CC BY
117
ПЭТ/ КТ с 11С-холином в диагностике рецидива рака предстательной железы у пациентов с биохимическим прогрессированием
CS
И.П. Асланиди1, Д.М. Пурсанова1, О.В. Мухортова1, А.В. Сильченков1, S
Д.А. Рощин2, А.В. Корякин2, С.А. Иванов3, В.И. Широкорад 4 ас
1ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России; ОС
Россия, 121552, Москва, Рублевское шоссе, 135; и
2 НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина — филиал ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России; Россия, 105425, Москва, ул. Парковая 3-я, 51, стр. 4; 3 Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России; Россия, 249036, Калужская область, Обнинск, ул. Жукова, 10; 4 Московская городская онкологическая Больница № 62 ДЗ г. Москвы; Россия, 143500, Московская область, Красногорский район, пос. Истра, 27
и
Контакты: Диана Манолисовна Пурсанова dipoursanidou@gmail.com
Цель исследования — изучить возможности позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) с 11С-холином в ранней диагностике прогрессирования рака предстательной железы (РПЖ) у больных после радикального лечения. Определить наличие корреляции между уровнем простатспецифического антигена (ПСА) и частотой выявления рецидива РПЖ при ПЭТ/КТ с 11С-холином.
Материалы и методы. Проанализированы результаты 85 ПЭТ/КТ- исследований с 11С-холином у больных с биохимическим рецидивом РПЖ после различных видов лечения: радикальной простатэктомии (п = 64) и лучевой терапии (п = 21). В зависимости от уровня ПСА пациенты были разделены на 3 группы: < 2,0 нг/мл, 2,0—9,0 нг/мл и > 9,0 нг/мл. Среднее значение ПСА на момент исследования составляло 3,51 ± 3,87(0,22—17,80) нг/мл.
Результаты. По результатам ПЭТ/КТ рецидив РПЖ был диагностирован в 39 % (33/85) случаев. Средний уровень ПСА у ПЭТ-положительных больных составил 5,78 ± 4,95 (0,22—17,80) нг/мл и был значимо выше, чем у ПЭТ-отрицательных: 1,43 ± 1,08 (0,28-4,57) нг/мл.
Выявлена прямая корреляция между частотой диагностики рецидива РПЖ по данным ПЭТ/КТ и уровнем ПСА: у больных с уровнем ПСА < 2 нг/мл ПЭТ-положительные результаты получены в 22 % (9/40), при ПСА 2-9 нг/мл — в 45 % (17/38) и при ПСА > 9 нг/мл — в 100 % (7/7) случаев.
Локальный и сочетанный рецидивы диагностированы с одинаковой частотой. Местный рецидив выявлен в 42 % (14/33) случаях, локальный рецидив в сочетании с отдаленными метастазами — в 39 % (13/33), только отдаленные метастазы — в 19 % (6/33) случаев. В группе ПЭТ-отрицательных больных 26 % (12/47) исследований проводили на фоне гормонотерапии (ГТ) в короткие сроки (в течение 7 дней) после введения лекарственных препаратов, которые в дальнейшем были расценены как ложноотрицательные. Получение ПЭТ-отрицательных результатов у данных больных, вероятнее всего, свидетельствовало о снижении метаболической активности процесса на фоне проводимой ГТ, что не позволяло определить локализацию рецидивного процесса. Выводы. 1) Результаты ПЭТ/КТ подтвердили рецидив заболевания, позволили определить его локализацию и распространенность у 39 % пациентов, что имело принципиальное значение для последующего лечения. 2) Выявлена прямая сильная корреляция между частотой выявления рецидива РПЖпри ПЭТ/КТ с 11С-холином и уровнем ПСА (г = 0,9; р < 0,001). 3) Выполнение ПЭТ/КТ в короткие сроки после введения гормональных препаратов не позволяет определить локализацию рецидива РПЖ.
Ключевые слова: рак предстательной железы, рецидив рака предстательной железы, ПЭТ/КТ с 11С-холином, ПЭТ/КТ, 11С-холин, холин, позитронно-эмиссионная томография, биохимический рецидив, биохимическое прогрессирование, ПСА
JN СО
DOI: 10.17650/1726-9776-2015-11-3-79-86
nC—Choline PET/CT in the detection of prostate cancer relapse in patients with rising PSA I.P. Aslanidis1, D.M. Pursanova1, O. V. Mukhortova1, A. V. Silchenkov1, D.A. Roshin2, A. V. Koryakin2, S.A. Ivanov3, V.I. Shirokorad4
1 Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of the Ministry of Health of the Russian Federation; 135 Rublevskoye shosse, Moscow, 121552, Russia; 2 N. Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology — branch of the National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation; 4 Bldg, 51, 3end Parkovaya str., Moscow, 105425, Russia; 3 A. Tsyb Medical Radiological Research Centre — branch of the National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation; 10 Zhukov st., Obninsk, 249036, Kaluga region, Russia 4 Moscow City Cancer Hospital Sixti-Two; Istra Township 27, Krasnorgorsky District, Moscow Region, 143500, Russia
ев
u et
U
JN СО
Objective. To evaluate the diagnostic impact of llC—Choline PET/CT in the detection of recurrent prostate cancer (PCa) in patients with biochemical relapse after radical prostatectomy and to assess the correlation between PSA levels and PET/CT detection rate of PCa relapse. Subjects and methods. 85 patients with biochemical relapse (mean PSA 3.51 ± 3.87 ng/ml) after radical prostatectomy (n = 64) and radiotherapy (n = 21) underwent 11C—Choline PET/CT. According to PSA level, patients were divided into three groups: < 2 ng/ml, 2 to 9 ng/ml and > 9 ng/ml.
Results. Overall, 11C—Choline PET/CT detected PCa relapse in 33 of 85patients (39 %).
The mean PSA value in PET-positive patients was 5.78 ± 4.95(0.22—17.80) ng/ml, while in PET-negative patients — 1.43 ± 1.08 (0.28—4.57) ng/ml.
Positive PET/CT results were obtained in 9 of 40patients (22 %) with PSA of < 2 ng/ml, in 17 of 38 patients (45 %) with PSA of 2 to 9 ng/ml, and in 7of 7 patients (100 %) with PSA of > 9 ng/ml.
Local relapse was detected in 42 % (14/33) patients. Both local and distant metastases were diagnosed in 39 % (13/33) cases. Distant relapse was identified in 19 % (6/33) cases.
PET/CT allowed to assess the efficacy of treatment in 26 % (12/47) PET-negative patients under hormone therapy at the scan time. However, PET/CT wasn't able to localize the site of PCa recurrence in these hormone-sensitive patients what might have affected the overall detection rate.
Conclusion. 1) 11C—Choline PET/CT was able to detect and correctly identify the site of PCa relapse in 39 % cases and therefore was useful in determining the further therapeutic approach. 2) Our data confirmed the strong correlation between PSA levels and 11C—Choline PET/CT detection rate of PCa relapse (r = 0.9; p < 0.001). 3) 11C—Choline PET/CT has limited utility in localizing the site of PCa recurrence in some patients under hormone therapy.
Key words:prostate cancer, prostate cancer relapse, 11C-Choline PET/CT, PET/CT, 11C-Choline, choline, positron-emission tomography, biochemical relapse, biochemical recurrence, PSA
Введение
Рак предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований у мужчин старше 50 лет и в настоящее время представляет серьезную медицинскую проблему среди мужского населения. Ежегодно РПЖ диагностируется более чем у 1 млн мужчин во всем мире, причем около 2/ 3 (70 %) случаев приходится на развитые страны [1].
Частота РПЖ неуклонно растет: в структуре заболеваемости мужского населения России злокачественными новообразованиями РПЖ в 2004 г. составлял 6,9 %, а в 2009 г. - 10,7 % [2]. В Европе РПЖ является наиболее распространенным среди солидных форм рака, опережая рак легких и колоректальный рак [1, 3]. В настоящее время РПЖ занимает 2-е место в структуре смертности от онкологических заболеваний у мужчин [4].
К основным методам радикального лечения РПЖ относятся: хирургический метод лечения - радикальная простатэктомия (РПЭ) и 2 варианта лучевой терапии (ЛТ) — дистанционная лучевая терапия по радикальной программе и внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия). Уровень рецидивов в течение 5 лет после проведения радикального лечения достаточно высок. Так, после РПЭ он составляет 20—30 % [5, 6], а после ЛТ достигает 50 % [7]. Поэтому ранняя диагностика рецидива заболевания чрезвычайно важна.
На сегодняшний день общепризнано, что наилучшим способом выявления рецидива РПЖ является мониторирование уровня простатического
специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови [8, 9]. У пациентов с наличием биохимического рецидива (БХР) важно различать наличие локального рецидива и / или отдаленных метастазов, так как это определяющий момент для выбора лечебной тактики [10]. У 25—35 % пациентов с БХР развивается локальный рецидив, у 20—25 % — отдаленное метастазирование, и у 45—55 % больных отмечается локальный рецидив в сочетании с отдаленными метастазами [3, 11]. Повышение уровня ПСА не позволяет точно определить степень распространенности рецидива.
Для диагностики локализации и степени распространенности рецидива РПЖ у пациентов с БХР в настоящее время доступны следующие методы диагностической визуализации: трансректальное ультразвуковое исследование с проведением последующей биопсии (при необходимости), остеосцинтиграфия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография [12—16].
На определенных этапах диагностики рецидива РПЖ каждый из вышеперечисленных методов имеет свои преимущества и недостатки, однако в целом указанные методы имеют ограниченные возможности в диагностике рецидивного процесса у пациентов с низким уровнем ПСА [13, 14—16].
В последнее десятилетие в диагностический алгоритм обследования больных с подозрением на рецидив РПЖ включена ПЭТ/КТ. Метод позволяет одновременно оценивать структурные и метаболические изменения в органах и тканях, благодаря чему ПЭТ/КТ стала одним из ведущих методов диагности-
ческой визуализации, используемых в клиническом онкологии. Важное преимущество данного метода — одномоментное обследование всего тела, что позволяет диагностировать локорегиональные рецидивы, отдаленные метастазы, а также их сочетание.
Наиболее широко в клинической практике у больных РПЖ применяется ПЭТ /КТ с холином, меченным углеродом-11 (11С-холин) либо фтором-18 холин). Холин является субстратом для синтеза фосфатидилхолина, основного фосфолипида клеточных мембран [11]. Увеличение активности ферментов холинкиназы и фосфолипазы в клетках РПЖ приводит к интенсификации транспорта холина в клетку и его накоплению в липидных комплексах мембран злокачественно трансформированных клеток.
Результаты предыдущих исследований по оценке возможностей ПЭТ/КТ с 11С -холином в диагностике рецидива РПЖ свидетельствуют об успешном определении точной его локализации в 36—76 % случаев [17, 18, 21-26].
Цель исследования — изучение возможности ранней диагностики прогрессирования РПЖ у больных с БХР по данным ПЭТ/КТ с 11С -холином, а также определение наличия корреляции между уровнем ПСА и частотой выявления рецидива РПЖ при ПЭТ/КТ с 11С-холином.
Материалы и методы
В исследование включены 80 амбулаторных больных после различных видов первичного радикального лечения РПЖ с наличием БХР, которым была выполнена ПЭТ/КТ с 11С -холином в ПЭТ-центре отдела ядерной диагностики НЦССХ им. А.Н. Бакулева в период с января 2013 по март 2015 г. Всего выполнено 85 исследований: в группе после РПЭ 3 пациентов обследовались неоднократно (двое дважды и один трижды); в группе после ЛТ пациент после брахитерапии и последующей лимфодиссекции подвздошных лимфатических узлов (ЛУ) — дважды.
Средний возраст пациентов составил 64 ± 6,4 (50—79) года. Исследования проводились в интервале от 3 мес до 16 лет (3,7 ± 2,9) после первичного лечения. Обследовано 60 пациентов после РПЭ (им выполнено 64 исследования) и 20 больных после ЛТ (выполнено 21 исследование), из них 9 пациентов — после брахитерапии.
У всех пациентов после первичного лечения был достигнут соответствующий минимальный уровень ПСА. Критерием включения больных в исследование являлось наличие БХР, который согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов диагностируется при следующих значениях ПСА: > 0,2 нг/ мл после РПЭ и > 2 нг/мл после ЛТ.
Учитывались результаты анализа уровня общего ПСА сыворотки крови, выполненного не ранее
чем за месяц до проведения ПЭТ/КТ-исследования. В целом в группе средний уровень ПСА составил 3,51 ± 3,87 (0,22-17,80) нг/мл: у больных после РПЭ - 2,58 ± 3,09 (0,22-17,80) нг/мл, у пациентов после ЛТ — 6,34 ± 4,57 (2,11-16,92) нг/мл.
Для последующего анализа результатов ПЭТ/КТ в зависимости от уровня ПСА пациенты были разделены на 3 группы: < 2,0 нг / мл, 2,0-9,0 нг / мл и > 9,0 нг/ мл.
В 39 (46 %) из 85 случаев определялась быстрая кинетика ПСА: время удвоения ПСА (ВУПСА) менее 6 мес.
В 18 (21 %) из 85 случаев ПЭТ/КТ-исследование проводили у пациентов в процессе гормонотерапии (ГТ), причем в короткие сроки (до 7 дней) после введения лекарственных препаратов.
Исследования выполняли на гибридной системе ПЭТ/КТ «Biograph-64» True Point (Siemens). ПЭТ/КТ проводили натощак, не ранее чем через 5-8 ч после последнего приема пищи; накануне исследования больным рекомендовалось исключить из питания продукты, содержащие белки.
Сканирование начиналось через 10 мин после внутривенного введения 11С -холина (700-950 МБк, в среднем 825 МБк), после опорожнения мочевого пузыря. Всем больным ПЭТ/КТ выполняли по стандартному протоколу в режиме обследования «всего тела» (от уровня глазниц до уровня верхней трети бедра).
После выполнения топограммы осуществляли КТ-сканирование (170 мА, 120 кВ, FOV 700 мм, с толщиной среза 5,0). Следующим этапом в этом же положении пациента начиналось ПЭТ-сканирование в режиме 3D в направлении от верхней трети бедра до уровня глазниц.
При возникновении сложности интерпретации состояния ложа предстательной железы (преимущественно у пациентов после РПЭ) проводили дополнительное ПЭТ/ КТ-сканирование области таза непосредственно после первичного сканирования и повторного опорожнения мочевого пузыря. Исчезновение накопления препарата в области интереса свидетельствовало о постоперационных особенностях распределения 11С-холина в шейке мочевого пузыря.
Коррекция аттенуации ПЭТ-данных осуществлялась по данным КТ. Реконструкция изображения выполнялась автоматически. Также в стандартном автоматическом режиме проводилось совмещение (фузионирова-ние) реконструированных ПЭТ- и КТ-данных.
Результаты ПЭТ/КТ были верифицированы: данными гистологических исследований - в 13 % случаев, в 87 % - результатами других методов визуализации, повторных ПЭТ/КТ-исследований, клиническими данными в процессе наблюдения, дальнейшей динамикой ПСА, а также на основании сочетания всего
ев
u
в* U
JN со
ев
u et
U
JN СО
вышеперечисленного в течение 9 ± 3 (1—12) мес после проведения ПЭТ/КТ-исследования.
Доверительный интервал (ДИ) для величин диагностической точности, чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной прогностической ценности рассчитывали согласно методу Уилсона. Приведены 95 % ДИ. Значения средних по группам представлены как среднее арифметическое ± стандартное отклонение, 95 % ДИ, который учитывает объем малой выборки. Различие показателей признавали статистически значимым в том случае, если вычисленный уровень значимости (p) не превышал критического уровня 0,05.
Результаты и обсуждение
Истинно положительные (ИП) результаты ПЭТ/КТ, свидетельствовавшие о наличии рецидива РПЖ, были получены в 33 (87 %) из 38 ПЭТ-положительных случаев. Ложноположительные (ЛП) результаты получены в 5 случаях: в ЛУ (3), в ложе предстательной железы (1), в левой доле предстательной железы (1).
Истинно отрицательные (ИО) результаты получены в 30 (64 %) из 47 ПЭТ-отрицательных случаев. Ложноотрицательные (ЛО) результаты получены в 17 случаях: в ложе предстательной железы (2), в ЛУ (2), в предстательной железе (1), а также у 12 пациентов, находящихся в процессе ГТ на момент ПЭТ/КТ-ис-следования.
Таким образом, диагностическая точность, чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного результата (ППЦ) и прогностическая ценность отрицательного результата (ОПЦ) метода в целом в группе составили 74 % (95 % ДИ 68-82), 66 ± 12 %, 86 ± 8 %, 87 ± 7 % и 64 ± 12 % соответственно. В исследовании G. Giovacchini и со-авт., включавшем результаты ПЭТ/ КТ 358 случаев, аналогичные показатели составили 89, 85, 93, 91 и 87 % [17]. Более высокие показатели, полученные авторами, вероятнее всего, связаны со значительно большим числом пациентов, включенных в исследование. По результатам метаанализа 2014 г. G. Treglia и соавт., проанализировавших 14 наиболее актуальных статей, суммарная диагностическая точность ПЭТ/КТ с пС/18^-холином составила 58 % (95 % ДИ 55-60) [18].
В целом в группе результаты ПЭТ/КТ позволили подтвердить наличие рецидива РПЖ в 39 % (33/ 85) случаев. Сходный невысокий результат 47 % (111/233) получен в исследовании 2015 г. S. RodadoMarina и соавт. [19]. В более ранних исследованиях D. B. Husarik и соавт., F. Casamassima и соавт. и B. J Krause и соавт. со смешанными группами пациентов (после РПЭ и ЛТ) были получены аналогичные показатели 53 % (36 / 68), 55 % (39 /71) и 56 %
(35/ 63) соответственно [20—22]. В исследованиях M. Rybalov и соавт. и M. Beheshti и соавт., проведенных на более крупных группах пациентов, рецидив диагностирован в 65 % (124/ 185) и 74 % (185 / 250) случаев соответственно [23, 24].
В настоящем исследовании в группе пациентов после РПЭ по результатам ПЭТ/КТ рецидив РПЖ выявлен в 33 % (21/ 64) случаев. Сходный результат (36 %) был получен в соизмеримой по числу обследованных больных группе (22/61) в одном из последних исследований M. Rybalov и соавт. [23]. В работах других авторов, выполненных на более крупных группах пациентов, получены более высокие диагностические показатели: 39 % (74 / 190), 44 % (75/ 170), 45 % (161/358) и 76 % (129/170) [17, 25-27]. Однако следует отметить, что в указанные исследования были включены пациенты со значительно более высокими уровнями ПСА — до 25,4; 48,6; 45,0 и 98,0 нг/мл соответственно, тогда как значения ПСА в нашей группе больных не превышали 17,8 нг/мл.
В нашем исследовании в группе больных после ЛТ по результатам ПЭТ/КТ рецидив РПЖ выявлен в 57 % (12/21) случаев. Работы с детальным анализом изолированной группы больных РПЖ после ЛТ единичны. Исследования M. Rybalov и соавт. и F. Ceci и соавт. выполнены на значительно больших группах пациентов после ЛТ, и рецидив РПЖ по данным ПЭТ /КТ выявлен в 82 % (102/ 124) и 88 % (123/140) случаях соответственно [23, 28].
Как отмечено ранее, в исследованиях с более высокой частотой выявления рецидива РПЖ средние значения ПСА обследованных пациентов находились в диапазоне от 5,9 ± 9,7 до 46,9 ± 314,7 нг/мл [17, 22, 25, 27, 30]. В нашем исследовании средний уровень ПСА в целом в группе был существенно ниже и составил 3,51 ± 3,87 (0,22—17,8) нг/мл. Пациенты с высокими значениями ПСА (> 17,8 нг/мл) были исключены из исследования, так как ПЭТ-положительные результаты в данной подгруппе составили 100 %.
Проанализирована локализация рецидивного процесса, выявленного по результатам ПЭТ / КТ. В целом в группе число больных с диагностированным локальным и сочетанным рецидивами существенно не отличалось. Местный рецидив выявлен в 14 (42 %) из 33 случаев. Местный рецидив в сочетании с отдаленными метастазами диагностирован в 13 (39 %) из 33 случаев: с поражением костей (8), экстрапельвикальных ЛУ (3), экстрапельвикальных ЛУ и надпочечника (1), экстрапельвикальных ЛУ и костей (1). Изолированное отдаленное метастази-рование выявлено в 6 из 33 (19 %) случаев: в кости (3), в отдаленные ЛУ (1), в легкие (1), в кости и легкие (1). Указанная тенденция — преобладание местного и сочетанного рецидивного процесса — прослеживалась в каждой из анализируемых групп (после
%
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
9 5 43 % 42 % 8 5 38 % 42 %
4 6 19 % 12 %
После РПЭ После ЛТ
Местный рецидив
Местный рецидив и отдаленные метастазы
Отдаленные метастазы
Рис. 1. Распределение ИП результатов ПЭТ/КТ в зависимости от локализации выявленного рецидива в группах больных после РПЭ и после ЛТ, п = 33
РПЭ и после ЛТ) и, таким образом, не зависела от вида первичного лечения (рис. 1).
В группе больных с ПЭТ-положительными результатами средний уровень ПСА был значимо выше, чем в группе с ПЭТ-отрицательными результатами (р < 0,001): 5,56 ± 4,68 (0,22—17,80) нг / мл и 1,88 ± 1,79 (0,27—8,89) нг/мл соответственно (рис. 2). Аналогичная тенденция прослеживалась в каждой из анализируемых групп (после РПЭ и ЛТ) и совпадала с результатами других исследований [17, 22, 23, 25—27, 29, 30, 34].
Минимальное значение ПСА, при котором получен ПЭТ-положительный результат, составило 0,22 нг/мл. У пациента выявлены метастазы в регионарные ЛУ: в единичном левом наружном подвздошном ЛУ и в конгломерате правых запирательных ЛУ (рис. 3).
Метастатическое поражение ЛУ выявлено в 23 из 33 ПЭТ-положительных случаев: у 14 — после РПЭ и у 9 — после ЛТ. Диагностировано 67 метастатически пораженных ЛУ размерами от 5 х 5 до 25 х 33 мм, средняя интенсивность накопления препарата в них составила: SUVmax 5,4 ± 3,6 (1,0—19,6). Среднее значение ПСА у этих пациентов составило 6,08 ± 4,92 (0,22— 17,80) нг/мл и значимо не различалось в группах па-
* 10 <
и
П
»
РПЭ, ПЭТ-РПЭ, ПЭТ+ ЛТ, ПЭТ- ЛТ, ПЭТ+ ПЭТ- ПЭТ+
Результат ПЭТ/КТ
Всего
Рис. 3. Пациент Т., 55лет, РПЖрТ2ШМ0, ПСА 0,22нг/мл, состояние после РПЭ. Патологический очаг гиперметаболической активности в конгломерате правых запирательных ЛУ размером 19 х 13 х 29 мм ^тах = 5,3)
ИД
г * 1
в 53
г
Л*
ев
и
в* и
сч со
Рис. 2. Уровень ПСА в группах больных в зависимости от результатов ПЭТ/КТ
Рис. 4. Пациент Б., РПЖ Т2Ы0М0, сумма баллов по шкале Тлисона 8, ПСА 3,03 нг/мл, ВУПСА < 6мес, состояние после РПЭ в 2011 г., состояние в процессе ТТ. Патологические очаги гиперметаболической активности: а — в левом внутреннем подвздошном ЛУ 5 х 5 мм ^тах =1,5); б — в левом общем подвздошном ЛУ 6 х 6 мм (SUVmax = 2,9); в — в левой латеральной массе крестца на уровне S1 в участке замелованности размером 28 х 22 мм (SUVmax = 3,1)
циентов после РПЭ и после ЛТ. На рис. 4 представлены данные пациента после РПЭ с самыми мелкими (размерами 5 х 5 мм и 6 х 6 мм) метастатически пораженными подвздошными ЛУ, диагностированными по результатам ПЭТ/КТ. Кроме того, у данного пациента при невысоком уровне ПСА (3,03 нг/мл), но быстрой его кинетике (ВУПСА < 6 мес) также выявлено поражение крестца.
Отдельно проанализирована подгруппа больных с низкими значениями ПСА: от 0,22 до 2,0 нг/мл, в которую вошла большая часть случаев — 47 % (40/85). Именно в этой подгруппе была выявлена высокая частота отрицательных результатов ПЭТ — 78 % (31/40). В исследовании Р. CasteПucci и соавт. получены сходные данные в подгруппе больных с уровнем ПСА < 1,50 нг/мл: ПЭТ-отрицательные результаты получены у 73 из 102 больных, что составило 72 % [29]. Мы считаем, что наличие в нашем исследовании большого числа пациентов с низкими значениями ПСА среди
15
5
0
ев
сч со
Рис. 5. Пациент М., 63лет, РПЖ Т1сШМ0, сумма баллов по шкале Глисона 5, ПСА 7,9 нг/мл, состояние после повторных сеансов бра-хитерапии и ГТ: а — патологические очаги гиперметаболической активности в обеих долях предстательной железы (SUVmax < 7,1); б — КТ-отрицательный патологический очаг гиперметаболической активности в верхней ветви левой лонной кости (SUV = 8,6)
ПЭТ-отрицательных пациентов (66 %, 31/47) могло повлиять на полученный невысокий показатель диагностики рецидивного процесса.
Тем не менее в подгруппе больных с низкими значениями ПСА положительные результаты ПЭТ, свидетельствовавшие о наличии рецидива заболевания, были получены в 22 % (9/40) случаев. По данным исследований других авторов, аналогичные показатели составили от 19 до 55 % [17, 22, 25, 26, 27, 29, 30].
В подгруппе пациентов с низкими значениями ПСА выявлено преобладание локорегиональных рецидивов — в 6 (67 %) из 9 случаев. У 2 больных выявлено отдаленное метастазирование в кости (1) и в легкие (1) и у 1 больного — сочетанное поражение регионарных ЛУ и скелета.
На рис. 5 представлен пример пациента группы после ЛТ с местно-распространенным рецидивом РПЖ в сочетании с одиночным костным очагом.
Поражение скелета у больных РПЖ определяется в 65—75 % случаев, причем у 85—90 % таких пациентов кости являются единственным местом распространения метастатического процесса [31]. Этот факт определяет важность ранней диагностики поражения скелета. Наиболее широко в диагностике поражения скелета в клинической онкологии используется осте-осцинтиграфия. Хорошо известно, что метод имеет достаточно высокую чувствительность, но сравнительно низкую специфичность в диагностике костных метастазов, что обусловлено сложностью дифференциальной диагностики метастатического поражения костей и обменно-дегенеративных процессов. У пациентов с низкими значениями ПСА и его медленной кинетикой (ВУПСА > 6 мес) диагностические возможности остеосцинтиграфии ограничены [32].
Отдельно проанализированы случаи с выявленными метастазами в кости, количество которых состави-
^ % Ё 120 -,
100 -
80 -
60 -
40 -
20 -
46 ПСА, нг/мл
10
Рис. 6. Частота выявления рецидива РПЖ в зависимости от уровня ПСА
ло 36 % (12/33) выявленных рецидивов РПЖ. В нашем исследовании среднее значение ПСА в данной подгруппе составило 6,37 ± 4,80 (1,13—16,34) нг/мл. Полученные данные не соответствуют общепринятому мнению о диагностике диссеминированных рецидивных процессов у пациентов с высокими значениями ПСА [17].
В большинстве случаев (67 % — 9/12) диагностировано костное поражение в сочетании с экстраос-сальными очагами (рис. 6): с локорегиональным рецидивом (8), поражением единичного подвздошного и экстрапельвикальных ЛУ (1).
Изолированное прогрессирование РПЖ в кости было выявлено в 3 (23 %) из 12 случаев, причем метастазы в кости по результатам ПЭТ/КТ были диагностированы как у пациентов с наличием структурных изменений по данным КТ, так и при их отсутствии, т. е. при КТ-отрицательных результатах
к
А
А *
А
Рис. 7. Пациент Т., 68лет, РПЖрТ3ЖМ1, сумма баллов по шкале Глисона 8, ПСА 2,61 нг/мл, состояние в процессе ГТ. Множественные патологические очаги гиперметаболической активности низкой интенсивности в телах П2, ТМ, П6 и П9 позвонков, в переднем отрезке I ребра слева (SUV до 3,4)
0
0
2
8
(рис. 6, 7). В подгруппе больных с костными метастазами выявлено преобладание КТ-отрицательных очагов — в 8 (62 %) из 12 случаев, 4 из которых одиночные.
В целом в подгруппе пациентов с метастазами в скелет (п = 12) одиночные очаги диагностированы в 7 случаях, в 4 из них метастазы были КТ-отрицатель-ными. Среднее значение ПСА у больных с одиночными метастазами в кости было низким — 1,98 ± 0,86 (1,13—3,15) нг/мл.
Проанализирована взаимосвязь между частотой выявления рецидива РПЖ при ПЭТ / КТ и уровнем ПСА. ПЭТ-положительные результаты распределились следующим образом: с уровнем ПСА < 2,0 нг / мл — 22 % (9 / 40) случаев, с уровнем ПСА 2,0—9,0 нг/ мл — 45 % (17/ 38), с уровнем ПСА > 9,0 нг / мл — 100 % (7 / 7) случаев. Выявлена прямая сильная корреляционная взаимсвязь между уровнем ПСА и вероятностью получения ПЭТ-положительных результатов (г = 0,9; р < 0,001) (см. рис. 6). Аналогичные результаты получены в ряде других исследований [17, 22, 25,26, 30].
Отдельно изучена группа пациентов (п = 40) с быстрой кинетикой ПСА — ВУПСА < 6 мес: 33 пациента после РПЭ и 7 пациентов после ЛТ. ПЭТ-положительные результаты получены в 17 (43 %) из 40 случаев: локальный рецидив (9), сочетанное поражение (5), изолированное поражение скелета (3). Таким образом, в нашем исследовании у больных с быстрой кинетикой ПСА преобладали локальные рецидивы (53 %). Полученные данные не позволили подтвердить предположение других исследователей о том, что у пациентов с ВУПСА < 6 мес, вероятнее всего, преобладает системный рецидив [33, 34].
Большинство авторов указывают на наличие сильной прямой корреляции между частотой диагностики рецидива РПЖ и быстрой кинетикой ПСА [25, 26]. Полученные результаты не позволили выявить взаимосвязи между быстрой кинетикой ПСА и вероятностью получения ПЭТ-положительного результата (р = 0,977).
В нашем исследовании 26 % (12/47) случаев группы ПЭТ-отрицательных результатов (47/85) составили пациенты в процессе ГТ на момент выполнения ПЭТ/КТ и были расценены как ложноотрицательные. Получение ПЭТ-отрицательых результатов свидетельствовало об эффективности проводимой ГТ, однако не позволяло определить локализацию рецидива. Авторы других исследований также отмечают, что у гор-моночувствительных пациентов с низкими значениями ПСА значительно снижается частота выявления рецидива, что обусловлено уменьшением метаболической активности имеющихся метастазов и невозможностью их визуализации по результатам ПЭТ /КТ с 11С-холином [17, 29].
На рис. 7 представлен пациент с поражением скелета, находящийся в процессе ГТ, у которого при невысоком значении ПСА (2,61 нг /мл) по результатам ПЭТ / КТ диагностировано поражение скелета: выявлена низкая метаболическая активность метастазов как в участках остеосклеротиче-ской трансформации, так и в костной ткани без наличия структурных изменений. Полученные данные свидетельствовали о гормоночувствительности опухоли и появлении частичного ответа на проводимое лечение.
Среди общего числа больных ПЭТ-отрицательные пациенты, находящиеся в процессе ГТ на момент исследования, расцененные как ложноотрицательные, составили 21 % (18/ 85) — наличие таких больных в группе также могло повлиять на общий показатель диагностики рецидивного процесса по результатам ПЭТ/КТ. Тем не менее данные ПЭТ/КТ с 11С -холи-ном позволили исключить наличие рецидива в 30 (35 %) из 85 случаев.
Выводы
♦ ПЭТ/КТ с 11С -холином является точным неин-вазивным методом, позволяющим в одном исследовании идентифицировать больных с локальным, региональным и диссеминированным процессами.
♦ Диагностическая точность, чувствительность, специфичность, ППЦ и ОПЦ ПЭТ/КТ с 11С -холином в диагностике рецидива РПЖ составили 74, 66, 86, 87 и 64 % соответственно.
♦ Результаты ПЭТ/КТ с 11С -холином подтвердили рецидив заболевания, позволили определить его локализацию и распространенность в 39 % (33/85) случаев, а также исключить наличие рецидива в 35 % (30/85) случаев.
♦ ПЭТ/КТ с
11С -холином позволяет диагностировать метастатическое поражение ЛУ нормальных размеров (< 10 мм).
♦ ПЭТ/КТ с
11С -холином позволила выявить костные метастазы у пациентов с невысокими значениями ПСА (от 1,13 нг/мл; медиана 6,2 нг/мл), а также у пациентов без каких-либо структурных изменений, определяемых при КТ.
♦ У больных с низкими значениями ПСА (< 2,0 нг/мл) результаты ПЭТ/КТ позволили диагностировать рецидив заболевания (как локорегиональный, так и генерализованный) в 22 % случаев.
♦ Выявлена сильная прямая корреляционная взаимосвязь между частотой выявления рецидива РПЖ при ПЭТ/КТ с 11С -холином и уровнем ПСА (г = 0,9; р = 0,001).
♦ Выполнение ПЭТ/КТ с 11С -холином в короткие сроки после введения гормональных препаратов не всегда позволяет определить локализацию рецидива РПЖ.
ев
и
в* и
сч со
ЛИТЕРАТУРА
ев
u et
U
JN СО
1. GLOBOCAN 2012 (IARC), Cancer Incidence and Mortality Worldwide, Section of Cancer Surveillance, http://globocan.iarc. fr/ (доступ от 21/03/2015).
2. Чиссов В.И., Русаков И.Г. Заболеваемость раком предстательной железы в Российской Федерации. Экспериментальная и клиническая урология 2011;3(2):6—7. [Chissov V.I., Rusakov I.G. Prostate Cancer Morbidity in the Russian Federation. Experimental & Clinical Urology 2011;3(2):6-7. (In Russ.)].
3. National Cancer Institute, Surveillance Epidemiology and End Results. SEER Stat Fact Sheets: Prostate. http://seer.cancer.gov/ statfacts/html/prost.html (доступ от 21/03/2015).
4. Jemal A., Siegel R., Ward E. et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008;58(2):71-96.
5. Freedland S.J., Presti Jr. J.C., Amling C.L. et al. Time trends in biochemical recurrence after radical prostatectomy: results of the SEARCH database. Urology 2003;61:736-41.
6. Han M., Partin A.W., Zahurak M. et al. Biochemical (prostate specific antigen) recurrence probability following radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer. J Urol 2003;169:517-23.
7. Chism D.B., Hanlon A.L., Horwitz E.M. et al. A comparison of the single and double factor high-risk models for risk assignment of prostate cancer treated with 3D conformal radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59:380-5.
8. Kataja V.V., Bergh J. ESMO minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of prostate cancer. Ann Oncol 2005;16(Suppl 1):34-6.
9. Heidenreich A., Bastian P.J., Bellmunt J.
et al. Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology, Arnhem, 2012.
10. Reske S.N., Blumstein N.M., Glatting G. [11C]choline PET/CT imaging in occult local relapse of prostate cancer after radical prostatectomy. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008;35(1):9-17.
11. Apolo A.B., Pandit-Taskar N., Morris M.J. Novel tracers and their development for the imaging of metastatic prostate cancer. J Nucl Med 2008;49:2031-41.
12. National Collaborating Centre for Cancer. Managing relapse after radical treatment.
In Prostate cancer: diagnosis and treatment. NICE clinical Guidelines. Cardiff 2008;(58):42-8.
13. Kane C.J., Amling C.L., Johnstone P.A. et al. Limited value of bone scintigraphy and computed tomography in assessing biochemical failure after radical prostatectomy. Urology 2003;61(3):607-11.
14. Dotan Z.A., Bianco F.J. Jr. et al. Pattern of prostate-specific antigen (PSA) failure
dictates the probability of a positive bone scan in patients with an increasing PSA after radical prostatectomy. JCO 2005;23(9): 1962-8.
15. Deliveliotis C., Manousakas T., Chrisofos M. et al. Diagnostic efficacy of transrectal ultrasound-guided biopsy of the prostatic fossa in patients with rising PSA following radical prostatectomy. World J Urol 2007;25(): 309-13.
16. Асланиди И.П., Пурсанова Д.М., Мухортова О.В. и др. Роль ПЭТ/КТ с ПС-холином в ранней диагностике прогресси-рования рака предстательной железы. Медицинская радиология и радиационная безопасность 2014;59(5):37-54. [Aslanidi I.P., Pursanova D.M., Mukhortova O.V. et al. Role of PET/CT with uC-Choline in Early Diagnostics of Prostate Cancer Advancement. Meditsinskaya radiologiya
i radiotsionnaya bezopasnost' = Journal of Medical Radiology and Radiation Safety 2014;59(5):37-54. (In Russ.)].
17. Giovacchini G., Picchio M., Coradeschi E. et al. Predictive factors of [11C] Choline PET/CT in patients with biochemical failure after radical prostatectomy. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010;37:301-9.
18. Treglia G., Ceriani L., Sadeghi R. et al. Relationship between prostate-specific antigen kinetics and detection rate
of radiolabelled choline PET/CT in restaging prostate cancer patients: a meta-analysis. Clin Chem Lab Med 2014;52(5): 725-33.
19. Rodado-Marina S., Coronado-Poggio M., García-Vicente A.M. et al. Clinical utility
of (18) F-fluorocholine positron-emission tomography/computed tomography (PET/ CT) in biochemical relapse of prostate cancer after radical treatment: results of a multicentre study. BJU Int 2015;115(6):874-83.
20. Husarik D.B., Mirabell R., Dubs M. et al. Evaluation of (18F)-choline PET/CT
for staging and restaging of prostate cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008;35:253-63.
21. Casamassima F., Masi L., Menichelli C. et al. Efficacy of eradicative radiotherapy for limited nodal metastases detected with choline PET scan in prostate cancer patients. Tumori 2011;97:49-55.
22. Krause B.J., Souvatzoglou M., Tuncel M. et al. The detection rate of [(11)C]Choline-PET/CT depends on the serum PSA-value in patients with biochemical recurrence
of prostate cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008;35:18-23.
23. Rybalov M., Breeuwsma A.J., Leliveld A.M. et al. Impact of total PSA, PSA doubling time and PSA velocity on detection rates of UC-Choline positron emission tomography
in recurrent prostate cancer. World J Urol 2013;31(2):319-23.
24. Beheshti M., Haim S., Zakavi R. et al. Impact of 18 F-choline PET/CT in prostate cancer patients with biochemical recurrence: influence of androgen deprivation therapy and correlation with PSA kinetics. J Nucl Med 2013;54:833-40.
25. Castellucci P., Fuccio C., Nanni C. et al. Influence of trigger PSA and PSA kinetics on 11C-Choline PET/ CT detection rate
in patients with biochemical relapse after radical prostatectomy. J Nucl Med 2009;50(9):1394-1400.
26. Giovacchini G., Picchio M., Parra R.G. et al. Prostate-specific antigen velocity versus prostate specific antigen doubling time
for prediction of 11C choline PET/CT in prostate cancer patients with biochemical failure after radical prostatectomy. Clin Nucl Med 2012;37:325-31.
27. Detti B., Scoccianti S., Franceschini D. et al. Predictive factors of [18F]-Choline PET/CT in 170 patients with increasing PSA after primary radical treatment. J Cancer Res Clin Oncol 2013;139(3):521-8.
28. Cesi F., Castellucci P., Graziani T. et al. UC-Choline PET/CT detects the site
of relapse in the majority of prostate cancer patients showing biochemical recurrence after EBRT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014;41(5):878-86.
29. Castellucci P., Fuccio C., Rubello D. et al. Is there a role for 11C-Choline PET/CT
in the early detection of metastatic disease in surgically treated prostate cancer patients with a mild PSA increase <1.5 ng/ml? Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011;38: 55-63.
30. Schillaci O., Calabria F., Tavolozza M.
et al. Influence of PSA, PSA velocity and PSA doublingtime on contrast-enhanced 18F-choline PET/CT detection rate in patients with rising PSA after radical prostatectomy. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2012;39:589-96.
31. Beheshti M., Vali R., Waldenberger P.
et al. Detection of bone metastases in patients with prostate cancer by 18F fluorocholine and 18F fluoride PET-CT: a comparative study. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008;35:1766-74.
32. Prostate-Specific Antigen Best Practice Statement: 2009 Update. Eur Urol 2012;61:8-10.
33. Roberts S.G., Blute M.L., Bergstralh E.J. et al. PSA doubling time as a predictor
of clinical progression after biochemical failure following radical prostatectomy for prostate cancer. Mayo Clin Proc 2001;76:576-81.
34. Giovacchini G., Picchio M., Scattoni V. et al. PSA doubling time for prediction of nC Choline PET/CT findings in prostate cancer patients with biochemical failure after radical prostatectomy. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010;37:1106-16.
