CC BY
72
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Возможности позитронно-эмиссионной компьютерной томографии в оценке результатов лечения местнораспространенного рака шейки матки
Саевец В.В.1, 1 ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии
Важенин А В 1, 2 и ядерной медицины», Челябинск, Россия
Чернова ЛФ 1 2 ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский
' . университет» Минздрава России, Челябинск, Россия
Шимоткина ИТ.1,
Мухин А.А.1,
Таратонов А.В.1
Рак шейки матки (РШМ) относится к наиболее распространенным онкологическим заболеваниям органов репродуктивной системы у женщин. Центр позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ-КТ) позволяет проводить его высокотехнологичную диагностику.
Цель исследования - оценить возможности ПЭТ-КТ в диагностике РШМ.
Материал и методы. В ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины» с января 2011 г. по июнь 2016 г. 59 пациенткам с диагнозом «местнораспространенный рак шейки матки (T2b-3bN0-lM0)» было проведено исследование методом ПЭТ-КТ.
Заключение. ПЭТ-КТ исследование необходимо рекомендовать перед хирургическим лечением, что позволит диагностировать метастатическое поражение парааортальных, паракавальных лимфатических узлов и отдаленные метастазы в паренхиматозные органы и кости.
Ключевые слова:
рак шейки матки, многокомпонентное лечение рака шейки матки, возможности ПЭТ-КТ
Для цитирования: Саевец В.В., Важенин А.В., Чернова Л.Ф., Шимоткина И.Г., Мухин А.А., Таратонов А.В. Возможности пози-тронно-эмиссионной компьютерной томографии в оценке результатов лечения местно-распространенного рака шейки матки // Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 1. С. 46-51. doi: 10.24411/2303-9698-2019-11006. Статья поступила в редакцию 13.12.2018. Принята в печать 14.01.2019.
Potential of PET-CT in assessing the results of treatment of locally advanced cervical cancer
Saevets V.V.1, Vazhenin A.V.1,2, 1 Chelyabinsk Regional Clinical Oncology Center and Nuclear Medicine,
Chernova L.F.1, Shimotkina I.G.1, Chelyabinsk, Russia
MukhinA.A.1, TaratonovA.V.1 2 South Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russia
Cervical cancer (CC) is one of the most common female reproductive system cancers. Positron emission tomography center (PET center) allows to provide its high-technology diagnostics.
The aim of the study was to assess PET-CT capabilities in diagnosis of cervical cancer.
Material and methods. In Chelyabinsk Regional Clinical Oncology Center and Nuclear Medicine 59 patients with "regional cervical cancer (T2b-3bN0-lM0)" were examined with PET-CT in the period from January 2011 till June 2016.
Conclusion. PET-CT study should be recommended before surgical treatment. That will allow to diagnose metastatic lesion of paraaortally, paracaval lymph nodes and distant metastases to parenchymatous organs and bones.
Keywords:
cervical cancer, multicomponent treatment of cervical cancer, possibilities of PET-CT
For citation: Saevets V.V., Vazhenin A.V., Chernova L.F., Shimotkina I.G., Mukhin A.A., Taratonov A.V. Potential of PET-CT in assessing the results of treatment of locally advanced cervical cancer. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (1): 46-51. doi: 10.24411/2303-9698-2019-11006. (in Russian) Received 13.12.2018. Accepted for publication 14.01.2019.
Рак шейки матки (РШМ) относится к наиболее распространенным онкологическим заболеваниям органов репродуктивной системы у женщин и составляет около 12-20% злокачественных новообразований женских половых органов [1]. В настоящее время РШМ занимает 2-е место в мире по заболеваемости среди всех злокачественных опухолей женской репродуктивной системы и 2-е место в структуре смертности от рака женщин в возрасте до 45 лет, уступая только раку молочной железы. По данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется 371 000 новых случаев РШМ, и 190 000 женщин в год умирают от этого заболевания [1]. Большинство случаев РШМ (78%) регистрируется в развивающихся странах, где он составляет 15% числа всех злокачественных новообразований у женщин, тогда как в развитых странах он составляет всего 4,4% новых случаев рака. В последние годы отмечена тенденция к росту заболеваемости РШМ - за 2001-2016 гг. прирост составил 26,94% [2]. Наиболее часто РШМ выявляется в старшей возрастной группе (40-55 лет), однако в последнее время появляется все больше публикаций, описывающих случаи возникновения этой патологии у женщин репродуктивного возраста [3]. Так, в настоящее время отмечается неблагоприятная тенденция роста заболеваемости РШМ среди молодых женщин: в возрасте 15-24 лет - в 4 раза, в возрасте 25-34 лет - в 2,5 раза [4]. С 1996 г. наблюдается снижение среднего возраста женщин с впервые в жизни установленным диагнозом РШМ на 3,2 года. Следовательно, заболеванию подвержена наиболее активная в репродуктивном и социальном отношении часть женского населения. Также следует отметить, что с течением времени, несмотря на прогресс в развитии диагностических методик, увеличивается частота запущенных форм РШМ. В настоящее время у значительной части пациенток РШМ выявляется уже на поздних стадиях заболевания (III—IV), когда эффективность современных методов лечения резко снижается.
В лечении больных ведущую роль играют хирургическое вмешательство и химиолучевая терапия [5]. В определении тактики лечения большое значение имеет стадия заболевания. При стадиях I-ИВ1 РШМ методом выбора является часто применяемое во всем мире хирургическое
лечение в объеме расширенной экстирпации матки с придатками (или без придатков), известная как операция Вертгейма [2] с химиолучевом лечением или без него. При стадиях ПВ2-Ш практически единственно возможным и стандартным методом лечения считается химиолучевая терапия. Сегодня ведущую роль в диагностике и динамическом наблюдении больных РШМ играют методы компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), однако метод позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ-КТ) остается за границами рекомендаций. Однако в ряде случаев ПЭТ-КТ отражает достоверные данные о распространенности опухолевого процесса.
Центр позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-центр) предназначен для выполнения высокотехнологичной диа-
R CHOHOD PET
Bdgri»H tu
■ 17 J
ipn 0
fc ' [( 1
\
SL 3 0
Рис. 1. ПЭТ-КТ при генерализованном процессе рака шейки матки
Волэвчк О I Si ЬЦ«50 НМ.| 'H-M^ISW. t JST
13 as Mi?
i:iua n
FU5FUWFH
ÇHCKOD
&ggraph 40
стгнид
spm а т* &
HPft снокои
CkwiphfO Cr :gosa
CIIP
r >10
Рис. 2. ПЭТ-КТ при генерализованном процессе рака шейки матки
гностики - позитронной эмиссионной томографии. Представлен полным комплексом оборудования для синтеза радиофармпрепаратов (РФП) и последующего их использования с диагностической целью.
ПЭТ-центр ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины» был организован в 2008 г. и стал первым региональным центром в Российской Федерации. Инициатором, автором, разработчиком идеи создания ПЭТ-центра на Южном Урале стал профессор Андрей Владимирович Важенин - в 2002 г. была организована Ассоциация ядерных городов между городами Челябинск, Снежинск (РФ) и Луизианой (США), при этом был разработан полномасштабный бизнес-план создания ПЭТ-центра. С 2010 г. ПЭТ-центр открыл двери для первых пациентов, которые проходили сцинтиграфические исследования костной системы на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе. В этом же году были проведены успешные синтезы и наработка радиофармпрепарата для ПЭТ - 1(^-фтордезоксиглюкозы с анализом контроля качества и фармакологической пригодности препарата.
2 января 2011 г. был принят первый пациент на пози-тронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией. Структура ПЭТ-центра состоит из производственного и диагностического блоков. Производственный блок предназначен для синтеза радиофармпрепаратов и включает компактный циклотрон с автономной защитой EcLipce RD, радиохимические модули синтеза Explora и автоматизированное оборудование для фасовки и контроля качества радиофармпрепаратов. В производственный блок включены также помещения и оборудование радиону-
клидной лаборатории по приготовлению радионуклида (технеция) из привозного генератора. Диагностический блок включает оборудование для позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией: два ПЭТ/КТ-сканера Вюдгар1>40, Вюдгар1п-64 и однофотонный эмиссионный компьютерный томограф.
Цель настоящего исследования - оценить возможности ПЭТ-КТ в диагностике РШМ.
Материал и методы
В ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины (далее - ЧОКЦОиЯМ) с января 2000 г. по декабрь 2010 г. проведено многокомпонентное лечение 152 пациенток с диагнозом «Местнораспростра-ненный рак шейки матки (T2b-3bN0-lM0)».
С января 2011 г. по июнь 2016 г. из 152 пролеченных больных 59 проведено ПЭТ-КТ: из них 44 пациентки с плоскоклеточным раком шейки матки, 12 с аденокарциномой и 3 пациентки с железисто-плоскоклеточным вариантом РШМ. Показаниями для проведения исследования было подозрение на рецидив или генерализацию заболевания по данным ультразвукового исследования (УЗИ) малого таза и брюшной полости и/или маркера SCCA, рентгенографии органов грудной клетки. Из 59 пациенток у 7 (11,8%) по данным ПЭТ-КТ была диагностирована генерализация опухолевого заболевания на сроке от 18 до 60 мес. При плоскоклеточном РШМ у 2 (3,3%) пациенток по данным ПЭТ-КТ диагностирована генерализация заболевания: 1 больная со стадией ШВ (T2bNlM0) на сроке 42 мес после многокомпонентного лечения имела картину
метаболически активных забрюшинных и подвздошных лимфатических узлов протяженностью 111 мм от уровня отхож-дения почечных артерий, врастающих в поясничную мышцу. У второй пациентки на сроке 30 мес после многокомпонентного лечения по ПЭТ-КТ выявлены метаболически активные паховые лимфатические узлы слева, парааортальные лимфатические узлы (метастатическое поражение).
При аденогенных формах местнораспространенного РШМ у 5 (8,4%) пациенток диагностирована генерализация заболевания по данным ПЭТ-КТ: у 2 пациенток в течение 30 и 33 мес после проведенного специального лечения с ШВ стадией (T3bNlM0) по ПЭТ-КТ картина метаболически активных подключичного лимфатического узла справа, па-рааортальных лимфатических узлов (метастатическое поражение), картина интерстициальных изменений в обоих легких, больше данных за лимфогенный канцероматоз; у 2 пациенток с ШВ стадией (T3bN0M0) через 48 и 58 мес по результатам ПЭТ-КТ картина метаболически активных лимфатических узлов забрюшинных, парааортальных лимфоузлов. У одной пациентки с ШВ стадией (T3bN0M0) на сроке 30 мес после окончания лечения по результатам ПЭТ-КТ диагностированы метаболически активные паховые лимфатические узлы, картина инфильтративных изменений в базальных отделах нижней доли обоих легкихс признаками метаболической активности, больше данных за канцероматоз.
У остальных 52 обследованных пациенток следующие результаты: у 31 (52,5%) - фиброзно-рубцовые изменения в малом тазу, данных за прогрессирование заболевания на
момент обследования не выявлено. У 17 (28,8%) пациенток данных за рецидив не выявлено, очаговой патологии в зоне исследования не обнаружено; в 1 случае - солитарное метаболически неактивное образование печени, воспалительные изменения; в 2 случаях - диффузный пневмофиброз, объемное пристеночное образование левой подвздошной области без метаболической активности - осумкованная жидкость (послеоперационные изменения); в 1 случае - больше данных за гиперметаболическое образование брыжейки тонкого кишечника (наиболее вероятно - лимфатические узлы, нельзя исключить метастатический характер их поражения), пациентка в процессе динамического наблюдения.
Клинический случай 1
Пациентка Б., 32 года, история болезни № 3561, поступила в ЧОКЦОиЯМ с диагнозом: рак шейки матки, стадия ИВ, экзофитная форма, левосторонний влагалищно-параме-тральный вариант. Диагноз подтвержден гистологически -плоскоклеточная карцинома умеренной степени дифферен-цировки. Пациентка обследована по органам и системам (УЗИ малого таза, брюшной полости, УЗИ мочевого пузыря, SCCА, ФГДС, ФОГ, клинико-биохимические показатели), данных за отдаленные метастазы не выявлено. Лечение начато с апреля 2013 г.: стандартно проведено 2 цикла нео-адъювантной полихимиотерапии (НАПХТ) на основе препаратов платины, динамика при лечении положительная, визуально опухоль не определяется, параметрии свободные,
нрр
• *
А
Рис. 3. ПЭТ-КТ-картина после многокомпонентного лечения местнораспространенного рака шейки матки
решено вторым этапом провести операцию Вертгейма после дообследования (УЗИ малого таза, брюшной полости - без патологии). 15.06.2013 выполнена операция Вертгейма, во время лапаротомии диагностированы метастатически измененные парааортальные лимфатические узлы, селезенка. В послеоперационном периоде проведено ПЭТ-КТ: метастатическое поражение парааортальных, надключичных лимфатических узлов. Начат курс ПХТ (рис. 1).
Таким образом, ПЭТ-КТ является объективным методом диагностики распространенного РШМ в доклинической фазе заболевания.
Клинический случай 2
Пациентка С., 42 года, история болезни № 6155, в ЧОКЦОиЯМ с диагнозом: рак шейки матки, стадия ШВ (T3ВN1M0), состояние после многокомпонентного лечения в 2006 г. (2 цикла НАПХТ препаратами платины + операция Вертгейма + ДГТ до СОД 50 Гр). С конца 2010 г. отмечала умеренную периодическую отечность лобка и бедра слева, проводились дообследования, по данным УЗИ, рентгенографии позвоночника, МРТ по месту жительства патологии не выявлено, проводилась рассасывающая терапия. С апреля 2011 г. появились боли в левой нижней конечности. В марте-мае 2011 г. отмечен рост онкомаркеров: SCСА до 9; спланировано ПЭТ-КТ-исследование - конгломерат метаболический высокоактивных забрюшинных, подвздошных лимфоузлов слева (метастаз) с инвазией в поясничную мышцу и левый подвздошный сосудисто-нервный пучок. Метастатические поражения забрюшинных лимфоузлов (рис. 2).
Следовательно, ПЭТ-КТ служит объективным методом диагностики при динамическом наблюдении пациенток с местнораспространенным РШМ после проведенного многокомпонентного лечения, позволяет диагностировать генерализацию процесса и служит достоверным методом в контроле лечения.
Клинический случай 3
Пациентка А., 36 лет, история болезни № 10012, с диагнозом: рак шейки матки, стадия 11В (T2bN0M0), после
многокомпонентного лечения. После 2 циклов НАПХТ и хирургического лечения в июле 2011 г. В сентябре 2015 г. по УЗИ малого таза - подозрение на инфильтрат в правой подвздошной области. Выполнено ПЭТ-КТ - достоверных данных за рецидив заболевания на момент исследования не выявлено. Рубцово-спаечные изменения в малом тазу (рис. 3).
Следовательно, при первичном планировании многокомпонентного лечения больных с местнораспространенным РШМ для исключения отдаленного метастазирования, метастатического поражения парааортальных лимфатических узлов перед проведением хирургического лечения необходимо выполнять ПЭТ-КТ или диагностическую лапароскопию. В случае распространенного процесса от выполнения операции Вертгейма следует отказаться, при отсутствии отдаленного метастазирования необходимо включать данное хирургическое лечение в схему многокомпонентного лечения местнораспространенного РШМ.
Заключение
Таким образом, ПЭТ-КТ-исследование является объективным методом обследования пациенток с местно-распространенным РШМ, как при первичном планировании многокомпонентного лечения, так и при динамическом наблюдении больных с подозрением на генерализацию заболевания. Следовательно, ПЭТ-КТ-исследование необходимо рекомендовать перед хирургическим лечением, что позволит диагностировать метастатическое поражение парааортальных, паракавальных лимфатических узлов и отдаленных метастазов в паренхиматозные органы и кости, адекватно планировать тактику лечения пациенток, а также при динамическом наблюдении пациенток с подозрением по данным локального статуса и инструментальных методов обследования (УЗИ, рентгенография органов грудной клетки), повышения маркера SCCA (при плоскоклеточном гистологическом варианте) на рецидив заболевания.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Саевец Валерия Владимировна (Saevets Valeria V.) - кандидат медицинских наук, врач-онколог онкологического гинекологического отделения ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», ассистент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск, Россия E-mail: [email protected]
Важенин Андрей Владимирович (Vazhenin Andrey V.) - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный врач ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», Челябинск, Россия E-mail: [email protected]
Чернова Людмила Федоровна (Chernova Lyudmila F.) - кандидат медицинских наук, заведующая онкологическим гинекологическим отделением ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», Челябинск, Россия E-mail: chelonco.ru
Шимоткина Ирина Григорьевна (Shimotkina Irina G.) - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», Челябинск, Россия E-mail: chelonco.ru
Мухин Арсентий Андреевич (Mukhin Arsentiy A.) - врач-онколог онкологического гинекологического отделения ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», Челябинск, Россия E-mail: [email protected]
Таратонов Алексей Владимирович (Taratonov Alexey V.) - врач-онколог онкологического гинекологического отделения ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», Челябинск, Россия E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и в странах СНГ в 2008 г. // Вестн. РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. 2010. Т. 21, № 2. Прил. 1. 160 с.
2. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Алешикова О.И. и др. Хирургический этап как один из основных компонентов в комплексном лечении рака шейки матки IIb-IIIb стадии // Рос. онкол. журн. 2007а. № 3. С. 21-25.
3. Глухова Ю.К. Сравнительная цитологическая и гистологическая диагностика новообразований шейки матки (плоидометрическое исследование) : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2004. 19 с.
4. Важенин A.B., Жаров A.B., Шимоткина И.Г. Актуальные вопросы клинической онкогинекологии. М., 2010. С. 6-33.
5. Ашрафян Л.А. и др. Современные ультразвуковые методы в оценке эффективности неоадъювантной полихимиотерапии у больных раком шейки матки и раком яичников // Вестн. РНЦРР Минздрава России. 2012. № 12. С. 1-14.
REFERENCES
1. Davydov M.I., Axel E.M. Statistics of malignant tumors in Russia and in CIS countries in 2008. Vestnik Rossiyskogo onkologicheskogo nauch-nogo tsentra imeni N.N. Blokhina [Bulletin of the Russian Cancer Research Center named after N.N. Blokhin] 2010; 21 (2). Iss. 1: 160 p. (in Russian)
2. Ashrafyan L.A., Antonova I.B., Aleshikova O.I. Surgical stage as one of the main components in complex treatment of stage IIb - IIIb cervical cancer. Rossiyskiy onkologicheskiy zhurnal [Russian Oncology Journal]. 2007a; 3: 21-5. (in Russian)
3. Glukhova Yu.K. Comparative cytological and histological diagnosis of cervical tumors (ploidometric study). Autoabstract of Diss. Moscow, 2004. 19 p. (in Russian)
4. Vazhenin A.B., Zharov A.B., Shimotkina I.G. Topical Issues of Clinical Gynecological Oncology]. Moscow: 2010: 6-33. (in Russian)
5. Ashrafyan L.A., Antonova I.B., Ivashina S.V., et al. State-of-art ultrasonic methods in assessment of efficiency of neoadjuvant chemotherapy of patients with cervical cancer and ovarian cancer. Vestnik RNCRR [Bulletin of the RRCRR]. (in Russian)
