CC BY
70
ВОЗМОЖНОСТИ ПЕРЕДНЕГО ВНЕБРЮШИННОГО МИНИ-ДОСТУПА К ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОМУ ОТДЕЛУ ПОЗВОНОЧНИКА
THE POSSIBILITIES OF ANTERIOR EXTRAPERITONEAL MINIAPPROACH TO LUMBOSACRAL SPINE
Загородний Н.В. Zagorodniy N.V.
Абакиров М.Дж. Abakirov M.D.
Доценко В.В. Dotsenko V.V.
Кафедра травматологии и ортопедии Chair of traumatology and orthopedics,
Российского университета дружбы народов, Peoples' Friendship University of Russia,
г. Москва, Россия Moscow, Russia
В статье приведен опыт хирургического лечения 265 пациентов за период с 2006 по 2010 гг. с очаговой дегенеративной патологией в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Применялся передний внебрюшинный мини-доступ, вентральная декомпрессия и спондилодез кольцевыми титановыми имплантатами большого диаметра. Операции выполнялись по поводу центральной грыжи (109), последствий ранее проведенных операций из заднего доступа (78), дегенеративного спондилолистеза (55), нестабильности (23). Оценка результатов проводилась по шкале Карнофски и опроснику Роланда-Морриса. Хороший результат получен у 203 пациентов, удовлетворительный - у 54, плохой - у 8. Наименее благоприятные результаты получены в группе повторно оперированных пациентов. Ключевые слова: передний поясничный мини-доступ; синдром неудачных операций на поясничном отделе позвоночника; нестабильность; спон-дилолистез.
The article presents the experience of surgical treatment of 265 patients with local degenerative pathology in lumbar spine segment from 2006 till 2010. We used anterior extraperitoneal miniapproach, ventral decompression and spondylosyndesis with ring-formed large diameter titanium implants. The operations were performed for treatment of central hernia (109), consequences of previous posterior approach operations (78), degenerative spondylolisthesis (55), and instability (23). The results were estimated according to Carnofski scale and Roland-Morris questionary. 203 patients had good results, 54 - satisfactory and 8 - bad ones. The repeatedly operated patients had the least favourable results.
Key words: anterior lumbar miniapproach; syndrome of unsuccessful operations of lumbar spine; instability; spondylolisthesis.
Для подхода к передней поверхности тел поясничных позвонков мы используем передний внебрюшинный доступ. Разрабатывая передние малотравматичные доступы к пояснично-крестцовому отделу позвоночника, мы учитывали анатомию и физиологию данной области. Наиболее привлекательным нам кажется «переменный» разрез передней брюшной стенки (поперечный разрез кожи и продольный косой разрез мышц). Поперечный разрез позволяет сохранять нервы передней брюшной стенки, что предотвращает потерю тонуса мышц этой области.
В 1935 г. Бурденко Н.Н. сформулировал следующие принципы, которыми должен руководствоваться хирург: анатомическая доступность, техническая возможность, физиологическая дозволенность. Малая травматичность и максимальная доступность — два антагонистических принципа, разумное
сочетанпе которых позволяет выбрать оптимальный доступ. Опасны крайностп. Слишком малый доступ может помешать выполнить операцию радикально или не позволит справиться с возникшими осложнениями. С другой стороны, стремление к большим доступам может привести к тяжелым физиологическим нарушениям. Развитие малотравматичных вмешательств без ущерба для качества операции стало возможным в условиях технического прогресса.
В последнее десятилетие активно разрабатывались малотравматичные вмешательства. Традиционный вентральный доступ был уменьшен в размере и соединен с микрохирургической технологией. Он известен под аббревиатурой mini-ALIF. Преимущества этого метода — в уменьшении возможности технических ошибок, минимальной травма-тизации тканей, малой кровопоте-ре, небольшой продолжительности
операции при малом числе осложнений [1-3].
Mayer H.M. (1997) предложил ретроперитонеальный переднела-теральный мини-доступ. При этом не было необходимости смещать общую левую подвздошную вену при манипуляциях на поясничном отделе позвоночника, что сводило к минимуму риск повреждения магистральных сосудов забрюшин-ного пространства. В то же время, необходимо было смещать m. iliopsoas, что, в свою очередь, чревато повреждением nn. ilioinguinalis, восходящей поясничной вены и лимфатического протока. Самым существенным недостатком метода является трудность выполнения передней декомпрессии и ревизии позвоночного канала.
Целью работы является применение переднего внебрюшинного мини-доступа для установки кольцевых титановых имплантатов большого диаметра на пояснично-
крестцовом отделе при дегенеративных заболеваниях.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Материалом для работы послужили клинические наблюдения за 265 больными, которые были прооперированы в период с 2006 по 2010 гг. по поводу дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела в различных лечебных и научно-исследовательских учреждениях страны: ГКБ № 13, ГКБ № 31, ЦКБ, клинической больнице МИД РФ, НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, ГУН ЦИ-ТО им. Н.Н. Приорова, больнице Федерального Управления биологических и экстремальных проблем МЗ РФ № 19 (г. Москва), Российском НИИ травматологии и ортопедии им. Вредена (г. Санкт-Петербург), БНИЦТО (г. Бишкек, Кыргызстан) и др.
Возрастной диапазон составил от 16 до 78 лет. Представленные в таблице 1 патологические состояния часто сочетаются, поэтому выделяется ведущий клинический синдром. Например, нестабильность ПДС присутствует в той или иной мере практически при каждом дегенеративном поражении пояснич-но-крестцового отдела позвоночника. Нестабильность ПДС выделена отдельно в случаях, когда имеются дегенеративные изменения в диске, но отсутствуют грыжевое выпячивание, смещение позвонка и т.д. Под нестабильностью понимается неспособность ПДС переносить повседневные нагрузки без возникновения боли, существенно отражаясь на качестве жизни.
Доступ к передней поверхности пояснично-крестцового отдела позвоночника
Применялась разработанная в клинике методика переднего ретро-перитонеального мини-доступа, в основу которой положена операция В.Д. Чаклина. Для его осуществления создан набор инструментов. Несмотря на сложность этой зоны, доступ к передним отделам поясничных позвонков можно осуществить практически без кровопо-тери.
Применяется поперечный разрез длиной от 5 до 10 см (в зависимо-
сти от комплекции пациента) в левой подвздошной области, отступая на 2-3 см внутрь от верхней передней ости подвздошной кости. Апоневроз наружной косой мышцы и мышцы передней брюшной стенки рассекаются продольно (перпендикулярно кожному разрезу). После этого необходимо «проникнуть» в забрюшинное пространство (рис. 1б). После рассечения поперечной фасции обнажается участок межпозвонкового диска на границе с большой поясничной мышцей, эта зона свободна от магистральных и сегментарных сосудов. Использование этих анатомических особенностей позволяет произвести доступ к диску с минимальной кровопотерей в течение 5-10 минут. Далее тупо обнажается левая часть фиброзного кольца. Большая поясничная мышца не смещается как при передне-боковом доступе. Это позволяет избежать травмы мышечной ткани и нервов поясничного сплетения. Следующий этап — наиболее ответственный, поскольку повреждение левой подвздошной вены является самым неприятным осложнением данного доступа. Необходимо сместить общую левую подвздошную вену таким образом, чтобы освободить центральную часть диска и 1/3 часть тела L5 позвонка. Ино-
Оно должно быть не менее 35 мм в диаметре, чтобы с помощью специального инструментария и оптики можно было выполнить декомпрессию (рис. 1г) и стабилизацию (рис. 1д).
Вышеописанная методика позволяет выполнять стабилизацию пластинами, устанавливать искусственные диски, а также применять любые виды имплантатов для меж-теловой фиксации. Для установки функциональных дисков, титановых пластин, а также кольцевых имплантатов большого диаметра альтернативы переднему доступу нет.
Самую большую группу составили больные, оперированные по поводу центральных грыж МПД. Наш клинический опыт показывает, что, во-первых, у этой категории пациентов наиболее часто имеются признаки нестабильности по сравнению с больными, страдающими латеральными или фораменальны-ми грыжами. Во-вторых, анализ неудачных операций, выполненных с помощью заднего доступа (когда возникала необходимость в повторной операции) показывает, что в большинстве это были больные с центральными грыжами МПД. Следуя правилу, что первая операция на позвоночнике являет-
Таблица 1
Структура дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела
позвоночника
Дегенеративная патология Число больных
Центральная грыжа диска 109
Повторные операции 78
Дегенеративный спондилолистез 55
Нестабильность ПДС 23
ВСЕГО: 265
гда вена мобилизуется достаточно легко, но чаще приходится ее смещать. В технически сложных случаях можно рассекать переднюю продольную связку до костной ткани и вместе с ней смещать вену. С помощью ретракторов создается безопасное операционное пространство, таким образом, чтобы магистральные сосуды, мочеточник, брюшина и другие анатомические образования забрюшинного пространства были надежно защищены на весь период операции (рис. 1в).
ся лучшим шансом для больного, при центральных грыжах диска мы используем передний доступ. При этом удается решить две задачи: удалить патологический диск, грыжу и стабилизировать ПДС. Следуя другому правилу, суть которого в том, что вторая операция на позвоночнике является для больного последним шансом, при неудачных операциях, выполненных из заднего доступа, мы также применяем передний доступ. С технической точки зрения вентральную
^ 32
ПОЛИТРАВМА
декомпрессию наиболее сложно выполнять у ранее оперированных больных, так как у них часто развивается рубцово-спаечный процесс в позвоночном канале.
У первично оперированных больных нами разработана методика удаления МПД (с замыкательными пластинами) и центральной грыжи диска единым блоком. После рассечения мышц передней брюшной стенки (рис. 2а) далее по обычной методике проникаем в забрюшин-ное пространство (рис. 2б). Затем с помощью ретракторов создаем безопасное операционное пространство и на передней поверхности сегмента L4-L5 в средней его части скальпелем делаем «окно» в фиброзном кольце (рис. 2в). В это окно вбивается клин с круглой головкой диаметром 20 мм (рис. 2г), по которому адаптированной по диаметру фрезой выбирается паз между телами L4 и L5 позвонками (рис. 2д). Таким образом, замыка-тельные пластинки смежных тел захватываются симметрично. С помощью ЭОПа проходим фрезой до позвоночного канала. При отсутствии рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале удается единым блоком удалить МПД, замыка-тельные пластины и грыжу диска, которая обуславливает компрессионный синдром (рис. 2ж). После этого визуально и с помощью щупа можно оценить полноту декомпрессии (рис. 2з). Далее производится спондилодез кольцевым титановым имплантатом, который заполняется костной аутостружкой, полученной из удаленных замыкательных пластин (рис. 2и). Положение имплан-тата контролируется с помощью ЭОПа (рис. 2к). Эту методику следует рекомендовать при сохраненной задней продольной связке.
На рисунке 3 приведены рентгенологические результаты операции, выполненной по поводу центральной грыжи диска L4-L5 позвонков с помощью переднего мини-доступа.
Клинический случай. Больная К.,
47 лет, поступила 7.09.2008 г., И.б. № 7773, БНИЦТО г. Бишкека.
Поступила с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при физической нагрузке, боли по задней поверхно-
Рисунок 1
Передний внебрюшинный доступ к сегменту L4-L5
Примечание: а — поперечный кожный разрез; б — топографическая анатомия забрюшинного пространства; в — смещение магистральных сосудов и создание необходимого операционного пространства; г — вентральная нейрохирургическая декомпрессия; д — межтеловой спондилодез кольцевым титановым имплантатом.
сти обеих ног, онемение по боковой поверхности голеней, больше выраженное справа.
Боли в спине в течение 5 лет. Ухудшение в последние полгода. МРТ показало выраженную компрессию дурального мешка на уровне L4-L5 за счет наличия центральной грыжи диска. При осмотре отмечаются выраженные ортопедические нарушения в виде значительного снижения амплиту-
ды движений в поясничном отделе позвоночника. Сила в стопах достаточная. Гипостезия по наружной поверхности правой голени. Симптом Ласега слева и справа с угла 30 градусов.
Диагноз: Дегенеративно-дистрофический остеохондроз пояснично-крестцового отдела. Двухсторонняя люмбоишалгия. Грыжа диска L4-L5. Корешковая симптоматика в стадии обострения.
Рисунок 2
Удаление центральной грыжи диска L4-L5 единым блоком с помощью переднего внебрюшинного мини-доступа
Рисунок 3
Клинический случай
Примечание: а — МРТ: центральная грыжа L4-L5; б — спондилография: определяется правильное положение имплантата; в — МРТ: позвоночный канал резко сужен за счет грыжи диска; г — МРТ (полгода после операции): компрессия устранена, определяется тень имплантата в промежутке L4-L5.
Операция: Передний внебрю-шинный мини-доступ, межтеловой спондилодез L4-L5 аутокостью и полым имплантатом.
При МРТ-исследовании через полгода признаки компрессии полностью отсутствуют, центральный и латеральные каналы свободны, признаков рубцово-спаечного процесса нет. Больная трудоспособна до настоящего времени.
Среднестатистические показатели операций приведены в таблице 2.
№ 3 [сентябрь]
Из серьезных осложнений отметим ранение общей левой подвздошной вены (4 случая), ранение общей левой подвздошной артерии (1 случай). Из других менее значимых осложнений следует выделить повреждение брюшины, псоас-син-дром, симпатические нарушения, временная задержка мочеиспускания. Мы ни разу не наблюдали миграции имплантата за все время их применения, причем не только на сегменте L4-L5, но и на других уровнях.
[Е^^^^Н 35
Результаты хирургического вмешательства прослежены в сроки от 1 года до 9 лет. Больные проходили осмотр через 3, 6, 12 месяцев и далее через каждый год. Оценка результатов проводилась по шкале Карнофски и опроснику Роланда-Морриса.
ОБСУЖДЕНИЕ В последнее время передний доступ к телам поясничных позвонков все более и более привлекает верте-брологов, как у нас в стране, так и за
рубежом. В апреле 2002 г. в г. Ли-берец (Чехия) прошел международный конгресс «Передний доступ на позвоночнике». Причин такого повышенного интереса несколько. Во-первых, операции, которые выполняются задним доступом, дают еще достаточно высокий процент неудовлетворительных результатов. Во-вторых, появились новые технологии («искусственные» диски, имплантаты большого диаметра), которые возможно выполнить только с помощью переднего доступа. И, в-третьих, сама методика переднего доступа стала значительно менее травматичной и по этому критерию приближается к задним операциям, притом, что по радикальности значительно их превосходит.
Передний мини-доступ является эффективным методом лечения неудачных задних операций. В случае псевдоартроза, развившегося в результате безуспешного заднего сращения, mini-ALIF позволяет создать новый доступ к позвоночнику, не затрагивающий прежнего послеоперационного рубца, и выполнить декомпрессию и сращение, не усугубляя имеющийся эпиду-ральный фиброз. Роль эпидураль-ной фиброзной ткани и рубцов в неблагоприятном исходе операции задним доступом является спорной. Однако эти компоненты считают очевидным фактором рецидивирующего болевого синдрома, локализованного в спине и нижних конечностях, возникающего после таких операций. Достоверно, что mini
Таблица 2 Среднестатистические показатели операций
Оценочные критерии Средние показатели
Продолжительность операции 1,5 часа
Разрез 6 см
Кровопотеря 180 мл
Постельный режим 3,5 дня
Срок пребывания в стационаре 12,2 дня
Возвращение трудоспособности 4,1 мес.
Стойкая инвалидность 4,8 %
Осложнения 8,5 %
Реоперации 0
Летальность 0
ALIF снижает риск такого осложнения и исключает возможность рецидивирующей боли, связанной с рубцеванием твердой оболочки спинного мозга и нервных корешков.
Передний мини-доступ обеспечивает высокую прочность биомеханической конструкции, создавая прочное сращение между элементами передних поддерживающих структур, придает поясничному отделу высокую устойчивость по отношению к осевой нагрузке. И, напротив, при двустороннем боковом, одностороннем боковом и за-днебоковом сращении сохраняется большая, по сравнению с передним сращением, подвижность, даже если сами сращения созданы достаточно прочными.
На основании нашего более чем десятилетнего клинического опыта использования переднего внебрю-шинного мини-доступа мы глубоко убеждены, что более широкое его
использование позволило бы значительно улучшить результаты лечения больных с различной патологией пояснично-крестцового отдела позвоночника.
ВЫВОДЫ:
Передние малотравматичные вмешательства, выполненные с помощью мини-доступа, видеоподдержки и нейрохирургического подхода в лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника позволяют:
1) добиться безрецидивного излечения заболевания, поскольку устраняется не следствие, а его причина (патологический МПД);
2) выполнить надежную первичную фиксацию и создать оптимальные условия для спондилодеза;
3) воплотить в клиническую практику возможность ранней реабилитации при минимальной хирургической травме.
Таблица 3 Оценка результатов
Дегенеративная патология L4-L5 Хороший Удовлетворительный Плохой
Центральная грыжа диска 101 8
Повторные операции 36 34 8
Дегенеративный спондилолистез 46 9
Нестабильность ПДС 20 3
ВСЕГО: 203 54 8
Литература:
1. Kosten, G. Clinical value of combined contrast and nadionuchide arthrography in suspected loosening of hip prostheses /G. Kosten, D.L. Munz, H.R. Kohler //Arch. Orthop. Trauma. Surg. - 1993.
- N 112. - P. 247-254.
2. Brady, L.P. A ten-year follow-up study of 170 Charnley total hip arthroplasties /L.P. Brady, J.W. McCutchen //Clini-
ПОЛИТРАВМА
Литература:
cal Orthopaed. Relat. Res. - 1986. - Volume. 211. - Page 5154.
3. Factors influencing the incidence and outcome of infection following total joint arthroplasty /R. Poss, T.S. Thornhill, F.C. Ewald et al. //Clin. Orthop. Relat. Res. - 1984. - Vol. 182. - P. 117126.
Сведения об авторах: Information about authors:
Загородний Н.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой Zagorodniy N.V. PhD, professor, head of traumatology and ortho-
травматологии и ортопедии Российского университета дружбы на- pedics department, Peoples' Friendship University of Russia, Moscow,
родов, г. Москва, Россия. Russia.
Доценко В.В., д.м.н., профессор кафедры травматологии и орто- Dotsenko V.V., PhD, professor of traumatology and orthopedics
педии Российского университета дружбы народов, г. Москва, Россия. chair, Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russia.
Абакиров М.Д., к.м.н., докторант кафедры травматологии и Abakirov M.D., MD, PhD candidate of traumatology and orthopedics
ортопедии Российского университета дружбы народов, г. Москва, department, Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russia.
Россия.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Абакиров М.Д., ул. Смоленская наб., 2А, кв. 179, г. Москва, Abakirov M.D., Smolenskaya naberezhnaya st., 2A-179, Moscow,
121099 Russia, 121099
Сот. тел. +7-926-954-78-89 Mobile phone: +7-926-954-78-89
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
m
