CC BY
76
ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
REPEATED OPERATIONS FOR LUMBAR SPINE IN DEGENERATIVE DISEASES
Загородний Н.В. Абакиров М.Д. Доценко В.В.
Российский университет дружбы народов, г. Москва, Россия
В работе предложена тактика хирургического лечения больных, ранее оперированных на поясничном отделе позвоночника по поводу грыжи межпозвонкового диска. Указаны причины неудач при выполнении первичного вмешательства, результаты выполненных ревизионных операций и факторы, влияющие на данные результаты. Было выполнено 125 повторных хирургических вмешательств. У 91 больного получен хороший результат, у 26 - удовлетворительный, у 8 - неудовлетворительный. В 100 случаях применялся передний мини-доступ и межтеловой спондилодез кольцевым титановым имплантатом, в 15 случаях применялся имплантат «Zimmer», в 10 случаях - задние декомпрессивные операции и ТПФ (транспедикуляр-ная фиксация). Авторы считают, что положительного результата можно достигнуть у большинства пациентов с помощью радикальных операций, выполненных с применением малотравматичных методик, при условии отсутствия у пациента выраженного эпидурального фиброза. Ключевые слова: FBSS - (failed back surgery syndrome - синдром неудачных оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника), mini-ALIF (anterior lumbar interbody fusion - межтеловой спондилодез на поясничном уровне, выполненный передним доступом).
Zagorodniy N.V. Abakirov M.D. Dotsenko V.V.
Peoples' Friendship University of Russia Moscow, Russia
The work offers the tactics of surgical treatment of patients previously operated for lumbar spine due to disk herniation. The reasons of failure during primary intervention, the results of performed revision operations and the factors influencing on these results are shown. There were 125 repeated surgical interventions. 91 patients showed good results, 26 - satisfactory, 8 - non-satisfactory. In 100 cases anterior mini-approach and interbody fusion with ring titanic implant were used, in 15 cases - implant by the «Zimmer», in 10 cases - posterior decompressive operations and transpedicular fixation. The authors consider that a positive result in most patients can be achieved using radical operation performed with low traumatic techniques, under condition of absence of frank epidural fibrosis.
Key words: FBSS - failed back surgery syndrome, mini-ALIF - anterior lumbar interbody fusion.
Плохие результаты после открытых вмешательств на поясничном отделе позвоночника составляют 10-30 %. Частота повторных хирургических вмешательств после первичной дискэктомии составляет 5-18 %, а частота ревизий после чрескожных операций на межпозвонковом диске — 14-33 %. Среди повторно оперированных нами пациентов в 43 случаях клинических показаний для первичной операции не было, а поводом для вмешательства послужили рентгенологиче-
Корреспонденцию адресовать: Абакиров Медетбек Джумабекович, к.м.н., докторант кафедры травматологии и ортопедии РУДН 109280, г. Москва, ул. Велозаводская, 1/1 Тел.: 8-926-954-78-89 E-mail: [email protected]
ские находки. Следует выделить следующие наиболее частые причины FBSS: неполное удаление грыжи МПД (межпозвонкового диска), оперативное вмешательство не на верном сегменте, повторное образование грыжи МПД на том же уровне, образование грыжи на другом уровне, нестабильность ПДС (по-звоночно-двигательного сегмента), спондилит или спондилодисцит, постламинэктомический синдром, эпидуральный фиброз или локальный арахноидит. Редко причиной FBSS бывает одно из вышеперечисленных патологических состояний. С этим могут быть связаны трудности диагностики.
Выше перечисленные причины приводят к вторичному поясничному стенозу, поэтому нет необходимости выделять его отдельно.
Основные клинические проявления у пациентов с FBSS — бо-
ли или развитие неврологического дефицита. Самую большую группу больных составляют пациенты после удаления грыжи межпозвонкового диска задним доступом. Наиболее характерными для них являются постоянные или рецидивирующие корешковые боли при умеренно выраженном неврологическом дефиците. По нашим данным, 85 % рецидивов возникают после удаления центральных грыж МПД с помощью заднего доступа. Иногда бывают трудности диагностики сегментарной поясничной нестабильности, проявляющейся одно- или двусторонним корешковым синдромом и неврологическими расстройствами при длительной ходьбе. Уменьшение болевого синдрома после ношения поясничного корсета — ценный диагностический признак, указывающий на необходимость выполнения стабилизации
№ 3 [сентябрь] 2008
29
ПДС. Тактика повторного хирургического вмешательства зависит от причин, вызвавших FBSS.
Цель работы — решение проблем, связанных с хирургическим лечением пациентов, перенесших одну или более операций на поясничном отделе позвоночника, в результате которых не удалось добиться необходимого качества жизни.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ 125 больных после удаления грыжи диска поясничного уровня задним доступом. Повторные операции выполнены в период с 1996 по 2008 гг. Больные проходили осмотр через 3, 6, 12 месяцев и далее через каждый год. Оценивались клинические данные, до и послеоперационные рентгенограммы, магнитно-резонансной томографии (МРТ), состояние пациента в разные сроки после операции. Дооперацион-ный диагноз формировался после клинического и неврологического осмотров, данных рентгенологических исследований и МРТ (табл.).
грыжи чаще других дают рецидивы и приводят к нестабильности.
Клинически выраженная нестабильность достаточно часто встречается после удаления межпозвонковых грыж с помощью резекции задних структур позвоночного столба. Использовать в этой ситуации PLIF-технологию (posterior lumbar interbody fusion — межте-ловой спондилодез на поясничном уровне, выполненный задним доступом через позвоночный канал), как самостоятельно, так и в сочетании с винтовой транспедикулярной фиксацией, с нашей точки зрения, наихудшее решение проблемы, так как придется выполнять ламинэк-томию (еще более ослабляя опо-роспособность позвоночника) и повторную тракцию корешков, что чревато развитием эпидурального фиброза [1-6]. Мы всегда в этом случае используем вентральный спондилодез, а при выраженной нестабильности — круговой.
Спондилодисцит в большинстве случаев удается вылечить консервативно. К оперативному вмешательству мы прибегали дважды
Таблица Распределение больных с FBSS-синдромом (1996-2008 гг.)
Рецидив грыжи диска 73
Образование грыжи на другом уровне 6
Оперативное вмешательство не на верном сегменте 5
Сегментарная нестабильность после удаления грыжи диска 12
Спондилодисцит 4
Задние остеофиты 7
Постламинэктомический синдром 15
Ятрогенные причины 3
Всего: 125
Самую большую группу с FBSS составили пациенты с рецидивом грыжи МПД. Объективный анализ показывает, что истинный рецидив встречается редко, и чаще речь идет о неполном удалении грыжи диска. При рецидиве грыжи необходимо стремиться к радикальной операции, которую можно выполнить с помощью переднего доступа.
При образовании грыжи диска на другом уровне мы применяем передние и задние доступы. При центральной грыже диска лучше сразу пойти на радикальную операцию с помощью доступа к передним отделам тел позвонков, так как эти
при значительном разрушении тел позвонков. Эти пациенты не могли передвигаться из-за сильных болей. Операцию проводили после стихания острых явлений на фоне антибактериальной терапии. Первым этапом выполнялась винтовая транспедикулярная фиксация, вторым — резекция тел позвонков до здоровых тканей и спондилодез костным трансплантатом. У обоих пациентов мы получили хорошие результаты. Срок наблюдения составили 1,5 и 4 года.
Причиной образования задних остеофитов является нестабильность ПДС при дегенерации меж-
позвонкового диска. Передняя вентральная нейрохирургическая декомпрессия и межтеловой спон-дилодез является операцией выбора при данной патологии, так как она позволяет произвести полноценную декомпрессию и надежную стабилизацию.
Постламинэктомический синдром имеет многочисленные проявления, важнейшим из которых является нарушение опорной функции позвоночника за счет ослабления его задней колонны. Выраженная нестабильность приводит к дегенеративному стенозу, перегрузке передней опорной колонны и ее постепенной деформации. Использование современных стабилизирующих конструкций способствует уменьшению данной патологии, поэтому с каждым годом количество таких пациентов уменьшается. Выбор тактики хирургического лечения постлами-нэктомического синдрома неоднозначен и зависит от многих факторов. Эпидуральный фиброз всегда, в той или иной мере, сопутствует ему. Эффективных методов как хирургического, так и консервативного лечения этого тяжелого последствия ламинэктомии нет. Поэтому у таких пациентов проблематично восстановление неврологического дефицита. В то же время, современные стабилизирующие операции позволяют эффективно восстановить опороспособность позвоночного столба, причем главная роль при этом принадлежит операциям, направленным на восстановление передней опорной колонны [7-10].
Один раз передний мини-доступ пригодился для того, чтобы убрать из забрюшинного пространства отломанное лезвие глазного скальпеля, которое торчало между подвздошными сосудами как шип, застряв в фиброзном кольце межу пятым поясничным и первым крестцовым позвонками. Осколок скальпеля сломался во время операции интерляминэктомии и удаления грыжи МПД при рассечении задней продольной связки. Попытки его удалить привели к попаданию в забрюшинное пространство, и возникла опасность повреждения магистральных сосудов.
^ 30
ПОЛИТРАВМА
РЕЗУЛЬТАТЫ
Оценку результатов проводили на основании клинических признаков. Результат считался хорошим, если больной после лечения мог обходиться без обезболивающих препаратов и сохранять физическую активность, адекватную его возрасту (91 пациент). Удовлетворительным считался результат, когда больной периодически принимает лекарства и сохраняет умеренную физическую активность (26 пациентов). Неудовлетворительным результатом считался исход, когда после операции не было изменений или нарастал неврологический дефицит. Все восемь случаев неудачных исходов были у больных с по-стламинэктомическим синдромом. Достаточно высокий процент положительных результатов объясняется тем, что мы не использовали хирургический метод для лечения эпидурального фиброза, считая его малоперспективным. Катамнез прослежен от 1 года до 6 лет.
Осложнения: ранение подвздошной вены — 4 случая; повреждение брюшины — 4 случая; симпатические расстройства — 8 случаев; нарастание неврологических нарушений — 2 случая.
ОБСУЖДЕНИЕ
Хирургическое лечение больных с FBSS является важной социаль-
ной задачей, ввиду большого количества таких пациентов. Необходимо стремиться к тому, чтобы повторная операция была радикальной и эффективной. Следует признать неоправданной тактику оперировать рецидивы грыжи диска задним доступом по несколько раз, провоцируя развитие эпиду-рального фиброза, от которого пациент страдает всю жизнь. Существуют малотравматичные высокоэффективные операции на передних отделах позвоночника, которые должны занимать основную нишу при данной патологии [11]. Они позволяют радикально устранить причину болезни — патологический диск, атравматично выполнить декомпрессию содержимого позвоночного канала и добиться надежной стабилизации.
Проблемы больных с FBSS не ограничиваются хирургическим лечением. У части пациентов имеются психологические особенности, особенно у многократно оперированных. Вопросы врачебной этики должны соблюдаться неукоснительно. Если врач соглашается на сложную операцию, то он должен понимать, что проблемы за предыдущие операции он также берет на себя.
Профилактика FBSS заключается в выборе оптимальной тактики при планировании первой операции.
Больше всего необходимо остерегаться оперативных вмешательств, при которых существует высокий риск развития эпидурального фиброза. В этом плане наиболее опасна PLIF-технология у пациентов, не имеющих неврологических нарушений.
При удалении центральной грыжи диска задним доступом также наносится избыточная травма спинномозговым нервам. Использование МРТ-контроля в послеоперационном периоде убедительно свидетельствует в пользу передней нейрохирургической декомпрессии у данной категории пациентов (рис.). Давно закрыта дискуссия в пользу переднего доступа на шейном и грудном уровнях при хирургическом лечении грыжи МПД. Отсутствие спинного мозга на поясничном уровне не является достаточным аргументом для того, чтобы грыжи любой локализации удалять только сзади, так как спинномозговые нервы этого уровня имеют большое функциональное значение.
В заключение приведем слова выдающегося отечественного травматолога-ортопеда В.Д. Чаклина: «В противоположность ряду американских нейрохирургов и ортопедов мы, начиная с 1931 г. и до настоящего времени, держимся твердых позиций, что при симпто-
Рисунок
Рецидив грыжи L3-L4
а — МРТ: парамедианная компрессия на уровне L3-L4 рецидивной грыжей диска; б — МРТ: состояние после операции передней декомпрессии и спондилодеза кольцевым титановым имплантатом; в — спондилография: положение имплантата в боковой и передней проекциях
№ 3 [сентябрь] 2008
31
мах повреждения межпозвонкового диска или желтой связки далеко не во всех случаях показана операция. При этом далеко не всегда можно ограничиться сомнительным удалением межпозвонкового диска задним доступом с ламинэк-томией, но необходимо удалять диск передним доступом и делать одновременно передний спондило-дез. В переднем спондилодезе мы видим наиболее важный этап операции, радикально устраняющий остеохондроз, сдавление корешков и избавляющий от болей. Главное же положение: передний спондилодез предупреждает развитие вторичных признаков спондилоартро-
Литература:
за, который возникал после многих операций, сделанных зарубежными нейрохирургами задним доступом. Это — принципиальный вопрос хирургической тактики» [10].
ВЫВОДЫ:
1. Повторная операция при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника должна быть радикальной. Необходимо устранять причину болезни, а не ее следствие. Поскольку причиной заболевания почти всегда является патологически измененный МПД, эту задачу можно выполнить с помощью передних декомпрессивно-стабилизирующих операций.
2.Эпидуральный фиброз — наиболее неблагоприятное осложнение, трудно поддающееся как консервативным, так и хирургическим способам лечения. Поэтому надо избегать тех доступов, которые являются травматичными для спинномозговых нервов.
З.Основными причинами FBSS является выбор не оптимального способа первичного хирургического вмешательства, а также неоправданная хирургическая активность, основанная на данных MPT, КТ и не учитывающая клинических показаний к оперативному лечению.
1. Radiographic characteristics on conventional radiographs after posterior lumbar interbody fusion: comparative study between radiotranslucent and radiopaque cages /O. Diedrich, L. Perlick, O. Schmitt et al. //J. Spinal. Disord. - 2001. - N 14(6). - P. 522532.
2. Complications of posterior lumbar interbody fusion when using a titanium threaded cage device /W.J. Elias, N.E. Simmons, G.J. Kaptain et al. //J. Neurosurg. - 2000. - N 93 (1 Suppl.). - P. 45-52.
3. Anatomic basis of minimal anterior extraperitoneal approach to the lumbar spine /J.Y. Lazennec, B. Pouzet, S. Ramare et al. //Surg. Radiol. Anat. - 1999. - N 21(1). - P. 7-15.
4. Posterior lumbar interbody fusion: a retrospective study of complications after facet joint excision and pedicle screw fixation in 148 cases /K. Okuyama, E. Abe, T. Suzuki et al. //Acta Orthop. Scand. - 1999. - N 70(4). - P. 329-334.
5. Patel, A. Posterior lumbar interbody fusion with metal cages: current techniques /A. Patel, C. William //Oper. Techniq. in Orthop.
- 2000. - N 10(4). - P. 311-319.
6. Early retropulsion of titanium-threaded cages after posterior lumbar interbody fusion: a report of two cases /E.A. Uzi, D. Dabby, E. Tolessa et al. //Spine. - 2001. - N 26(9). - P. 1073-1075.
7. Никольский, М.А. Недостатки задних и преимущества передних оперативных доступов к телам поясничного отдела позвоночника /М.А. Никольский //В кн.: Патология позвоночника. - Новосибирск, 1970. - С. 150-154.
8. Осна, А.И. Дискэктомия со спондилодезом как радикальный метод хирургического лечения поясничных остеохондрозов /А.И. Осна //Остеохондроз позвоночника. Часть 1. - Новокузнецк, 1972. - С. 131-144.
9. Современные принципы лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника /А.А. Корж, Н.И. Хвисюк, М. За-века и др. /под ред. Н.И. Хвисюк. - М.: ЦОЛИУВ, 1980. - С. 3-7.
10. Чаклин, В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии /В.Д. Чаклин. - М.: Медицина, 1964. - 737 с.
11. Mayer, H.M. A new microsurgical technique for minimally invasive anterior lumbar interbody fusion /H.M. Mayer //Spine. - 1997. - N 22(6). - P. 691-699.
1
ПОЛИТРАВМА
