CC BY
8
ВОЗМОЖНОСТИ ОКИСЛИТЕЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ ОЗОНОМ ПРОЯВЛЕНИЙ ЭНДОТОКСЕМИИ У НЕЙРООНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
С.Л. Лебедь, Г.А. Бояринов
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород
ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39», Нижний Новгород
Abstract
The aim of the study is to justify the use of intravenous infusions of ozonated physiological solution in the treatment of postoperative patients after removal of brain tumors. The study is based on the analysis of the results of treatment of 98 patients with brain tumors who were in the Interregional neurosurgical center, and examination of 30 blood donors. Donors made up a control group, and patients divided into four main groups. A comprehensive study of functional and biochemical parameters of blood was performed before surgery, in the first, third, fifth day of the postoperative period. Samples of arterial and mixed venous blood were taken on an empty stomach in the morning. Arterial blood was obtained by puncturing the femoral artery, venous blood -from a catheter conducted through the subclavian vein into the right atrium. It was found that after the removal of malignant tumors of the brain against the background of standard therapy, there was an increase in the content of medium-weight molecules associated with arterial and venous erythrocytes relative to the preoperative period, and in patients with benign tumors of this dynamics of indicators were not observed. It was revealed that the inclusion of ozone therapy in the course of treatment of patients allowed to reduce the level of endotoxins on the membrane of arterial and venous red blood cells.
Key words: ozonized saline, oxidative detoxication, brain tumors, postoperative period
Цель исследования - обосновать применение внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора в комплексе лечения послеоперационного периода больных после удаления новообразований головного мозга. Исследование основано на анализе результатов лечения 98 больных с опухолями головного мозга, находившихся в Межрегиональном нейрохирургическом центре, и обследования 30 доноров крови. Доноры составили контрольную группу, а больные - четыре исследуемые группы. Комплексное исследование функционально-биохимических показателей крови выполняли до оперативного лечения, в первые, третьи, пятые сутки послеоперационного периода. Забор проб артериальной и смешанной венозной крови производили утром натощак. Артериальную кровь получали, пунктируя бедренную артерию, венозную кровь - из катетера, проведённого через
подключичную вену в правое предсердие. Выявлено, что после удаления злокачественных новообразований головного мозга на фоне традиционной терапии происходило повышение содержания молекул средней массы, связанных с артериальными и венозными эритроцитами относительно предоперационного периода, а у больных с доброкачественными новообразованиями данной динамики показателей не наблюдалось. Выявлено, что включение озонотерапии в курс лечения больных позволило снизить уровень эндотоксинов, находящихся на мембране артериальных и венозных эритроцитов.
Ключевые слова: озонированный физиологический раствор, окислительная детоксикация, опухоли головного мозга, послеоперационный период
Цель исследования - обосновать применение внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора в комплексе лечения послеоперационного периода больных после удаления новообразований головного мозга (ГМ).
Материал и методы исследования
Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения 98 больных с опухолями ГМ, находившихся в отделении реанимации и нейрохирургических отделениях Межрегионального нейрохирургического центра и обследования 30 доноров отделения переливания крови МЛПУ больница №39 (г. Нижний Новгород).
Доноры составили контрольную группу, а больные - четыре исследуемые группы. У доноров на основании клинического и лабораторного исследования, а также обследования по оригинальной методике новообразований ГМ выявлено не было.
Исследуемые группы составили:
• 51 больной (из них у 25 пациентов в результате послеоперационного морфологического исследования были выявлены новообразования доброкачестенного характера - 1 группа, у 26 - злокачественного характера- 3 группа), которым после удаления новообразований ГМ проводилась традиционная интенсивная терапия;
• 47 больных, которым в комплекс традиционных методов интенсивной терапии послеоперационного периода были включены внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора (из них у 23 пациентов в результате послеоперационного морфологического исследования были выявлены новообразования доброкачественного характера - 2 группа и у 24 больных -злокачественного характера - 4 группа).
Возрастной диапазон больных находился в пределах от 16 до 64 лет, большую часть составили больные в возрасте 47-56 лет. Мужчины и женщины представлены в группах в соотношении 42% и 58%.
Диагностика новообразований ГМ производилась:
• в предоперационном периоде на основании клинического обследования, рентгеноконтрастной ангиографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, на основании разработанного нами способа диагностики новообразований головного мозга (патент РФ № 2253869).
• в послеоперационном периоде на основании микроскопии биоптатов тканей головного мозга;
Морфологическая классификация новообразований ГМ производилась в соответствии с МКБ-Х [11].
Периоперационное лечение больных производилось в три этапа: предоперационная подготовка, оперативное лечение, послеоперационная терапия. В послеоперационном периоде использовали технологию интравенозной инфузии озонированного физиологического раствора (ОФР).
Приготовление и применение озонированного физиологического раствора проводили в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава РФ "Техника озонотерапии" (1996). Озоно-кислородную смесь синтезировали генератором "Озон М-50" (г. Киров), затем газовой смесью осуществляли барботаж физиологического раствора хлорида натрия объемом 200 мл. Концентрация озона на выходе из озонатора составляла 10 мг/л, время барботажа - 40 минут. Концентрацию озона в физиологическом растворе рассчитывали, руководствуясь данными, опубликованными Г.А. Бояриновым с соавт. (2000, 2002) [4, 5]. Она составляла 1,2-1,5 мг/л.
ОФР для парентерального применения готовили непосредственно перед его инфузией. Озонотерапию начинали в первые сутки после операции. Введение ОФР осуществляли ежедневно утром в катетер, установленный по методике Сельдингера. Объём суточных инфузий составлял 200 мл. Продолжительность курса озонотерапии 4-5 дней в зависимости от уровня эндотоксикоза.
Комплексное исследование функционально-биохимических показателей крови выполняли до оперативного лечения, в первые, третьи, пятые сутки послеоперационного периода. Забор проб артериальной и смешанной венозной крови производили утром натощак. Артериальную кровь получали, пунктируя бедренную артерию, венозную кровь - из катетера, проведённого через подключичную вену в правое предсердие. Гепаринизацию крови проводили из расчета 0,01 мл гепарина на 100 мл крови.
Результаты
Нами изучена динамика развития послеоперационного эндотоксикоза и влияние на этот процесс внутривенных инфузий ОФР (табл. 1). Результаты исследования динамики содержания ВНиСММ, связанных с артериальными эритроцитами в периоперационный период у больных с доброкачественными неоплазиями ГМ представлены в таблице 1 и на рисунке 1.
До оперативного лечения достоверных межгрупповых отличий значений токсичности артериальных эритроцитов у больных 1 и 2 групп не наблюдалось.
На протяжении всего периода после резекции доброкачественных новообразований ГМ у больных 1 группы содержание ВНиСММ, связанных с артериальными эритроцитами не имело достоверных отличий от таковых, в дооперационном периоде. Озонотерапия, применяемая у больных 2 группы в послеоперационном периоде, способствовала снижению уровня ВНиСММ, связанных с артериальными эритроцитами. При этом определялось достоверное отличие величины исследуемого показателя от такового у больных в 1 группе на 3 и 5 сутки послеоперационного периода.
Таблица 1. Содержание ВНиСММ (уел. ед.), связанных с эритроцитами артериальной крови у нейроонкологических больных [Ме (Р25-Р75)]
Группы больных Периоды исследования
До операции После операции, сутки
1 3 5
1 группа 27,0(25,5-28,9) 26,1(24,2-27,3) 27,9(26,9-28,7) 28,1(27,5-29,6)
2 группа (ОФР) 26,8(24,8-28,1) 25,4(23,5-28,0) 25,4(23,2-26,8)* 26,0(24,1-27,3)*
3 группа 26,0(24,2-27,8)1;3;5 28,8(28,0-29,7)° 30,7(28,3-32,5)° 29,1(28,1-35,2)°
4 группа (ОФР) 25,9(25,2-27,6)3 27,9(26,7-30,1) 24,3(21,5-25,0)°* 24,9(23,5-28,2)
Примечание: О-достоверное отличие показателя относительно такового, полученного в предоперационном периоде; 1- достоверное отличие показателя относительно такового в 1 сутки после операции; 3- достоверное отличие показателя относительно такового на 3 сутки после операции; 5- достоверное отличие показателя относительно такового на 5 сутки после операции; *-достоверные отличия показателей в группах с одинаковой морфоструктурой новообразований ГМ
28,5 28 27,5
5 27
526,5 26 25,5 25
и 27,9 28,1
27 г.............................
26,1 Ш ш ...... ...........
26,8 ^х.
1 сутки 3 сутки 5 сутки
до операции после операции
■ традиционная терапия -о- озононотерапия
Рис. 1. Динамика содержания ВНиСММ, связанных с артериальными эритроцитами у больных с доброкачественными новообразованиями головного мозга в периоперационном периоде. Медианы. *- достоверные отличия показателя в сравниваемых группах на этапе контрольного времени
Иная картина наблюдалась у больных, имевших злокачественные новообразования ГМ (табл. 1).
До оперативного лечения содержание ВНиСММ, связанных с артериальными эритроцитами в группах 3 и 4 не имело достоверных межгрупповых отличий.
Рис. 2. Динамика содержания ВНиСММ, связанных с артериальными эритроцитами, у нейроонкологических больных в периоперационном периоде
В группе больных со злокачественными новообразованиями ГМ, получавших традиционную терапию, через сутки после операции определялось повышение содержания эндогенных токсинов на мембранах артериальных эритроцитов по сравнению с дооперационным уровнем, в дальнейшем их количество нарастало, достигнув максимума на 3 сутки, и оставалось высоким на 5 сутки.
При сопоставлении содержания эндотоксинов, связанных с эритроцитами артериальной крови у больных с разной морфологической структурой новообразований ГМ (табл. 1, рис. 2) было выявлено, что достоверных межгрупповых отличий величин на протяжении всего периода исследования не определялось. В тоже время, наблюдалось выраженное отличие динамических картин у больных разных групп морфологического строения: при отсутствии внутригрупповой динамики у больных 1 группы отмечалось достоверное повышение содержания ВНиСММ, связанных с артериальными эритроцитами, в послеоперационном периоде у больных 3 группы; при отсутствии внутригрупповой динамики у больных 2 группы, уровень эндотоксинов, связанных с артериальными эритроцитами, у больных 4 группы на 3 сутки после оперативного лечения достоверно снижался относительно предоперационного.
Таблица 2. Содержание ВНиСММ (усл.ед.), связанных с эритроцитами венозной _крови, у нейроонкологических больных [Ме (Р25-Р75)]_
Группы больных Периоды исследования
До операции После операции, сутки
1 3 5
1 группа 26,3(23,6-27,8) 27,5(25,2-29,6) 26,1(25,4-27,7) 26,9(24,4-27,4)&
2 группа (ОФР) 26,0(24,1-28,3) 26,9(24,8-28,4) 26,4(24,7-28,2)& 26,8(24,9-27,3)
3 группа 25,4(22,1-26,7)5 27,5(25,5-29,0) 27,3(25,6-28,6) 29,8(27,6-32,4)°
4 группа (ОФР) 25,2(23,3-27,1) 26,9(24,5-28,9)3 22,2(19,2-23,8)'* 24,3(21,4-25,2)*
Контрольная группа. 24,5 (23,2-25,8)
Примечание: О-достоверное отличие показателя относительно такового, полученного в предоперационном периоде; 1 - достоверное отличие показателя относительно такового в 1 сутки после операции; 3- достоверное отличие показателя относительно такового на 3 сутки после операции; 5- достоверное отличие показателя относительно такового на 5 сутки после операции; *-достоверные отличия показателей в группах с одинаковой морфоструктурой новообразований ГМ; & - достоверные отличия показателей в группах с разной морфоструктурой
Содержание и динамика эритроцитарных ВНиСММ венозной крови отражают ответ организма на хирургическую агрессию, степень протективного действия анестезиологического пособия, а также характеризует комплекс деструктивно-репаративных процессов, протекающих после удаления опухоли. Иными словами, опираясь на анализ показателей венозной эндотоксемии, можно проследить изменения баланса, составляющими частями которого являются: лизис повреждённых тканей, развивающийся реперфузионный синдром, степень напряжения детоксикационных механизмов, воздействие терапевтических мероприятий.
В связи с этим было проведено исследование содержания ВНиСММ, переносимых венозными эритроцитами, у нейроонкологических больных в периоперационный период (табл. 2).
До хирургического лечения доброкачественных новообразований ГМ не было обнаружено достоверных межгрупповых отличий содержания ВНиСММ, связанных с венозными эритроцитами, не только между больными 1 и 2 групп, но и относительно контрольной группы (табл. 2).
31 29
. 27 с* ч>
ч
о
^ 25
23
21
^29,8°®
27 5 ^
"N26,93 Ж л
25,45 ШШ \
25,2 ф- \ ? -•- , л 24,3* \ -Л-•-* / —•
22,21*
до операции 1 сутки 3 сутки после операции 5 сутки
--традиционная терапия
—•— контроль тт
•озонотерапия контроль тах
Рис. 3. Динамика содержания ВНиСММ, связанных с венозными эритроцитами у больных со злокачественными новообразованиями головного мозга. Медианы. 0-достоверные отличия показателя относительно полученного в предоперационном периоде; I- достоверное отличие показателя относительно 1 суток после операции; 3- достоверное отличие показателя относительно 3 суток после операции; 5- достоверное отличие показателя относительно 5 суток после операции; *- достоверные отличия показателя в сравниваемых группах на этапе контрольного времени; @-достоверное отличие показателя относительно
контрольной группы.
В 1 группе больных достоверных отличий предоперационных и послеоперационных величин токсичности венозных эритроцитов выявлено не было на протяжении всего периода наблюдения.
Внутривенные инфузии ОФР после удаления доброкачественных новообразований ГМ существенного влияния на динамику содержания ВНиСММ не произвели. Уровень токсичности венозных эритроцитов не претерпевал значимых изменений на протяжении всего раннего послеоперационного периода.
Динамика содержания эндотоксинов венозных эритроцитов в периоперационном периоде у больных со злокачественными новообразованиями ГМ представлена на рисунке 3.
Как следует из результатов анализа результатов представленных на рисунке 3, в предоперационном периоде не отмечались достоверные отличия показателей содержания связанных с венозными эритроцитами эндотоксинов у больных 3 и 4 групп. При этом их уровень не превышал таковой, наблюдавшийся в контрольной группе.
У больных 3 группы на 5 сутки после оперативного лечения, отмечали увеличение уровня содержания ВНиСММ, связанных с венозными эритроцитами, по сравнению с дооперационным уровнем. Величина токсичности венозных эритроцитов у больных данной группы в 1 и 3 сутки достоверно не отличалась ни от предоперационного уровня, ни от значений, определённых на 5 сутки. Следует отметить, что у пациентов со злокачественными неоплазиями ГМ, получавших традиционную терапию в послеоперационном периоде содержание ВНиСММ, связанных с эритроцитами венозной крови, достоверно превышало таковое в контрольной группе.
При включении в комплекс традиционной терапии инфузий ОФР у больных 4 группы на 3 сутки после удаления злокачественных новообразований ГМ, отмечалось снижение уровня эндотоксинов, связанных с венозными эритроцитами по сравнению с 1 сутками послеоперационного периода. В этот период наблюдения величина исследуемого показателя определялась меньше таковой у больных 3 группы. На 5 сутки послеоперационного периода токсичность венозных эритроцитов у больных 4 группы достоверно не отличалась от предоперационного уровня и от 1 суток, тем не менее, оставалась достоверно более низкой, чем в группе больных, не получавших озонотерапию. Уровень эндотоксинов, связанных с эритроцитами венозной крови, у больных со злокачественными новообразованиями ГМ, получавших озонотерапию в послеоперационном периоде на 3 и 5 сутки не имел достоверных отличий от такового контрольной группы.
В предоперационном периоде достоверных межгрупповых отличий содержания ВНиСММ, связанных с венозными эритроцитами, у больных с различной морфологической структурой новообразований ГМ выявлено не было (табл. 2).
В 1 и 3 группах больных достоверные отличия величин токсичности венозных эритроцитов определялись только на 5 сутки послеоперационного периода, когда содержание ВНиСММ у больных со злокачественными неоплазиями ГМ было достоверно выше такового у больных с доброкачественными неоплазиями ГМ. Для динамической картины содержания эндотоксинов, связанных с венозными эритроцитами, у больных, получавших традиционную те -рапию, было характерно отсутствие достоверных колебаний показателей на протяжении периода исследования при доброкачественных новообразованиях ГМ и нарастание данного показателя у больных со злокачественными новообразованиями ГМ.
Включение озонотерапии в комплекс послеоперационного лечения больных привело к изменению не только соотношения межгрупповых величин, но и динамической картины токсичности венозных эритроцитов в целом: на 3 сутки содержание эндотоксинов, связанных с венозными эритроцитами, у больных 4 группы было достоверно ниже такового у больных 2 группы, при этом снижение содержания ВНиСММ, связанных с венозными эритроцитами, отмечалось только у больных 4 группы.
Заключение
Анализ полученных результатов показал, что после удаления злокачественных новообразований ГМ, на фоне традиционной терапии происходило повышение содержания ВНиСММ, связанных с артериальными эритроцитами относительно предоперационного периода, данной картины динамики показателей не наблюдалось у больных с доброкачественными новообразованиями ГМ. Выявлено, что у нейроонкологических больных, независимо от морфологического строения неоплазий ГМ, применение внутривенных инфузий ОФР позволило снизить уровень эндотоксинов, находящихся на мембране артериальных эритроцитов.
Также установлено, что на фоне традиционной терапии послеоперационного периода у нейроонкологических больных отмечается зависимость содержания ВНиСММ, связанных с венозными эритроцитами, от морфологической структуры новообразований ГМ: у пациентов с доброкачественными новообразованиями ГМ уровень эндотоксинов, связанных с венозными эритроцитами не изменяется и не превышает уровень контрольной группы, а у пациентов со злокачественными неоплазиями ГМ происходит увеличение исследуемого показателя, особенно на 5 сутки не только относительно дооперационного периода, но и относительно уровня контрольной группы. При этом включение озонотерапии в курс традиционного лечения послеоперационного периода нейроонкологических больных не приводит к достоверному снижению содержания ВНиСММ, связанных с венозными эритроцитами, у больных с доброкачественными новообразованиями ГМ, у больных со злокачественными новообразованиями ГМ позволяет снизить уровень эндотоксинов, связанных с венозными эритроцитами на 3 и 5 сутки послеоперационного периода до уровня величин контрольной группы.
Список литературы
1. Амчеславский В.Г., Брагина Н.Н., Доброхотова Д.А., Воронина И.А., Савин И.А., Алиева Н.А. Водно-электролитные нарушения в клинике послеоперационного периода при опухолях базально-диэнцефальной локализации // Вопросы нейрохирургии. 2002. №2. С.39-43.
2. Балязин В.А., Темиров Э.С. Итоги хирургического лечения внутричерепных менингеом за 30 лет // Вопросы нейрохирургии. 1999. №4. С. 2025.
3. Вирозуб, И.Д. Изучение внутричерепного давления у больных с органи -ческими поражениями головного мозга в острый послеоперационный период // Нейрохирургия (Киев). 1988. №21. С. 13-17.
4. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. Ленинград: Медицина, 1978.
5. Дворецкий Д.П. Вентиляция, кровообращение и газообмен лёгких. Физиология дыхания. Санкт Петербург: Наука, 1994. С. 197-257.
6. Ерюхин И.А. Эндотоксикоз как проблема клинической хирургии // Вестник хирургии.- 1989. №2. С.З-7.
7. Зильбер, А.П. Респираторная терапия в повседневной практике.
Ташкент: Медицина, 1986. 400 с.
8. Идов И.Э. Аспекты применения озона в медицине // Анестезиология и реаниматология. 1997. №1. С. 90-93.
9. Каминский, Л.С. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных. Ленинград: Медицина, 1964. 251с.
10. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка. Москва: Медицина, 1997. С. 39-49.
11. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Москва: Медицина, 1995.- 398 с.
12. Лакин Г.Ф. Биометрия. Москва: Высшая школа, 1980.
13. Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации. Санкт Петербург: СПб МАПО, 1995.
14. Меньшиков, В.В. Лабораторные методы исследования в клинике. Москва: Медицина, 1987. 365 с.
15. Оболенский С.В., Малахова М.Я., Ершов А.Д. Диагностика стадий ЭИ и дифференцированное применение методов эфференцированной терапии // Вестник хирургии. 1991. №3. С. 95-100.
16. Савин И.А., Амчеславский В.Г., Брагина Н.Н., Коршунов А.Г., Воронина И.А. Анализ причин летальных исходов у больных детского возраста, находившихся в реанимационном отделении после удаления краниофарингеом //Анестезиология и реаниматология. 1996. №2. С. 70-74.
