CC BY
22
А.Н. Беляев, С.А. Козлов, С.А. Беляев, С.В. Костин
ВЛИЯНИЕ ОЗОНОТЕРАПИИ НА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННУЮ ДИНАМИКУ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева», Саранск, Россия
Изучены результаты лечения 80 больных с механической желтухой, которым, наряду с традиционной терапией (1 группа, 44 больных), в послеоперационном периоде применялась внутривенная (2 группа, 36 больных) озонотерапия. Озонированный физиологический раствор (ОФР) в концентрации 2500 мкг/л вливали в течение 10 суток послеоперационного периода. Пациентам обеих групп в плазме венозной крови определяли показатели функционального состояния печени, гемостаза по общепринятым методам. После озонотерапии наблюдалась положительная динамика внутреннего механизма активации протромбина (АПТВ восстанавливалось до нормы уже на 5 - 6 сутки, что в 2 раза быстрее, чем в 1 группе. Концентрация РФМК к 15 суткам послеоперационного периода во 2 группе оставалась на 23% выше исходных цифр, а в 1 группе - на 53%. Выявлено, что при озонотерапии нормализация функции гепатоцитов и показателей гемостаза происходила в более короткие сроки, чем у больных первой группы.
Ключевые слова: механическая желтуха, озон, гемостаз
The results of treatment were analyzed in 80 patients with obstructive jaundice, which had the traditional therapy (group 1, 44 patients) and the intravenously ozone therapy was applied in the postoperative period (group 2, 36 patients). Ozonized physiological solution at a concentration of 2500 mcg/l was infused over a 10-day of postoperative period. The indicators of the functional state of the liver and hemostasis were determined in plasma of venous blood of patients in both groups by conventional methods. After the ozone therapy the positive dynamics of the internal mechanism of activation of prothrombin was observed. The active partial thromboplastin time was restored to normal for 5 - 6 days faster in 2 times in comparison with the first group. The concentration of soluble fibrin monomer complexes to 15 days of postoperative period in group 2 remained above 23% compared to the original figures. It was revealed that the normalization functions of hepatocytes and indicators of hemostasis after the ozone therapy was occurred in a shorter time than patients of the first group.
Key words: оbstructive jaundice, оzone, hemostasis
Введение. В хирургии печени и желчевыводящих путей остаются высокими показатели неудовлетворительных результатов лечения, особенно у пациентов с длительной обструкцией холедоха. Наиболее опасным и частым осложнением при обтурационном холестазе является печеночная недостаточность, в генезе которой важная роль принадлежит нарушению системы гемостаза, проявляющаяся на микроскопическом уровне тотальным нарушением микроциркуляции рыхлыми фибринмономерными комплексами, а также геморрагическими осложнениями. Повышение эффективности лечения этих больных во многом зависит от полноты восстановления функции печени. В качестве неспецифического гепатопротектора в последние годы успешно применяется медицинский озон, обладающий рядом лечебных эффектов.
Цель исследования. Оценить влияние озонотерапии на систему гемостаза у больных механической желтухой в послеоперационном периоде.
Материалы и методы. Нами были изучены результаты лечения 80 больных механической желтухой различного генеза, которые, в зависимости от проводимой послеоперационной терапии были разделены на 2 группы. Больные 1 группы (44 человека) получали принятую в клинике традиционную терапию. 36 больных 2 группы дополнительно принимали внутривенно озонированный физиологический раствор (ОФР), который получали путем барботирования 0,9% раствора натрия хлорида озонокислородной смесью, полученной
при помощи озонатора АОТ-Н-01-Арз в течение 7 суток послеоперационного периода. Концентрация озона в озонокислородной смеси на выходе из озонатора составляла 2500 мкг/л.
У больных в плазме крови по общепринятым методикам определяли: активность аспартат-аминотранферазы, аланин-аминотрансферазы; концентрацию общего и прямого билирубина; длительность свертывания крови по Ли-Уайту; тромбинового времени (ТВ); протромбинового времени (ПТВ); активированного протромбинового времени (АПТВ); содержание фибриногена и растворимых фибринмономрных комплексов (РФМК). Изучаемые показатели исследовались при поступлении больных в стационар, на 1 - 3; 5 - 6; 9 - 10; 15 - 16 сутки после операции.
Статистическую обработку данных проводили методом вариационной статистики с использованием критерия Фишера-Стьюдента. При этом различия средних величин признавались статистически достоверными при уровне значимости р<0,05. р - достоверность различий относительно данных при поступлении. р1 - достоверность различий относительно данных на 1 -2 сутки после операции .
Результаты и их обсуждение. В течение 2-х недель после операции происходило снижение прямого и непрямого билирубина с 263,30+18,1 до 34,6+5,34 и с 109,22+15,37 до 26,6+4,95 мкмоль/л соответственно; активности внутриклеточных ферментов - АсАТ, АлАТ и ЩФ - до 0,76+0,18; 1,27+0,11 ммоль»ч/л и 487,7+32,3 нмоль»с/л.
Таблица 1. Динамика параметров гемостазиограммы при обтурационном холестазе в до- и _послеоперационном периоде (М+т)_
Показатели При поступлении До операции После операции
1-2 сут. 5 - 6 сут. 9 - 10 сут. 15 - 16 сут.
АПТВ, сек. 68,04+1,49 62,92+2,41 р<0,001 54,2+0,28 р<0,001 54,5+0,78 р<0,001 р:>0,05 52,24+1,42 р<0,001 р:>0,05 48,92+2,88 р<0,001 р:>0,05
Тромбино-вое время, сек. 32,04+0,28 26,22+1,22 р<0,05 23,1+0,62 р<0,001 24,06+0,44 р<0,001 р:>0,05 23,7+0,57 р<0,001 р:>0,05 22,34+0,39 р<0,05 р:<0,05
Протром-биновое время, сек. 38,87+0,37 36,39+1,09 р<0,001 31,03+0,07 р<0,001 32,25+0,81 р>0,05 р:>0,05 22,4+0,84 р<0,001 р!<0,001 22,8+0,52 р<0,001 р:<0,05
РФМК, мг% 10,26+1,02 8,28+0,44 р<0,001 8,81+0,88 р<0,001 8,24+0,54 р<0,001 р:>0,05 8,02+0,35 р<0,001 р:>0,05 7,28+0,5 р<0,05 р!<0,001
Фибриноген, г/л. 2,47+0,23 2,88+0,84 р<0,001 2,34+0,32 р<0,05 3,22+0,22 р<0,001 р:>0,05 3,12+0,29 р>0,05 р!<0,001 3,33+0,18 р<0,001 р:<0,05
Нарушение функций печени приводило к изменениям в системе гемостаза. При поступлении у больных наблюдалась картина умеренной гипокоагуляции. Показатели, характеризующие изменения в начальном этапе свертывания (АПТВ (ПТВ), при поступлении были увеличены в 1,4 и 1,9 раза по сравнению с нормальными значениями, причем преимущественное изменение во внешнем механизме активации тромбина при удлиненном ПТВ свидетельствовало о тромбинемии и феномене паракоагуляции. Кроме того, наблюдалось уменьшение уровня фибриногена до нижней границы нормы (табл. 1).
Через 2 недели на фоне проводимой терапии ПТВ превышало норму на 10%, тогда как АПТВ входило в границы допустимых величин (103%). Показатели конечного этапа коагуляции также отражали ее постепенное восстановление - тромбиновое время укорачивалось до 22,34+0,39 сек., однако его продолжительность оставалась выше нормы на 28% (р <0,05). Содержание растворимых мономеров фибрина к концу лечения превосходило на 53% нормальные значения, что указывало на подострое течение ДВС-синдрома и являлось одной из основных причин нарушений гемокоагуляции. Анализ коагуляционных сдвигов указывал на
то, что длительный обтурационный холестаз способствовал снижению коагуляционного потенциала, причем наблюдались не только нарушения начальных этапов свертывания, но также процессов полимеризации фибрина. На фоне этих изменений происходило умеренное повышение маркеров внутрисосудистого свертывания - растворимых мономеров фибрина. Картина гемокоагуляционных изменений представляла подострую стадию ДВС-синдрома с гипокоагуляцонными сдвигами.
После озонотерапии наблюдалась положительная динамика внутреннего механизма активации протромбина (АПТВ восстанавливалось до нормы уже на 5 - 6 сутки, что в 2 раза быстрее, чем в 1 группе) и являлось важным признаком коррекции коагуляционного потенциала крови. К этому времени протромбиновое и тромбиновое время оставались умеренно повышенными на 16 и 30% (табл. 2).
Таблица 2. Динамика параметров гемостазиограммы при обтурационном холестазе в до -и послеоперационном периоде с применением озонированного 0,9% раствора хлорида натрия ___ (М+ш, п=36)_
Показатели При поступлен ии До операции После операции
1-2 сут. 5 - 6 сут. 9 - 10 сут. 15 - 16 сут.
АПТВ, сек. 68,04+ 1,49 52,76+ 1,8 р<0,001 50,77+ 1,8 р<0,001 47,97+1,08 р<0,001 р:<0,05 45,9+1,32 р<0,001 р:<0,05 46,2+2,09 р<0,001 р!>0,001
Тромбиновое время, сек. 32,04+ 0,28 23,86+ 2,01 р<0,05 22,11+ 1,56 р<0,001 22,8+2,4 р<0,001 20,5+0,57 р<0,001 р!<0,001 18,08+1,2 р>0,05 р!<0,001
Протромбино вое время, сек. 38,87+ 0,37 32,6+2,6 23,5+ 0,84 р<0,001 23,83+1,28 р>0,05 р:<0,001 19,8+1,44 р<0,001 р1<0,001 19,2+1,1 р<0,001 р:>0,05
РФМК, мг% 10,26+ 1,02 8,21+ 0,44 р<0,001 8,67+ 0,88 р<0,001 6,78+0,54 р<0,001 р:<0,001 6,55+0,27 р<0,001 р1<0,001 5,85+0,24 р>0,05 р:<0,001
Фибриноген, г/л 2,47+ 0,23 2,87+ 0,24 р<0,001 3,12+ 0,56 р>0,05 3,42+0,32 р<0,001 р:>0,05 3,38+0,2 р>0,05 р1<0,001 3,65+0,26 р<0,001 р:<0,05
Однако, сравнивая полученные данные, мы получили существенную разницу в скорости их восстановления. Во 2 группе время образования фибринового сгустка нормализовалось к завершению исследования (103% от нормы), а продукты паракоагуляции превышали нормальные величины на 23%. Содержание фибриногена достоверно не отличалось от данных в 1 группе.
Таким образом, включение в комплекс лечебных мероприятий внутривенных инфузий озонированного 0,9% раствора хлорида натрия приводило к существенному улучшению гомеостаза. Концентрация цитозольных ферментов в плазме крови снижалась на 35 - 40% уже к 3 - 4-ым суткам от начала лечения что, по сравнению с данными при традиционном лечении, были на 13 и 21% ниже. Озонотерапия приводила к нормализации АПТВ и ПТВ в течение первой недели после операции. Концентрация РФМК, как показателя выраженности тромбинемии и ДВС-синдрома, к 15 суткам во 2 группе оставалась на 23% выше исходных цифр, а в 1 группе - на 53%.
Выводы. У больных механической желтухой проводимая в комплексном лечении внутривенная озонотерапия способствовала более быстрому по сравнению с традиционным лечением восстановлению функциональной активности печени и параметров гемостаза.
