CC BY
218
001: 10.24411/2071-5315-2018-12079
Возможности ноотропной терапии при церебральной микроангиопатии
О.В. Воробьева
Хроническая прогрессирующая цереброваскулярная недостаточность, обусловленная поражением мелких сосудов, является важнейшим фактором, нарушающим социальную адаптацию пожилого человека. В результате повреждения мелких сосудов головного мозга ухудшается перфузия в лобно-подкорковых областях мозга, что клинически проявляется нарушениями когнитивной функции определенного профиля. Ранняя диагностика и лечение умеренных когнитивных нарушений - лучшая профилактика сосудистой деменции, что оказывает значительный эффект на общественное здоровье. Включение комбинированного ноотропного препарата Фесцетам в схему комплексного лечения является патогенетически обоснованным при церебральной микроангиопатии и может улучшить долговременные результаты лечения этой категории больных.
Ключевые слова: церебральная микроангиопатия, эндотелиальная дисфункция, умеренные когнитивные нарушения, пирацетам, Фесцетам.
Увеличение продолжительности жизни во всем мире неизбежно влечет за собой повышение распространенности заболеваний зрелого возраста. Связанные со старением нейродегенеративные и цереброваскулярные заболевания являются важнейшим фактором, нарушающим социальную адаптацию пожилого человека. В структуре цереброваскулярной патологии ишемическое поражение мозга занимает доминирующее положение и представлено несколькими основными синдромами: инфарктом мозга, обусловленным поражением крупных экстра- и интракраниальных артерий, кардиогенными эмболиями, а также церебральной микроангиопатией (ЦМА) (поражение пенетрирующих артерий мелкого и среднего калибра). Хроническую прогрессирующую цереброваскулярную недостаточность, обусловленную поражением мелких сосудов, в нашей стране принято обозначать общим термином "дисциркуляторная энцефалопатия", охватывающим и ряд других форм сосудистой патологии мозга. Однако наряду с термином "дисциркуляторная энцефалопатия" в последнее время всё чаще используется термин "болезнь мелких сосудов головного мозга" или ЦМА, точнее отражающий морфологический субстрат заболевания.
Церебральная микроангиопатия протекает менее драматично, чем большинство случаев острых нарушений мозгового кровообращения, но исподволь приводит к выраженному снижению качества жизни в популяции людей старшего возраста. Болезнью сосудов головного мозга мелкого калибра обусловлено 40% случаев сосудистой деменции и 1/5 часть инсультов, которые развиваются в тече-
Ольга Владимировна Воробьева - докт. мед. наук, профессор кафедры нервных болезней ИПО ФГАОУ Во "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" МЗ РФ (Сеченовский университет).
Контактная информация: ovvorobeva@mail.ru
ние года в мире [1, 2]. Инсульты, ассоциированные с ЦМА (или лакунарные), не являются фатальными, и большинство пациентов выживают и физически остаются независимыми, но в 1/3 случаев (36%) в последующем у них имеют место когнитивные нарушения той или иной степени выраженности [3]. Структурное повреждение головного мозга, связанное с ЦМА (диффузное поражение белого вещества, множественные лакунарные инфаркты, микрокровоизлияния, вторичная церебральная атрофия), может длительное время оставаться клинически "молчащим", но существенно увеличивать риск деменции и инвалидизирующих инсультов [4]. Поэтому особое внимание следует уделять вопросам лечения, предупреждения или замедления прогрес-сирования сосудистой патологии мозга и, главное, улучшению качества жизни пациентов. Качественное лечение в первую очередь связано с ранней диагностикой болезни мелких церебральных сосудов, что предполагает хорошее знание клиницистами начальных симптомов клинической манифестации заболевания.
Клинические проявления ЦМА
Выявление снижения когнитивных способностей на ранних стадиях болезни у этой категории пациентов может предоставлять уникальную возможность для проведения профилактической терапии, предупреждающей развитие сосудистой деменции. Но длительное время ЦМА протекает асимптомно и обычно игнорируется. Поэтому важно ориентироваться не только на нарушения когнитивной функции, но и на неспецифические церебральные симптомы. Наиболее ранним клиническим маркером недостаточности церебральной перфузии служат расстройства тревожно-депрессивного спектра, проявляющиеся множеством неспецифических жалоб преимущественно астенического круга, за фасадом которых скрываются мягкие когнитивные нарушения. Обычно это снижение регуляторных
когнитивных функций и внимания при полном сохранении бытовой независимости и профессиональных навыков.
Больные с ЦМА редко жалуются на грусть, печальное настроение, тоскливое ожидание будущего. Напротив, в качестве главных жалоб пациентами выдвигаются неспецифические соматические симптомы депрессии (астения, быстрая утомляемость, боли, плохой сон, снижение аппетита и др.). Тревога часто сопровождает депрессию позднего возраста. Маской психических симптомов депрессии также могут быть раздражительность, ворчливость, которые окружающими часто рассматриваются как особенности пожилого возраста. Трудности диагностики депрессии у пожилых людей связаны не только с особенностями клинической картины депрессии, но и с преимущественным обращением этих больных к врачам общесоматического профиля, не имеющим навыков и опыта в оценке психического статуса. Однако заподозрить заболевание можно при наличии отдельных симптомов тревоги и/или депрессии, что доступно врачу любой специализации. Важно, что тревожно-депрессивные симптомы сопряжены с нарушениями в других функциональных сферах.
Сочетание нарушения концентрации внимания с легкими или умеренными симптомами тревожно-депрессивного спектра и едва заметными изменениями походки в виде замедления, укорочения шага, неустойчивости свидетельствуют о клиническом дебюте сосудистой энцефалопатии. Типично, что предъявляемые пациентами жалобы формально не связаны с объективными проявлениями со стороны неврологического статуса. Поэтому клиницисту необходимо подробно расспрашивать пациента об ощущениях, скрывающихся за той или иной жалобой. Например, жалоба на головокружение часто означает не иллюзию движения, а постуральную неустойчивость, жалоба на постоянное ощущение тяжести в голове является субъективным коррелятом когнитивных нарушений. Навык расспроса пациента крайне важен для правильной оценки клинической картины в дебюте заболевания. Комбинация аффективных симптомов с мягкими когнитивными нарушениями и легкими затруднениями походки может быть показанием для проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Магнитно-резонансная томография помогает верифицировать различные варианты морфологических изменений, связанных с патологией мелких мозговых артерий, главные из которых - диффузное поражение белого вещества (лейкоэнцефалопатия), лакунарные инфаркты, микрокровоизлияния, вторичная церебральная атрофия.
При прогрессировании заболевания усугубляется когнитивный дефицит. Врачу не следует пренебрегать активной жалобой пациента на забывчивость. Необходимо проанализировать, как "забывчивость" пациента отражается на его ежедневном функционировании. Также важно получить объективное свидетельство родственников о чрезмерной забывчивости пациента в последнее время, напри-
мер свидетельство о том, что пациент не может запомнить новые имена, имеет затруднения при счетных операциях. Умеренные когнитивные нарушения характеризуются постоянной забывчивостью, утомляемостью при выполнении обычной умственной работы. Описанные нарушения вызывают у пациента затруднения, но не лишают его независимости. Такой пациент не может правильно организовать свою деятельность, быстро устает, часто допускает ошибки из-за невнимательности. При беседе с пациентом врач может заметить, что пациент затрудняется самостоятельно полно изложить анамнез, не понимает рекомендаций врача. Если такой пациент оказывается на приеме у врача с сопровождающим, например с родственником, то при попытке ответить на вопрос врача он поворачивается к сопровождающему лицу, ища поддержки или подсказки. Этот феномен получил название "симптом поворачивающейся головы". Множество неспецифических жалоб у пожилого пациента также должно настораживать клинициста, особенно если пациент не может объяснить их суть. Когнитивные нарушения сосудистой природы обязательно сопровождаются нарушениями со стороны неврологического статуса, в частности почти всегда изменяется походка: она становится замедленной, пациент испытывает трудности в начале ходьбы, при поворотах, иногда шаркает, могут иметь место падения. В целом походка напоминает "осторожную" ходьбу. Пациент может активно жаловаться на неустойчивость.
Синдромальная диагностика включает установление факта снижения когнитивных способностей по сравнению с индивидуальной нормой и оценку тяжести когнитивных нарушений. Значительную помощь в синдромальной диагностике могут оказать нейропсихологические тесты. Простой в использовании тест Mini-Cog применяется для скринин-говой оценки когнитивной сферы. Наиболее чувствительной и специфичной в выявлении умеренных когнитивных нарушений является MoCA (Montreal Cognitive Assessment -Монреальская шкала оценки когнитивных функций), позволяющая провести исследование различных когнитивных сфер, таких как концентрация внимания, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентация.
На втором этапе диагностического поиска устанавливается наиболее вероятная причина когнитивных расстройств, т.е. осуществляется нозологическая диагностика. При подозрении на наличие у пациента в анамнезе когнитивного дефицита следует попытаться выявить и взвесить факторы риска сосудистых когнитивных нарушений: артериальную гипертонию неустановленной давности, наличие избыточной массы тела, кардиальную патологию, нарушение гликемического контроля и др. Соматическое обследование необходимо для определения ведущего сосудистого фактора риска либо равноценного комплекса таких факторов, например метаболического синдрома.
Для верификации сосудистой природы когнитивных нарушений большое значение имеют результаты нейровизуа-лизации (МРТ, компьютерная томография). В соответствии с современными требованиями, диагноз сосудистых когнитивных расстройств не является правомерным при отсутствии соответствующего нейровизуализационного подтверждения. Оценка структурных изменений, ассоциированных с ЦМА, значительно улучшилась за последнее десятилетие в связи с достижениями в этой области диагностической медицины.
Дальнейшее прогрессирование заболевания у части больных может привести к развитию деменции с ограничением базовых видов повседневной активности, появлением зависимости от посторонней помощи. Прогрессирова-ние двигательных нарушений (ходьбы и равновесия) часто приводит к падениям, которые в значительной степени ограничивают мобильность пациента. Бремя сосудистой деменции для пациента, его окружения и общества в целом является важным фактором, побуждающим врача к проведению ранней патогенетической терапии, направленной на предупреждение прогрессирования заболевания, стабилизацию функциональных способностей пациента.
Этиопатогенетические аспекты ЦМА
Патология мелких церебральных сосудов при ЦМА крайне гетерогенна. Ведущим фактором риска развития ЦМА является артериальная гипертония, но это не обли-гатный фактор. Например, диффузное поражение белого вещества головного мозга и клинические симптомы ЦМА могут наблюдаться и у нормотоников [4]. Сахарный диабет и ассоциированные метаболические нарушения - еще один важный фактор поражения микрососудистого русла, включая головной мозг. Старение, гипергомоцистеинемия, постменопауза, курение, дислипидемия также могут инициировать развитие ЦМА.
Универсальным инициальным механизмом повреждения мелких сосудов является эндотелиальная дисфункция, приводящая к потере артериальной эластичности, что, в свою очередь, признано предиктором прогрессирующего поражения головного мозга. Фундаментальным признаком дисфункции эндотелия является нарушение биодоступности оксида азота (N0) и, соответственно, уменьшение сосудистой дилатации в ответ на эндотелиальные раздражители.
Основное последствие нарушения эндотелийзависи-мой вазодилатации - это увеличение периферического сопротивления. Артериальная ригидность способствует увеличению импульсного давления, что является гемо-динамическим стрессором для мозга, поскольку мозг имеет низкую резистентность к пульсовому ударному потоку. Ударное давление в первую очередь наносит ущерб сосудам головного мозга мелкого калибра. Нарушение функционирования пенетрирующих артерий и артериол приводит к расстройству механизмов ауторегуляции моз-
гового кровообращения и нарушению целостности гемато-энцефалического барьера [5]. Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера сопровождается экс-травазацией компонентов плазмы, как непосредственно в артериальную стенку (что способствует ее утолщению и дезинтеграции), так и в прилегающие области мозга с развитием периваскулярного отека (что может быть одним из механизмов поражения белого вещества), а также процессами асептического воспаления. Дополнительно вазокон-стрикция приводит к локальным иммунологическим воспалительным реакциям, агрегации тромбоцитов, образованию тромбов. Эти изменения представляют важный этап, предшествующий повреждению ткани мозга. Длительное существование этих процессов влечет за собой нарушение функционирования мембран нервных клеток и их аксонов. Нейрональные мембраны отличаются высоким метаболизмом, обусловленным активностью встроенных в них энзимных комплексов, которые обеспечивают функционирование рецепторов. Снижение метаболизма фосфолипи-дов мембран в условиях ухудшения перфузии - ключевой фактор для формирования "порочных кругов" и развития целого каскада патофизиологических реакций, в первую очередь эксайтотоксического каскада и запуска механизмов программируемой гибели клеток (апоптоза).
Ввиду более неблагоприятных условий кровоснабжения подкорковое и перивентрикулярное белое вещество полушарий головного мозга может страдать в большей степени, чем серое вещество мозга, что обусловливает клиническую картину хронической ишемии мозга. В результате повреждения мелких сосудов головного мозга нарушается перфузия лобно-подкорковых областей мозга. В белом веществе возникают обширные зоны неполных инфарктов с демиелинизацией, утратой олигодендроцитов и аксонов. В последнее время появляется всё больше работ, в которых отмечена связь артериальной ригидности и структурных изменений головного мозга - гиперинтенсивности белого вещества в Т2-режиме МРТ (лейкоареоз), лакунарных инфарктов и атрофии коры головного мозга [6, 7].
Лечение
На ранних этапах ЦМА проводится лечение с учетом факторов риска, имеющее целью предотвратить или значительно замедлить прогрессирование заболевания, в том числе развитие острых состояний. Основные стратегии включают:
• нормализацию артериального давления, углеводного и липидного обмена при их нарушении;
• борьбу с курением, ожирением и гиподинамией;
• ограничение употребления алкоголя, соли, животных жиров.
Для реализации указанных стратегий в первую очередь следует мотивировать пациента к соблюдению правильной диеты, богатой антиоксидантами, повышению физической активности. У лиц, предпочитающих так называемую сре-
Основные механизмы действия пирацетама [9]
• Ускорение проникновения глюкозы
через гематоэнцефалический барьер и повышение ее усвояемости клетками различных отделов мозга, особенно коры
• Улучшение обмена нуклеиновых кислот в нервных клетках
• Усиление центральной холинергической передачи
• Увеличение синтеза фосфолипидов и белков в нейронах и эритроцитах (стабилизация клеточных мембран), нормализация жидкостных свойств мембран
(этот эффект является значительно более выраженным у пожилых пациентов)
• Ингибирование лизосомальных ферментов и удаление свободных радикалов (защита клеточных мембран)
диземноморскую диету, реже возникают когнитивные нарушения [8]. Безусловно, комплекс этих мероприятий оказывает положительный эффект на эндотелиальную функцию и систему N0, но не является оптимальным, что предполагает поиск более эффективных средств, воздействующих как на эндотелий, так и на клинические симптомы. Одним из перспективных целевых подходов к воздействию на эндотелий и клеточные мембраны является применение ноотропных препаратов, среди которых пирацетам до настоящего времени сохраняет ведущие позиции, в немалой степени благодаря уникальности механизма действия (таб лица).
Кроме того, пирацетам обладает некоторыми полезными сосудистыми эффектами, такими как снижение адгезии эритроцитов к эндотелиальной стенке, повышение способности эритроцитов к деформации, подавление вазоспазма [10]. Способность препарата изменять функции тромбоцитов, включая ингибирование агрегации тромбоцитов, известна более 20 лет [11]. Пирацетам увеличивает скомпрометированный регионарный мозговой кровоток у пациентов с острым инсультом, улучшая клинический исход [12]. Это может быть связано с изменением реологических свойств циркулирующей крови (агрегация и адгезия).
Одной из теорий, объясняющей множество эффектов пирацетама, является мембранная теория, согласно которой действие препарата может быть результатом восстановления так называемой "текучести мембран" (мембранная текучесть уменьшается с возрастом). К настоящему времени, действительно, накоплено много свидетельств о взаимодействии пирацетама с клеточными мембранами. В исследованиях с использованием синтетических мембран было установлено, что пирацетам связывается с полярной головкой фосфолипидных мембран дозозави-симым способом. Возможно, при этом изменяется форма фосфолипидной мембраны, что индуцирует преобразование липидной молекулы.
Вместе с тем очевидно, что эффекты пирацетама реализуются и через воздействие на нейротрансмиттерные системы. Пирацетам взаимодействует с холинергической, серотониновой, дофаминовой и глутаматной системами, хотя и не отмечается его агонизма или антагонизма со специфическими рецепторами. Его основное действие
проявляется на постсинаптическом уровне благодаря повышению рецепторной плотности. Например, выявлено, что плотность холинергических рецепторов снижается с возрастом, а положительные эффекты пирацетама на когнитивную функцию отчасти могут быть результатом воздействия на этот процесс. Под влиянием пирацетама нормализуется холинергический дефицит, связанный со старением [13].
На животных моделях и у здоровых добровольцев было установлено, что препарат улучшает такие когнитивные функции, как обучение и память, в том числе в условиях снижения перфузии мозга [14]. Пирацетам в комбинации с холином демонстрирует синергический эффект в отношении улучшения мнестической деятельности. При этом даже в относительно высоких дозировках он лишен какой-либо седативной, аналептической активности. Многокомпонентные клинические эффекты пирацетама обеспечивают его преимущества в лечении сосудистых когнитивных нарушений - это подтверждается результатами двойных слепых исследований, включавших большое число пациентов пожилого возраста [15].
В проспективном открытом исследовании по изучению эффективности пирацетама в отношении когнитивных нарушений, проведенном в Венгрии, был отмечен значительный эффект препарата, особенно у пациентов с коморбид-ными депрессивными симптомами. В некоторых исследованиях вызванный пирацетамом регресс депрессии и тревоги был даже выше, чем связанное с препаратом улучшение памяти [16]. Влияние ноотропных препаратов на настроение, а также усиление ими эффектов классических антидепрессантов при одновременном приеме весьма важно, поскольку когнитивные нарушения зачастую комор-бидны с депрессией, особенно на ранних стадиях болезни.
Неврологи в своей клинической практике нередко используют сочетание пирацетама с вазоактивными препаратами для достижения синергизма их эффектов. Благодаря воздействию ноотропов на нейрональную возбудимость они имеют тенденцию повышать активность других препаратов, которые также модулируют нейрональную активность. Это, в свою очередь, увеличивает положительное действие обеих субстанций. Привычной стала комбинация пирацетама с циннаризином. Циннаризин - производное пиперазина, является блокатором кальциевых каналов IV класса с преимущественным влиянием на сосуды головного мозга. Препарат в первую очередь улучшает мозговое кровообращение, но также оказывает благоприятное влияние на коронарное и периферическое кровообращение. Он блокирует поступление ионов кальция в гладкомышеч-ные клетки сосудов, снижает тонус гладкой мускулатуры артериол, повышает устойчивость тканей к гипоксии. Сосудорасширяющий эффект циннаризина не сопровождается существенным влиянием на системное артериальное давление. Помимо сосудорасширяющего эффекта цин-
наризин влияет на вязкость крови благодаря повышению эластичности мембран эритроцитов и их способности к деформации.
Циннаризин при добавлении к пирацетаму усиливает антигипоксические свойства последнего. При одновременном применении пирацетама и циннаризина увеличение устойчивости тканей к гипоксии превышало эффект от использования активных веществ по отдельности [17]. Кроме того, исследователи отмечают нормотимическую роль сочетанного приема пирацетама и циннаризина: активизирующий эффект пирацетама нивелирует седатив-ное действие циннаризина. Это обеспечивает хорошую переносимость комбинированного лечения. Внедрение в клиническую практику препаратов с комбинированным составом значительно улучшает комплаенс больных.
Примером такой комбинации является препарат Фесцетам (А^рИагт EAD, Болгария), содержащий ноо-тропный (пирацетам 400 мг) и вазотропный (циннаризин 25 мг) компоненты. Эта лекарственная форма включает в себя активные компоненты с разносторонним влиянием на патологические процессы, ассоциированные с ЦМА, в первую очередь на эндотелийзависимую вазоконстрик-цию, метаболизм фосфолипидов нейрональных мембран, возрастзависимое снижение уровня нейротрансмитте-ров. Курсовое лечение (8-12 нед) Фесцетамом приводит к следующим клиническим эффектам: улучшению памяти, редукции астении, нормализации настроения, улучшению двигательных возможностей пациентов. В зависимости от клинических особенностей пациента и конкретной патологии препарат может применяться в двух режимах: 1) низкодозовая схема (по 1 капсуле 3 раза в сутки), что соответствует 1200 мг/сут пирацетама и 75 мг/сут цинна-ризина, предпочтительна у пожилых пациентов; 2) высоко-дозовая схема (по 2 капсулы 3 раза в сутки), что соответствует 2400 мг/сут пирацетама и 150 мг/сут циннаризина, может быть рекомендована пациентам среднего и зрелого возраста с аффективными и когнитивными нарушениями. Фесцетам хорошо переносится, безопасность его компонентов тестировалась в течение длительного времени. Комбинация пирацетама и циннаризина в одном препарате не приводит к кумуляции побочных эффектов или развитию непредсказуемых фармакологических взаимодействий. Учитывая противоположное действие пирацетама и цин-наризина на ряд нейротрансмиттерных систем головного мозга (дофаминергическую и др.), применение комбинированного препарата может считаться рациональным и более безопасным подходом, чем назначение циннаризина в режиме монотерапии.
Заключение
Ранняя диагностика и лечение сосудистых аффективных и когнитивных нарушений - важнейший компонент профилактики сосудистой деменции. Включение препарата Фесцетам в курс лечения ЦМА дает возможность
пациенту сократить количество таблетированных форм, применяемых в течение дня. Это высокоактуально при вынужденной полипрагмазии, нередко имеющей место у пациентов с ЦМА. Удобство приема повышает комплаенс больного, позволяет облегчить врачу в реальной клинической практике подбор дозового режима и режима приема. Комбинация пирацетама и циннаризина в составе комбинированного препарата Фесцетам является экономически целесообразной и может повысить доступность лечения для этой категории больных.
Список литературы
1. ladecola C. The pathobiology of vascular dementia. Neuron 2013 Nov;80(4):844-66.
2. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V Abraham J, Adair T, Aggarwal R, Ahn SY, Alvarado M, Anderson HR, Anderson LM, Andrews KG, Atkinson C, Baddour LM, Barker-Col-lo S, Bartels DH, Bell ML, Benjamin EJ, Bennett D, Bhalla K, Bik-bov B, Bin Abdulhak A, Birbeck G, Blyth F, Bolliger l, Boufous S, Bucello C, Burch M, Burney P, Carapetis J, Chen H, Chou D, Chugh SS, Coffeng LE, Colan SD, Colquhoun S, Colson KE, Condon J, Connor MD, Cooper LT, Corriere M, Cortinovis M, de Vacca-ro KC, Couser W, Cowie BC, Criqui MH, Cross M, Dabhadkar KC, Dahodwala N, De Leo D, Degenhardt L, Delossantos A, Denen-berg J, Des Jarlais DC, Dharmaratne SD, Dorsey ER, Driscoll T, Du-ber H, Ebel B, Erwin PJ, Espindola P, Ezzati M, Feigin V, Flaxman AD, Forouzanfar MH, Fowkes FG, Franklin R, Fransen M, Freeman MK, Gabriel SE, Gakidou E, Gaspari F, Gillum RF, Gonzalez-Medina D, Halasa YA, Haring D, Harrison JE, Havmoeller R, Hay RJ, Hoen B, Hotez PJ, Hoy D, Jacobsen KH, James SL, Jasrasaria R, Jayara-man S, Johns N, Karthikeyan G, Kassebaum N, Keren A, Khoo JP Knowlton LM, Kobusingye O, Koranteng A, Krishnamurthi R, Lip-nick M, Lipshultz SE, Ohno SL, Mabweijano J, Maclntyre MF, Mallinger L, March L, Marks GB, Marks R, Matsumori A, Matzo-poulos R, Mayosi BM, McAnulty JH, McDermott MM, McGrath J, Mensah GA, Merriman TR, Michaud C, Miller M, Miller TR, Mock C, Mocumbi AO, Mokdad AA, Moran A, Mulholland K, Nair MN, Na-ldi L, Narayan KM, Nasseri K, Norman P, O'Donnell M, Omer SB, Ortblad K, Osborne R, Ozgediz D, Pahari B, Pandian JD, Rivero AP, Padilla RP, Perez-Ruiz F, Perico N, Phillips D, Pierce K, Pope CA 3rd, Porrini E, Pourmalek F, Raju M, Ranganathan D, Rehm JT, Rein DB, Remuzzi G, Rivara FP, Roberts T, De León FR, Rosenfeld LC, Rusht-on L, Sacco RL, Salomon JA, Sampson U, Sanman E, Schwebel DC, Segui-Gomez M, Shepard DS, Singh D, Singleton J, Sliwa K, Smith E, Steer A, Taylor JA, Thomas B, Tleyjeh IM, Towbin JA, Tru-elsen T, Undurraga EA, Venketasubramanian N, Vijayakumar L, Vos T, Wagner GR, Wang M, Wang W, Watt K, Weinstock MA, Wein-traub R, Wilkinson JD, Woolf AD, Wulf S, Yeh PH, Yip P, Zabetian A, Zheng ZJ, Lopez AD, Murray CJ, AlMazroa MA, Memish ZA. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012 Dec;380(9859):2095-128.
3. Makin S, Turpin S, Dennis M, Wardlaw J. Cognitive impairment after lacunar stroke: systematic review and meta-analysis of incidence, prevalence and comparison with other stroke sub-types. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2013 Aug;84(8):893-900.
4. Verhaaren BF, Vernooij MW, de Boer R, Hofman A, Niessen WJ, van der Lugt A, Ikram MA. High blood pressure and cerebral white matter lesion progression in the general population. Hypertension 2013 Jun;61(6):1354-9.
5. Benarroch EE. Neurovascular unit dysfunction: a vascular component of Alzheimer disease? Neurology 2007 May;68(20):1730-2.
6. Kearney-Schwartz A, Rossignol P, Bracard S, Felblinger J, Fay R, Boivin JM, Lecompte T, Lacolley P, Benetos A, Zannad F. Vascular structure and function is correlated to cognitive performance and
с
white matter hyperintensities in older hypertensive patients with subjective memory complaints. Stroke 2009 Apr;40(4):1229-36.
7. Ohmine T, Miwa Y Yao H, Yuzuriha T, Takashima Y, Uchino A, Taka-hashi-Yanaga F, Morimoto S, Maehara Y, Sasaguri T. Association between arterial stiffness and cerebral white matter lesions in community-dwelling elderly subjects. Hypertension Research 2008 Jan;31(1):75-81.
8. Shah R. The role of nutrition and diet in Alzheimer disease: a systematic review. Journal of the American Medical Directors Association 2013 Jun;14(6):398-402.
9. Winnicka K, Tomasiak M, Bielawska A. Piracetam - an old drug with novel properties? Acta Poloniae Pharmaceutica 2005 Sep-Oct;62(5):405-9.
10. Nalbandian RM, Henry RL, Burek CL, Diglio CA, Goldman AI, Taylor GW, Hoffman WH. Diminished adherence of sickle erythrocytes to cultured vascular endothelium by piracetam. American Journal of Hematology 1983 Sep;15(2):147-51.
11. Bick RL. In-vivo platelet inhibition by piracetam. Lancet 1979 Oct;2(8145):752-3.
12. Orgogozo JM. Piracetam in the treatment of acute stroke. Pharmacopsychiatry 1999 Mar(32 Suppl 1):25-32.
13. Stoll L, Schubert T, Muller WE. Age-related deficits of central mus-carinic cholinergic receptor function in the mouse: partial restoration by chronic piracetam treatment. Neurobiology of Aging 1992 Jan-Feb;13(1):39-44.
14. Noble S, Benfield P. Piracetam: a review of its clinical potential in the management of patients with stroke. CNS Drugs 1998;9(6):497-511.
15. Vernon MW, Sorkin EM. Piracetam. An overview of its pharmacological properties and a review of its therapeutic use in senile cognitive disorders. Drugs & Aging 1991 Jan;1(1):17-35.
16. Malykh AG, Sadaie MR. Piracetam and piracetam-like drugs: from basic science to novel clinical applications to CNS disorders. Drugs 2010 Feb;70(3):287-312.
17. Титова Н.В. Возможности применения фиксированной комбинации пирацетама и циннаризина в неврологической практике. Медицинский совет 2017;10:102-9.
Nootropic Treatment Options in Cerebral Microangiopathy
O.V. Vorobieva
Chronic progressive cerebrovascular disease due to the small vessels damage is the most important factor that hinders the social adaptation of an elderly person. Due to the cerebral small blood vessels abnormalities, perfusion in the frontal and subcortical regions of the brain worsens, which is clinically manifested by impaired cognitive function of a certain profile. Early diagnosis and treatment of mild cognitive impairment is the optimal prevention of vascular dementia, which has a significant effect on public health. The inclusion of the combined nootropic drug Fescetam in the complex treatment regimen is pathogenetically justified in cerebral microangiopathy and can improve the long-term results of treatment of this category of patients.
Key words: cerebral microangiopathy, endothelial dysfunction, mild cognitive impairment, piracetam, Fescetam.
Л
