CC BY
61
УДК 616.13.002.2-007.64
и.н. НУРМЕЕВ12, л.м. МИРОЛЮБОВ12, А.А. КОСТРОМИН1, Д.Ю. ПЕТРУШЕНКО1, А.Ю. ОСИПОВ12, М.Р. ГИЛЬМУТДИНОВ12, А.Р. НУРМЕЕВА2
1Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420138, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 140 2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Возможности нехирургического лечения варикозной болезни у детей и подростков
Нурмеев Ильдар Наилевич — врач-детский хирург, доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии, тел. (843) 267-89-69, e-mail: nurmeev@gmail.com
Миролюбов Леонид Михайлович — сердечно-сосудистый хирург, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии, тел. (843) 267-89-57, e-mail: mirolubov@mail.ru
Костромин Артем Александрович — врач-детский хирург, тел. (843) 237-30-10, e-mail: kosart@rambler.ru Петрушенко Денис Юрьевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии, тел. (843) 237-30-10, e-mail: petrushenkod@mail.ru
Осипов Александр Юрьевич — ассистент кафедры детской хирургии, тел. (843) 267-89-57, e-mail: alexosipov06@mail.ru Гильмутдинов Марат Рашатович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии, тел. (843) 267-89-57, e-mail: maratgilmi@mail.ru
Нурмеева Алсу Рашитовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры дерматологии, тел. (843) 267-89-69, e-mail: alsu.nurmeeva@mail.ru
Варикозная болезнь остается важной медицинской и социальной проблемой. Сохраняются трудности по радикальному хирургическому лечению пациентов. Нередко болезнь развивается в детском возрасте. В статье продемонстрированы результаты нехирургического воздействия на течение болезни. Проведено сравнительное исследование между группой пациентов детского возраста и группой взрослых пациентов с эквивалентными степенями варикозной болезни. Выводы: консервативная программа лечения детей с варикозным расширением вен нижних конечностей позволяет добиться улучшения и стабилизации процесса у 43,8% получавших лечение; в группе взрослых пациентов случаев улучшения не выявлено, стабилизация процесса отмечена в 7%.
Ключевые слова: дети, варикоз, расширение вен, лечение, нехирургическое.
I.N. NURMEEV12, L.M. MIROLUBOV12, A.A. K0STR0MIN1, D.Yu. PETRUSHENK01, A.Yu. 0SIP0V12, M.R. GILMUTDINOV12, A.R. NURMEEVA2
Children's Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan,
140 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420138
2Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Options of nonsurgical treatment of varicose disease in children and adolescents
Nurmeev I.N. — D. Med Sc., Professor of pediatric surgery department, pediatric surgeon, tel. (843) 267-89-69, e-mail: nurmeev@gmail.com Mirolubov L.M. — D. Med Sc., Professor, head of pediatric surgery department, pediatric surgeon, tel. (843) 267-89-57, e-mail: mirolubov@mail.ru Kostromin A.A. — pediatric surgeon, tel. (843) 237-30-10, e-mail: kosart@rambler.ru
Petrushenko D.Yu. — Cand. Med. Sc., Head of the Cardiovascular Surgery Department, tel. (843) 237-30-10, e-mail: petrushenkod@mail.ru Osipov A.Yu. — Assistant of department of Pediatric Surgery, tel. (843) 267-89-57, e-mail: alexosipov06@mail.ru
Gilmutdinov M.R. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Pediatric Surgery, tel. (843) 267-89-57, e-mail: maratgilmi@mail.ru Nurmeeva A.R. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of Dermatology Department, tel. (843) 267-89-69, e-mail: alsu.nurmeeva@mail.ru
'7 (99) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 87
Varicose disease is a serious medical and social problem. There are some difficulties with radical surgical treatment. Sometimes disease develops during childhood. The results of nonsurgical treatment of varicose disease are demonstrated in the article. Comparative investigation between children's and adult groups with equal stages of varicose disease was carried out. Conclusion: nonsurgical treatment in children's group demonstrated improvement and stabilization in 43,8% cases: in adult group there were no cases of improvement and just 7% cases of stabilization.
Key words: children, varicose, varix dilatation, treatment, nonsurgical.
Варикозная болезнь и хронические заболевания вен представляют серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему. Сохраняется отчетливый тренд роста заболеваемости, чаще болеют лица трудоспособного возраста, в этой же группе нередко встречаются осложнения [1]. Отдельные виды осложнений сопровождаются инва-лидизацией и стойкой потерей трудоспособности. Доказано, что зачастую болезнь начинает развиваться уже в детском возрасте [2]. Об этом же свидетельствуют данные генетических исследований, предпосылки развития хронической венозной недостаточности (ХВН) носят аутосомный доминантный характер при неполной пенетрантности [3]. Участвует маркер D16S520 хромосомы 16q24, возможно, во взаимосвязи с FOXC2. Участие FOXC2 позволяет предположить наличие функционального варианта болезни, когда при рождении для развития варикозной болезни имеются лишь предпосылки [4]. Традиционно заболевание требует хирургической коррекции, но основной проблемой лечения остается высокая частота рецидивов. Более 20% всех вмешательств при варикозе вен проводят в отношении рецидивов заболевания [5].
Вопрос лечения варикозной болезни у детей изучен мало, основной лечебной рекомендацией остается оперативное лечение [6, 7]. С учетом возможности влиять на заболевание на ранних этапах, предотвращая переход от предпосылки болезни к ее манифестации, актуальны исследования, касающиеся возможности нехирургического лечения варикозной болезни в детском и подростковом возрасте.
Цель работы. Изучение результативности применения нехирургического лечения варикозной болезни у детей и подростков.
Материал и методы. Проведен сравнительный анализ влияния на течение болезни нехирургического лечения в двух группах пациентов. Основной группой стали 242 подростка, проходивших лечение в 2005-2015 годах в Детской республиканской клинической больнице МЗ РТ. Для сравнения были взяты результаты лечения и наблюдения 100 взрослых пациентов, обращавшихся в 20052015 годах к врачу-флебологу в коммерческих клиниках Казани.
В основной группе было 164 (67,8%) девочки, 78 (32,2%) мальчиков. В группе сравнения 72 (72%) женщины и 28 (28%) мужчин. Дизайн исследования предполагал соответствие обоих групп по выраженности расширения вен.
Критерии включения: дети, мужчины и женщины с неосложненными формами хронических заболеваний вен, ранее не получавшие лечения.
В таблице 1 представлено распределение всех пациентов по возрастам. Основная группа подразделена на детей (до 12 лет) и подростков (1218 лет). Группа сравнения разделена лишь условно, на подгруппу лиц до 35 лет и подгруппу пациентов старше 35 лет.
В рамках обследования, наряду с общепринятыми клинико-лабораторными исследованиями, применялись современные высокоинформативные методы обследования — ультразвуковые исследования на аппаратах портативных и экспертного класса.
Тaблицa 1.
Вoзрaстнoй достав oбследoвaнных (n=342)
Группы Возраст, лет Количество, чел. Доля, %
Основная группа, n-242 Менее 12 лет 76 31,4
12-18 лет 166 68,6
Группа сравнения, n-100 18-35 лет 45 45,0
35 и более лет 55 55,0
Тaблица 2.
Жалобы бoльных при первичнoм oбрaщении (n=342)*
Жалобы Группа основная, кол-во чел/% (n-242) Группа сравнения, кол-во чел/% (n-100)
Боль в ногах 51/21% 24/24%
Отечность нижних конечностей 46/19% 22/22%
Расширенные вены на ногах 242/100% 100/100%
Судороги в ногах 32/13,2% 8/8%
Онемение 87/36% 26/26%
* в ряде случаев отмечали две и более различных жалобы
Тaблица 3.
Рaспределение пациентов пo тяжести хрoническoй венoзнoй недoстaтoчнoсти (клaссификaция CEAP, 1994) (П = 342)
Степень Группа основная, ксл-вс чел/% (n=242) Группа сравнения, кол-во чел/% (n = 100)
dEpAs 182/75,2% 69/69%
C2EpAs 60/24,8% 31/31%
Всего 242 100
Тaблица 4.
Резyльтaты лечения пaциентoв с применением кoнсервaтивной прoгрaммы лечения в рaзных вoзрaстных грyппaх (П=342)
Всзрестнея групп8 n Результат
«А» «Б» «В»
чел. Дoля, % чел. Дoля, % чел. Дoля, %
Основная группа (дети, пэдрсстки) 242 33 13,6 73 30,2 136 56,2
Группа сравнения (18 лет и стэрше) 100 0 0 7 7 93 93
Для оценки признаков венозной недостаточности и варикозного расширения вен нижних конечностей использовали международную классификацию CEAP (Clinical Etiological Anatomical Pathophysiological) 1994 гoдa.
Дизайн исследования предполагал включение неосложненных форм варикозной болезни. Основной жалобой было наличие расширенных вен на ногах (табл. 2).
В таблице 3 представлено распределение пациентов по тяжести хрoническoй венoзнoй недoстaтoчнoсти согласно CEAP-клaссификaции.
В рамках программы нехирургического лечения применяли: флеботонический препарат (диосмин) курсами по 2 месяца дважды в год, локальное (мазевое) лечение, компрессионную терапию. Лечение проводилось амбулаторно. Пациенты обращались на повторные визиты для контроля результативности лечения. Проводилась фотодокументация. Во всех случаях давали рекомендации ограничения статических нагрузок и нормализации режима двигательной активности.
Результаты лечения оценивали по следующим данным: «А» — улучшение, «Б» — отсутствие про-грессирования в течение всего срока наблюдения в рамках исследования, «В» — прогрессирование болезни или выполнение хирургического вмешательства. Распределение результатов лечения представлено в табл. 4.
Как следует из данных табл. 4, в большинстве случаев (56,2% основная группа и 93% группа сравнения) на сроках наблюдения было выявлено прогрессирование хронических заболеваний вен (p<0,05). В частности, нехирургическое лечение позволило улучшить состояние у 13,6% пациентов основной группы при полном отсутствии случаев улучшения во взрослой группе. Кроме того, стабилизация процесса достигнута у 30,2% пациентов основной группы, в то время как лишь у 7% группы сравнения не было отмечено прогрессирования. В сумме результаты «А» и «В» достигнуты у 43,8%. В группе взрослых пациентов отмечена низкая результативность такого вида лечения.
Исследование и его дизайн были построены на предположении, что варикозная болезнь не во всех случаях имеет субстрат в виде патологически измененных вен, а в ряде случаев представляет собой функциональное состояние, потенциально способное развиться в болезнь. Специально подобранные группы с идентичным набором пациентов с эквивалентными степенями расширения вен и тяжести хронической венозной недостаточности позволили провести исследование влияния консервативного лечения на развитие болезни. В результате проведенной работы был выявлен важный факт: коррекция режима двигательной активности и назначение комплекса из нехирургических компонентов лечения способны положительно повлиять на течение варикозной болезни в детском и подростковом возрасте. Следует отметить, что для основной группы назначали комплекс мероприятий и рекомендации по лечению, принятые для взрослого контингента. Возможно, дальнейшие изыскания должны быть направлены на адаптацию компонентов нехирургического лечебного подхода к детскому возрасту, что может повысить число случаев улучшения и стабилизации болезни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Callejas J.M. Epidemiology of chronic venous insufficiency of the lower limbs in the primary care setting / J.M. Callejas, J. Manasanch, ETIC Group // Int Angiol. — 2004. — №23(2). — P. 154-63.
2. Weindorf N. The development of varicose veins in children and adolescents / N. Weindorf, U. Schultz-Ehrenburg // Phlebologie. — 1990. — №43(4). — P. 573-7.
3. Pistorius M. Chronic venous insufficiency: the genetic influence / M. Pistorius // Angiology. — 2003. — №54. — P. 5-12.
4. Serra R. A genetic study of chronic venous insufficiency / R. Serra, G. Buffone, A. de Franciscis, D. Mastrangelo, V. Molinari, R. Montemurro, S. de Franciscis // Ann Vasc Surg. — 2012. — №26(5). — P. 636-42.
5. Evans C.J. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburg Vein Study / C.J. Evans, F.G.R. Fowkers, C.V. Ruckley, A.J. Lee // J. Epidemiol Community Health. — 1999. — №53. — P. 149-53.
6. Тихонов Ю.А. Варикозная болезнь у детей / Ю.А. Тихонов, Ю.М. Городничева // Хирургия. — 1988. — №7. — С. 28-32.
7. Нурмеев И.Н. Новое в диагностике и лечении варикозного расширения вен у детей и подростков / И.Н. Нурмеев, Л.М. Миро-любов, А.Л. Миролюбов, С.В. Ибрагимов, Н.Н. Нурмеев // Фундаментальные исследования. — 2013. — №7. — С. 353-355.
