CC BY
26УДК 616.31+616.321]-073.756.8
ВОЗМОЖНОСТИ МСКТ И МРТ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ПОЛОСТИ РТА И ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
Т. В. Остринская1, А. М. Жуманкулов2, Н. А. Добромыслова1, М. И. Трофимец1, Н. С. Матусова1, Н. Б. Нураев1
THE POSSIBILITY OF CT AND MRI IN THE DIAGNOSIS OF CANCER OF THE ORAL CAVITY AND OROPHARYNGEAL REGION
T. V. Ostrynskaja, A. M. Zhumankulov, N. A. Dobromyslova, M. I. Trofimets, N. S. Matusova, N. B. Nuraev
1 СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», Санкт-Петербург, Россия (Главный врач - докт. мед. наук Г. М. Манихас)
2 ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. челюстно-лицевой хирургии - проф. А. И. Ярёменко)
1 City Clinical Oncology Dispensary, 197022, Saint Petersburg
2 Acad. I. P. Pavlov Saint Petersburg State Medical University, Ministry of Health of Russia, Saint Petersburg, Russian Federation, 197022, Saint Petersburg
В статье представлен анализ результатов МРТ, МСКТ 41 пациента со злокачественными опухолями полости рта и ротоглотки, находившихся на лечении в городском клиническом онкодиспасере в 2012-2013 гг. По результатам исследований проводилось TNM-стадирование. Выявлено расхождение в определении TNM-стадии на основании клинической картины и данным МРТ, МСКТ. Рестадирование опухолевого процесса в сторону увеличения стадии было связанно с выявлением распространения опухолевого процесса на глубокие анатомические структуры (скелетные мышцы языка, мышцы дна полости рта, нижнюю челюсть, крупные сосуды шеи). Значительную трудность в постановке стадии T по клинической картине составляли опухоли T3 (процент ошибки 82%). МСКТ и МРТ являются наиболее эффективными способами диагностики злокачественных опухолей полости рта и орофарингеальной области, что позволяет детально планировать комплексное лечение пациентов с данной патологией.
Ключевые слова: злокачественные опухоли полости рта и орофарингеальной области, стадии TNM, МРТ, МСКТ.
Библиография: 6 источников.
The article presents analysis of the results of MRI, CT 41 patients with malignant tumors of the oral cavity and oropharynx, treated at the St. Petersburg GBUZ GKOD held in 2012-2013 year. By results of researches conducted TNM staging. Revealed a discrepancy in determining the TNM stage clinical and MRI, CT. Restaging tumor in the direction of increasing the stage was connected with the identification of dissemination of the tumor process in deep anatomical structures (skeletal muscles of the tongue, muscles of floor of the mouth, mandible invasion, the major vessels of the neck). A considerable challenge in a production of the T stage clinical were T3 tumors (percentage of error 82%). CT and MRI are the most effective ways of diagnostics of malignant tumors of the oral cavity and oropharynx, that allows to plan a complex treatment of the patients with such pathology.
Key words: мalignant tumors of the oral cavity and oropharynx, TNM stage, CT, MRI.
Bibliography: 6 sources.
В общей структуре онкологической заболеваемости на долю рака полости рта и орофарингеальной области приходится от 2 до 10%. У 70% больных в момент установки диагноза выявляется местно-распространенный опухолевый процесс. Особенностями злокачественных новообразований полости рта и ротоглотки являются: быстрый темп роста, раннее метастазирование, низкая эффективность лечения, высокая смертность, достигающая 60-70% [1].
Применение МРТ и МСКТ позволяет оценить распространенность опухолевого процесса, опре-
делить точный размер образования, выявить поражение регионарных лимфатических узлов, уточнить стадию заболевания [6].
Цель работы. Оценка возможностей МСКТ и МРТ в выявлении, определении распространенности и связи с окружающими структурами (стадирование по TNM), а также в планировании комплексного лечения рака полости рта и орофа-рингеальной области.
Пациенты и методы. МСКТ выполняли на аппарате Somaton Emotion Duo. Сканирование проводили в спиральном режиме толщиной то-
мографического среза 3,0 мм, с шагом 1,5 мм с последующей реконструкцией изображения (2 мм/1 мм) и 3D-реформацией. Применяли внутривенное контрастирование (Ультравист 300 -50 мл).
МРТ выполнялось на аппарате Magnetom Espree 1,5 Тл в режимах Т1ВИ, Т2ВИ, Fat-sat (T2 tirm) - режим жироподавления, в сагиттальной, трансверзальной и коронарной проекциях. Использовали внутривенное контрастирование (Магневист 15,0).
Обследован 41 пациент (39 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 41 лет до 82 лет. Больные находились на лечении в ГКОД по поводу злокачественных новообразований полости рта и оро-фарингеальной области в 2012-2013 гг.
Результаты и их обсуждение. Исследованным пациентам выполнено 16 МСКТ и 25 МРТ. Злокачественная опухоль располагалась в области подвижной части языка у 7 пациентов (17%), в области дна полости рта - 4 (9%), ретромолярной области - 2 (4%), корня языка - 16 (39%), боковой стенки ротоглотки - 12 (29%). По распространенности опухолевого процесса на основании клинической картины и совокупности примененных методов лучевой диагностики (МРТ, МСКТ) стадия T1 диагностирована у 1 (2,5%) пациента, T2 -9 (22%) пациентов, T3 - 3 (7,5%) пациентов, T4 - у 28 (68%) пациентов. По поражению лимфатического коллектора шеи стадию N0 имели 9 (22%) пациентов, N1 имели 8 (20%) пациентов, N2 - 22 (54%) пациента, N3 - 2 (4%) пациента. По гистологическому строению у обследованных пациентов превалировал плоскоклеточный рак - 39 (92%) пациентов. По степени дифферен-цировки: высокодифференцированный рак (G1) установлен у 19 (49%) пациентов, умеренно-дифференцированный (G2) - у 14 (36%) пациентов, низкодифференцированный (G3) - у 5 (13%) пациентов, недифференцированный (G4) - у 1 (2%). В 2 случаях выявлены опухоли, отличные от плоскоклеточной карциномы: в первом случае -цилиндрома корня языка, во втором - низкодиф-ференцированная аденокарцинома корня языка.
Признаками злокачественной опухоли на МСКТ- и МРТ-изображениях являются: наличие объемного патологического образования, облитерация жировых пространств, инфильтрация мышц, структурная неоднородность образования при некрозах, метастатическое поражение лимфатических узлов, изменение костной структуры.
Данные, полученные на МРТ- и МСКТ-изображениях, оценивали по следующим критериям:
- распространение опухолевой инфильтрации на глубокие мышцы языка, мышцы дна полости рта;
- переход за среднюю линию;
- инвазия в окологлоточное клетчаточное пространство;
- поражение магистральных сосудов шеи;
- инфильтрация крыловидных мышц;
- изменение структуры и наличие деструкции костной ткани нижней челюсти;
- оценка лимфатических узлов шеи.
Вышеуказанные параметры очень важны в
планировании комплексного лечения, определении возможности и объема операции.
При проведении МСКТ в данном исследовании для наилучшей визуализации патологического процесса мы использовали следующие приемы: открывание рта, надувание щек, исследование при высунутом языке с прокладыванием марлевого тампона. Данные манипуляции позволяют получить качественное изображение новообразований языка, дна полости рта, щеки за счет того, что в вышеописанных положениях язык не прилежит к соседним анатомическим образованиям и не создает препятствий для оценки объема, границ, распространения опухоли на соседние структуры (рис. 1).
Распространение злокачественной опухоли на скелетные и собственные мышцы языка оценивалось по данным МРТ в аксиальной и сагиттальной проекциях. Вовлечение в патологический процесс скелетных (extrinsic muscles) мышц языка (подбородочно-язычная, подъязычно-язычная, шилоязычная, небно-язычная), а также мышц дна полости рта (челюстно-подъязычная, под-бородочно-подъязычная, двубрюшная) расценивалось как T4a, что в значительной мере влияло на прогноз в сторону его ухудшения и требовало увеличения объема удаляемых тканей при оперативном вмешательстве [5] (рис. 2).
С точки зрения билатерального метастазиро-вания, а также объема оперативного вмешательства важным аспектом является распространение опухолевого инфильтрата за среднюю линию языка. Во всех случаях распространения опухолевого процесса за среднюю линию выполняли лимфодиссекцию шеи с двух сторон. Прорастание злокачественной опухоли за среднюю линию или же близкое подрастание к ней существенным образом влияло на объем операции на первичном очаге: производили субтотальную резекцию языка или полное удаление языка [4] (рис. 3).
Оценка поражения крыловидных мышц и вовлечения в процесс нижней челюсти производилась с применением МСКТ в аксиальной плоскости. На МСКТ хорошо визуализируются разрушения кортикального слоя нижней челюсти. По данным литературы, чувствительность и специфичность КТ при выявлении деструкции нижней челюсти составляют 96 и 87% соответственно. О вовлечении в процесс нижней челюсти по данным МРТ сказать проблематично, хотя МРТ по-
а)
в)
Рис. 1. МСКТ (один и тот же пациент) в аксиальной плоскости: опухоль корня языка, стадия Т4а: а, б - рот закрыт; в, г - рот открыт; во втором случае можно лучше оценить размеры образования и распространенность процесса.
а)
б)-
. j щмшт
к ш •
ill A 'HI /. £ *
Г ^ч !• | \ 7
V т ?1ш L' * v / 'Л' 7
Рис. 2. а - МРТ в сагиттальной плоскости: определяется наличие опухоли в левой половине корня языка округлой формы с неровными краями, наличием распада в центре образования с поражением собственных и скелетных мышц языка. Стадия T4aN1M0 (IV). Белыми стрелками отмечено опухолевое образование, белой пунктирной стрелкой - подъязычная кость; б - МРТ того же пациента во фронтальной плоскости.
| Г» 1**1
♦ V Ч ,
л" :t >
.4- к
1 Ifihi
Рис. 3. а - МРТ во фронтальной плоскости: в левой половине корня языка определяется опухоль, распространяющаяся до средней линии языка. Стадия T4aN1M0 (IV). Белыми стрелками отмечено опухолевое образование, пунктиром - средняя линия языка; б -МРТ во фронтальной плоскости, в правой половине корня языка определяется опухоль с распространением за среднюю линию языка. Стадия T4bN2bM0 (IV).
зволяло диагностировать инвазию в костные структуры, но при более глубоком распространении опухоли в кость: при поражении губчатого костного слоя происходило замещение низкой плотности нормальной жировой ткани плотностью мягких тканей. При наличии поражения нижней челюсти и (или) медиальной крыловидной мышцы оперативное вмешательство в значительной мере расширялось до различных видов сегментарных резекций нижней челюсти [2] (рис. 4).
Наличие метастатического поражения лимфатического аппарата шеи, прилежание и вовлечение в опухолевый процесс сосудисто-нервного пучка шеи лучше визуализировалось при анализе МСКТ, МРТ в аксиальной и фронтальной плоскостях. При этом оценивали размеры, форму, контуры лимфатических узлов. Изменение овоидной формы на округлую, нечеткость контуров, наличие некрозов и нарушений структуры, повышение плотности окружающих тканей служили признаками метастатического перерождения узла [3] (рис. 5).
а)
б)
t т
*
У \JB4W
\\52г/
Рис. 4. а - МСКТ в аксиальной плоскости: белой стрелкой отмечена опухоль корня языка слева с поражением тела языка, дна полости рта, ретромолярной области, мягкого неба, боковой стенки ротоглотки, парафарингеальной клетчатки. Инвазия в медиальную крыловидную мышцу отмечена пунктирными белыми стрелками. Стадия Т4ЬШЬМ0 (IV); б - МСКТ в аксиальной плоскости: злокачественная опухоль корня языка справа, поражающая тело языка, дно полости рта, ретромолярную область, медиальную крыловидную мышцу. Стрелками отмечена инвазия в медиальную крыловидную мышцу.
Стадия Т4аШЬМ0 (IV).
Рис. 5. а - МРТ в аксиальной плоскости: определяется наличие двустороннего метастатического поражения лимфатического аппарата шеи (белые стрелки) (уровень II по Роббинсу); выявляется некроз в центре лимфатического узла; б - МРТ во фронтальной плоскости: компрессионное сдавление внутренней сонной артерии метастатическим лимфатическим узлом, без прорастания ее стенки. Просвет наружной сонной артерии не определяется. Стадия T3N3M0 (IV).
В данном исследовании проведен анализ изменений T-стадии, N-стадии и общей стадии TNM до и после визуализации опухоли на МСКТ- и МРТ-изображениях. Методы лучевой диагностики приводили к изменению стадии опухолевого процесса, установленной клинически, чаще всего в сторону ее увеличения (табл. 1).
В табл. 1 представлены результаты коррекции клинической T-стадии опухоли, произведенной после выполнения МРТ и МСКТ. Выявлен большой процент ошибок для стадии T3 (82%). В случае стадии T4a процент ошибки был существенно меньше и составил 20%. Стадии T2 и Т3 после проведения МСКТ/МРТ чаще трансформировались в T4a (в 80 и 100% соответственно). Малые опухоли до 2 см в диаметре (Т1) затруднительно интерпретировать на основании данных МСКТ и МРТ. В 100% случаях при клинической стадии Т1 мы получили расхождение диагнозов. В одном случае после проведения лучевой диагностики опухоль оказалась больше из-за распространения в глубину, невидимого при простом осмотре, стадия Т изменилась до Т2. В другом случае клинически была выявлена опухоль корня языка, соответствующая стадии T1 (d = 1,5 см) (при гистологическом ис-
следовании получен высокодифференцирован-ный плоскоклеточный рак), однако при МСКТ- и МРТ-исследовании признаков злокачественного образования получено не было. Малые размеры новообразования, отсутствие его распространения за пределы подслизистого слоя способствовали ложноотрицательному результату.
Как видно из табл. 2, отсутствие пальпатор-но выявляемых метастазов у 22 (54%) пациентов не приводило к окончательному стадированию опухолевого процесса как N0. После проведения лучевой диагностики в 59% случаев стадия изменилась на N1 или N2 ввиду выявления клинически неопределяемых метастазов, и только у 9 (22%) пациентов узлы на шее выявлены не были. Наиболее часто после проведения МСКТ/МРТ ^стадия менялась при N1 и ШЬ в сторону ее увеличения (67%), что связано с выявлением более мелких гомо- или контрлатеральных метастазов, недоступных клиническому осмотру (табл. 3).
Самыми клинически неадекватно интерпретированными стадиями явились I и III. Третья стадия по классификации TNM ставится при Т3Ш-1М0. Стадия Т3 клинически выставляется при диаметре опухоли от 4 до 6 см, но такие
Т а б л и ц а 1
Изменение клинической Т-стадии опухолевого процесса с учетом данных МРТ/МСКТ
Стадия опухоли (клиническая оценка) Совпадение стадии после МРТ/МСКТ Изменение стадии после МРТ/МСКТ Итоговая стадия % ошибки
T1 (п = 2) 0 2 ТО, T2 100
Т2 (п = 13) 8 5 Т3,Т4а 38
Т3 (п = 11) 2 9 Т4а 82
Т4а (п = 15) 12 3 T4b 20
Т а б л и ц а 2
Изменение клинической N-стадии опухолевого процесса с учетом данных МРТ/МСКТ
Стадия опухоли (клиническая оценка) Совпадение стадии после МРТ/МСКТ Изменение стадии после МРТ/МСКТ Итоговая стадия % ошибки
N0 (n =22) 9 13 N1, N2B, N2C 59
N1(n = 9) 3 6 N2B 67
N2a (n = 0) 0 0 0
N2b (n = 6) 2 4 N2C 67
N2c (n = 2) 2 0 N2C 0
N3 (n = 2) 2 0 N3 0
Т а б л и ц а 3
Изменение общей клинической ТNM-стадии опухолевого процесса с учетом данных МРТ/МСКТ
Стадия опухоли (клиническая оценка) Совпадение стадии после МРТ/МСКТ Изменение стадии после МРТ/МСКТ Итоговая стадия % ошибки
I (n = 1) 0 1 0 100
II (n = 9) 4 5 III, IVA 56
III (n = 10) 0 10 IVA 100
IVa (n = 21) 18 3 IVB 14
опухоли в области ротоглотки, как правило, уже распространяются в глубжележащие ткани и поражают глубокие мышцы языка или крыловидные мышцы. Это распространение на глубокорасположенные структуры хорошо выявляется при МСКТ и МРТ и изменяет Т-стадию до Т4a, а общую
стадию - до ^а. Выявление опухолей стадии I (до 2 см в диаметре, без глубокого распространения и поражения регионарных лимфоузлов) при использовании только лишь методов лучевой диагностики затруднено из-за их лимитированной разрешающей способности.
Выводы
Большинство пациентов со злокачественными новообразованиями полости рта и оро-фарингеальной области на момент начала лечения имеют 4-ю стадию заболевания. В данном клиническом исследовании местно-распространенный опухолевый процесс (Т3- T4) выявлен у 31 (76%) пациента, регионарные метастазы - у 32 (78%) пациентов, билатеральное метастатическое поражение - у 5 (16%) пациентов.
Трудности в постановке Т-стадии заболевания по клинической картине имеют опухоли Т2 и T3 (процент ошибки 38 и 82% соответственно). Изменение T-стадии в сторону ее увеличения после анализа МРТ, МСКТ происходило в 44% случаях. Общая стадия по TNM изменялась в 46% случаях.
При клинически интактных регионарных лимфатических узлах (N0) в 59% случаев после проведения МРТ/МСКТ происходило изменение N-стадии в сторону увеличения вследствие выявления их метастатического поражения.
Диагностика небольших опухолевых процессов (стадия T1) в полости рта и ротоглотки по данным МРТ/МСКТ затруднительна из-за отсутствия их распространения за пределы подслизистого слоя и ограниченной разрешающей способности оборудования.
МРТ и МСКТ являются наилучшими методами лучевой диагностики злокачественных новообразований полости рта и ротоглотки, позволяющие оценить объем опухоли, распространенность процесса, связь с соседними анатомическими структурами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дронова Е. Л. Лучевая диагностика опухолей орофарингеальной зоны // Сибирский онколог. журн. 2010. -№ 3. - С. 63.
2. CT detection of mandibular invasion by squamous cell carcinoma of the oral cavity / S. K. Mukherji [et al.] // AJ Am. J. Roentgenol. - 2001. - Vol. 177 (1). Jul. - P. 237-243.
3. Mukherji S. K., Pillsbury H. R, Castillo M. Imaging squamous cell carcinomas of the upper aerodigestive tract: What clinicians need to know // Radiology. - 1997. - N 205. - P. 629-646.
4. Oral Cavity and Oropharyngeal Squamous Cell Cancer: Key Imaging Findings for Staging and Treatment Planning. Neurologic/ M. Trotta Brian [et al.] // Head and Neck Imaging. - 2010. - Р. 351.
5. Rational diagnosis of squamous cell carcinoma of the head and neck region: comparative evaluation of CT, MRI, and 18FDG PET, AJR/ F. Dammann [et al.] // Am. J. Roentgenol, 2005. - N 184. - P. 1326-1331.
6. When should MRI be Recommended for the Accurate Clinical Staging of Base of Tongue Carcinoma? / Siriporn Hirunpat [et al.] //Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. - 2007. - Vol. 8.
Остринская Татьяна Валентиновна - канд. мед. наук, врач-онколог 8-го онкоотоларингологического отделения СПб ГУЗ « Городской клинический онкологический диспансер». Санкт-Петербург, пр. Ветеранов, д. 56; тел.: (812) 756-58-15, 8-906-251-06-60, e-mail: [email protected]
Добромыслова Наталия Апполоновна - канд. мед. наук, врач-рентгенолог отделения лучевых методов диагностики СПб ГУЗ « Городской клинический онкологический диспансер». Санкт-Петербург, пр. Ветеранов, д. 56; тел.: (812) 756-58-15, 8-921-325-52-43, e-mail: [email protected]
Трофимец Михаил Иванович - канд. мед. наук, врач-рентгенолог отделения лучевых методов диагностики СПб ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер». Санкт-Петербург, пр. Ветеранов, д. 56; тел.: (812) 756-58-15, 8-921-755-05-36
Матусова Наталья Сергеевна - канд. мед. наук, врач-рентгенолог отделения лучевых методов диагностики СПб ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер». Санкт-Петербург, пр. Ветеранов, д. 56; тел.: (812) 756-58-15, 8 911-836-53-18, e-mail: aurum [email protected]
Нураев Наиль Байрамович - врач-онколог 8-го онкоотоларингологического отделения СПб ГУЗ « Городской клинический онкологический диспансер». Санкт-Петербург, пр. Ветеранов, д. 56; тел.: (812) 756-58-15, 8-911-21202-07, e-mail: [email protected]
Жуманкулов Арман Маженович - врач-онколог СПб ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер». Санкт-Петербург, пр. Ветеранов, д. 56; заочный аспирант кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова; тел.: 8-952-230-46-00, e-mail: [email protected]
УДК 616.28- 008.14:009.81:534.2-084 (674)
АКУСТИЧЕСКАЯ РЕФЛЕКСОМЕТРИЯ У ЛИЦ С РАННИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ, ЗАНЯТЫХ В ДЕРЕВООБРАБАТЫВАЮЩЕЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ
В. С. Паньшина, Н. Н. Петрова
ACOUSTIC REFLEXOMETRY IN PERSONS WITH EARLY MANIFESTATIONS OF PROFESSIONAL HEARING LOSS ENGAGED IN WOODWORKING INDUSTRY
V. S. Panshina, N. N. Petrova
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова»
Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. С. А. Артюшкин)
"North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov", St. Petersburg, Russia (Head of a chair department of otorhinolaryngology - prof. S. A. Artyushkin)
В статье представлены результаты исследования акустического рефлекса у лиц с ранними проявлениями профессиональной тугоухости, занятых в деревообрабатывающей промышленности. Изменения показателей акустического рефлекса проявляются снижением амплитуды. Выявлено, что первые изменения амплитуды встречаются на частоте 1 кГц. С увеличением возраста и шумового стажа диапазон частот, на которых происходит снижение амплитуд акустического рефлекса, расширяется. Результаты исследования свидетельствуют о дисфункции стволомозговых структур слухового анализатора у работников деревообрабатывающего предприятия даже при отсутствии выраженных аудиометрических изменений в конвенциональном диапазоне частот.
