CC BY
65
Яковлева Л.П.1, Кропотов М.А.2, Мудунов А.М.3, Аллахвердиева Г.Ф.4, Павловская А.И. , Ротобельская Л.Е., Дронова Е.Л.
1^ 2 3 4 5
К.м.н.; д.м.н.; д.м.н.; к.м.н.; к.м.н.
ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва
ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА И ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЛОКАЛИЗОВАННОМ (Т1) РАКЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Аннотация
В статье приведены данные по анализу результатов комбинированного и хирургического лечения 70 пациентов с ранними формами рака слизистой оболочки полости рта (ТШ0М0) , проведена оценка влияния толщины опухоли на прогноз заболевания, выявлена критическая толщина первичной опухоли, определяющая высокий риск прогрессирования заболевания и непосредственно влияющая на определение выбора тактики лечения, представлены направления и результаты клинико-диагностической работы по дооперационному определению толщины опухоли с помощью УЗ-исследования.
Ключевые слова: ранние форма рака слизистой оболочки полости рта (РСОПР), комбинированное, хирургическое лечение РСОПР, результаты лечения, прогностические факторы при РСОПР, толщина первичной опухоли, методика и результаты УЗ-исследования при опухолях полости рта.
Summary
The article contain information about the results of complex and surgery treatment of 70 patients with early forms of oral cancer. We are esteemed influence of the tumor thickness on the prognosis of disease, determined the critical tumor thickness, which correlated with high risk of progression and recurrences and must be considered in the treatment plans. Also we purposed results of the US-diagnostics of tumor thickness in presurgical period
Keywords: oral cancer, early form of the oral cancer, combined and surgical treatment, results of treatment, tumor thickness, and prognostic factors in oral cancer, US-diagnostic of the tumor thickness.
Случаи опухолевого поражения полости рта и орофарингеальной области в структуре общей онкологической статистики относительно редки: при анализе ежегодной
заболеваемости в мире отмечается около 123000 заболевших и 79000 умерших от данной патологии в год [1]. Существует несколько факторов риска, определяющих развитие орофарингеального рака, включающие в себя курение, употребление алкоголя, генетические мутации и носительство вируса папилломы человека. По литературным данным рак орофарингеальной области, ассоциированный с вирусом папилломы человека, является более благоприятным в отношении клинического течения и имеет лучший прогноз. Однако, лечебные подходы к лечению данной патологии на данный момент не зависят от причины, вызвавшей заболевание [2]. По данным Американского объединенного противоракового комитета к раним стадиям рака орофарингеальной зоны относят опухоли до 4 см в большем размере (I и II стадии) без инвазии в окружающие ткани и без наличия регионарных метастазов в лимфатических узлах шеи [1].
Вопросы лечения рака слизистой оболочки полости рта (РСЛПР) являются весьма актуальной проблемой для специалистов, которые занимаются данной патологией. РСОПР агрессивен по своему течению, характеризуется быстрым ростом, массивным
© Яковлева Л.П., Кропотов М.А., Мудунов А.М., Аллахвердиева Г.Ф., Павловская А.И., Ротобельская Л.Е., Дронова Е.Л., 2015 г.
метастазированием в регионарные лимфатические узлы, поражает функционально-активную и социально-значимую зону человеческого организма. Высокий процент рецидивирования как первичных опухолей, так и регионарных метастазов, вынуждает проводить серьезное противоопухолевое лечение, которое базируется на применении лучевого, химиолучевого и хирургического лечения в различных комбинациях и последовательностях.
При распространенных стадиях рака СОПР, которые по системе ТКМ соответствуют символам Т3-4а,Ш-3,М0 тактика лечения достаточно ясна. В соответствии с клиническими рекомендациями по лечению опухолей головы и шеи общенациональной онкологической сети (США) от 2010 года на первом этапе необходимо удаление первичного очага и выполнение односторонней или двухсторонней шейной лимфодиссекции с последующим проведением послеоперационной лучевой или химиолучевой терапии [3].
В то же время при небольших опухолевых процессах (Т1-2) без поражения регионарного лимфоколлектора однозначных тактических подходов не определено. Те же клинические рекомендации представляют на выбор либо выполнение первичного опухолевого очага с/без односторонней или двухсторонней шейной лимфодиссекцией, либо дистанционную лучевую терапию, возможно, в сочетании с брахитерапией. При этом, после выполнения операции, по мнению авторов рекомендаций, возможно динамическое наблюдение. При поражении одного лимфатического узла решается вопрос о необходимости проведения послеоперационной лучевой терапии. Если же выявлено поражение двух и более лимфатических узлов или другие неблагоприятные прогностические факторы, то ставиться вопрос о проведении химиолучевого лечения.
В итоге, неоднозначность подходов к лечению ранних форм рака СОПР ставит специалиста-онколога перед достаточно серьезной проблемой правильного выбора тактики в каждом конкретном случае. Желание врача достичь хороших онкологических результатов соседствует с вполне оправданным стремлением специалистов обеспечить эстетическую, функциональную и социальную сохранность пациента. Как это ни парадоксально, но у клинициста при осмотре пациентов с ранними стадиями заболевания слизистой оболочка полости рта возникает гораздо больше вопросов в отношении тактики лечения, чем при распространенном раке.
Оценить прогноз заболевания и, соответственно, изначально определить степень агрессивности планируемого лечения можно, опираясь на прогностические значимые характеристики опухоли. По литературным данным принципиальное значение для прогноза заболевания имеет толщина опухоли. Так Pinto FR et al. приводит данные по оценке безрецидивной выживаемости среди 57 пациентов с РСОПР в зависимости от наличия неблагоприятных прогностических факторов, выявленных после первично выполненного хирургического вмешательства. По их данным толщина опухоли более 10 мм (р = 0.034), периневральная инвазия (р = 0.041), и первоначальное наличие регионарных метастазов (р=0.021) ассоциируются с худшей безрецидивной выживаемостью в течение 12-ти месячного наблюдения за данной группой пациентов. При мультифакторном анализе выявлено, что толщина опухоли более 10 мм является независимым фактором риска раннего рецидива для опухолей полости рта (HR=3.4, 95% d: 1.005-11.690; P = 0.049 Cox-regression). Послеоперационная терапия является фактором, снижающим риск развития рецидива заболевания: (P = 0.017 - Log-Rank test, HR=0,32, 95% С1: 0.12-0.87; P= 0.0026 -Cox- regression). [4] Некоторые авторы, например Hubert Low TH et al., (2015 г) считают критической толщиной опухоли 5 мм и высказывают предложение о необходимости внесения этого параметра (т.е. толщины опухоли в классификационную систему TNM: так они выражают мнение о том, что опухоли до 5 мм толщиной и размером до 4 см могут быть отнесены к Т1, в то время, как опухоли с толщиной более 5 мм с тем же размером по диаметру должны быть отнесены к Т2. Это, по их мнению, позволяет правильно стратифицировать лечебные подходы в каждом конкретном случае, что, в конечном итоге, позволяет достигать более высоких показателей как безрецидивной, так и общей выживаемости.[1]. S V and Rohan V (2014) после проведения ретроспективного анализа
пациентов с Т1 языка, оперированных на первом этапе лечения, делают вывод о том, что размер опухоли более 1 см и глубина более 3 мм являются факторами риска ассоциированными с наличием метастазов в лимфатических узлах шеи [5]. Ва1а8иЬгаташап с соавторами (2014) приводят данные о корреляции толщины опухоли и наличия регионарных метастазов при поражении языка и тканей дна полости рта. Так критической толщиной опухоли при локализации опухолевого процесса в языке по их данным является 4 мм. При локализации первичной опухоли в тканях дна полости рта при толщине опухоли уже более 2 мм достоверно повышается частота регионарного метастазирования. Авторы считают, исходя из своих результатов, что выполнение шейной лимфодиссекции показано при выявлении соответствующих показателей толщины опухоли: 4 мм при поражении языка и 2мм при поражении тканей дна полости рта.[6]. Сипшп§йат MJ с соавторами еще в 1986 году опубликовали данные о повышении безрецидивной выживаемости среди пациентов с опухолями Т1 - Т2, которым изначально выполнялась операция на первичном очаге и лимфоколлекторе шеи до 88 % по сравнению с 77% среди пациентов, которым шейная лимфодиссекция не выполнялась. При анализе прогрессирования в данной группе, авторы отмечают низкое (2%) количество локальных рецидивов и высокий показатель (42%) реализации регионарных метастазов [7]. Индийские исследователи, в частности Китаг T апб Ра1е1 MD (2013) приводят данные наблюдения за группой больных с опухолью подвижной части языка. Так из 15 пациентов с опухолью менее 5 мм регионарные метастазы были выявлены в 13 % случаев, в то время как у 45 с опухолью более 5 мм поражение регионарных лимфоузлов выявлено уже в 62 %. Авторы указывают на необходимость введения ультразвукового исследования языка в стандарт дооперационного обследования и при выявлении опухоли толщиной более 5 мм, рекомендуют выполнение превентивной супраомохиоидальной лимфодиссекции. [8]
Исходя из этого, необходимость дооперационного определения толщины опухоли в полости рта, становиться крайне необходимой. Araiji Y с соавторам (2015) говорят о том, что интраоральное ультразвуковое исследование дооперационно позволяет определить в первичной опухоли характеристики которые являются предрасполагающим фактором для наличия метастатического поражения лимфатических узлов [9]. Ультразвуковое исследование полости рта и челюстно-лицевой области за счет хорошей визуализации структуры мягких тканей может дать ценную информацию для клинициста наряду с рентгенологическими (РКТ) методами диагностики и магнитно-резонансной томографией [10]. Yesuratnam A с соавторами (2014), приводя данные о сравнении дооперационного определения толщины опухоли языка с помощью УЗ - исследования и МРТ, говорят о более точной корреляции данных УЗИ и гистологического исследования [11] .
Необходимо отметить, что не только толщина опухоли при раке полости рта имеет прогностически важное значение. Так Shen с соавторами (2014) приводят данные о достоверной корреляции периневральной инвазии и экспрессии фактора роста нервов с большими размерами опухоли, более распространенной первичной стадией заболевания, большей толщиной опухоли и наличием регионарных метастазов. Они достоверно доказывают, что пациенты имевшие признаки периневральной инвазии и экспрессию периневрального фактора роста (определяется по ИГХ), демонстрируют более низкие показатели общей и безрецидивной выживаемости [12]. Jardin с соавторами (2014) говорят о том, что периневральная и периваскулярная инвазия являются достоверно ассоциированными показателями общей (p=0.01) и безрецидивной (p+0.006) выживаемости наряду с толщиной опухоли и наличием экстракапсулярного распространения опухоли в метастатических лимфатических узлах. [13] Tai SK с соавторами (2013) также указывают на корреляцию периневральной инвазии с высоким уровнем поражения шейных лимфатических узлов и худшими показателями безрецидивной пятилетней выживаемости при небольших опухолях языка и щеки (Т1 - 2). При этом авторы говорят о необходимости рутинного определения этой характеристики при выполнении планового гистологического
исследования наряду с толщиной опухоли, что очень важно в клинической практике и определяет тактику послеоперационного лечения [14].
При подозрении на инвазивный характер поражения необходимо проводить оценку распространенности опухоли с помощью лучевых методов исследования [15].
Основными методами диагностики опухолевых поражений орофарингеальной зоны в настоящее время являются рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитнорезонансная томография (МРТ).
Большинство авторов указывают на высокую точность МРТ в определении размеров опухолевого поражения и распространенности первичной опухоли как ротовой полости, так и ротоглотки, однако существуют исследования, в которых при сравнении данных МРТ и гистологического исследования показана низкая корреляция полученных результатов в отношении размеров опухоли. При этом возможности ультразвуковой диагностики в выявлении опухолевых образований языка в настоящее время не определены, так как не описана нормальная ультразвуковая анатомии и семиотика опухолевых изменений. Это, очевидно, связано с низким качеством УЗ-аппаратов прошлого века и появлением новых методов диагностики (РКТ, МРТ).
На данный момент широко применяются УЗ-аппараты экспертного класса, а сама УЗ-диагностика имеет ряд известных неоспоримых преимуществ: не несет лучевой нагрузки и является достаточно дешевым исследованием в сравнении с другими методами. В этой связи разработка методики УЗ-диагностики злокачественных опухолей языка представляется весьма актуальной.
В немногочисленных публикациях описано применение внутриполостного и транскутанного ультразвукового исследования (УЗИ) языка, но не указана их специфичность, чувствительность и точность метода. Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать неизмененные структуры ротовой полости (языка, дна полости рта).
При исследовании больных раком языка с применением представленной методики удается, используя разработанную ультразвуковую семиотику, визуализировать опухоль, дифференцировать ее от неопухолевых изменений, определить распространенность процесса, а определение глубины инвазии опухоли важно для прогноза метастазирования и возникновения рецидивов. [16].
В работе Keberle M. с соавт. проведено сравнение возможностей УЗИ, РКТ и МРТ в диагностике рака языка и показано, что эффективность этих методов при данном заболевании сопоставима [17]. В то же время существуют работы, результаты которых свидетельствуют о низкой корреляции размеров опухолевого поражения по данным МРТ и морфологического исследовании [18].
Материалы: Учитывая все вышесказанное, нами был предпринят анализ опыта нашей клиники в лечении ранних форм рака слизистой оболочки полости рта. В исследование включены пациенты, получавшие лечение за период с 2007 по 2013 гг. с верифицированным раком слизистой оболочки полости рта и распространенностью опухолевого процесса, соответствующей символу ^N0M0 при первичном обращении в стационар. Эта группа составила 70 пациентов. Нужно отметить, что по половой принадлежности в данной группе распределились на равные группы: 35 (50% мужчин и 35 (50%) женщин. Средний возраст составил 55,7 лет. В большинстве случаев 50 пациентов (55,7%) имелось поражение языка с преимущественной локализацией (в 90% наблюдений) в подвижной его части. 39 пациентов (52,8%) получали комбинированное лечение с выполнением хирургического вмешательства на 1 этапе и последующей лучевой или химиолучевой терапией (группа А: комбинированное лечение), у 31 (44,3%) пациента лечение заключалось только в выполнении операции (группа Б: хирургическое лечение).
При изучении обеих групп мы проводили детальный анализ клинической картины заболевания с сопоставлением этих данных с послеоперационным гистологическим заключением, в котором производилась оценка толщины опухоли, оценивались края
резекции, наличие инвазии в мышцу, наличие периневральной инвазии и дифференцировка опухоли. При выполнении превентивных лимфодиссекций оценивалось количество и размер выявленных по данным гистологического исследования метастатических лимфоузлов.
Большинство опухолей - 68,6% (n 48) были представлены ороговевающим плоскоклеточным раком. В остальных случаях в морфологическом заключении наличие ороговения прицельно не указывалось. В подавляющем большинстве случаев это были высокодифференцированные опухоли - 58,6% (n 41). В 9,1% (n 13) наблюдениях выявлены умерено-дифференцированные раки. В связи с тем, что мы оценивали лишь локализованные, ранние формы РСОПР наличие периневральной, перивазальной и перилимфатической инвазии было выявлено лишь в единичных наблюдениях: 4,2% (n 3), 1,4% (n 1) и 5,7% (n 4) соответственно. Инвазия в мышцу выявлена у 27 пациентов (38,6%). Хирургическое вмешательство на первичном очаге в сочетании с превентивной лимфодиссекцией было выполнено 41 пациенту (58,6%). При этом у 9 (21,2%) из них после выполнения лимфодиссекции было выявлено поражение лимфатических узлов шеи (рШ). При анализе этой группы пациентов отмечено, что в этих случаях опухоль языка всегда имела язвенноинфильтративный характер роста, и толщина первичной опухоли составляла от 5 до 15 мм.
Края резекции после выполнения хирургического вмешательства в подавляющем большинстве случаев соответствовали символу R0 - 97,1% (n 68). У 2 пациентов (2,9%) -символу R1 (микроскопически определяемая опухоль). При радикально выполненных вмешательствах у 16 (22,7%) пациентов край резекции был менее 1 см.
Таблица 1
Характеристика опухоли по данным послеоперационного гистологического исследования в
обеих группах
Морфологическая характеристика Есть Нет
Ороговение 48 (68,6%) -
Высокодифференцированный рак 13 (9,1%) -
Умереннодифференцированный рак 41 (58,6%) -
Периневральная инвазия 3 (4,2%) 67 (95,8%)
Перивазальная инвазия 1 (1,4%) 69 (98,6%)
Перилимфатическая инвазия 4 (5,7%) 66 (94,3%)
Инвазия в мышечную ткань 27 (38,6%) 43 (61,4%)
R0 68 (97.1%) 2 (2.9%)
Край резекции до 9 мм 16 (22.7%) 54 (77,3%)
Оценка толщины опухоли по гистологическому заключению показала, что у 31,4% (n 22) пациентов толщина опухоли составила менее 3 мм. В 55,7% (n 39) она располагалась в диапазоне от 3 до 9мм, и у 9 пациентов (12,9%) составила от 1 см и более.
В группе комбинированного лечения с операцией на первом этапе (группа А) было 39 пациентов. В 76,9% (n 30) диагностированы опухоли языка, у 5(12,8%) пациентов имелось поражение тканей дна полости рта, у 4(10,3%) - слизистой оболочки щеки. При выполнении хирургического вмешательства наряду с операцией на первичном очаге, операция на шее в виде превентивной лимфодиссекции была выполнена у 32(82%) пациентов. Из них у 6 (15,5%) по данным морфологического исследования были выявлены метастазы в лимфатических узлах шеи. В послеоперационном периоде 29 пациентов получали лучевую терапию в суммарной очаговой дозе 50 - 56 Гр. 10 пациентам в послеоперационном периоде проводилась конкурентная химиолучевая терапия до СОД 60 Гр с включением препаратов платины. При оценке результатов лечения в данной группе выявлено, что у 3 пациентов (7,69%) реализовались рецидивные опухоли: в 2 случаях это были рецидивы первичной опухоли и в 1 наблюдении рецидив регионарных метастазов.
Группа хирургического лечения состояло из 31 пациента. Большинство из них -80,6% (n 25) - имели опухоль языка, в 9,7% (n 3) наблюдений имелось поражение слизистой
оболочки щеки, у 2 (6,4%) - поражение тканей дна полости рта, в 1 случае (3,3%) поражение альвеолярного отростка верхней челюсти.
В этой группе операция в сочетании с превентивной регионарной лимфодиссекцией выполнялось у 9 (29%) пациентам. Послеоперационное обнаружение пораженных
лимфатических узлов отмечено у 1 пациента (11%).
При оценке результатов лечения в группе B выявлено, что у 7 (23,3%) пациентов были диагностировано прогрессирование: у 5 метастазы в лимфатических узлах шеи (у 2 из них в сочетании с рецидивом первичной опухоли) и в 2 наблюдениях - рецидив первичной опухоли. При этом у 4 пациентов это были опухоли языка, у 2 - рак слизистой оболочки дна полости рта, в одном случае - рак слизистой оболочки щеки. Всем пациентам по поводу рецидива было выполнено комплексное лечение, в результате которого 4 пациентов живы без прогрессирования заболевания, а 3 пациентов умерли от дальнейшего прогрессирования заболевания и у одного из них, помимо местного рецидива, реализовались метастазы в кости.
Нужно отметить, что при анализе клинико-морфологических характеристик опухоли у пациентов с рецидивом заболевания во всех случаях отмечалась инфильтративно-язвенная форма роста опухоли в сочетании с толщиной опухоли более 3 мм.
При оценке результатов лечения (80% пациентов прослежены более 5 лет) в виде общей и безрецидивной выживаемости вне зависимости от вида лечения вся группа пациентов с поражением слизистой оболочки полости рта демонстрирует хорошие результаты общей выживаемости Так общая 5-ти летняя выживаемость в обеих группах лечения составляет 92% (рис. 1), а безрецидивная 90% соответственно (рис.2).
Рис.1 . Общая 5-ти летняя выживаемость при РСОПР вне зависимости от вида лечения.
Survival Function
о Complete + Censored
вся группа БРВ
Рис. 2. Безрецидивная 5 - ти летняя выживаемость при РСОПР вне зависимости от вида
лечения
При сравнении общей и выживаемости в зависимости от вида проводимого лечения мы не получили разницы в общей 5 - ти летней выживаемости: так к 5 годам она составляет 93.1% в группе комбинированного лечения и 90.1% в группе больных, получавших только хирургическое лечение (Рис. 3).
P=0.042.
Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) О Complete + Censored
комбинированное
операция
Рис. 3: Общая 5-ти летняя выживаемость в зависимости от вида лечения.
В то же время анализ безрецидивной выживаемости в зависимости от вида лечения продемонстрировал более высокие показатели в группе комбинированного лечения. Так 5летняя безрецидивная выживаемость в группе А составила 92.8% сравнении с 80.2% в группе В (P= 0,042). (рис. 4)
Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete + Censored
Р=0.042
““ комбинированное “ " " операция
Рис. 4. 5-летняя безрецидивная выживаемость в зависимости от вида лечения.
При оценке выживаемости в зависимости от наличия инвазии опухоли в мышцу по данным гистологического исследования 5-летняя безрецидивная выживаемость при наличии инвазии составила 93,7% в сравнении со 100% выживаемостью при отсутствии данной характеристики. Полученные различия были статистически не достоверны: Р=0.725. Но это, на наш взгляд, не может противоречить литературным данным о влиянии данного признака на прогноз заболевания при опухолях полости рта в целом. Статистическая недостоверность в данном случае по нашему мнению может быть объяснена тем, что в нашей группе больных у подавляющего большинства пациентов в связи с ранними стадиями заболевания толщина опухоли не достигала параметров толщины, необходимых для проникновения в более глубокие ткани органа (рис. 5).
Р=0.725
Survival Function о Complete + Censored
О)
с
Е
3
СО с О
t
о
о.
о
о!
ф
J5
3
Е
3
О
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
о-
0 12 24 36 48 60
нет инвазии
инвазия в мышцу
Survival Time
Рис. 5. Выживаемость в зависимости от наличия инвазии опухоли в мышцу.
При анализе влияния толщины опухоли на прогноз заболевания нами выявлено, что показатель 5-летней безрецидивной выживаемости при толщине опухоли до 3 мм составляет 100 % по отношению к 60% при толщине опухоли более 3мм. Полученные даны статистически достоверны: P = 0.05 (рис. 6).
Survival Function 0 Complete + Censored
толщина до 3 мм толщина более 3 мм
Survival Time
Р= 0.05
Рис. 6. Показатели 5-летней безрецидивной выживаемости в зависимости от толщины опухоли
по данным гистологического исследования
Исходя из поученных данных, возникает безусловная необходимость дооперационного определения толщины опухолевой инвазии, особенно, при начальных стадиях заболевания, что позволит клиницисту аргументировано определять тактические подходы к лечению пациента в каждом конкретном случае заболевания. Учитывая толщину первичной опухоли на слизистых оболочках, хирург изначально может определить объем резекции в полости рта. С учетом развития методик органосохранного лечения с применением СО2 лазеров при поражении опухолью не более чем на 2 мм в глубину, возможно рассмотрение вопроса об атипичной сохранной резекции языка или тканей дна полости рта. На рис. 7 представлено фото экзофитной высокодифференцированной опухоли подвижной части языка без инфильтрации окружающих ткани с глубиной инвазии по данным УЗИ 2 мм.
Рис. 7. Опухоль подвижной части языка. Намечены линии резекции
В данном случае была выполнена лазерная резекция тканей языка, что позволило, удалив опухолевое образование, полностью сохранить функциональную активность органа.
На рис. 8 представлен вид макропрепарата после выполнения резекции и на рис. 9 - вид области резекции через 2 месяца после операции.
Рис. 8. Макропрепарат: опухоль языка с окружающими тканями
г—:----------------------------------:—т-----=^7
Рис. 9: Вид языка после формирования рубца через 2 месяца после операции.
Превышение толщины опухоли более чем на 3 мм, на наш взгляд, говорит о необходимости выполнения расширенных резекций в сочетании с превентивной лимфодиссекцией с одноименной стороны и рассмотрением вопроса о возможном дополнении послеоперационной лучевой терапии.
В связи с актуальностью определения толщины первичной опухоли, как фактора прогноза при РСОПР, в нашей клинике проводится исследование по оценке эффективности лучевых методов диагностики в отношении опухолей ротовой полости с применением УЗ -исследования, рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, целью которого является определение возможностей методов в отношении детальной оценки распространенности опухолевого процесса.
УЗ исследование проводилось на аппаратах экспертного класса Acuson S2000 c использованием датчиков различной частоты.
На первом этапе для осмотра языка использовался линейный датчик 9L4 с частотой от 4 до 9 МГ ц, транскутанно, через подчелюстную область. Язык хорошо дифференцируется. Движение языка используется для улучшения визуализации границ и контура языка. Из этого доступа возможно визуализировать опухоль средних и больших размеров, а также оценить распространение опухолевого процесса на прилежащие структуры.
Линейные датчики 9L4 и 14L5 c частотой до 9МГц и 14МГц соответственно, используются для исследования опухоли языка трансорально, при непосредственном контакте поверхности датчика с опухолью. Необходимым условием для такого исследования является расположение опухоли в передних и боковых отделах языка, а также отсутствие ограничения раскрытия рта.
Трансоральное исследование позволяет получить наиболее точные данные о глубине инвазии опухоли, а также распространение и границу опухоли до средней линии, что имеет важное значение для выбора тактики хирургического лечения и показаний к превентивной лимфодиссекции на контролатеральной стороне поражения.
При опухолях языка, расположенных глубоко в области корня языка, использовался универсальный конвексный датчик EC9-4 c частотой 4-8 МГц. При его использовании мы получали меньше информации, чем при использовании линейных датчиков, однако также возможно достаточно достоверно оценить глубину инвазии опухоли, что подтверждалось при последующем гистологическом исследовании.
На данный момент УЗ-исследование в отношении опухолей языка проведено 20 пациентам. При этом данные предоперационного ультразвукового определения толщины опухоли совпали с данными гистологического исследования в 75 % (n15). У 5 пациентов данные УЗИ превышали гистологические показатели, что на наш взгляд связано с локализацией опухолей в задних отделах языка, которые более трудно доступны для УЗ-исследования, сочетании с наличием выраженного перифокального воспаления. В то же время отчетливо отмечается тенденция к более точному определению толщины опухоли при наличии поражения до 0,6 см в глубину, так как небольшие по размеру опухоли не вызывают выраженного перифокального отека и инфильтрации. При более глубоком поражении данные УЗИ в большинстве случаев показывают более глубокое поражение. Примеры УЗ-исследования приведены на рисунках 10 и 11.
Рис. 10: Визуализация опухоли языка б виде линзы Рис. 11: Инфильтративная опухоль
е глубиной инвазии в толщу языка 5 мм. боковой поверхности языка, доходящая по
данным УЗИ до средней линии языка.
3,53-STCM 3.12.2 110 -Я
Выводы: На основании проведенных исследований складывается впечатление, что на современном этапе для определения тактики лечения в отношении рака слизистых оболочек полости рта, а в данном случае, это касается ранних форм рака, клиницисту недостаточно опираться лишь на общепринятую классификацию TNM, особенно в отношении символа Т, которая основывается лишь на клиническом определении размеров первичной опухоли. Необходимо учитывать дополнительные прогностические факторы, что позволит индивидуализировать тактику лечения опухолевого процесса. Определение толщины опухоли на дооперационном этапе позволит осмысленно подойти к выбору объема операции, необходимости послеоперационного лечения и дальнейшей тактики наблюдения за пациентом. По нашим данным толщина опухоли более 3 мм должна настраивать онколога на более агрессивную хирургическую тактику с рассмотрением вопроса о превентивной лимфодиссекции и/или послеоперационной лучевой терапии. Это подтверждают данные по безрецидивной выживаемости пациентов в группе хирургического и комбинированного лечения, которые в нашем исследовании составили 80,2% и 90,1% соответственно (P=0,042) На данный момент проводится дальнейшая клинико-диагностическая работа и набор клинического материала для проведения достоверного сравнения данных УЗИ, КТ, МРТ и гистологического исследования. Но в то же время, применяемая методика и результаты полученных нами данных говорят о том, что предоперационное исследование клинических параметров опухолевого процесса на ранних стадиях заболевания, а именно, дооперационное определение толщины опухоли расширит клинические возможности в отношении выбора тактики лечения ранних форм рака и позволить улучшить результаты лечения.
Литература
1. Hubert Low TH, Gao R, Elliot M, Clark JR. Tumor classification for early oral cancer: re-evaluate the current TNM classification. Head Neck. 2015 Feb; 37(2):233-8. doi: 10.1002/hed.23581.Epub 2014Mar 21.
2. Lohas F., Linge A., Tinhofer I., Budach V., Gkika E., Stuschke M.,Balermans P., Rodel C., Avlar M., Grosu A L., Abdollahi A., Debus J., Bayer C., Belrf C., Pigorsch S., Combs SE., Monnich D., Zips D., von Neubeck C., Baretton GB., Lock S., Thames HD., Krause M., Baumann M., DKTK-POG. HPV 16 DNA Status is a loco-regional control after postoperative radiochemotherapy of locally advanced orohparyngeal carcinoma: results from a multicenter explorative study of the German Cancer Consortium Radiation Oncology Group (DKTK-ROG).Radiother. Oncol. 2014 Dec; 113(3)317-23. doi: 10.1016/j.radonc.2014.11.011 Epub 2014 Dec 2.
3. Клинические рекомендации по лечению опухолей головы и шеи Общей онкологической сети (США) Версия 2.2010,07/07/10. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Перевод под эгидой РОО «Общество специалистов по опухолям головы и шеи», 2011. O^OR-! - OR -A.
4. Pinto FR, de Matos LL, Palermo FC, Kulsar MA, Cavalheiro BG, de Mello ES, Alves VA, Cernea CR, Brandao LG. Tumor thickness as an independent risk factor of early recurrence in oral cavity squamous cell carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014 Jun; 271(6):1747-54. Doi: 10.1007/s00405-013-2704-9. Epub 2013 Sep 27.
5. S V, Rohan V. Cervical node metastasis in squamous cell carcinoma of orall tongue 0 pattern and predictive factors. Indifn J Surg Oncol. 2014 Jun; 5(2): 104-8. doi: 10.1007/s13193-014-0301-z. Epub 2014 Apr 28.
6. Balasubramanian D, Erbahimi A, Gupta R, Gao K, Elliot M, Palme CE, Clark JR. Tumor thickness as predictor of nodal metastasis in oral cancer: comparison between tongue and floor of mouth subsites. Oral Oncol. 2014 Dec; 50(12): 1165-8. doi: 10.1016/j.oraloncology. 2014.09.12. Epub 2014 Oct 11.
7. Cunningham MJ, Jonson JT, Myers EN, Schramm VL Jr, Thearle PB. Cervical lymph node metastasis after local excision of early squamous cell carcinoma of the oral cavity. Am J Surg. 1986 Oct; 152(4):361-6.
8. Kumar N, Patel MD. Pattern of lymphatic metastasis in relation to the depth of tumor in oral tongue cancers: a clinic pathological correlation. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg.2013 Jul; 65(Suppl1): 59-63.doi: 10.1007/bi12070-012-0504-y. Epub 20.
9. Ariji Y, Goto M, Fukano H, Sugita Y, Izumi M, Ariji E. Role of intraoral Doppler sonograhpy in predicting delayed cervical lymph node metastasis in patients with early-stage tongue cancer: a pilot
study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2015 Fed;119(2):246-53. doi:
10.1016/j.oooo.2014,10.21. Epub 2014 Nov 11.
10. Joshi PS, Pol J, Sudesh AS. Ultasonography - A diagnostic modality foe oral and maxillofacial diseases. Conmet Clin Dent. 2014 Jul; 5(3):345-51. doi: 10.4103/0976-237X. 137942.
11. Yesuratnam A, Weisenfeld D, Tsui A, Iseli TA, Hoorn SV, Ang MT, Guiney A, Phal PM. Preoperative evaluation of oral tongue cell carcinoma with intraoral ultrasound and magnetic resonance imaging -comparison with histopathological tumor thickness and accuracy in guiding patient management. Int J Oral Maxillofac Surg. 2014 Jul; 43(7):787-94. doi:10.1016/j.ijom. 2013.12.09.Epyb 2014 Mar 2.
12. Shen WR, Wang YP, Chang JY, Yu SY, Chen HM, Chaing CP. Perineural invasion and expression of nerve growth factor can predict the prognosis of oral tongue cell carcinoma. J Oral Pathol Med, 2014 Apr; 43(4): 258-64.
13. Jardin JH, Francisco AL, Gondak R, Damascena A, Kowalski LP. Prognostic impact of perinural invasion and lymphovascular invasion in advanced stage oral squamous cell carcinoma. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015 Jan; 44(1):23-8. doi: 10.1016/ijom.2014.10.06.Epub 2014 Nov7.
14. Tai SK, Li WY, Yang MH, Chu PY, Wang YF, Chang PM. Perineural invasion as a major determinant foe the aggressiveness associated with increased tumor thickness in T1-2 oral tongue and buccal squamous cell carcinoma. Ann Surg Oncol. 2013 Oct; 20(11):3568-74. doi: 10.1245/s10434-013-3068-5. Epub 2013 Jul 10.
15. When should MRI be recommended for the accurate clinical staging of base of tongue carcinoma/ S. Hirunpat, J.Jongsatitpaiboon, N. Angunsri et.al.// Asian Pacific J. of Cancer Prevention - 2007 -Vol.8.).
16. Степанов С.О., Митина Л.А., Ратушева В.В., Долгачева Д.В., Соловьев В.А.
Ультрасонографическая диагностика рака языка II Междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи, Москва, ноябрь 2013, с. 5-7.
17. Keberle M., Jenett M., Hahn D. Clinical trial on the accuracy of a freehand and sensor-independent three-dimensional power Doppler ultrasound system measuring diameters, volumes and vascularity of malignant primaries of the neck. Ultraschall Med 2001; 22(2):91-95).
18. Lwin C.T., Hanlon R., Lowe D. et al. Accuracy of MRI in prediction of tumor thickness and nodal stage in oral squamous cell carcinoma. Oral Oncol 2012; 48(2): 149-54
