CC BY
35«Ж! " ДИАГНОСТИКА • ОНКОЛОГИЯ
ВОЗМОЖНОСТИ МРТ В ОЦЕНКЕ ПАТОМОРФОЗА ОПуХОЛЕВОЙ ТКАНИ
ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА НА ФОНЕ ХИМИОЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ
Д. Я. Иозефи, М. А. Винидченко, Н. С. Демченко
Аннотация. Критерии МР-визуализации патоморфоза ин-вазивных опухолей прямой кишки и анального канала остаются спорными. В исследование включены 22 пациента с поражением анального канала и 26 больных злокачественными новообразованиями ампулы прямой кишки. Сопоставлялись размеры и измеряемый коэффициент диффузии (ИКД) опу-
холи до и после химиолучевого лечения. Исследование показало, что у пациентов с частичным ответом и стабилизацией опухоли по критериям RECIST 1.1 отмечается повышение значения ADC (ИКД).
Ключевые слова: МРТ, патоморфоз, рак прямой кишки и анального канала, ИКД.
mri visualization of the post-treatment changes of the invasive tumors of the
rectum and the anal canal
D. Ya. Iozefi, M. A. Vinidchenko, N. S. Demchenko
Annotation. Criteria for MRI visualization of the post-treatment changes of the invasive tumors of the rectum and the anal canal remain controversial in aspects of tumor response. The study included 22 patients with lesions of the anal canal and 26 patients with malignant tumors of the ampoule of the rectum. Dimensions
and measured apparent diffusion coefficient (ADC) of the tumor were compared before and after chemoradiotherapy. The study determined that patients with partial response and stabilization of the tumor according to the RECIST 1.1 criteria marked increase in ADC values (ADC).
Keywords: MRI, pathomorphosis, anorectal cancer, ADC.
введение
Доказательством эффективности неоадъювантного лечения рака прямой кишки на сегодняшний день остается морфологическое исследование операционного материала. Так, в исследовании М. А. Гусаревой и соавт. [2] показаны некробиотиче-ские и дистрофические процессы в опухоли после короткого курса предоперационного облучения 25 Гр. Длительный курс химиолучевой терапии (ХЛТ) вызывал в опухоли наряду с этим более значительные изменения, апоптотические процессы, выраженную воспалительную реакцию, обширные очаги развития фиброзной ткани на месте опухоли, замещающей паренхиматозный компонент.
Актуальным направлением является оценка лечебного патоморфоза, границ опухоли, области циркулярного края резекции и ее связи с прогнозом заболевания при магнитно-резонансной томографии (МРТ) [1, 9, 14, 15]. Влияние процесса диффузии на магнитно-резонансный сигнал в последовательности спинового эха в 1950 году описал E. L. Hahn [7], а клиническое применение методика нашла с внедрением третьего поколения МР-сканеров. Диагностическая ценность диффузионно-взвешенных исследований (DWI) для достоверной
дифференциальной диагностики выраженного лечебного патоморфоза и полного патологического ответа опухоли остается неясной [1, 14, 15]. Методика DWI-МРТ основана на оценке степени подвижности молекул воды в исследуемых тканях в ходе теплового движения. В диф-фузионно-взвешенном режиме томограммы получают с применением двух равных по силе и длительности диффузионных градиентов, используемых перед (дефазирующий градиент) и после (рефазирующий градиент) 180° радиочастотного импульса в последовательности spin-echo T2. При смещении протонов воды на них не действует рефазирующий градиент, направленный в ту же точку пространства, что и дефазирующий, поэтому такие молекулы не будут в фазе, и это приведет к снижению сигнала. В-фактор отображает силу, продолжительность и время между используемыми диффузионными градиентами. При использовании двух разных значений B-фактора могут быть посчитаны значения измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) и построены соответствующие изображения [11]. In vivo движение молекул воды зависит от наличия в области сканирования макромолекул и клеточных мембран. Ограничение диффузии нарастает с увеличением
числа клеток (мембран) в тканях и вязкой среде, а снижение рестрикции диффузии рассматривается как снижение клеточности. Метод позволяет дифференцировать и локализовать зоны быстрой и медленной диффузии протонов. Диффузия затруднена при повышении клеточно-сти ткани, при опухолях, фиброзе, абсцессах и воспалительной инфильтрации, цитотоксическом отеке [4, 11, 12, 13].
В исследовании Н. А. Рубцовой и соавт. [4] при раке прямой кишки средние значения ИКД до ХЛТ составили 0,918±0,19х10-3 мм2/сек, после ХЛТ - 1,148±0,23х10-3 мм2/сек. Во всех случаях, наряду с уменьшением объемов опухолевых масс, положительная динамика после проведенной предоперационной ХЛТ характеризовалась увеличением значений ИКД. При этом использовался анализ параметрических карт на одном срезе, с выделением зоны интереса, соответствующей всем компонентам визуализируемой опухоли прямой кишки, путем обведения по методике «свободной руки».
По данным МРТ, полный регресс опухоли на фоне консервативного лечения констатируется при исчезновении типичной картины опухоли, замещении опухолевой ткани некротическими и рубцовыми изменениями,
Рис. 1. Суммационное изображение патоморфоза опухоли прямой кишки в сагиттальной (А) и аксиальной (Б) плоскостях.
исчезновении рестрикции диффузии, однако единых критериев не принято. В общую морфологическую картину патоморфоза вносят различного рода неопределенности: разнообразие гистологических, цитологических и молекулярно-биоло-гических типов РПК, многообразие явлений и их сочетание во времени [1, 15].
цель исследования
Проведение анализа диагностической ценности диффузионно-взве-шенных изображений (ДВИ) и измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) по методике малых солидных компонентов в оценке лечебного па-томорфоза при раке прямой кишки и анального канала.
материалы и методы
Критериями включения в исследование были: наличие морфологически верифицированного опухолевого процесса прямой кишки или анального канала и возможность выполнения МРТ в динамике на фоне лечения.
Все пациенты с аденокарцино-мами прямой кишки, вошедшие в исследование, после подбора фиксирующего устройства, предварительной топометрической подготовки с использованием компьютерного томографа Siemens Somatom, системы лазерной навигации LAP Laser и станции виртуальной симуляции Singo Via, построения контуров и формирования плана лечения с помощью программного пакета Eclipse и Exаctrac 3d получали облучение на линейном ускорителе Unique 6MV производства фирмы Varian (США) в суммарной дозе 50 Гр при разовой очаговой дозе (РОД) 2 Гр. В объем облучения включали область первичного очага, зоны лимфогенного метастазирования и мезоректум.
Во время лучевой терапии с целью радиосенсибилизации и радиомодификации проводили химиотерапию (капецитабин 1650 мг/м2 внутрь). Пациенты с плоскоклеточным раком анального канала получали химиолу-чевое лечение по различным схемам.
Этапом лечения пациентов была конформная лучевая терапия, которая осуществлялась на линейном ускорителе 6МЭВ, на область анального канала с модуляцией интенсивности пучка излучения, РОД=2,4 Гр х 5 фракций в неделю до 50 Гр и зоны
регионарного метастазирования до СОД=40 Гр.
Пациенты получали химиотерапию (ХТ) в сочетании с лучевой терапией до 55 изоГр; 46 изоГр на л/коллектор, с радиомодифицирующей целью: ми-томицин С 15 мг в/в кап. в 1-й день + 5-фторурацил 1000 мг в/в кап. в 1 —4-й дни или капецитабин 1500 мг х 2 раза внутрь в дни облучения. Также включались пациенты, получавшие неоадъювантную ХТ 2 курса ПХТ: карбоплатин 450 мг, лейкова-рин 250 мг, 5-FU 3750 мг с дальнейшим облучением до СОД=50 Гр, либо монохимиотерапии капецитабином 1250 мг х 2 раза в сутки в 1 —14-й дни, с интервалом 3 недели в сочетании с аналогичным курсом облучения.
Также исследовались пациенты с плоскоклеточным раком анального канала до и после проведения ДГТ на первичную опухоль и регионарные л/узлы РОД=2,5 Гр, гемзар 200 мг, карбоплатин 150 мг 1 раз в неделю 5 введений, с выполнением расщепленного курса ДГТ РОД=5 Гр с использованием системы Ziehm Vision на аппарате Multisorbs HDR для вну-триполостного облучения (Со-60-терапии) и планового курса МХТ ка-пецитабином 2 г в сутки.
Точность воспроизведения условий лучевой терапии контролировалась с помощью систем визуализации и набора устройств для иммобилизации пациента. С использованием томографа GE Signa HD 1,5 Т рабочей станции Advantage получали изображения в Т1, T2-TSE, T2-fatsat (FS) и DWI (b-0, b-500, b-1000). Для исследования прямой кишки применяли поверхностную матричную радиочастотную катушку.
Оценивались данные по ограничению диффузии в небольшом солидном компоненте опухоли, измерялись показатели ИКД в 3—4 областях солидного компонента опухоли,
результаты измерений усреднялись. Оцениваемые компоненты принимались размерностью до 10 воксе-лей при матрице 128х128 и толщине области сбора данных (slab) 6 мм. Нами измерялся ИКД при b-0, b-500, b-1000 и размеры опухоли в Т2-TSE до лечения и после неоадъювантной ХЛТ. Данная методика выбрана, поскольку наличие участков активной опухолевой ткани является причиной рецидивирования и прогресси-рования опухолевого процесса. Выбор зоны для измерения диффузии проиллюстрирован на рисунке 1, по суммационному изображению, где ИКД сопоставлен с Т2-фоновым изображением. Использовались данные трех измерений с расчетом среднего медианного показателя.
Размеры опухоли измерялись по Т2-взвешенным изображениям: протяженность по сагиттальным срезам, ширина и передне-задний размеры — по аксиальным срезам на уровне максимальной протяженности опухоли.
результаты исследования
В исследование включены 48 пациентов (25 женщин и 23 мужчины), которые в 2016—2017 гг. проходили лечение и наблюдались в РНИОИ. Из них 22 пациента — с морфологически верифицированными опухолевыми процессами анального канала (17 случаев плоскоклеточного рака, 5 — аденокарцином) и 26 пациентов с аденокарциномами ампулярного отдела прямой кишки. На момент диагностики средний возраст в группе пациентов с опухолями ампулярного отдела составлял 57±3 года, среди пациентов с опухолями анального канала — 46±3 года. В группе с аденокарциномой ампулярного отдела прямой кишки у 13 пациентов (50%) распространенность процесса
ДИАГНОСТИКА • ОНКОЛОГИЯ
25
л
о б
о в т с е
20
15
10
2
анальный канал до лечения
анальный канал после лечения
ампулярный
отдел до лечения
ампулярный отдел после лечения
■ 10-12 см ■ 8-10 см ■ 6-8 см ■ 4-6 см ■ 2-4 см
Рис. 2. Линейные размеры рака прямой кишки и анального канала до и после лечения.
5
9
3
3
0
классифицировалась как Т3Ы2М0, у 8 пациентов (31%) - как Т3Ы1М0, 3 пациента - с Т4Ы2М0 и по 1 больному -с Т2Ы0М0 и Т2Ы1М0. В группе с опухолями анального канала у 16 пациентов (72%) доминировали опухоли Т3Ы1М0, у 5 пациентов (23%) - Т4Ы2М0 и у 1 пациента - Т2Ы1М0. Таким образом, в исследовании преобладали местно-распространенные формы опухолевых процессов.
По данным МРТ, до лечения размеры опухоли прямой кишки по протяженности чаще всего составляли 8-10 см, ширина опухоли - 4-6 см, включая случаи с экстрамуральным ростом процесса. Опухоли анального канала по длиннику кишки распространялись на 4-6 см, ширина опухолей - 2-4 см. Распределение опухолей по размеру и количество больных, имеющих такой размер опухоли, показано на рисунке 2. Средний объем опухоли на момент обращения составлял: для опухолей анального канала - 23,26±1,34 см3, для опухолей ампулярного отдела -67,54±2,76 см3.
Поражение лимфоузлов оценивалось как метастатическое при их увеличении более 9 мм, наличии нарушения строения кортикальных и центральных отделов лимфоузла, ограничении диффузии менее 1,0х10-3 мм2/с. Метастазы в лимфоузлах выявлены у 25 пациентов (96%) с опухолями ампулярного отдела и у всех пациентов с опухолями анального канала. Объем пораженного лимфоузла при поражении ампу-лярного отдела в среднем составил 1,04±0,26 см3 и 0,96±0,19 см3 у пациентов с опухолями анального канала.
Оценивалась реакция опухоли на ХЛТ по Яес1э1 1.1. Полный ответ не отмечался в обеих группах. Частичный ответ (уменьшение суммы диаметров очагов не менее чем на 30%) отмечался у пациентов с поражением ампулы прямой кишки у 23 пациентов (88%), при поражении анального канала - у 20 больных (91%). Стабилизация заболевания отмечена у 2 пациентов (7%) при опухоли ампулы прямой кишки и у 2 пациентов (9%) с вовлечением анального канала и тканей периа-нальной области. Прогрессирование заболевания (увеличение на 20% суммы диаметров основных очагов, появление новых очагов) отмечено у одного больного (3%) при опухоли ампулярного отдела. На рисунке 2
отражено сокращение вертикальной протяженности пролеченных очагов. Следует отметить сокращение числа крупных опухолей и увеличение доли более мелких образований за счет уменьшения их объема: так, доля опухолей ампулярного отдела размерами 8-10 см сократилась с 34,6 до 19,2%, а для опухолей анального канала - с 9 до 4,5%.
Интересным наблюдением является регресс мезоректальных лимфоузлов и лимфоузлов других внутритазовых коллекторов. У 20 из 25 пациентов с лимфогенным ме-тастазированием (80%) при поражении ампулы отмечался регресс поражения мезоректальных лимфоузлов. Аналогичный регресс лимфогенной диссеминации выявлен у 19 пациентов с опухолями анального канала (86%). Отмечено повышение ИКД в 1,5 раза - до 1,5х10-3 мм2/с - и сокращение размеров пораженных лимфоузлов. Объем лимфоузла после ХЛТ при поражении ампулярного отдела в среднем составил 0,14±0,07 см3 и 0,12±0,08 см3 - у пациентов с опухолями анального канала.
Перитуморально выявлен фиброз со снижением сигнала в Т2-ТБЕ на фоне сокращения опухолевой ткани в ранее инфильтрированной мезо-ректальной клетчатке. Такие изменения определялись у 23 пациентов с аденокарциномой ампулы прямой кишки (88%), при поражении анального канала фиброз визуализирован у 20 больных (91%). Также у 2 больных с поражением анального канала (9%) и у 5 пациентов с поражением ампулы прямой кишки (19%) ИКД от сохраняющихся без изменения размера
конгломератов лимфоузлов повысился до 1,2-1,6х10-3 мм2/с и не содержал участков с ИКД 0,9х10-3 мм2/с. Это может расцениваться как неполный патоморфоз, уменьшение числа клеток в объеме вокселя, аналогичное изменениям в первичном очаге (рис. 3). Это наблюдение требует дополнительного исследования в корреляции с морфологическими данными.
У всех больных с частичным ответом и стабилизацией опухоли отмечено повышение значения ИКД в сравнении с исходными данными. Так, до лечения среднее значение ИКД у пациентов с поражением ампулы прямой кишки составляло 0,84х10-3 мм2/с, а после достижения частичного ответа повысилось в 1,7 раза - 1,42х10-3 мм2/с, достоверно р<0,005 в сравнении с данными до лечения. У пациентов с поражением анального канала до лечения значение ИКД составляло 0,92х10-3 мм2/с, а после достижения частичного ответа повысилось в 1,9 раза - 1,74х10-3 мм2/с, достоверно р<0,005 в сравнении с данными до лечения. При прогрес-сировании значение ИКД в солидном компоненте опухоли не изменилось в обеих группах и составляло 0,76- 0,86х10-3 мм2/с. Значения измеряемого коэффициента диффузии от первичного очага приведены в таблице 1 и на рисунке 3. Эти данные указывают на сокращение популяции опухолевых клеток на фоне уменьшения размеров опухоли при выраженном клиническом эффекте и на отсутствие таких изменений у пациентов с прогрессированием процесса.
При сравнении значений ИКД между пациентами с частичным ответом и стабилизацией онкопроцессов после лечения (см. табл. 1 и рис. 3) выявленные отличия недостоверны. Это указывает на общность изменений в опухолевой ткани на фоне комплексного лечения как при поражении анального канала, так и ампу-лярного отдела. Вероятно также, что депопуляция опухолевого компонента не настолько выражена, как в группе с частичным ответом, и присутствует воспалительный компонент в интра-и перитуморальной областях.
У пациентов с прогрессированием в группах с опухолевым поражением анального канала и ампулярного отдела определяется сохранение ограничения диффузии. Достоверного отличия с исходным значением ИКД не получено, что отражает сохранение активной опухолевой ткани, несмотря на лечебное воздействие.
Вопрос о необходимости хирургического этапа решался в зависимости от эффекта лучевой терапии. Все пациенты, нуждавшиеся в операции, в дальнейшем проходили хирургический этап лечения в различном объеме (брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, передней резекции), в зависимости от распространенности процесса.
обсуждение результатов
Оценка ответа опухоли по Яес1э1 1.1 как частичный ответ или стабилизация в нашем исследовании совпадала с достоверным увеличением значения ИКД. Наблюдаемое изменение ИКД, указывающее на снижение количества клеток и увеличение расстояния между ними, связано с наличием морфологически верифицируемых воспалительных и дистрофических фиброзных изменений в опухолевой ткани. Неоадъювантная ХЛТ приводит к развитию отчетливо визуализируемого и объективизированного
Таблица 1
Значения измеряемого коэффициента диффузии
Локализация ИКД до лечения, мм2/с ИКД после лечения при частичном ответе, мм2/с ИКД после лечения при стабилизации, мм2/с ИКД после лечения при прогрессиро-вании, мм2/с
Анальный канал 0,92±0,12х10-3 1,74±0,14х10-3 * 1,53±0,19х10-3 * 0,86±0,17х10-3
Ампулярный отдел 0,84±0,15х10-3 1,65±0,16х10-3 * 1,42±0,18х10-3 * 0,76±0,24х10-3
Примечание: * - достоверные при p<0,005 в сравнении с данными до лечения.
Значения ИКД (ADC) в зависимости от степени клинического ответа первичной опухоли х10-3 мм2/с
■ Опухоли анального канала
■ Опухоли ампулярного отдела
ИКД до лечения ИКД при частичном ИКД при стабили- ИКД при прогрес-ответе зации сировании
Рис. 3. Сравнения измеряемого коэффициента диффузии от первичного очага.
по данным МРТ лечебного патомор-фоза у подавляющего большинства пациентов с раком ампулы прямой кишки и анального канала. Расширение библиотеки данных ИКД, накопление и сопоставление МРТ-данных пациентов на различных этапах лечения, морфологических данных послеоперационного материала может привести к формированию надежного неинвазивного инструмента определения выраженности патоморфоза опухолей прямой кишки.
заключение
Оценка измеряемого коэффициента диффузии в сочетании с Яес1э1 1.1.
информативна и позволяет оценить клинический эффект проводимого лечения до выполнения хирургического лечения, что подтверждается морфологически.
Динамика наблюдаемого процесса и МРТ-оценка лечебного патомор-фоза могут служить аргументами для принятия решения о хирургической тактике, завершении или продолжении курсов химиолучевого лечения.
Источник финансирования и конфликт интересов: Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
литература
1. Абросимов А. Ю., Бердов Б. А., Ерыгин Д. В. и др. Патоморфоз рака прямой кишки при неоадъювантной химиолучевой терапии. — УДК 616.35-006.6—085.277.3.015.2:615.849.1]-091.8. — Архив патологии. — Т. 6. — 2013.
2. Гусарева М. А., Розенко Л. Я., Непомнящая Е. М. и др. Неоадъювантная лучевая терапия рака прямой кишки // Современные проблемы науки и образования. — 2017. — №2. — URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=26352 (дата обращения: 21.06.2019).
3. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2014 г. / Под ред. М. И. Давыдова, Е. М. Аксель. — М.: Издательская группа РОНЦ, 2016. — 217 с.
4. Рубцова Н. А., Пузаков К. Б., Бойко А. В. и др. Диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография при оценке эффективности неоадьювантной химиолучевой терапии у больных раком прямой кишки // Колопроктология. — 2014. — №S1. — С. 53—59.
5. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году / Под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. — М., 2014. — 80 с.
6. Шелыгин Ю. А., Нечушкин М. И., Рыбаков Е. Г. Опухоли анального канала и перианальной кожи: практическое руководство для врачей // М.: Практическая медицина, 2011. — C. 50—59.
7. Bammer R. Basic principles of diffusion-weighted imaging // Eur. radiol. — 2003. — Vol. 45. — P. 169—184.
8. Eisenhauer E. A., Therasse P., Bogaerts J. et al. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1) // European Journal of Cancer. — 2009. — Vol. 45. — P. 228—247.
ч=авн - ПСИХИАТРИЯ
9. Moore H. G., Gittleman A. E., Minsky B. D. et al. Rate of pathologic complete response with increased interval between preoperative combined modality therapy and rectal cancer resection // Diseases of the Colon and Rectum. — 2004. — Vol. 47. — №3. — P. 279—286.
10. Thoeny H. C., Ross B. D. Predicting and monitoring cancer treatment response with diffusion-weighted MRI // Journal of Magnetic Resonance Imaging. — 2010. — Vol. 32. — №1. — P. 2—16.
11. Kochhar R., Plumb A. A., Carrington B. M. et al. Imaging of anal carcinoma // Am. J. Roentgenol. — 2012. — Vol. 199. — №3. — P. 335—344.
12. Koh D. M., Dzik-Jurasz A., O'Neill B. et al. Pelvic phased-array MR imaging of anal carcinoma before and after chemoradiation // Br. J. Radiol. — 2008. — Vol. 81. — №962. — P. 91—98.
13. Koh D. M., Collins D. J. Diffusion-weighted MRI in the body: applications and challenges in oncology // Am. J. Roentgenol. — 2007. — 188. — P. 1622—1635.
14. Parikh J., Shaw A., Grant L. A. et al. Anal carcinomas: the role of endoanal ultrasound and magnetic resonance imaging in staging, response evaluation and follow-up // Eur. Radiol. — 2011. — Vol. 21. — №4. — P. 776—785.
15. Zenukova T. V., Perevozchikov A. G., Kozlov N. A. et al. Indicators of tumours proliferative activity and therapeutic pathomorphism in adeno-carcinoma of anal canal after combine therapy // Russian oncology Journal. — 2014. — Vol. 19. — №5. — P. 42—46.
авторская справка
ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» МЗ РФ, отделение магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой хирургии опухолей.
Иозефи Дмитрий Ярославич — заведующий отделением.
Винидченко Михаил Александрович — кандидат медицинских наук, врач-рентгенолог. Демченко Николай Сергеевич — врач-рентгенолог.
КОМОРБИДНОСТЬ
ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ И ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
И. В. Дубатова, В. Г. Воякина, С. В. Лепявка, А. В. Сафроненко, И. А. Демидов
Аннотация. В статье описаны приемы выявления уровня тревоги и депрессии у пациентов терапевтического профиля, проведено его сопоставление с соматической патологией, установлена структура гендерного распределения тревожно-депрессивных расстройств. Показано, что высокий и средний уровень тревожно-депрессивных расстройств у пациен-
тов сопряжен с развитием патологии сердечно-сосудистой системы: ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией.
Ключевые слова: тревожно-депрессивные расстройства, соматическая патология, коморбидность, гендерные различия.
comorbidity of anxiety-depressive disorders and somatic pathology
I. V. Dubatova, V. G. Voyakina, S. V. Lepyavka, A. V. Safronenko, I. A. Demidov
Annotation. The article describes techniques for detecting the level of anxiety and depression in patients of a therapeutic profile, compared it with somatic pathology, and established the structure of the gender distribution of anxiety and depressive disorders. It
is shown that high and medium levels of anxiety and depressive disorders in patients are associated with the development of the pathology of the cardiovascular system: coronary heart disease and arterial hypertension.
Keywords: anxiety and depressive disorders, somatic pathology, comorbidity, gender differences.
Распространенность аффективных расстройств в настоящее время чрезвычайно высока. По данным ВОЗ, к 2020 году доля тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) будет достигать почти 50%, что значительно приблизит их по распространенности к сердечно-сосудистым заболеваниям, причем ише-мическая болезнь сердца останется ведущей патологией ухудшения качества жизни человека, а тревога и депрессия окажутся на втором месте [1, 2]. Аффективная патология, несмотря на относительно неглубокий уровень поражения психической деятельности, влечет за собой ряд неблагоприятных последствий как медицинского, так и социального характера [3].
Среди аффективных расстройств наибольшее отрицательное влияние
на соматическое здоровье, а также на социальное функционирование и качество жизни пациентов оказывают депрессия и тревога. Комор-бидность тревоги и депрессии достигает 90%, что позволяет говорить о ТДР в рамках одной дефиниции [4]. Особенно часто коморбидность ТДР проявляется у пациентов общесоматического профиля [5, 6]. По данным разных авторов, распространенность тревоги и депрессии в общесоматических стационарах колеблется в пределах 11-35% [7, 8]. Взаимодействие ТДР и соматической патологии мультифакторно и может проявляться в виде различных форм. ТДР могут рассматриваться как фактор повышенного риска ряда соматических заболеваний.
В настоящее время считается доказанным существование общих
для депрессии и соматических заболеваний кластеров генетического риска, при этом манифестация одного из них может оказать влияние на реализацию другого. Такой механизм получил название генетической коморбидности [9]. Для депрессии, как болезни с наследственной предрасположенностью, возможно образование генетически обусловленных коморбидных связей, при этом манифест депрессии в качестве первичного заболевания в определенных случаях можно рассматривать как фактор риска манифеста соматических расстройств, таких как гипертоническая болезнь, ИБС, некоторых эндокринных (диабет, ожирение), дерматологических и даже онкологических заболеваний [10, 11]. Другим аспектом взаимодействия психического и соматического факторов
