CC BY
36
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ, ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ■
ВОЗМОЖНОСТИ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫХ СИМУЛЬТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ СОЧЕТАННОМ ЭХИНОКОККОЗЕ ПЕЧЕНИ И ЛЕГКИХ
Иванов Ю.В.1, 2, Панченков Д.Н.1, 3, Лискевич Р.В.1, 3
1 ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России, Москва, Россия
2 ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», Москва, Россия
3 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва, Россия
Представлено клиническое наблюдение успешного хирургического лечения молодой пациентки с сочетанным эхинококкозом печени и легких. Учитывая локализацию эхинококковых кист -УП-УШ сегменты правой доли печени и Б1 верхней доли левого легкого, пациентке выполнена симультанная операция: лапароскопическая перицистэктомия правой доли печени и торакоско-пическая сублобарная резекция левого легкого. На современном этапе развития хирургии минимально инвазивные операции являются методом выбора радикального хирургического лечения не только при изолированном, но и при сочетанном эхинококкозе.
Ключевые слова:
эхинококк, печень, легкие, минимально инвазивная операция
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Лискевич Роман Витальевич -врач-хирург ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России (Москва, Россия) E-mail: rvliskevich@gmaiLcom https://orcid.org/0000-0002-5455-2439
Для цитирования: Иванов Ю.В., Панченков Д.Н., Лискевич Р.В.Возможности минимально инвазивных симультанных операций при сочетанном эхинококкозе печени и легких // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, № 4. С. 57-62. аок 10.24411/2308-1198-2019-14007 Статья поступила в редакцию 05.06.2019. Принята в печать 31.10.2019.
Possible minimally invasive simultaneous operations with combined echinococcosis of the liver and lung
Ivanov Yu.V.1' 2, Panchenkov D.N.1' 3, Liskevich R.V.1 3
1 Federal Scientific and Clinical Center of Specialized Types of Medical Care and Medical Technologies of FMBA Russia, Moscow, Russia
2 Central Research Institute of Tuberculosis, Moscow, Russia
3 A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia
OORRESPONDENCE
Liskevich Roman V. - Surgeon, Federal Scientific and Clinical Center of Sperialized Types of Medical Care and Medical Technologies of FMBA Russia (Moscow, Russia) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-5455-2439
A clinical case of successful surgical treatment of a young patient with combined liver and lung echinococcosis is presented. Taking into account the localization of echinococcal cysts - VII-VIII segments of the right lobe of the liver and S1 of the upper lobe of the left lung, the patient underwent a simultaneous operation: laparoscopic pericystectomy of the right lobe of the liver and thoracoscopic sublobar resection of the left lung. At the present stage of development of surgery, minimally invasive surgery is a method of choice for a radical surgical treatment not only in isolated, but also in combined echinococcosis.
Keywords:
echinococcus, liver, lungs, minimally invasive surgery
For citation: Ivanov Yu.V., Panchenkov D.N., Liskevich R.V. Possible minimally invasive simultaneous operations with combined echinococcosis of the liver and lung. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2019; 7 (4): 57-62. doi: 10.24411/23081198-2019-14007 (in Russian) Received 05.06.2019. Accepted 31.10.2019.
Одной из сложных в диагностическом, лечебном и прогностическом отношении форм эхи-нококкоза является сочетанное поражение легких, печени и других органов брюшной полости. Дискутабельным вопросом остается последовательность выполнения операций и интервал их проведения при сочетанном заболевании [1-3].
Использование минимально инвазивных методов лечения при эхинококкозе в настоящее время является предметом широкого интереса у разных авторов, при этом большинство хирургов до сих пор скептически относятся к подобным вмешательствам при данной патологии ввиду возможного обсеменения брюшной полости и развития рецидива заболевания [2, 4].
В качестве примера успешного хирургического лечения эхинококкоза печени и легких с помощью минимально инвазивной симультанной операции приводим собственное клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение
В отделение хирургии ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России в плановом порядке 19.02.2019 госпитализирована пациентка С., 1985 г.р., с на-
Рис. 1. Компьютерная томограмма грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости с болюсным контрастным усилением. Эхинококковая киста VII-VIII сегментов печени и S1 верхней доли левого легкого
Fig. 1. Computed tomography of the chest and upper abdominal with bolus contrast enhancement. Echinococcal cyst of the VII-VIII segments of the liver and S1 of the upper lobe of the left lung
правительным диагнозом «В67.0 эхинококкоз, эхинококковые кисты VII-VIII сегментов печени и верхней доли (Б1) левого легкого».
При поступлении больная предъявляла жалобы на общую слабость, постоянное чувство тяжести в правом подреберье, непродуктивный кашель, одышку при физической нагрузке (подъем по лестнице на 4-6 пролетов).
Анамнез заболевания. В декабре 2018 г. впервые появились общая слабость, чувство тяжести в правом подреберье, кашель. В феврале 2019 г. обратилась к участковому терапевту поликлиники по месту жительства. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) печени (04.02.2019) на границе VII-VIII сегментов выявлено кистозное образование неправильной формы с неровными контурами размером 87x54x46 мм, аваскулярное.
Заключение: кистозное образование правой доли печени, не исключается паразитарный характер.
07.02.2019 выполнена компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости с болюс-ным контрастным усилением, при которой в под-диафрагмальных отделах правой доли печени (на границе VI-VIII сегментов) визуализировалось неправильной формы жидкостной плотности образование размерами 86x56x48 мм, не накапливающее контрастный препарат.
Заключение: эхинококковая киста правой доли печени.
Диагноз эхинококкоза подтвержден лабора-торно с помощью иммуноферментного анализа (ИФА): в сыворотке крови были выявлены антитела G к эхинококку - 12,05 (++).
Пациентка направлена к хирургу, выставлены показания к хирургическому лечению, назначено дообследование перед операцией. При рентгенографии органов грудной клетки (13.02.2019) обнаружено новообразование в верхней доле левого легкого размером 26x35 мм. По данным КТ грудной клетки от 16.02.2019 в Б1 левого легкого определяется мультикистозное образование размерами 32x23x40 мм с жидкостным содержимым, широко прилежащее к костальной плевре, перифокально -участки консолидации легочной ткани.
Заключение: эхинококковая киста верхней доли левого легкого (рис. 1). Проба диаскинтест отрицательна.
Рис. 2. Предоперационное цветное 3D-модели-рование пораженных органов (легких и печени) с помощью системы «Автоплан»
Fig. 2. Preoperative color 3D-modeling of affected organs (lungs and liver) using the Autoplan system
Больная была направлена на хирургическое лечение по квоте высокотехнологичной медицинской помощи в отделение хирургии ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России.
Анамнез жизни. Пациентка постоянно проживает в одной из южных республик РФ, домашних животных не имеет, по образованию врач-педиатр. Травмы, инфекционные заболевания, туберкулез в анамнезе отрицает, оперативных вмешательств на органах грудной клетки и брюшной полости не было.
Объективный статус. Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений - 16 в 1 мин. При аускуль-тации дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс -76 ударов в 1 мин, удовлетворительных качеств. Артериальное давление - 120/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Область почек визуально не изменена, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены.
Лабораторные анализы (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагуло-грамма), за исключением ИФА на антитела к эхинококку, были в пределах нормы.
С целью уточнения локализации эхинококковых кист и планирования оперативного вмешательства была применена методика предоперационного цветного 3D-моделирования пораженных органов с помощью системы «Автоплан» (разработка Центра прорывных исследований Самарского государственного медицинского университета «Информационные технологии в медицине») (рис. 2).
По результатам проведенного обследования у пациентки подтвержден диагноз сочетанного эхинококкоза печени и легких, определены метод
и объем оперативного вмешательства. Учитывая возраст пациентки (33 года), неосложненное течение заболевания, наличие одиночных эхинококковых кист в печени и левом легком, было принято решение выполнить симультанную минимально инвазивную радикальную операцию: лапароскопическую перицистэктомию правой доли печени и торакоскопическую сублобарную резекцию левого легкого. Такая очередность этапов оперативного вмешательства была выбрана в связи с тем, что ввиду расположения и размера эхинококковой кисты операция на печени представлялась более сложной и продолжительной. В случае конверсии выполнение еще и торакоскопического этапа было бы травматичным и вряд ли оправдано для больной.
20.02.2019 под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) была выполнена симультанная операция. В положении больной на спине с приподнятым головным концом операционного стола (30°) наложен карбоксиперитонеум в объеме 3 л, введены оптический (10 мм) и рабочие троакары (два 5-миллиметровых и один 10-миллиметровый) в правом подреберье по срединной, среднеподключичной и переднеподмышечной линиям. После ревизии органов брюшной полости правая доля печени мобилизована путем пересечения круглой и серповидной связки, венечной и правой треугольной связки (рис. 3). При выполнении операции на печени использовали электрохирургический генератор Force Triad с инструментом LigaSure (Medtronic (Covidien), ультразвуковой скальпель Harmonic
Рис. 3. Эндофото диафрагмальной поверхности правой доли печени с эхинококковой кистой, подпаянной к диафрагме
Fig. 3. Endophoto the diaphragmatic surface of the right lobe of the liver with an echinococcal cyst fixed to the diaphragm
Рис. 4. Эндофото: начало мобилизации эхинококковой кисты печени с помощью ультразвукового скальпеля Harmonic (Eticon)
Fig. 4. Endophoto: the stage of the beginning of the mobilization of an echinococcal liver cyst using an Harmonic ultrasonic scalpel (Eticon)
Рис. 5. Эндофото: выделение нижнего полюса эхинококковой кисты из паренхимы правой доли печени с помощью подтягивания за марлевую держалку
Fig. 5. Endophoto: the allocation of the lower pole of the echinococcal cyst from the parenchyma of the right lobe of the liver by pulling on a gauze holder
Рис. 6. Эндофото: эхинококковая киста в правом поддиафрагмальном пространстве перед помещением в контейнер
Fig. 6. Endophoto: echinococcalcyst in the right subphrenic space before being placed in the container
Рис. 7. Эндофото: с целью гемостаза на раневую поверхность печени нанесен порошкообразный гемостатик Arista AH (ООО «Бард Рус»), 5 мг
Fig. 7. Endophoto: for the purpose of hemostasis, a hemostatic powder Arista AH (Bard Rus), 5 mg, was applied to the wound surface of the liver
(Eticon) и биполярный лапароскопический зажим (Karl Storz). Ткань печени рассекали ультразвуковым скальпелем Harmonic, временный гемостаз осуществляли с помощью введенной через 10-миллиметровый троакар марлевой салфетки для ли-гирования сосудов и желчных протоков, в парен-
химе печени использовали инструмент LigaSure и биполярный лапароскопический зажим (рис. 4).
Перицистэктомию выполняли поочередно, от переднего края по всему периметру кисты. При этом для отведения или поднятия кисты использовали только тупые инструменты (зажимы) с марлевым тупфером и марлевую держалку, во избежание ее перфорации или разрыва. Прием подтягивания кисты из паренхимы печени с помощью марлевой держалки весьма эффективен, но возможен только после мобилизации большего объема новообразования (рис. 5, 6). После удаления эхинококковой кисты и контроля гемостаза на раневую поверхность печени наносили порошкообразный рассасывающийся гемостатик Arista AH (ООО «Бард Рус»), 5 мг (рис. 7).
Препарат без повреждения удален в контейнере через троакарный канал в эпигастральной области, предварительно расширенный до 5 см. Лапароскопический этап операции завершен подведением страховочного дренажа через троакарный раневой канал к правому поддиафрагмальному пространству, десуффляцией, удалением троакаров с инструментами и ушиванием троакарных ран передней брюшной стенки. Общее время данного этапа операции составило 1 ч 35 мин, объем крово-потери - 200 мл.
Торакоскопический этап выполнен в положении больной на правом боку в режиме однолегоч-ной вентиляции. Оптический 10-миллиметровый троакар с 30° оптикой введен в шестом межреберье по передней подмышечной линии, еще два 5-миллиметровых троакара под рабочие инструменты -в четвертом межреберье по передней подмышечной линии и в пятом межреберье по задней подмышечной линии. При ревизии в верхушке левого легкого (S1) выявлено плотное образование (25x35 мм), не связанное с плеврой. Выполнена торакоскопи-ческая сублобарная резекция верхней доли левого легкого с новообразованием при помощи 12-миллиметрового аппарата Endo Gia Universal (рис. 8, 9). Препарат удален в контейнере через расширенный до 4 см троакарный канал в шестом межреберье. Плевральная полость дренирована дренажом, проведенным базально-апикально через раневой канал в пятое межреберье. После извлечения инструментов и троакаров раны герметично ушиты. Продолжительность торакоскопического этапа составила 45 мин при минимальной кровопотере.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 7-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства. Рекомендован прием противогельминт-ных препаратов (альбендазол), контрольное обследование через 3 мес. При патологогистологическом исследовании материала (26.02.2019) диагноз эхи-нококкоза подтвержден.
Заключение: 1. Однокамерный эхинококк правой доли печени. 2. Эхинококк верхней доли левого легкого с перифокальной пневмонией.
Обсуждение
Эхинококкоз - хронически протекающее паразитарное эндемическое заболевание, сопровождающееся развитием в печени, реже в других органах одиночных (солитарных) и множественных кистоз-ных образований. Отсутствие четкой симптоматики заболевания, особенно в раннем периоде его развития, может представлять определенные трудности для своевременной диагностики и лечения. Несмотря на стремительное развитие современной медицины, совершенствование диагностической техники, неуклонно высоким остается процент дои послеоперационных осложнений. Процент летальности в ряде регионов составляет 0,9-38,8%, рецидив заболевания отмечается в 2,7-30% случаев, что также является достаточно высоким показателем [3, 5]. Наиболее эффективными методами диагностики эхинококка признаны УЗИ, КТ с болюсным контрастным усилением и магнитно-резонансная томография. При этом выявление в паренхиматозных органах полостных образований в большинстве случаев требует выполнения серологических реакций на выявление антител к эхинококкозу [1, 2, 4].
Хирургическое вмешательство на сегодняшнее время является основным методом лечения эхи-нококкоза. Анализ доступной отечественной и зарубежной литературы, посвященной диагностике и лечению эхинококкоза печени и других органов, свидетельствует о большом разнообразии используемых диагностических методов и оперативных вмешательств при данной патологии, порой с противоположными выводами об их эффективности, но с явным трендом в последние годы в пользу применения минимально инвазивных технологий в сочетании с химиотерапией [1, 3, 5].
Минимально инвазивное вмешательство имеет ряд преимуществ перед использованием традиционных хирургических доступов. Метод снижает травматичность операции, способствует ранней активизации больных, снижает период послеоперационной реабилитации. Эндоскопический доступ позволяет оценить качественные характеристики эхинококковой кисты и определить дальнейшую тактику хирургического лечения заболевания, снизить риск развития осложнений со стороны послеоперационной раны, таких как кровотечение, инфицирование, нагноение, эвен-трация, формирование грыжи. Лапароскопическая хирургия в настоящее время является одним из лидеров минимально инвазивного лечения эхинококкоза печени [3, 5]. Пока до конца не ре-
Рис. 8. Эндофото: этап прошивания и пересечения легочной ткани верхней доли левого легкого аппаратом Endo Gia Universal (12 мм)
Fig. 8. Endophoto: stitching and crossing of lung tissue of the upper lobe of the left lung with the Endo Gia Universal (12 mm)
Рис. 9. Эндофото: пересеченная часть верхней доли левого легкого с эхинококковой кистой перед помещением в контейнер
Fig. 9. Endophoto: the crossed part of the upper lobe of the left lung with an echinococcal cyst before being placed in a container
шен вопрос о возможном попадании кистозного содержимого в свободную брюшную полость во время эндоскопической эхинококкэктомии. Лапароскопическая эхинококкэктомия из печени при соблюдении показаний не уступает по качеству ближайших и отдаленных результатов традиционному вмешательству [5].
На наш взгляд, важное преимущество минимально инвазивных операций перед открытыми операциями заключается в том, что в случаях соче-танного эхинококкоза можно выполнить симультанную операцию, как в представленном наблюдении. Симультанные минимально инвазивные операции оправданы не только с практической точки зрения (одна госпитализация, один наркоз, нет интервала между операциями, хороший и отличный эстетический эффект, уменьшение психоэмоционального стресса), но и с финансовой (сокращение расходов на лечение, минимальный период реабилитации, быстрое возращение к труду).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Черноусов А.Ф., Мусаев Г.Х., Абаршалина М.В. Современные методы хирургического лечения со-четанного эхинококкоза легких и печени // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 2012. № 7. С. 12-17.
2. Иванов С.А., Корымасов Е.А., Мешков С.В. Варианты хирургической тактики при лечении сочетанно-го эхинококкоза легких и печени // Изв. Самарского науч. центра РАН. 2015. Т. 17, № 1. С. 517-520.
3. Шамсиев А.М., Курбаниязов З.Б., Саттаров Ш.Х. Применение малоинвазивных технологий при со-
четанном и множественном эхинококкозе легких и печени // Врач-аспирант. 2011. Т. 46, № 3. С. 472477.
4. Нишанов Х.Т., Норкузиев Ф.Н., Порсахонов Р.Г., Абдурахманов Б.М. Выбор способа хирургического лечения эхинококкоза печени // Вестн. экстренной мед. 2017. Т. 10, № 2. С. 31-35.
5. Мукантаев Т.Е. Лапароскопическая эхинокок-кэктомия у пациентов с эхинококкозом печени // Казан. мед. журн. 2015. Т. 96, № 2. С. 138-143.
References
1. Chernousov A.F., Musayev G.Kh., Abarshalina M.V. Modern methods of surgical treatment of combined echinococcosis of the lungs and liver. Khirurgiya. Zhur-nal im. N.I. Pirogova. [Surgery. The Journal Named after N.I. Pirogov]. 2012; (7): 12-7. (in Russian)
2. Ivanov S.A., Korymasov E.A., Meshkov S.V. Variants of surgical tactics in the treatment of combined echinococcosis of the lungs and liver. Izvestiya Samarskogo nauch-nogo centra Rossiyskoy akademii nauk [Proceedings of the Samara Scientific Center of the Russian Academy of Sciences]. 2015; 17 (1): 517-20. (in Russian)
3. Shamsiyev A.M., Kurbaniyazov Z.B., Sattarov Sh.Kh. The use of minimally invasive technologies in the
combined and multiple echinococcosis of the lungs and liver. Vrach-aspirant [The Doctor-Post-Graduate Student]. 2011; 46 (3): 472-7. (in Russian)
4. Nishanov Kh.T., Norkuziyev F.N., Porsakhonov R.G., Abdurakhmanov B.M. Choosing a method of surgical treatment of liver echinococcosis. Vestnik ekstrennoy meditsiny [Bulletin of Emergency Medicine]. 2017; 10 (2): 31-5. (in Russian)
5. Mukantayev T.E. Laparoscopic echinococcectomy in patients with liver echinococcosis. Kazanskiy medit-sinskiy zhurnal [Kazan Medical Journal]. 2015; 96 (2): 138-43. (in Russian)
