CC BY
74
Возможности медикаментозной коррекции метаболических нарушений и профилактики сахарного диабета при нарушениях углеводного обмена
^ А.В. Стародубова1, Ю.Б. Червякова1, А.А. Копелев1, А.М. Алиева2
1 Кафедра факультетской терапии Лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
2 Центральная клиническая больница РАН, Москва
Статья посвящена оценке возможностей медикаментозной коррекции метаболических нарушений и профилактике сахарного диабета при нарушениях углеводного обмена. Рассматриваются несколько групп лекарственных средств-кандидатов для проведения профилактики: орлистат, метформин, акарбоза и агонисты ядерных рецепторов РРАЯу.
Ключевые слова: сахарный диабет, нарушения углеводного обмена, ожирение, метформин, росиглитазон, акарбоза, орлистат.
В наши дни распространенность сахарного диабета (СД) достигла уровня эпидемии. Согласно данным международной статистики, каждые 6 с в мире умирает 1 больной СД и каждые 10 с вновь заболевают 3 человека; ежегодно умирает примерно 5,1 млн. больных, что тесно связано с распространением ожирения [1]. Эффективные методы профилактики СД и ранней диагностики нарушений углеводного обмена (НУО) позволили бы спасти миллионы жизней. Термин "предиабет" был впервые предложен более 40 лет назад Всемирной организацией здравоохранения (1965 г.). В настоящее время термин "пре-диабет" или эквивалентный ему термин "ранние НУО" предлагается использовать для общего названия трех состояний — нарушения толерантности к глюкозе (НТГ), гипергликемии натощак и их сочетания, чтобы акцентировать внимание и подчеркнуть высокий риск развития СД в дальнейшем (примерно 4—9% случаев в год). Известно, что предиабет, так же как и СД, является
Контактная информация: Стародубова Антонина Владимировна, [email protected]
состоянием с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений и сердечнососудистой смертности. Установлено, что НТГ увеличивает риск развития сердечнососудистых событий даже в большей степени, чем артериальная гипертония и дисли-пидемия [2—5].
До сих пор не определено, каким должен быть объем вмешательств для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и СД у пациентов, имеющих пре-диабет. Достаточно ли контролировать только уровень глюкозы или необходимо воздействовать на весь комплекс метаболических нарушений, которые встречаются у многих пациентов с предиабетом [6]. В большинстве интервенционных исследований изучались вмешательства, которые не только позволяли контролировать уровень глюкозы, но и воздействовали на другие метаболические нарушения. Это приводило к суммарному снижению сердечно-сосудистого риска, по-видимому, за счет вовлечения как глюкозозависимых, так и глюкозонезависимых механизмов. В настоящее время не вызывает сомнений
Рекомендации по ведению больных
тот факт, что наиболее эффективным способом предотвращения СД является проведение интенсивных мероприятий, направленных на изменение образа жизни, включая увеличение физической нагрузки, коррекцию питания и контроль массы тела, что позволяет существенно снизить риск развития СД у пациентов с предиабе-том. Установлено, что немедикаментозные мероприятия, направленные на изменение образа жизни, позволяют как минимум отдалить развитие СД у людей из группы высокого риска и уменьшить сердечнососудистый риск в целом [4, 7, 8].
К негативным сторонам программ по изменению образа жизни следует отнести отсутствие у пациентов достаточной мотивации, низкую приверженность, неспособность большинства пациентов (примерно 70%) к пожизненному соблюдению здорового образа жизни [3]. Всё это сводит к минимуму положительные результаты лечения, что подтверждается отдаленными результатами исследований: если проведение мероприятий прекращается, достигнутый эффект исчезает. Поэтому существует необходимость в новых эффективных средствах. В качестве альтернативы рассматривается проведение медикаментозной профилактики СД и ССЗ у больных с предиабетом и ожирением [6]. Существует несколько групп лекарственных средств-кандидатов для проведения профилактики. Прежде всего следует назвать группу гипоглике-мических препаратов, из которых наиболее хорошо изучены метформин, акарбоза и агонисты ядерных рецепторов PPARy (peroxisome proliferator-activated receptor у).
Метформин — препарат из группы би-гуанидов, эффективен в снижении уровня глюкозы у пациентов с СД, но в последнее время появляется всё больше доказательств в пользу того, что он также может положительно влиять на факторы риска ССЗ и оказывать прямое воздействие на состояние сосудистой стенки. Главный механизм его действия — снижение печеночного глюко-неогенеза и гликогенолиза, продукции сво-
бодных жирных кислот, окисления эндогенных жиров без влияния на их секрецию, возможно, за счет разрыва цепи окисления в митохондриях. Препарат опосредованно влияет на секрецию инсулина, снижая глюкозотоксичность и концентрацию свободных жирных кислот (липотоксичность) [7]. Ранее в экспериментальных работах на животных была также описана способность метформина снижать уровень артериального давления (АД), а результаты клинических исследований у людей были противоречивыми. В настоящее время считается, что метформин не снижает уровень АД. Кроме того, имеются данные, что метформин влияет на липидный обмен, эндотелиаль-ную функцию и улучшает фибринолити-ческие свойства крови за счет подавления ингибитора активатора плазминогена тканевого типа — всё это в итоге может объяснять наличие у метформина протек-тивных кардиоваскулярных эффектов [9]. По-видимому, метформин может снижать сердечно-сосудистый риск у людей с ожирением и предиабетом, воздействуя через механизмы, не связанные с глюкозосни-жающим действием. Вместе с тем отдаление сроков манифестации СД также может потенцировать снижение сердечно-сосудистого риска. Так, в исследовании DPP (Diabetes Prevention Program) количество новых случаев возникновения СД в группе пациентов, принимавших метформин в дозе 850 мг 2 раза в день, было на 30% ниже, чем в группе контроля. При этом в группе интенсивного изменения образа жизни этот показатель был на 58% ниже, чем в группе контроля, но положительный эффект профилактики СД отсутствовал в группах пациентов старше 60 лет и с индексом массы тела (ИМТ) менее 30 кг/м2 [8].
Несмотря на наличие доказанных преимуществ метформина и благоприятный спектр его фармакологических эффектов, позволяющих существенно влиять на качество жизни пациентов и предотвращать развитие СД и опасных для жизни сердечно-сосудистых осложнений, в настоящее
Нарушения углеводного обмена
время наличие предиабета и ожирения, профилактика СД не включены в перечень показаний для применения этого препарата [7].
Тиазолидиндионы. Препараты из группы тиазолидиндионов являются селективными агонистами ядерных рецепторов PPARy. Эти средства снижают содержание глюкозы в крови, повышая чувствительность к инсулину жировой ткани, скелетных мышц и печени, улучшают течение метаболических процессов, снижают уровень инсулина, свободных жирных кислот в крови и продукцию предшественников инсулина, которые считаются факторами риска развития ССЗ. При этом они не стимулируют секрецию инсулина поджелудочной железой и не вызывают гипогликемию. Установлено, что представители тиазолидиндионов обладают противовоспалительными, анти-атерогенными эффектами, могут значительно замедлять развитие почечной дисфункции и достоверно снижают уровень систолического и диастолического АД (САД и ДАД) у больных СД 2-го типа. Эти препараты обладают плейотропными эффектами, что позволяет не только улучшать регуляцию обмена глюкозы, но и дополнительно снижать сердечно-сосудистый риск. В исследовании DREAM (Diabetes Reduction Assessment With Ramipril and Rosiglitazone Medication) изучалась возможность предотвращения развития СД с помощью медикаментозных средств — ро-сиглитазона и рамиприла. В течение 3 лет наблюдения прием рамиприла не влиял на возникновение новых случаев СД. В группе пациентов, принимавших росиглита-зон, количество новых случаев СД было на 60% ниже, чем в группе плацебо. Кроме того, в ряде других исследований также было выявлено, что росиглитазон способствует увеличению кровотока в периферических сосудах, снижению риска разрыва атеросклеротических бляшек и развития тромбоза коронарных сосудов у больных СД, а у больных с явными нарушениями коронарного кровообращения достоверно
улучшает тканевое миокардиальное кровоснабжение. Но у пациентов, принимавших росиглитазон, было зарегистрировано достоверно более высокое число случаев про-грессирования сердечной недостаточности и отмечалось повышение массы тела в среднем на 2,2 кг, а результаты метаанализа подтвердили взаимосвязь приема росигли-тазона с необъяснимым повышением риска развития инфаркта миокарда. Полученные данные поставили под сомнение правомерность применения росиглитазона у больных СД 2-го типа, несмотря на его положительное влияние на факторы риска развития ишемической болезни сердца и улучшение течения некоторых ее осложнений [10]. Поэтому применение росиглитазона в настоящее время резко ограничено, а в странах Европы запрещено. Единственный препарат из группы тиазолидиндионов, который в настоящее время разрешен к применению, — это пиоглитазон. Он обладает всеми положительными свойствами и лишен отрицательных свойств других препаратов этой группы. Тем не менее он пока официально не утвержден как препарат для профилактики СД. Кроме того, не исключается возможность того, что в конце исследования росиглитазон мог маскировать наличие СД, а не отдалять сроки его возникновения [7, 11].
Акарбоза. Одним из наиболее безопасных препаратов, влияющих на постпран-диальную гликемию и инсулинорезистент-ность, является акарбоза — представитель класса ингибиторов а-глюкозидаз (глико-амилазы, сахаразы, мальтазы). Акарбоза, являясь псевдотетрасахаридом бактериального происхождения, обладает высоким сродством к а-глюкозидазам и не всасывается в кишечнике, обратимо блокирует а-глюкозидазы в верхнем отделе тонкой кишки, предотвращая расщепление поступивших с пищей больших количеств поли- и олигосахаридов, что препятствует абсорбции глюкозы на самой ранней стадии пищеварения. Предотвращается ранняя постпрандиальная гипергликемия,
Рекомендации по ведению больных
и уменьшается токсическое воздействие глюкозы на ß-клетки поджелудочной железы. Способность уменьшать постпран-диальную гипергликемию, не вызывая при этом стимуляции эндогенного инсулина, приводит к снижению массы тела и риска гипогликемических состояний. Эффективность акарбозы в предотвращении развития СД и ССЗ у пациентов с НТГ была продемонстрирована в крупных клинических исследованиях. В исследовании STOP-NIDDM (Study to Prevent Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus) у пациентов с НТГ, получавших акарбозу, отмечено достоверное снижение частоты как новых случаев СД, так и сердечно-сосудистых осложнений: риск возникновения новых случаев СД уменьшался на 36%, новых случаев артериальной гипертонии — на 34% (р = 0,006) и сердечно-сосудистых событий — на 49% (р = 0,03). Кроме того, риск развития инфаркта миокарда был снижен на 91% (р = 0,02). Эти данные были подтверждены в метаанализе MeRia (Meta-analysis of Risk Improvement under Acarbose). Было выявлено, что лечение оказывает существенное положительное влияние на ССЗ и поражение органов-мишеней. Первичной конечной точкой этого анализа был срок до возникновения сердечнососудистого события. Лечение акарбозой способствовало достоверному снижению риска любого сердечно-сосудистого события на 35% (р = 0,006), а риска инфаркта миокарда - на 64% (р = 0,012) [3, 7, 11, 12]. Важным положительным свойством акар-бозы является способность снижать массу тела и благоприятно влиять на уровень АД, что было показано в исследовании UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) и в крупной клинической программе АПРЕЛЬ (Российская программа по изучению эффективности применения акарбозы у пациентов с НТГ и АГ) [13].
Ранее мы сообщали об эффектах мет-формина, росиглитазона и акарбозы у пациентов с постменопаузальным метаболическим синдромом и НУО [14]. Нами
было установлено, что лечение метфор-мином в суточной дозе 850 мг в течение 12 нед привело к достоверному снижению таких антропометрических показателей, как масса тела (р = 0,005), окружность талии (ОТ) (р = 0,005), окружность бедер (ОБ) (р = 0,02), ОТ/ОБ (р = 0,02). Среди основных характеристик углеводного обмена достоверно снижались уровни глюкозы (р = 0,02), С-пептида и уровень инсулина после орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) (р = 0,003 и р = 0,02 соответственно), уровень гликированного гемоглобина натощак после лечения (р = 0,02). При анализе показателей липидного профиля отмечалось достоверное снижение уровня общего холестерина (р = 0,01) и три-глицеридов (р = 0,003). Кроме того, после лечения метформином достоверно уменьшилась толщина комплекса интима—медиа (ТИМ) общей сонной артерии (р < 0,05) и снижались основные показатели суточного мониторирования АД: среднее суточное САД (р = 0,004), максимальное суточное САД (р = 0,01), максимальное суточное ДАД (р = 0,0001), среднее дневное САД (р = 0,003).
Назначение антигипергликемического препарата росиглитазон в суточной дозе 4 мг в течение 12 нед не привело к достоверному изменению антропометрических показателей, показателей углеводного и липидного обмена, параметров суточного мониторирования АД. Однако снизились показатели ТИМ общей сонной артерии и ТИМ бедренной артерии (р < 0,05).
Прием антигипергликемического препарата акарбоза в суточной дозе 150 мг в течение 12 нед привел к достоверному изменению антропометрических показателей: массы тела (р = 0,016), ИМТ (р = 0,0028), ОТ (р = 0,009), ОБ (р = 0,003); показателей, характеризующих инсулинорезис-тентность: уровня С-пептида после ОГТТ (р = 0,00013), инсулина натощак (р = 0,012) и после проведения ОГТТ (р = 0,014); при анализе показателей липидного профи -ля достоверных различий не выявлено.
Нарушения углеводного обмена
После лечения акарбозой достоверно снизились показатели ТИМ бедренной артерии (р < 0,05), скорость пульсовой волны (р < 0,05) и основные показатели СМАД: среднее суточное САД (р = 0,01), среднее дневное САД (р = 0,01), среднее дневное ДАД (р = 0,03).
Орлистат (оригинальный препарат Ксеникал, F. Hoffmann-La Roche Ltd, Швейцария). Еще одна группа препаратов, которые могут предотвратить возникновение СД, — это лекарственные средства для снижения массы тела. В крупномасштабных исследованиях с этой целью изучались результаты применения орлистата (Ксеникал) — ингибитора желудочной и панкреатической липаз. Этот лекарственный препарат одобрен для длительного лечения ожирения во многих странах мира, в том числе в РФ. В результате его приема нарушается расщепление пищевых жиров и уменьшается их всасывание в желудочно-кишечном тракте. Орлистат (Ксеникал) при приеме 3 раза в день во время или в течение 1 ч после еды приводит к выделению примерно 30% поглощенного жира, практически не всасывается из желудочно-кишечного тракта и не оказывает резорбтивного действия [15]. При систематическом применении указанные эффекты приводят к снижению массы тела, причем она уменьшается преимущественно за счет жировой, а не тощей (мышечной) массы.
В отношении орлистата (Ксеникал) накоплен достаточный опыт использования в клинических исследованиях и в широкой клинической практике. Так, установлено, что через 1 год приема препарата снижение массы тела у пациентов было в среднем на 3,4 кг (~3,1% от начальной массы тела) выше, чем у тех, кто получал плацебо. При этом, по данным разных исследований, от 37 до 73% пациентов достигают клинически значимого (>5%) снижения массы тела и от 14 до 41% достигают снижения массы тела >10%, что значительно выше, чем в группе плацебо. Прием орлистата (Ксе-никал) ассоциирован с улучшением про-
филя факторов риска ССЗ, через 1 год терапии снижаются уровни общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, глюкозы натощак, САД и ДАД-
Эффективное снижение массы тела при приеме орлистата (Ксеникал) также было продемонстрировано в двух крупных многоцентровых рандомизированных двойных слепых 2-летних исследованиях с участием 1187 и 743 пациентов, страдающих ожирением [16, 17]. У пациентов, получавших орлистат (Ксеникал), в отличие от группы плацебо наблюдалось снижение уровней инсулина (с 84,0 до 64,5 пмоль/л в группе орлистата (Ксеникал), с 86,3 до 86,4 пмоль/л в группе плацебо, р = 0,04 между двумя группами). По данным многоцентрового европейского исследования, на фоне приема орлистата (Ксеникал) в течение 1 и 2 лет удалось достичь более выраженного снижения содержания инсулина и глюкозы в сыворотке крови, чем в группе плацебо [16].
В 4-летнем исследовании XENDOS (Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects) изучались эффективность в профилактике СД 2-го типа, переносимость и безопасность длительного лечения ор-листатом (Ксеникал), а также его влияние на динамику массы тела и факторов риска ССЗ [18]. XENDOS - это проспективное многоцентровое рандомизированное пла-цебоконтролируемое исследование, в котором участвовало 3305 больных с ожирением в возрасте от 30 до 60 лет (средний возраст 44 года), средний ИМТ у участников составил 37 кг/м2. У 79% участников не было НУО, у 21% отмечалась НТГ, а у 40% был диагностирован метаболический синдром по критериям NCEP (The National Cholesterol Education Program) ATPIII (Adult Treatment Panel III). После рандомизации пациенты получали орлистат (Ксеникал) по 120 мг или плацебо 3 раза в день. Отличительной чертой этого исследования было то, что как в группе орлистата (Ксеникал), так и в группе плацебо пациентам назначались интенсивные мероприятия по изменению образа жизни: гипокалорийное питание (дефицит
Рекомендации по ведению больных
суточной калорийности составлял 800 ккал) и умеренная физическая активность. Консультации диетолога проводили каждые 2 нед в первые 6 мес исследования, а затем ежемесячно [18, 19].
Результаты исследования показали, что в группе контроля (изменение образа жизни + плацебо) риск развития СД 2-го типа составил 9%, а в группе орлистата (Ксе-никал) — 6,2%. Кумулятивная заболеваемость СД на фоне приема орлистата (Ксе-никал) была на 37,3% ниже, чем в группе контроля. Лечение орлистатом (Ксеникал) приводило к более стойкому снижению массы тела, чем плацебо: к концу 1-го года лечения масса тела уменьшалась на 11,4 кг, к концу 4-го года — на 6,9 кг, а при приеме плацебо — на 7,5 и 4,1 кг соответственно. Снизить массу тела на 10% и более и удержать достигнутый результат смогли 26% больных, получавших орлистат (Ксеникал), и только 15% пациентов из группы контроля. Снижение массы тела сопровождалось уменьшением ОТ: к окончанию исследования ОТ у пациентов, получавших орлистат (Ксеникал), уменьшилась в среднем на 6,4 см, при приеме плацебо — на 4,4 см [18, 19].
У пациентов с метаболическим синдромом кумулятивная заболеваемость СД 2-го типа в группе орлистата (Ксеникал) составила 9,8%, в группе контроля — 13,7%, т.е. была ниже, чем в контрольной группе, на 39%. В подгруппе пациентов с НТГ СД 2-го типа был впервые выявлен у 28,8% пациентов, получавших плацебо, и у 18,8% пациентов, получавших орлистат (Ксе-никал) (р = 0,002). В этой подгруппе риск возникновения СД на фоне приема орли-стата (Ксеникал) был ниже на 45%. Кумулятивная заболеваемость СД 2-го типа в группе больных с НТГ, получавших плацебо (14,2%), была сопоставима с заболеваемостью таких пациентов в группах интенсивного изменения образа жизни в других профилактических исследованиях (11 и 14,4%) (ТиоИшПеМо J. е! а1., 2001; Кпош1ег '.С. е! а1., 2002). Таким образом, на фоне проведения мероприятий по изменению об-
раза жизни орлистат (Ксеникал) позволил снизить заболеваемость СД 2-го типа у лиц с НТГ практически еще на 50% в сравнении с плацебо [18]. В целом, чтобы избежать одного случая СД 2-го типа, необходимо пролечить 10 пациентов с ожирением и НТГ, назначив им орлистат (Ксеникал) на фоне проведения мероприятий по изменению образа жизни (по сравнению с вмешательствами по изменению образа жизни), а если учитывать всех пациентов с ожирением, необходимо пролечить 36 человек в течение 4 лет [18].
Концентрация жирорастворимых витаминов в крови (А, D, Е, К) как в группе орлистата (Ксеникал), так и в группе плацебо на протяжении всего исследования оставалась в пределах нормальных значений. Частота побочных эффектов была сравнима во всех группах исследования, за исключением нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, которые регистрировались чаще в группе орлистата (Ксеникал), но эти проявления были выраженными только на первых этапах исследования. Исследование завершили 93% участников. При этом 4% пациентов, получавших плацебо, и 8% пациентов, получавших орлистат (Ксеникал), выбыли из исследования из-за неблагоприятных событий или изменений лабораторных показателей (в основном из-за желудочно-кишечных нарушений) [18]. Неблагоприятные желудочно-кишечные последствия часто связаны с нарушениями диеты, избыточным потреблением жиров и обусловлены механизмом действия препарата. Эти проявления можно уменьшить путем обогащения рациона пищевыми волокнами или добавления препаратов, содержащих клетчатку.
Результаты XENDOS доказали, что применение орлистата (Ксеникал) в сочетании с диетотерапией и увеличением физической активности более действенно, чем только изменение образа жизни, в предупреждении развития СД 2-го типа. Препарат способствует более эффективному снижению массы тела, улучшению показа-
Нарушения углеводного обмена
телей липидного обмена и АД и более стойкому удержанию достигнутых результатов, а также имеет хорошую переносимость и безопасность в течение 4 лет применения. Наилучшие результаты по профилактике развития СД 2-го типа на фоне приема препарата, снижающего массу тела, и проведения мероприятий по изменению образа жизни удается достичь у пациентов с ожирением, имеющих НТГ [18—21].
Блокада ренин-ангиотензиновой системы. Данные целого ряда метаанализов и апостериорных анализов результатов исследований, таких как HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation), ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), SCOPE (Study on COgnition and Prognosis in the Elderly), CHARM (Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity), ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial), свидетельствуют о том, что применение препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревра-щающего фермента и блокаторов рецепторов к ангиотензину II может оказывать существенное влияние на естественное течение СД, предотвращая или снижая риск его развития, по сравнению с другими гипотензивными препаратами или плацебо. При этом в настоящее время имеются данные лишь двух крупномасштабных проспективных исследований, в которых возникновение новых случаев СД было первичной конечной точкой. В исследовании DREAM прием рамиприла не влиял на этот показатель, хотя у большого числа пациентов наблюдалось снижение уровня глюкозы до нормогликемии. По первым результатам исследования NAVIGATOR (Nateglinide
and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research), целью которого была проверка гипотезы о способности антагониста рецепторов к ангиотензину II (вал-сартана) предотвращать развитие СД, а также проверка способности натеглини-да — перорального гипогликемического средства, восстанавливающего раннюю секрецию инсулина, в результате контроля постпрандиальной гликемии уменьшать количество случаев конверсии НТГ в СД и снижать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, было установлено, что у людей с НТГ при наличии факторов риска или ССЗ прием в течение 5 лет валсартана и натеглинида не позволил снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений. И лишь в группе валсартана было отмечено относительное снижение частоты возникновения новых случаев СД на 14% [8, 10].
Помимо вышеперечисленных в настоящее время обсуждаются вопросы применения и других медикаментозных и немедикаментозных методов профилактики СД и сердечно-сосудистых осложнений, начиная с раннего назначения инсулино-терапии (исследование ORIGIN (Outcome Reduction With Initial Glargine Intervention)) и заканчивая возможностями применения бариатрической хирургии у пациентов с морбидным ожирением. Несмотря на активный поиск эффективных средств, вопросы профилактики СД и снижения темпов увеличения распространенности СД как на индивидуальном, так и на популяционном уровне до сих пор окончательно не решены [4, 22, 23].
С библиографией вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Prevention of Diabetes Mellitus in Patients with Carbohydrate Metabolism Disorders A.V. Starodubova, Yu.B. Chervyakova, A.A. Kopelev, and A.M. Alieva
The article deals with pharmacotherapy of metabolic disorders and prevention of diabetes mellitus in patients with carbohydrate metabolism disorders. Several groups of drugs are discussed: metformin, acarbose, and agonists of the nuclear receptors PPARy.
Key words: diabetes mellitus, carbohydrate metabolism disorders, obesity, metformin, rosiglitazone, acarbose, orlistat.
