Возможности магнитоэлектрокардиографии в диагностике ишемической болезни сердца и нарушений ритма Текст научной статьи по специальности «Медицинские технологии»

27. Herzog, C. A. Long-term survival of renal transplant recipients in the United States after acute myocardial infarction / C. A. Herzog, J. Z. Ma, A. J. Collins // Amer. J. Kidney Dis. -

2000. - Vol. 36, № l. - P. 145-152.

28. Herzog, C. A. Survival of dialysis patients after cardiac arrest and the impact of implantable cardioverter defibrillators / C. A. Herzog,

S. Li, E. D. Weinhandl et al. // Kidney Int. - 2005. - Vol. 68, № 2. - P. 818-825.

29. Ishani, A Septicemia, access and cardiovascular disease in dialysis patients: The USRDS Wave 2 study / A. Ishani, A. J. Collins, C. A. Herzog, R. N. Folley // Ibid. - 2005. - Vol. 68, № l. -P. 311-318.

30. Jungers, P. Incidence and risk factors of atherosclerotic cardiovascular accidents in predialysis chronic renal failure patients: A prospective study / P. Jungers, Z. A. Massy, T. N. Khoa et al. // Nephrol. Dial. Transplant. - 1997. - Vol. 12. - P. 2597-2602.

31. Karaik, J. A. Cardiac arrest and sudden death in dialysis units / J. A. Karaik, B. S. Young, N. L. Lew et al. // Kidney Int. - 2001. -Vol. 60, № l. - P. 350-357.

32. Kiberd, B. A. Atorvaslatin has no beneficial effect on cardiovascular outcomes in patients with advanced chronic kidney disease /

B. A. Kiberd // Nat. Clin. Pract. Nephrol. - 2006. - Vol. 2. -P. 354-355.

33. Levey, A. S. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification / A. S. Levey, J. Coresh, E. Balk et al. // Ann. Intern. Med. -

2003. - Vol. 139, № 2. - P. 137-147.

34. McCullough, P. A. Chronic kidney disease and sudden death: Strategies for prevention / P. A. McCullough, K. R. Sandberg // Blood Purif. - 2004. - Vol. 22, № 1. - P. 136-142.

35. Meyer, K. B. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: Report from the National Kidney Foundation Task Force on cardiovascular disease / K. B. Meyer, A. S. Levey // J. Amer. Soc. Nephrol. - 1998. - Vol. 9. -P. S31-S42 (Suppl. 12).

36. Munger, M. A. Cardiopulmonary events during hemodialysis: Effects of dialysis membranes and dialysate buffers / M. A. Munger, A. Ateshkadi, A. K. Cheung et al. // Amer. J. Kidney Dis. -

2000. - Vol. 36. - P. 130-139.

37. Narula, A. S. Cardiac arrhythmias and silent myocardial ischemia during hemodialysis / A. S. Narula, V. Jha, H. K. Bali et al.// Ren. Fail. - 2000. - Vol. 22. - P. 355-368.

38. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. U. S. Renal Data System, USRDS 1998 Annual Data Report. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 1998. Available at http://www.usrds.org/adr_1998.htm. Accessed September 12, 2003.

39. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. U. S. Renal Data System, USRDS 2000 Annual Data Report. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2000. Available at http://www.usrds.org/atlas_2000.htm. Accessed September 12, 2003.

40. Panetta, C. J. Acute coronary syndromes in patients with renal disease: What are the issues? / C. J. Panetta, C. A. Herzog, T. D. Henry // Curr. Cardiol. Rep. - 2006. - Vol. 8, № 4. -P. 296-300.

41. Reikes. S. T. Trends in end-stage renal disease. Epidemiology, morbidity, and mortality / S. T. Reikes // Postgrad. Med. -

2000. - Vol. 108, № 1. - P. 124-126, 129-131, 135-136.

42. Renke, M. Interrelationship between cardiac structure and function and incidence of arrhythmia in peritoneal dialysis patients / M. Renke, D. Zegrzda, T. Liberek et al. // Int. J. Artif. Organs. -

2001. - Vol. 24. - P. 374-379.

43. Saran, R. Nonadherence in hemodialysis: Associations with mortality, hospitalization, and practice patterns in the DOPPS / R. Saran, J. L. Bragg-Gresham, H. C. Rayner et al. // Kidney Int. - 2003. - Vol. 64. - P. 254-262.

44. Sarnak, M. J. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: A statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention / M. J. Sarnak, A. S. Levey, A. C. Schoolwerth et al. // Hypertension. - 2003. - Vol. 42, № 5. - P. 1050-1065.

45. Shoji, T. Diabetes mellitus, aortic stiffness, and cardiovascular mortality in end-stage renal disease / T. Shoji, M. Emoto, K. Shinohara et al. // J. Amer. Soc. Nephrol. - 2001. - Vol. 12, № 10. - P. 2117-2124.

46. Tomaselli, G. F. Electrophysiological remodeling in hypertrophy and heart failure / G. F. Tomaselli, E. Marban // Cardiovasc. Res. - 1999. - Vol. 42, № 2. - P. 270-222.

47. Tonelli, M. Cardiac risk factors and use of cardioprotective medications in patients with chronic renal insufficiency / M. Tonelli,

C. Bohm, G. Pandeya et al. // Amer. J. Kidney Dis. - 2001. -Vol. 37. - P. 484-489.

48. U. S. Renal Data System (USRDS). 1999 Annual Data Report (ADR). Bethesda, MD: National Institutes of Health (NIH), National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), April 1999, Appendix, Table A-l.

49. U. S. Renal Data System 1999 Annual Data Report: Part II. Incidence and prevalence of ESRD // Amer. J. Kidney Dis. -1999. - Vol. 34. - P. S40-S50 (Suppl. 2).

50. Xue, J. L. Association of heart disease with diabetes and hypertension in patients with ESRD / J. L. Xue, E. T. Frazier, C. A. Herzog,

A. J. Collins // Ibid. - 2005. - Vol. 45, № 2. - P. 316-323.

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009

УДК 616.12-005.4+616.12-008.318]-073.8+615.847.8

ВОЗМОЖНОСТИ МАГНИТОЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И НАРУШЕНИЙ РИТМА

О. Л. Бокерия*, О. Н. Кислицина, А. Ш. Темирбулатова

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) являет- заболеваний сердечно-сосудистой системы во всех ся одним из наиболее распространенных экономически развитых странах. По данным проспективных исследований, ИБС страдают около

*Адрес для переписки: e-mail: [email protected] 5—8% мужчин в возрасте от 20 до 44 лет и 18—25% —

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2009

в возрасте от 45 до 69 лет. Распространенность ИБС у женщин несколько меньше и в старшей возрастной группе обычно не превышает 13—15%. На долю ИБС приходится более половины всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. В России отмечается один из наиболее высоких в Европе показателей распространенности и смертности населения от ИБС [7].

Внезапная сердечная смерть (ВСС) занимает основное место в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Примерно в 16% случаев ИБС клинически проявляется внезапной сердечной смертью. Морфологические исследования у пациентов с внезапной смертью показали, что наиболее частым этиологическим фактором ВСС является ИБС. Тяжесть атеросклеротического поражения коронарных артерий и изменений миокарда служит одним из важных факторов риска ВСС. В большинстве случаев при внезапной смерти выявляются очаги острых ишемических изменений миокарда. Но, несмотря на общность основного процесса в коронарных артериях, механизм развития инфаркта миокарда, стенокардии и внезапной смерти как проявлений ИБС имеет свои особенности. Нередко внезапная сердечная смерть становится первым и последним проявлением этого заболевания. Наиболее частым механизмом развития ВСС является фибрилляция желудочков, которая может возникнуть как на фоне острой ишемии миокарда, так и без нее.

Не существует единого неинвазивного метода диагностики для выявления пациентов с высокой степенью риска возникновения ВСС. Электрокардиография (ЭКГ) широко используется и является стандартным методом диагностики, но данные ЭКГ не могут обеспечить достаточный объем информации для составления клинического заключения. У пациентов, на ЭКГ у которых не выявлено отклонений, с меньшей степенью вероятности может быть заподозрена возможность развития ВСС из-за недостаточного объема информации [40], поэтому необходимо иметь дополнительные методы диагностики, позволяющие выявить пациентов, имеющих риск умереть внезапно.

Ранняя и своевременная диагностика ИБС является наиболее важной клинической проблемой. Выбор методики выявления ишемии миокарда должен определяться прежде всего клинической картиной и конкретными задачами, стоящими перед врачом. Кроме того, необходимо учитывать особенности каждого метода: показания и противопоказания к его применению, преимущества и недостатки, ограничения в использовании, зависящие как от характеристик самого метода, так и от состояния больного, возможности метода в оценке характера и тяжести поражения коронар-

ного русла и миокарда, его прогностические возможности.

Очень важно учитывать стоимость исследования, а также то, является ли более дорогое исследование более адекватным и информативным. Объективная ценность каждого теста определяется его чувствительностью и специфичностью.

Для диагностики ишемии миокарда в кардиологической практике используются различные методы: анализ ЭКГ в покое и при различных нагрузочных тестах, холтеровское ЭКГ-мониторирование, фармакологические пробы, стресс-эхокардиогра-фия, радиоизотопные методы. Новые возможности диагностики ИБС открывает метод магнито-кардиографии (МКГ), который позволяет более точно локализовать область и источник поражения миокарда.

Магнитокардиография (МКГ) — это техника поверхностного картирования, которая обнаруживает магнитные поля сердца (МПС) и особенно слабые электрофизиологические изменения, которые не могут быть выявлены на ЭКГ. Преимущества МКГ перед ЭКГ заключаются в повышенной чувствительности к слабым сигналам, а также отсутствии искажения из-за электропроводности тканей тела.

Первая магнитокардиограмма была записана G. Baule и R. McFree в 1963 г., когда они сконструировали градиентометр, запись в котором производилась тонкой медной проволочкой, намотанной миллионы раз на ферромагнитный сердечник [10]. В последующее десятилетие Коэн усовершенствовал магнитокардиограф, созданный Baule и McFree, внедрив сверхпроводящий квантовый интерференционный датчик — СКВИД (SQUID).

Первый одноканальный вариант измерительной системы для динамического картирования магнитного поля сердца человека был создан еще в середине 80-х годов [29]. В качестве приемного трансформатора потока использовался аксиальный градиометр второго порядка, измерявший перпендикулярную к груди пациента компоненту напряженности магнитного поля. Витки градио-метра имели размер 24 мм и базовое расстояние между собой, равное 40 мм. Измерительный магнитометр размещался в пластиковом немагнитном криостате. Магнитокардиограммы регистрировались в узлах регулярной сетки размером 8x8 точек с шагом 30 мм между ними. Данные МКГ-измере-ний синхронизировались по второму отведению ЭКГ и усреднялись в каждой точке по нескольким кардиоциклам. Усредненные кардиоциклы разбивались на 64 временных интервала и для каждого значения времени по мгновенным значениям сигналов в узлах решетки строилась карта распределения напряженности магнитного поля. Значения

ІТ/Гц 140

я

| 120

_с

I—

0 100

1 I—

0

ЕЁ 80

о:

(Л

1 60 а

£

ш 40

О

20

1 10 100 Гц

Частота

Рис. 1. Спектр шума выходного напряжения одноканального магнитокардиографа, измеренный в магнитоэкранированном помещении

Рис. 2. Карты распределения магнитного поля сердца здорового человека

Рис. 3. Карты распределения магнитного поля пациента с ишемической болезнью сердца

поля в промежуточных точках определялись с помощью двухмерного интерполирующего фильтра. Результирующие карты определялись для сетки 64x64 точки (рис. 1). По результатам практичес-

ких МКГ-измерений различных групп пациентов было отмечено, что у здоровых людей мгновенное распределение магнитного поля сердца сходно с распределением поля источника в виде токового диполя (рис. 2). У пациентов с различными отклонениями от нормы мгновенные карты распределения поля существенно отличались от дипольного распределения и характеризовались значительным разнообразием в зависимости от типа патологии (рис. 3).

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ МАГНИТОКАРДИОГРАФИИ

Переменное электрическое поле создает магнитное поле, что было обнаружено Нап С. О^её, который увидел, что стрелка компаса, случайно оказавшего около провода, по которому «бежал» электрический ток, колеблется (электромагнетизм). Этот принцип также применим к токам, связанным с электрофизиологически-ми явлениями в организме человека. Потенциалы действия, возникшие в кардиомиоцитах, создают электрические токи, и таким образом образуются электрическое и магнитное поля сердца. На поверхности тела электрические поля сердца измеряются с помощью ЭКГ и поверхностного картирования, в то время как магнитные поля сердца измеряются МКГ.

Магнитное поле сердца является самым сильным из всех биомагнитных полей (у взрослого 10-10 Т, у плода 10-12 Т), но в тысячу раз слабее магнитного поля, ассоциируемого с городским шумом (около 10-7 Т) [39, 51]. Одним из основных вопросов в изучении МКГ является улавливание слабых физиологических сигналов в шумной среде. Для того чтобы зарегистрировать слабое магнитное поле, создаваемое токами в сердце, нужно иметь чрезвычайно чувствительный датчик. Примером такого датчика является сверхпроводни-ковый квантовый интерферометр (СКВИД), работающий при низких температурах, для чего его помещают в жидкий гелий (или жидкий азот). Современные СКВИД-технологии позволяют перейти к системам многоканальной регистрации и анализа магнитного поля сердца.

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2009

Преимущества магнитокардиографии перед электрокардиографией

Оба метода, и МКГ и ЭКГ, предоставляют информацию, основывающуюся на феномене электрической активности сердца, с использованием различных способов измерения. ЭКГ определяет электрические поля с помощью электродов, тогда как с помощью МКГ измеряют магнитные поля, применяя СКВИД. Сигналы имеют похожие принципы при двух способах отображения. Зубцы предсердной активации, желудочковой деполяризации и желудочковой реполяризации называются Р, QRS и Т соответственно в обоих методах исследования. Время проведения также выявляет значительную линейную корреляцию между ЭКГ и МКГ.

И ЭКГ и МКГ являются методами неинвазивной диагностики, которые проводятся путем снятия сигнала с поверхности тела и имеют много схожих признаков. Однако МКГ имеет ряд преимуществ перед ЭКГ, связанных с несколькими сигналобразующими переменными между сердцем и датчиками на поверхности тела [53]. Во-первых, МКГ является полностью неинвазивным методом измерения спонтанных магнитных полей, сопровождающих сердечную деятельность. При этом не возникает необходимости в наложении электродов, радиоактивном излучении или стимулирующих процедурах, тогда как при ЭКГ необходимо использование электродов. Также нет необходимости в контакте с телом пациента, что составляет второе преимущество МКГ. Помехи от кожных электродов невозможны при МКГ. И третьим преимуществом МКГ служит меньшая зависимость сигнала от проводимости тканей пациента, чем при ЭКГ. Жидкости и жировая ткань снижают силу сигнала при снятии ЭКГ, но этого не происходит при выполнении МКГ. Эти три преимущества придают МКГ уникальную ценность при фетальной диагностике. Более того, компоненты постоянного тока не выявляются при МКГ, и это преимущество делает метод ценным при анализе исходных изменений при ишемии миокарда. С учетом пространственных компонентов, магнитные поля сердца измеряются как векторные величины при МКГ, тогда как при ЭКГ электрическое поле сердца определяется как скалярная величина. Компоненты постоянного тока и векторный анализ исходных значений ближе к «абсолютному нулю» при МКГ по сравнению с базальными значениями ЭКГ. На основании этих преимуществ МКГ может предоставить уникальную дополнительную информацию в случаях, когда результаты ЭКГ недостаточно чувствительны и действительны. Примерами успешного применения

метода МКГ может служить диагностика аритмий у плода, дифференциальная диагностика между первичными и вторичными изменениями сегмента БТ—Т, исходными аномалиями при стабильной стенокардии и потенциалов пучка Гиса. Дополнительное преимущество МКГ перед ЭКГ (при той же позиции для записи сигнала) — современные системы МКГ являются многоканальными (до 64 каналов) и имеют многочисленные компьютерные системы для анализа [53, 59].

МКГ в кардиохирургической клинике применяется для локализации дополнительных путей проведения (ДПП) и определения эффективности радиочастотной аблации этих путей. Предварительная дооперационная неинвазивная локализация ДПП позволяет сократить время операции в несколько раз. МКГ в терапевтической практике может быть использована для решения следующих задач: а) определение наличия и степени выраженности ишемии миокарда, в том числе на ранней стадии; показано, что МКГ покоя обладает высокой чувствительностью к хронической ИБС даже у больных с неизмененной или малоизмененной ЭКГ покоя; МКГ-обследование помогает решить вопрос о том, есть ли показания к медикаментозной антиангинальной терапии, уточнить показания к коронарографии; б) определение эффективности антиангинальной терапии, в том числе после инфаркта миокарда; обследование помогает решить вопрос об изменении дозы или смене ан-тиангинального препарата; в) определение риска пароксизмов желудочковой тахикардии; обследование помогает подобрать индивидуальной режим антиаритмической терапии, уточнить показания для инвазивного ЭФИ; г) определение риска пароксизмов фибрилляции предсердий; обследование помогает решить вопрос об антиаритмичес-кой терапии, уточнить показания для ЧПЭС или ЭФИ; д) определение антиаритмической терапии при пароксизмах фибриляции предсердий; обследование помогает решить вопрос об изменении дозы или смене антиаритмического препарата; ж) объективизация наличия сердечной недостаточности (СН). Обследование помогает оценить электрофизиологические изменения, являющиеся следствием СН, в том числе на доклинической или ранней стадии заболевания, помогает объективно и своевременно оценить угрозу интоксикации сердечными гликозидами. Для решения всех этих задач нами используется комплекс оригинальных качественных и количественных критериев, диагностическая чувствительность которых в различных ситуациях составляет от 70 до 95%, специфичность — от 60 до 90%. Ошибка при определении локализации ДПП (в том числе и скрытых) — не более 5 мм.

ИЗМЕРЕНИЕ МАГНИТНЫХ ПОЛЕЙ СЕРДЦА

Система МКГ состоит из датчиков, компьютера для обработки данных и системы магнитной безопасности. Датчики расположены в охлаждающей системе под названием «Dewar» (или «криостат»), применяемой для сохранения сверхпроводимости. Так как системы МКГ еще международно не стандартизированы, их градиометры, датчики, число измерительных точек (от 1 до 64), поля измерения и защитные системы (с наличием или отсутствием экранированных помещений, пассивная или активная защита) отличаются в различных лабораториях. В Японии 64-канальная система МКГ (Hitachi MC-6400 model, «Fukuda Denshi») была официально одобрена Министерством здравоохранения, труда и благосостояния в 2002 г. В США модель CMI-2409 (девятиканальная система производства «Cardiomag Imaging») была одобрена Министерством питания и лекарств. «Biomagnetic Technologies Inc.» (США), «CTF Systems Inc.» (Канада), «Neuromag Ltd.» (Финляндия), «Advanced Technologies Biomagnetics» (Италия), «Donier GmbH» (Германия), «Siemens AG» (Германия) и «Philips GmbH» (Германия) также предлагают коммерчески доступные системы МКГ.

Пространственные составляющие магнитных полей сердца

Была предложена 36-позиционная система отведений для стандартизации МКГ-исследований. Она состояла из 6 равностоящих столбцов и строк. Правый и левый края груди ограничиваются прямыми, соединяющими середины ключиц и реберных дуг. Верхний край ограничивается линией, соединяющей середины ключиц. Нижний край ограничивается прямой, соединяющей середины реберных дуг так, чтобы мечевидный отросток находился между квадратами D3 и D4. В связи с понятием «отведение» целесообразно упомянуть об одной из модификаций метода магнитокардиогра-фии — вектор-магнитокардиографии (ВМКГ), которая является записью во времени вектора МП, связанного с электрической активностью сердца. Как известно, векторная характеристика (например, при вектор-электрокардиограмме) имеет физический смысл только в том случае, если электрическое поле сердца может быть описано при помощи эквивалентного дипольного генератора. Применительно к ВМКГ простейший эквивалентный генератор — это магнитный диполь с переменной ориентацией и величиной момента, расположенный в геометрическом центре сердца. Для определения магнитного диполя объемного источника детектируемой системой отведении должны быть выполнены три ортогональных измерения.

Имеются два основных геометрических построения датчика прибора для выполнения этих измерений: 1) ХУХ-система отведений, состоящая из детекторных петель, расположенных в трех взаимно перпендикулярных направлениях; 2) однопозиционная система отведенийй — такая конфигурация измерительного устройства, при которой поле измеряется на передней сагиттальной оси датчиком, состоящим из трех петель, расположенных в одной и той же позиции и ориентированных перпендикулярно друг другу.

Магнитные поля сердца измеряются, как векторные величины, состоящие из трех пространственных компонентов, называемых X, У и X (горизонтальная, продольная и вертикальная оси соответственно). Магнитные поля вращаются по часовой стрелке вдоль электрических токов. Магнитная сила над магнитным источником максимальна на тангенциальных осях (осях X и У), так как является «нулевым» переходом от плюса к минусу на перпендикулярной оси (оси X). Электрическое напряжение над источником электричества равно нулю на ЭКГ. Сначала была разработана МКГ только с перпендикулярной осью, но сейчас доступны МКГ как с перпендикулярной, так и с тангенциальной осями. Преимуществами МКГ с перпендикулярной осью являются: меньшее воздействие звуковыми (или вторичными) потоками, компактность системы (так как количество датчиков может быть уменьшено вдвое по сравнению с тангенциальной системой) и легкость сравнения с ЭКГ. Главное достоинство тангенциальной МКГ состоит в том, что центры и механизмы электро-физиологических явлений могут быть напрямую проанализированы без применения математических моделей.

Измерения магнитных полей сердца с помощью МКГ

Во время измерения биомагнитных полей сердца особое внимание должно быть уделено уменьшению внешнего шума. МКГ-системы должны быть размещены в магнитоэкранированных помещениях и изолированы от основных источников внешнего шума [57]. Приборы, производящие магнитный шум, такие как часы, сотовые телефоны и монеты, должны быть изолированы от датчиков. Из исследования исключаются пациенты с имплантированным электрокардиостимулятором, так как он создает большие помехи при исследовании. Пациенты, которым выполняют (или выполняли) оперативное лечение или стентирование коронарных артерий, также излучают магнитный шум, исходящий от проводов, зажимов, протезированных клапанов, хотя они и являются хорошими кандидатами для проведения МКГ.

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2009

При проведении исследования нет необходимости снимать одежду, так как не происходит непосредственного контакта с кожей, что не влияет на магнитные поля и СКВИД.

64-канальная система МКГ уменьшает время обследования, потому что способна одновременно фиксировать сигналы во всех 64 каналах плюс сигналы ЭКГ из отведений от конечностей. Данное исследование, включающее в себя измерения в двух проекциях (переднезадней и заднепередней), продолжается в течение 15 минут.

Полученные данные анализируются с помощью карты-«решетки», где исследуют пространственное распределение магнитных полей сердца (частично совпадающие формы зубцов) и карты изомагнитного поля. Такие параметры, как фильтрация (стандартная: 0,1—100 Ш), коррекция изолинии, усреднение сигналов и анализ временной частоты используются, принимая во внимание уровень шума.

Пространственная и временная точность МКГ

На точность МКГ влияют многие факторы: коэффициент сигнал—шум, количество датчиков и расстояние между ними [55], расстояние между источником магнетизма и датчиком, клиническое или условное изучение, модели и сравнительные приборы. В общем, пространственная ошибка МКГ составляет 1/3 по сравнению с 1/2 при ЭКГ [53]. Пространственная точность 64-канальной системы (расположение датчиков: матрица 8x8 с интервалом в 2,5 см, с общим полем измерения 17,5x17,5 см; минимальная выборка: 0,5 мс, 2 кГц) составляет 1,4±0,7 мм при условном измерении, тогда как в клинических случаях она составляет приблизительно 1 см [55]. Время проведения на МКГ имеет линейное соотношение с записями ин-тракардиального электрода [57].

МАГНИТОКАРДИОГРАФИЯ ПЛОДА

Магнитокардиограмма плода впервые записана в 1974 г. Датчик СКВИД-градиометра располагался выше живота матери над сердцем плода без какого-либо физического контакта с матерью. Магнитные измерения делались в окружении с низким уровнем магнитного шума без какого-либо экранирования. Важно, чтобы мать не имела каких-либо ферромагнитных материалов в одежде. Электронное оборудование, необходимое для обеспечения работы измерительного прибора, располагалось вблизи пациента, а регистраторы — на расстоянии нескольких метров, чтобы избежать магнитной помехи.

Регистрация МКГ плода является важным дополнительным методом изучения развития плода

и контроля за его функциональным состоянием. Это связано, во-первых, с тем, что электрический сигнал сердца матери затрудняет выделение фетальной ЭКГ, а иногда делает такую процедуру невозможной, тогда как быстрое убывание магнитного сигнала с расстоянием обеспечивает регистрацию детектирующей катушкой только самого сильного близлежащего источника, которым в данном случае является сердце плода. Приемлемое соотношение сигнал/шум при МКГ плода позволяет успешно решить задачу по длительному автоматизированному слежению за частотой сердечных сокращений плода, что до сих пор не удавалось. Было замечено, что МКГ плода регистрируется в тот период (между 26-й и 30-й неделями развития), когда электрический сигнал сердца плода по неясным причинам резко ослабляется, а магнитный сигнал не меняет своей амплитуды.

В США фетальная смертность (на сроке беременности 20 недель и более) ежегодно составляет 27 000 случаев, это около 7 на 1000 новорожденных [10]. Риск развития внутриутробной смертности повышают такие нарушения ритма, как АВ-блокада, наджелудочковая тахикардия и синдром удлиненного интервала Q—T(СУИ Q—T), особенно осложненные водянкой плода [52]. АВ-уз-ловая риентри тахикардия (АВУРТ), которая не является жизнеугрожающей для взрослых, может быть смертельно опасной в фетальном и неонатальном периодах, так как вызывает развитие та-хикардия-индуцированной сердечной недостаточности. Природа фетальных аритмий еще до конца не изучена.

Одной из многообещающих областей применения МКГ является предродовая диагностика элек-трофизиологических отклонений при врожденных пороках сердца, потому что при этом такие преимущества МКГ, как отсутствие необходимости использования электродов и меньшие помехи от электропроводности тканей, становятся более ценными. МКГ плода не подвержена помехам от первородной смазки и околоплодных вод и надежна при исследованиях во втором и третьем триместрах беременности, тогда как ЭКГ плода, снятая с живота матери, надежна только до 27-й недели беременности [33]. Эхокардиография в М-режиме, пульсовая допплерография и другие методы ЭхоКГ-исследования являются наиболее признанными для выявления фетальных аритмий. В некоторых случаях МКГ может быть применена вместе с ЭхоКГ [19]. Более того, внутриутробная МКГ может предоставить информацию об отклонениях, связанных с нарушением реполяризации желудочков [61], и провести четкую дифференциальную диагностику между предсердными и желудочковыми составляющими, таким образом давая

возможность диагностирования механизмов аритмии с точностью, равной данным послеродовой ЭКГ [49].

Основной целью МКГ является наблюдение за внутриутробным развитием плода, диагностика нарушений ритма и оценка эффективности проводимой медикаментозной терапии.

МКГ при нормальном развитии плода

При внутриутробной МКГ электрическая активность эмбриона может быть измерена через живот матери начиная с 15-й недели беременности, в некоторых случаях до 20-й недели, почти со 100% надежностью [46]. ЭхоКГ-исследование проводят перед МКГ для определения положения плода. Нормальные значения МКГ у плода изменяются согласно сроку развития. Мультицентро-вое исследование, проведенное у 582 здоровых плодов, сообщает, что продолжительность зубца Р и комплекса QRS линейно увеличиваются со сроком беременности [46]. Интервал P—Q и зубец Т не зависят от срока беременности.

Почти все авторы работ в области магнито-кардиографии, изучающие амплитуды зубцов МКГ взрослого человека в норме, указывают на значительные колебания интенсивностей магнитных полей сердца. Крайние значения амплитуд зубцов МКГ в пТл следующие: Р от -4 до +7; Q от -7 до +98; Я от -300 до +110; Б от 0 до +50; Т от -32 до +28; и от 0 до +15 (знак «-» указывает на отрицательный зубец, а знак «+» - на положительный). Вариабельность амплитуд зубцов МКГ выше, чем вариабельность амплитуд зубцов на ЭКГ в норме у взрослого человека. При этом полосы частот при регистрации как МКГ, так и ЭКГ примерно одинаковы. Выбор полосы частот регистрирующей аппаратуры зависит прежде всего от целей, которые ставит перед собой экспериментатор.

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА У ПЛОДА

Пренатальная диагностика представляет не только научный интерес, но важна также для наблюдения за развитием беременности с высоким риском возникновения ВСС. Клинические случаи синдрома удлиненного интервала Q—T (СУИ Q—T) [20, 26, 36], наджелудочковой тахикардии [49], трепетания предсердий, АВ-блокады [34] и гипертрофии миокарда [27] - все они были диагностированы в дородовом периоде с помощью МКГ

Наджелудочковая тахикардия у плода

Этиология возникновения наджелудочковой тахикардии различна и у новорожденных, и у взрослых. В первые четыре месяца развития плода АВ-узловая риентри тахикардия (АВУРТ) при син-

дроме Вольфа—Паркинсона—Уайта встречается чаще, чем у взрослых.

R. Wakai и соавт. проанализировали 96 эпизодов наджелудочковой тахикардии у 8 эмбрионов в сроки от 17 до 31 недели беременности (6 из которых не имели преэкзитации QRS) с помощью МКГ [49]. Проведенное исследование показало, что с помощью МКГ можно различить зубцы P, QRS и T как при синусовом ритме (ЧСС 100—155), так и при тахикардии (ЧСС 185—305). Таким образом, МКГ позволяет определять механизмы нарушения ритма с такой же точностью, как при послеродовой регистрации ЭКГ. Также имеется информация об общих свойствах и индивидуальных особенностях аритмий у плода [53].

Синдром удлиненного интервала Q-T у плода

Удлинение интервала Q—T и альтернация зубца T являются предикторами возникновения желудочковой тахикардии и ВСС [42].

R. Wakai и соавт. оценили интервал Q—T и альтернацию зубца Т в 120 случаях (78 нормально развивающихся беременностей, 43 случая внутриутробной аритмии, в сроки от 14 до 39 недель беременности) с использованием МКГ [49]. Проведенное исследование показало, что корригированный интервал Q—T (равный QT/VRR интервал) при нормальном синусовом ритме подходит под формулу Базетта. Удлинение интервала Q—T сопровождалось альтернацией зубца T. Внутриутробная медикаментозная терапия желудочковой тахикардии и АВ-блокады у плода с СУИ Q—T проводилась под контролем МКГ, что может стать терапевтическим решением при лечении аритмий у плода [20].

А. Lubinsky и соавт. [35] указали на удлинение интервала Tapex—Tend у пациентов с врожденным СУИ Q—T. Tanekaka и соавт., а также независимо от них Р. Schwartz и соавт. [42] продемонстрировали связь между удлинением интервала Tapex—Tend и возникновением torsades de pointes у больных с СУИ Q—T. M. Yamaguchi и соавт. [60] пришли к выводу, что Tapex—Tend может иметь большую прогностическую ценность по сравнению с Q—Tc и дисперсией Q—Tв качестве предиктора torsades de pointes у пациентов с приобретенным синдромом удлиненного Q—T. М. Shimizu и соавт. утверждают, что интервал Tapex—Tend, а не Q—Tc предсказывает возникновение внезапной сердечной смерти у больных с гипертрофической кардиомиопатией [43]. N. Watanabe и соавт. [50] продемонстрировали, что удлиненный интервал Tapex—Tend коррелирует со спонтанной или спровоцированной желудочковой тахикардией у больных с высоким риском и органическими заболеваниями сердца.

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2009

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Одно из преимуществ МКГ определяется чрезвычайной чувствительностью к тангенциальным компонентам волн возбуждения и восстановления сердечной мышцы и меньшей (по сравнению с ЭКГ) зависимостью регистрируемых в точке наблюдения параметров магнитного поля от влияния многослойной анизотропной проводящей среды, внутри которой расположен источник. Кроме того, МКГ чувствительна к вихревым потокам (круговым токам), которые вообще не регистрируются на ЭКГ. К преимуществам МКГ относят также высокую разрешающую способность в локализации источников аномальной электрической активности.

Форма кардиомагнитных сигналов имеет аналогичную с ЭКГ графическую структуру — комплекс QRS, волны P, Tи U. Однако источники электрических и магнитных сигналов имеют фундаментальные отличия. По сравнению с методами, которые регистрируют изменения разности потенциалов на поверхности тела в результате изменения объемных токов (ЭКГ), биомагнитные измерения (МКГ) чувствительны к токам действия, возникающим внутри миокарда [8, 15, 22].

В 1975 г. D. Cohen и соавт. провели экспериментальные исследования на собаках с целью изучения изменения сегмента ST после окклюзии коронарной артерии [17], а в 1983 г. исследовали сегмент ST во время проведения пробы с физической нагрузкой [18]. Было отмечено, что при ишемии миокарда изолиния и сегмент ST сдвигаются в противоположных направлениях. При ОИМ размер смещения изолинии был приблизительно равен сдвигу сегмента ST. При стенокардии напряжения сдвиг сегмента ST составил около 70% по отношении к изолинии. При субэндокардиальной ишемии наблюдается депрессия сегмента ST, в то время как при трансмуральной ишемии миокарда наблюдается элевация сегмента ST. При наличии блокады левой ножки пучка Гиса оценка изменений невозможна [17, 41].

Во время появления болей за грудиной при полной блокаде левой ножки пучка Гиса на ЭКГ важной является ранняя диагностика острого коронарного синдрома. J. Park и соавт. выявили большую чувствительность и специфичность МКГ по сравнению с исследованием тропонина I у больных перед проведением коронарографии, что, по-видимому, связано с более ранними изменениями реполяризации. Так, специфичность и чувствительность МКГ составили соответственно 93,5 и 86,9%, в то время как аналогичные показатели при исследовании тропонина I — 37,5 и 56,8%.

Плотность транзиторных токов действия может изменяться при ишемии, после развившегося инфаркта миокарда, при гипертрофии миокарда и др.

[12, 47]. Локальное изменение длительности токов действия в зоне патологической перфузии может быть независимым ранним маркером развития миокардиальной ишемии [28]. Большое значение имеет изучение с помощью МКГ интрамуральной неоднородности возбуждения и восстановления миокарда для диагностики, прогнозирования течения заболевания и оценки эффективности лечения.

На основании современных представлений о зависимости гетерогенных потенциалов действия от интрамуральной гетерогенности ионных потоков было высказано теоретическое предположение (затем подтвержденое в исследованиях [45]), что для каждого момента времени кардиоцикла результат регистрации магнитных сигналов и последующего решения обратной задачи, представленный в виде карты векторов плотности тока, отражает результат суммирования магнитных полей от каждого элемента ионного тока. Величина и направление результирующего максимального вектора плотности тока зависят от направления волокон и активности ионных каналов в том слое миокарда, в котором распространяется этот ток.

Карта распределения векторов плотности тока является только проекцией на фронтальную плоскость, тогда как на самом деле положение источников электрической активности в сердце имеет трехмерное распределение. При этом анализ такой карты позволяет определить положение эквивалентного диполя, зависящего от расположения наиболее электрически активного (с максимальной плотностью тока) слоя миокарда.

В последние годы практически во всех клинических исследованиях, проводимых в магнитокардиографических лабораториях разных стран, результаты магнитокардиографического картирования представлены в виде системы векторов плотности токов в плоскости, параллельной фронтальной.

Каждый одиночный вектор плотности тока имеет свое направление, величину и положение на фронтальной плоскости (рис. 4) [8].

В процессе проведения МКГ анализ каждой одномоментной карты производят по параметрам, характеризирующим максимальный по величине вектор (угол направления и местоположение), а также взаимное расположение групп векторов, имеющих величины не менее 60-70% от величины максимального вектора (наличие круговой структуры или отдельных зон аномальной электрической активности).

Кроме одиночных карт векторов плотности тока, анализируют также динамику изменений параметров одиночных карт на протяжении выбранных временных интервалов кардиоцикла (зубец Р, интервалы деполяризации QRS и реполяризации Б^Г) (рис. 5).

-120

-130

-110-100 -90 -80 -70

-140

-150

-160

-170 ■

-180

180

170

' ’ ■ . /

40

-30 20 -10 0 10 20 30

110 100 90 80 70

ECG

60

Рис. 4. Результат магнитокардиографического картирования представляется в виде карты системы векторов плотности токов в плоскости, параллельной фронтальной плоскости, для каждого выбранного момента кардиоцикла

э^у <^е: 17.02.2006 15:28:18. BNO (00000002 00)

10 12 14 16 18 20 22 24 26 28

12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

4-1 а*

гш

11

1 I « I Г ■ й Ы II и

■» ■! И I и ■ и I 1ь1 XI11 .11 Л1 л в- ап

; л г* й Л Ямал п

М ИР 419 414 ■“ «I

а 1-а I* !■

нм л.1 VI ИР?

л

Рис. 5. Отображение динамики изменений угла направления и местоположения максимального вектора плотности тока в период реполяризации желудочков

30

30

10

ьсс

В результате многократных магнитокардиографических исследований было установлено, что у здоровых людей направление максимального вектора плотности тока стабильно как по направлению, так и по локализации на всем временном интервале реполяризации (см. рис. 5).

По данным целого ряда клинических исследований, МКГ является высокочувствительным и специфичным методом для выявления ишемии [14-16, 48]. К. ТоЫгир и соавт. сравнивали данные показатели, а также положительную (ППЦ) и отрицательную (ОПЦ) предсказующую ценность

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2009

результатов метода стресс-однофотонной эмиссионной томографии (БРЕСТ), МКГ и ЭКГ у 75 пациентов до проведения коронарографии. Оценивали симптоматику, наличие грудной боли, уровень тропонина I у каждого больного. Учитывали пол, возраст, наличие гиперхолестеринемии, гипертензии, диабета, инфаркта миокарда и коронаровент-рикулографии (КВГ) в анамнезе. Результаты исследования совместно с указанными факторами продемонстрировали высокую специфичность, чувствительность, ППЦ и ОПЦ метода: соответственно 85,7; 87,1; 64,3 и 95,7% [48].

Дальнейший риск развития нарушений ритма после инфаркта миокарда

Запись усредненного сигнала ЭКГ (SAECG) высокого разрешения была также успешно задействована в различных клинических установках для предотвращения риска возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий. Метод не всегда применим среди пациентов с пучковой блокадой и невозможностью рассмотреть отклонения внутри QЯS-комплекса, что относится к его принципиальным ограничениям. Последнее важно по той причине, что участок миокарда, который вызывает желудочковую тахикардию (ЖТ), часто активируется одновременно с другими областями, ткани которых в нормальном состоянии, с более сильной амплитудой сигнала, делают отклонения почти не обнаруживаемыми на поверхности тела. Использование записи усредненного сигнала ЭКГ позволяет просматривать QRS и определять количество QRS-фрагментации. Результатом данного процесса явилась точность предсказания желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции желудочков (ФЖ). Подобным образом МКГ используется для вычисления интра-QRS-фрагментации у пациентов, склонных к желудочковой аритмии. При сравнении изучения методом «случай-контроль» с помощью МКГ и SAECG удалось правильно идентифицировать пациентов с желудочковой тахикардией и без нее, после инфаркта миокарда. В другом исследовании постинфарктных пациентов интра-QRS-фрагментация на МКГ была снижена последующей успешной хирургической суб-эндокардиальной резекцией субстрата ЖТ, при этом предполагалось, что отклонения МКГ исходят от тканей, ответственных за повторную ЖТ после инфаркта миокарда.

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) - это метод лечения для предотвращения риска возникновения ВСС у пациентов с дисфункцией левого желудочка. Тем не менее низкий уровень подходящей к ИКД терапии (ФВ менее 40% в исследованиях МА01Т-П или SCD-HeFT) предполагает необходимость более точных признаков.

Р. КогИоиеи и соавт. показали, что внутрижелудоч-ковая фрагментация (ВЖФ) при МКГ, которая коррелирует с медленным проведением при интра-операционном картировании [30, 31], использовалась у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и желудочковой тахикардией в анамнезе. Затем они использовали ВЖФ при МКГ как предиктор возникновения случаев ВСС. ВЖФ имеет преимущества перед альтернацией зубца T и среднесигнальной ЭКГ: во-первых, более широкое применение, так как пациенты с фибрилляцией предсердий, блокадой ножки пучка Гиса или после терапии в-блокаторами являются хорошими кандидатами для проведения МКГ; во-вторых, с помощью фрагментации QRS исследуют отклонения в рамках комплекса QRS, но только не в рамках поздних периодов.

У пациентов с ОИМ и дисфункцией левого желудочка повышение интра-QRS-фрагментации на МКГ является предиктором как нарушений ритма, так и смертности, тогда как отклонения на ЭКГ предсказывают только смертность. При многоцелевом анализе фрагментация QRS на МКГ была самым основным предиктором нарушений ритма со степенью риска 5,1 (95% интервал достоверности 1,7-15,9) (ФВ ЛЖ менее 30%: степень риска 3,1; 95% интервал достоверности 1,1-8,8). Комбинированные критерии интра-QRS-фрагментации и низкой фракции выброса являются предикторами аритмических явлений, при предположении, что МКГ-анализ может обеспечить информацией в дополнение к желудочковой дисфункции [30].

Нарушения ритма сердца

Для выявления аритмогенных субстратов, способствующих развитию ВСС, будут сравнены результаты МКГ и электрофизиологического исследования (ЭФИ). Пространственная точность мульти-частотной системы МКГ составляет 0,5—2,0 см при анализе расположения дополнительных путей проведения при синдроме Вольфа-Паркинсо-на-Уайта. Этот результат применим к электрофи-зиологическим явлениям, которые могут быть приблизительно приравнены к одно-двухполярной модели, такой как преждевременный комплекс [55], дополнительный путь проведения и потенциал пучка Гиса [41, 55, 58]. МКГ более чувствительна при выявлении потенциалов пучка Гиса, чем другие методы поверхностного картирования.

Запись потенциала пучка Гиса при помощи МКГ

При помощи МКГ возможна запись потенциала пучка Гиса. При стандартной ЭКГ зафиксировать потенциалы пучка Гиса без ЭФИ невозможно, так как амплитуда этих потенциалов слишком ма-

ла для регистрации [57]. У 14 (64%) из 22 пациентов потенциалы спайков были записаны между предсердным (А) и желудочковым (V) компонентами. И эти интервалы, зарегистрированные с помощью МКГ, были идентичны этим же показателям при ЭФИ ^=0,81; ^<0,01).

Фарелл и соавт. с помощью СКВИД регистрировали изменения магнитных полей сердца, связанные с активацией пучка Гиса и прекращающиеся при начале деполяризации желудочка. Система измерения имела самый слабый шум из всего действующего биомагнитного оборудования -10-15 Тл/Гц. Для использования преимущества предельно низкого инструментального шума испытуемый, лежащий на деревянной кровати в немагнитной одежде, не получал еду и питье в течение двух часов перед экспериментом, так как желудочная активность создает заметное усиление общего шума. Деревянная кровать могла быть аккуратно передвинута вдоль деревянных рельсов, установленных на полу. Конструкция системы, поддерживающая СКВИД, позволяла подводить датчик к груди с точностью большей, чем ±1 см. Измеряемой величиной являлся вертикальный компонент магнитных полей в точках, лежащих в горизонтальной плоскости. Наблюдения проводились в 49 точках, по одной в каждой ячейке сетки, центрированной около мечевидной кости. Система обработки данных располагалась в 100 м от камеры и включала ЭВМ MLS-11 с памятью 32 К, с гибким диском, телетайпом, аналого-цифровым преобразователем. Сигналы усреднялись по 100 сердечным сокращениям для каждого из 49 положений детектора. Запуск усреднения мог быть осуществлен, используя R- или Q-зубцы ЭКГ. Для ряда испытуемых предварительно с помощью фронтальной и латеральной грудной рентгенографии были локализованы сосуды сердца. Полученные результаты сводили в детализированные карты, которые затем анализировали. Авторам удалось показать, что магнитная регистрация, хотя и технически сложная, дает два преимущества для изучения проводящей системы сердца: 1) возможность хорошо записывать активность в полосе частот, расширенной вплоть до постоянных токов; 2) обеспечивать более точную степень локализации в изучении проводящей системы сердца при картировании. Неконтактная клиническая регистрация поздних потенциалов сердца особо желательна, так как она может быть ценным индикатором при риске внезапной смерти. У больных, страдающих желудочковой аритмией или ишемией миокарда, обнаруживали отсроченную активацию желудочков, как это установлено на основании записей, полученных путем отведения от эпикарда или с помощью катетера. Это специфическое нарушение актива-

ции может быть причиной возникновения опасных для жизни желудочковых тахиаритмий.

С помощью МКГ возможно выявление локальной задержки проведения на ранних стадиях пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП), в то время как на ЭКГ выявляется задержка проведения, возникшая на более поздних стадиях. Таким образом, МКГ более информативна для выявления нарушения проведения импульса в предсердиях [58]. Основываясь на этих предварительных данных, были обследованы пациенты с ИБС, но без ФП в анамнезе [54]. Все больные были разделены на две группы в соответствии с длительностью зубца P на МКГ (пациенты с P-волной менее 115 мс и с волной более 115 мс). По длительности зубца P на МКГ возможно выявление пациентов с низкой фракцией выброса (ФВ) и дилатацией желудочка: больные с более длительным зубцом Р на МКГ имели более высокую частоту возникновения ФП (18% против 0%) и процент госпитализации с сердечной недостаточностью (45% против 9%) по сравнению с контрольной группой.

Фибрилляция предсердий

Предсердные тахиаритмии включают в себя эктопическую предсердную тахикардию, постоянную и пароксизмальную формы трепетания и фибрилляции предсердий и имеют три механизма возникновения — риентри (повторный вход возбуждения), эктопический автоматизм и триггерную активность (рис. 6). Клиническая диагностика механизмов аритмии в настоящее время основывается исключительно на ЭФИ и является наиболее точным методом. Для неинвазивной диагностики механизмов был создан двухшаговый алгоритм с использованием МКГ. Первый шаг заключается в визуализации электрических потоков посредством МКГ-изображения; количество (единичные или множественные) и размер (макро- или микрори-ентри) кругов риентри выводится на экран посредством изображений. Второй шаг — анализ временной частоты для выявления регуляции активности всех структур.

M. R. Franz с коллегами являются авторами фундаментального обзора, посвященного роли ме-ханоэлектрической обратной связи в развитии аритмогенеза предсердий [24]. Они указывают, что МКГ — единственно возможный в настоящее время метод исследования различных механизмов нарушений электрофизиологических параметров предсердий в клинических условиях [22].

В настоящее время известно несколько работ по изучению нарушений возбуждения предсердий с помощью МКГ [13, 23, 38, 45]. При сопоставлении показателей возбуждения и механической функции сердца установлено, что неблагоприятными

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2009

прогностическими критериями срыва ритма у больных с пароксизмами ФП при чреспищеводной электрокардиостимуляции являются, по данным МКГ, повышение негомогенности деполяризации предсердий и реполяризации желудочков [3].

В результате проведенных исследований у больных с пароксизмальной формой ФП на синусовом ритме, выявлены значительные нарушения гомогенности возбуждения предсердий. У пациентов с длительными приступами ФП степень изменения магнитокардиографических показателей возбуждения предсердий была более выраженной, чем у больных с короткими пароксизмами ФП. Не выявлено четкой зависимости степени нарушения гомогенности возбуждения предсердий от частоты возникновения пароксизмов ФП. Установлены существенные изменения большинства изучаемых параметров МКГ у пациентов с индуцированным пароксизмом ФП в ходе ЧПЭФИ, что свидетельствует о более выраженных исходных нарушениях гомогенности возбуждения предсердий у этих больных. Выявлена зависимость динамики изменений магнитокардиографических показателей возбуждения предсердий на фоне курсовой анти-аритмической терапии от ее эффективности.

Механизмы тахиаритмии

Магнитные поля сердца показали единичный пик во время синусового ритма или ФП, большой круг во время трепетания предсердий по механизму макрориентри вдоль фиброзного кольца трику-спидального клапана и беспорядочный рисунок во время ФП. Когда ФП переходит в трепетание предсердий (ТП), беспорядочные круги микрори-ентри сливаются в единый циркадный круг макро-риентри. Во время ТП круги риентри в предсердии вращаются против часовой стрелки. Таким обра-

зом, выявленные при помощи МКГ магнитные поля сердца отражают вид предсердной активности. Особенность информации, полученной с помощью МКГ, заключается в том, что магнитные поля показывают три механизма (беспорядочные множественные круги, единственный круг риент-ри) (см. рис. 6) при преобразовании ФП в ТП. Дальнейшие исследования должны быть направлены на использование МКГ для разграничения активности в правом и левом предсердиях и классификацию дополнительных механизмов ТП [56].

В Институте кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины А. А. Бородай и соавт. провели клинические исследования с использованием МКГ у двух пациентов, которые не имели достоверных различий по полу, возрасту, наличию дислипиде-мии, инфаркта миокарда в анамнезе, артериальной гипертензии, отсутствию приступов стенокардии, отсутствию дислокаций сегмента БТ и высокой толерантностью к физической нагрузке при проведении велоэргометрии. В обоих случаях МКГ применили как дополнительный метод диагностики ишемии миокарда перед проведением коронаро-графии (КГ), и в обоих случаях результат МКГ оказался положительным.

Больной Н., 49 лет. На момент госпитализации предъявлял жалобы на перебои в работе сердца, боли за грудиной неясного характера, возникающие периодически при повышении артериального давления (АД) либо чрезмерной физической нагрузке, которые исчезают самостоятельно, без приема нитратов.

При холтеровском мониторировании ЭКГ (ХМ) средняя ЧСС — 77 уд/мин, минимальная ЧСС — 59 уд/мин, максимальная — 104 уд/мин. Зарегистрирована редкая мономорфная желудочковая экстрасистолия, один эпизод нестойкой желу-

дочковой тахикардии, редкая суправентрикуляр-ная экстрасистолия.

При проведении велоэргометрии больной достиг расчетной нагрузки, при этом ЧСС — 107 уд/мин, АД — 150/90 мм рт. ст., через 3 мин отдыха ЧСС — 72 уд/мин, АД — 120/70 мм рт. ст. За время исследования болевых ощущений и дислокаций сегмента 8Т выявлено не было. По ИБС проба не информативна. Толерантность к физической нагрузке высокая.

Пациенту была проведена МКГ на 4-канальном кардиомагнитном сканере «Кардиомагскан V 3.1» («КМГ», Украина) в состоянии покоя. Интервал реполяризации условно разделяли на два подынтервала (8Т—Та и Та—Теп1}), в каждом из которых оценивали по три показателя (угол направления вектора максимальной плотности тока, смещение угла вектора максимальной плотности тока, девиация направления вектора максимальной плотности тока): БТ—Та — 60 мс от точки / до вершины зубца Т — характеризует региональную электрическую гетерогенность миокарда в «окне ишемии» [15, 16]; Та—ТепЛ — характеризует трансмуральную электрическую гетерогенность миокарда.

Термин «трансмуральная электрическая гетерогенность» характеризует степень дисперсии реполяризации (потенциала действия) в среднем слое миокарда (М-се1к) [11]. Если принять, что Тарех отображает самое раннее завершение реполяризации в определенном слое миокарда, а Тепа — окончательное завершение реполяризации, то можно утверждать, что, анализируя трансмуральную дис-

персию на временном интервале Треак-епф мы получаем возможность оценить степень трансмуральной электрической гетерогенности миокарда. С помощью МКГ мы имеем возможность выявлять пространственные изменения гетерогенности токов действия (в том числе являющиеся следствием ишемии) и участки миокарда с аномально увеличенной гетерогенностью. Как отмечают в ряде научных источников [43], аномальное увеличение трансмуральной электрической гетерогенности может служить независимым маркером высокой аритмогенной готовности и увеличения риска возникновения аритмии.

В результате исследования обнаружены выраженные нарушения указанных показателей на интервале БТ—Та, с отклонением вектора максимальной плотности тока вправо до +173° на протяжении 60 мс (рис. 7). Такая высокая степень региональной электрической гетерогенности указывает на возможное наличие зон ишемии преимущественно в правых отделах сердца. При анализе интервала Та—ТепЛ обнаружено нарушение указанных показателей с отклонением основного вектора влево до —34,4° на протяжении 80 мс. Этот показатель указывает на высокую степень трансмуральной (аритмогенной) электрической гетерогенности преимущественно в левых отделах сердца (рис. 8). При последующем проведении КГ был выявлен стеноз ствола левой венечной артерии — 60%; стеноз среднего сегмента передней межжелудочковой ветви — 75%; стеноз огибающей ветви левой венечной

\ V 1

Г

I \

4 ■>

I Е

Рис. 7. Карта, отражающая распределение плотности тока для выбранного момента времени (максимальный угол отклонения вектора плотности тока +173°)

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2009

10 12 14 16 18 20 22 24 26 28

* *4 ПЛЕЛ МП 111И

* I

.ди

10 15 20 25

ы1 Щ ЦП. 41 .13

7 I * ¥ I г | ■ на я |,- гр || ч ■■ 1р ц Г

I 114 'У ■ ИА1 ЧЛ П I Л У! Н« И1 11 1Ы ; I' ■■ ■ Л А и к .!? 1 ■ !

№ 11 1Й 91 II ЦР II ^ II Н Н II ■■ ЛР И «I И №1 !__________

9 Д !■ Я И I? Ш 3- и I ■ X' 4

ECG

рп р| н н || IV и и н сл ал гр =

л

30

32

30

0

5

30

Рис. 8. Исследование сегмента STу больного Н. (красный цвет указывает на моменты времени с патологическим отклонением максимального вектора плотности тока, зеленый — нормальные, желтый отмечает пограничные значения)

артерии — до 75%; окклюзия правой венечной артерии в проксимальном сегменте. После консультации кардиохирурга больной был переведен в Институт сердечно-сосудистой хирургии для проведения операции аортокоронарного шунтирования.

Заслуживает внимания история больного И., 58 лет, с жалобами на дискомфорт в области сердца при чрезмерной физической нагрузке. В анамнезе — трансмуральный ИМ. При проведении МКГ были обнаружены выраженные нарушения показателей по БТ—Тарех с отклонением угла направления максимальной плотности тока влево, максимально на -176,3°, на протяжении 110 мс. Такая высокая степень региональной электрической гетерогенности указывает на возможное наличие зон ишемии, преимущественно в левых отделах сердца. При анализе сегмента Та—ТепЛ нарушения указанных показателей не выявлено (рис. 9, 10).

На ЭКГ — ритм синусовый, левограмма, рубцовые изменения в переднебоковой области.

При проведении ЭхоКГ: систолическая функция сохранена. Нарушение релаксации левого желудочка, признаки гипертрофии левого желудочка.

Велоэргометрия: гипертензивная реакция на нагрузку, АД — 210/110 мм рт. ст. Достигнута пороговая нагрузка 150 Вт, ЧСС — 145 уд/мин. Признаков коронарной недостаточности не выявлено. На пике нагрузки желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии. За время исследования болевых ощущений и дислокаций сегмента БТ выявлено не

было. Проба на ИБС сомнительная. Толерантность к физической нагрузке высокая.

На коронарографиии выявлен стеноз ствола левой венечной артерии — 70%, проксимальный стеноз передней межжелудочковой артерии — 70%, два стеноза правой венечной артерии: в средней трети — 60%, в дистальной трети — 80%. В результате исследований была рекомендована и проведена операция аортокоронарного шунтирования.

В данном случае МКГ на конкретных примерах еще раз подтвердила свое значение для диагностики бессимптомных поражений миокарда. Специфичность и чувствительность метода высоки только при правильной оценке клинической картины у конкретного больного. Однако в случаях с неизмененной ЭКГ покоя, сопутствующей блокаде ножки пучка Гиса, или отрицательной пробе при велоэр-гометрии и стертой клинической картине информация, полученная непосредственно из магнитных сигналов сердца, полезна для более точной диагностики и выбора правильной тактики лечения больного.

ЕСТЬ ЛИ БУДУЩЕЕ У МКГ?

Диагностическая концепция в области МКГ изучалась на протяжении многих лет. МКГ является практичным и полезным методом для получения дополнительной информации к результатам, полученным с помощью других диагностических методов, включая ЭКГ.

- ]■

* V ■

■■ + " «1 ' ' "и •' V, V ч 1

( Мк: 1

■

■ » 4 - _|

-120

-110-10_°-9Р -80 -70

-130 -140 -150 -160 -170

-180 180 170

160 150

140 40

50

120 60 110 100 90 80 70

-40

■30 -20 ■ -10 0 10 20

30

Рис. 9. Карта отражает распределение плотности тока для выбранного момента времени (максимальный угол отклонения вектора плотности тока -176,3°)

-180

-160

-140

-130

-120

-100

-80

-60

*-40

-20

20

40

60

80

100

120

140

160

180

■ IIII м ниш*

111В

2 4 6 8 10

'ЗЦр -1:1# ■ р^ии «пи

12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

я 4 Я №

г |4 131

5

10

15

20

25

30

Е> 1 1 ■ Ч I ? I 1 ч ч1 ч и и ч 1Г ч

к шн ншитаа шшш 1Ч'л* «ы ш иг& ш им -■> ш

« 1* 4 3 АТ II 11 *1 II II 81 II !Г1 || || || || и I* II

—»Ш 4» л:* Л1 ру *1 ш* гI ■ г» Й1 -11 11 41 II II }1 !я II 11

А

ECG

30

0

Рис. 10. Исследование сегмента БТ больного И. (красным цветом отмечены моменты времени с патологическим отклонением максимального вектора плотности тока, зеленым — нормальные значения)

Наиболее важным преимуществом МКГ перед ЭКГ является большая чувствительность к слабым сигналам. Первый фактор, ограничивающий клиническое применение МКГ, — это то, что ее полезность еще не была доказана. По сравнению с ЭКГ, существует мало клинических данных, с которыми МКГ могла бы быть сопоставлена, особенно дан-

ных по общей медицине. Потенциальные выгоды от использования МКГ в качестве наилучшего способа диагностики еще не изучены. Вторым ограничивающим фактором является то, что системы МКГ и ее параметры еще не стандартизированы. Эффективность МКГ также нуждается в уточнении.

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2009

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2009

ПОВЕРХНОСТНОЕ КАРТИРОВАНИЕ

Поверхностным ЭКГ-картированием (ПК) электрического поля сердца называют регистрацию во многих точках поверхности тела ЭКГ-потенциа-лов, генерируемых в сердце. В 1951 г. L. Nahum и соавт. [32, 37] сделали первую систематическую попытку описать электрическое поле сердца в разные моменты сердечного цикла на обширном участке грудной клетки (до 400 отведений).

В программу исследования ПК входит: 1) представление зарегистрированных сигналов в виде электрокардиограмм; 2) построение изопотенци-альных карт (графическое представление распределения потенциалов электрического поля сердца на поверхности грудной клетки), соответствующих произвольным моментам сердечного цикла; 3) построение динамических последовательностей изо-потенциальных карт на различных интервалах сердечного цикла; 4) построение изоинтегральных карт на различных интервалах сердечного цикла; 5) расчет вектор-кардиографических показателей.

Если в традиционной 12-канальной ЭКГ анализируются изменения интенсивности потенциала в определенных точках на поверхности торса, то при ПК на первое место выступает анализ интенсивности потенциалов в один момент сердечного цикла в разных точках пространства.

При проведении поверхностного картирования S0 электродов размещают в 5 отдельных эластичных поясах (по 16 электродов) и составляют регулярную сетку на поверхности грудной клетки пациента со второго по шестое межреберье. Используются пояса, содержащие 64 электрода на передней поверхности и 16 электродов на спине. Преимуществом поясов является возможность быстрого наложения и ретгенонегативность, что позволяет использовать их в рентгенооперационной и в блоках интенсивной терапии. Пояса электродов накладываются согласно анатомическим ориентирам. Имеется набор поясов разной длины — от 500 до 1000 мм, что позволяет проводить исследование у пациентов разного возраста и с различными особенностями конституции. Конструкция регистрирующей части обеспечивает регистрацию сигнала при положении пациента как лежа, так и сидя. При исследовании контроль за качеством контактов всех электродов с кожей пациента производится автоматически и визуально на экране дисплея [5].

Для представления полученных данных используются карты распределения кардиоэлектри-ческого потенциала на развертке поверхности торса с указанием анатомических ориентиров. Традиционным является построение изопотенци-альных карт в различные фазы сердечного цикла, изоинтегральных, разностных карт. На таких кар-

тах можно сразу увидеть зависимость амплитуд потенциалов от места наложения электродов. Часто получают динамическую последовательность таких карт во время сердечного цикла. В системах ПК используют карты на прямоугольной развертке поверхности грудной клетки с обозначением ак-силлярных областей и середины грудины. Необходимым является также анализ изоинтегральных карт, построенных на интервалах ОКБ, БТ-Т, ОК—БТ, для которых в каждой точке регистрации рассчитывается площадь под кривой ЭКГ (интеграл) на соответствующем интервале; точки с разными значениями площади соединяются линиями, образующими длинную карту [2, 4, 6]. На полученную развертку грудной клетки проецируются электрические потенциалы, образующие электрические поля сердца. Анализ поверхностных карт (изопотенциальных, изоинтегральных и т. д.) обладает существенными недостатками: во-первых, определенной громоздкостью, так как необходимо проанализировать эволюцию изображения в течение какого-то периода кардиоцикла; во-вторых, с точки зрения практического врача, изопотенциаль-ные линии на карте являются некоторыми абстрактными контурами, неизвестным ему образом связанными с особенностями процесса возбуждения сердца. При этом достаточно эффективный диагноз возможен лишь после накопления большого опыта анализа реальных карт в норме и при патологии.

В клинической практике ПК используется у пациентов с нарушениями ритма сердца для топической и дифференциальной диагностики, выявления и локализации нарушений реполяризации миокарда и, следовательно, оценки аритмической уязвимости миокарда [2, 4, 6]. Широкий спектр имеет применение ПК в диагностике ИБС: оценка локализации и размера зоны ИМ, в том числе осложненного нарушениями проводимости, выявление, локализация и оценка объема ишемии при проведении ПК одновременно со стресс-тестами, оценка эффективности медикаментозного, интервенционного и хирургического лечения ИБС [1, 2].

Экспериментальное изучение метода ПК показало его возможности для объективного понимания электрофизиологии сердца и для улучшения ЭКГ-диагностики. Практическое применение метода ПК началось с развитием технологии интегральных схем и компьютерной техники, что предоставило возможность автоматизации картирования, численного анализа и накопления больших массивов данных, необходимых для обработки и визуального представления регистрируемых поверхностных потенциалов.

Задача ПК состоит в углубленном, по сравнению с традиционной ЭКГ, изучении электричес-

кого поля сердца. В первых работах старались получить максимально полную пространственную запись ЭКГ. До сих пор не решен окончательно вопрос о полном наборе электродов, то есть об их количестве и расположении, хотя все исследователи вынуждены идти на компромисс между необходимостью использовать определенное число электродов и техническими возможностями.

Основным недостатком метода ПК является невозможность получить наглядное изображение электрических явлений в сердце. Поверхностное картирование было предназначено для диагностики аритмогенных зон и дисперсии желудочковой реполяризации [21, 25]. Тем не менее данные картирования основываются главным образом на небольших клинических исследованиях, поэтому его полезность для выявления риска ВСС пока не доказана.

Если говорить о сравнении потенциальных (ЭКГ) и магнитных (МКГ) методов регистрации электрической активности сердца, то следует отметить, что в последние годы после ряда специальных исследований прекратилась многолетняя дискуссия о сопоставимости результатов ЭКГ- и МКГ-исследований. Практически все ведущие специалисты в области биомагнитных исследований признали принципиальные различия между информацией, содержащейся в потенциальных и магнитных сигналах, обусловленные отличиями их физической природы. Кроме того, I. Е. ВигпеБ и соавт. в своей фундаментальной работе [14] убедительно продемонстрировали, что региональные изменения дисперсии реполяризации, которые достаточно четко отображаются на эпикардиальной поверхности сердца, большей частью не находят отражения как в результатах поверхностной 12-электродной ЭКГ, так и в результатах 64-электрод-ного электрокардиографического картирования (ВБРМб). Такое ограничение чувствительности измерений потенциалов на поверхности тела обусловлено пространственной конфигурацией источников электричества и отображением результатов их регистрации в скалярном виде.

Результаты анализа МКГ и сравнения с ЭКГ у здоровых людей на основании литературных источников приводят к следующим выводам: 1) по внешнему виду МКГ похожа на ЭКГ (те же зубцы) и не менее информативна; 2) для каждого зубца и комплекса МКГ получена информация: а) об области максимальной выраженности; б) амплитудах зубцов; в) о форме и знаке зубцов; 3) отмечено влияние веса испытуемого на МКГ (для этой ситуации МКГ оказалась более чувствительной, чем ЭКГ) и изменение МКГ-данных в зависимости от положения тела.

Странными выглядят рассуждения о соотношении цена/эффект для МКГ по сравнению с такими

«легко доступными» методами, как сцинтиграфия и стресс-эхокардиография. Метод магнитокардиографического картирования в качестве скрининговой технологии обследования больших групп пациентов по своей чувствительности, абсолютной безвредности и эффективности не имеет аналогов. Анализ возможностей различных и доступных в настоящее время в клинической кардиологии методов исследований показывает, что они не могут предоставить информацию, аналогичную той, которую можно извлечь из данных магнитокардиографического картирования.

В заключение можно отметить, что технология МКГ, как всякое чрезвычайно наукоемкое направление, будет продолжать развиваться с использованием современных достижений в области информационных технологий, и по мере накопления новых знаний еще множество идей по ее усовершенствованию будет высказано специалистами из разных областей науки и техники.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бокерия, Л. А. Опыт применения поверхностного многоканального ЭКГ-картирования в диагностике ишемической болезни сердца и оценке результатов интервенционных процедур и хирургической реваскуляризации миокарда I Л. А. Бокерия, Е. З. Голухова, И. П. Асланиди и др. II Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - 2004. - Т. 5, № 3. -

C. 113-122.

2. Голухова Е. З. Неинвазивная аритмология I Е. З. Голухова. -М., 2002.

3. Кочарян, Л. Л.Стан передсердь і шлуночків серця у хворих з пароксизмальною формою фібриляції передсердь: автореф. дис. ... канд. мед. наук I Л. Л. Кочарян. - Киев, 2000. - 15 с.

4. Полякова, И. П. Исследование электрофизиологических свойств миокарда и диагностика нарушений ритма сердца методом поверхностного картирования: автореф. дис. . д-ра биол. наук I И. П. Полякова. - М., 1999.

5. Полякова, И. П. Поверхностное картирование у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (алгоритмическое и программное обеспечение и клиническое применение): автореф. дис. ... канд. биол. наук I И. П. Полякова. -М., 1990.

6. Полякова, И. П. Современные проблемы электрокадио-графии: 1. Поверхностное ЭКГ-картирование и неинвазивная оценка электрофизиологических свойств миокарда I И. П. Полякова II Клин. физиол. кровообр. - 2005. -№ 2. - С 29-36.

7. Ройтберг, Г. Е. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система I Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский. - М., 2003.

S. Сосницкий, В. Н. Магнитокардиография: новый взгляд на старые идеи I В. Н. Сосницкий, Л. А. Стаднюк, Т. В. Сосницкая II Серце і судини. - 2004. - № 4. - С. 73-7S.

9. Antzelevitch, C. The M cell: Its contribution to the ECG and to normal and abnormal electrical function of the heart I C. Antzelevitch, W. Shimizu, G. X. Yan et al. II J. Cardiovasc. Electrophysiology. - 1999. - Vol. 10. - P. 1124-1152.

10. Barfield, W. D. RacialIethical trends fetal mortality - United States, 1990-2000 I W. D. Barfield I MMWR Morb. Mortal. Wkly. - 2004. - Vol. 53. - P. 529-532.

11. Baule, G. Detection of the magnetic field of the heart I G. Baule, R. McFee II Amer. Heart J. - 1963. - Vol. 66. - P. 95-96.

12. Beuckelmann, D. J. Alterations of K-curents in isolated human ventricular myocytes from patients with terminal heart failure I

D. J. Beuckelmann, M. Nabauer, E. Erdman II Circ. Res. -1993. - Vol. 73. - Р. 379-3S5.

13. Bobrov, V. A. Registration of atrial excitation homogeneity disturbances by means of MSG-mapping when coupled with

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2009

AHHAnbl APMmonorrn, № 2, 2009

trasesophageal electrophysiological testing / V. A. Bobrov, L. A. Stadnyuk, V. N. Sosnitsky et al. // Biomedizinische Technik. - 1997. - Bd. 42. - S. 142-144.

14. Burnes, J. E. Imaging dispersion of myocardial repolarization: Comparison of body-surface and epicardial measures / J. E. Burnes, N. G. Raja, A. L. Waldo, Y Rudy // Circulation. -

2001. - Vol. 104. - P. 1299-1305.

15. Chen, J. Age and sex dependent variations in the normal magne-tocardiogram compared with changes associated with ischemia / J. Chen, P. D. Thomson, V. Nolan, J. Clarke // Ann. Biomed. Engin. - 2004. - Vol. 32, № 8. - P. 1088-1099.

16. Chen, Y. Resting magnetocardiographic imaging can accurately detect obstructive coronary artery disease in patient with chronic ischaemia / Y. Chen, X. Liu, X. Qi et al. // J. Amer. Coll. Cardiology. - 2005. - Vol. 45. - P. 56-67 (Suppl. A).

17. Cohen, D. Magnetic determination of the relationship between the S-T segment shift and the injury current produced by coronary artery occlusion / D. Cohen, L. A. Kaufman // Circ. Res. -1975. - Vol. 36. - P. 414-424.

18. Cohen D. Magnetic measurement of S-T and T-Q segments hifts in humans. Part II: Exercise-induced ST segment depression / D. Cohen, P. Savard, R. D. Rifkin et al. // Ibid. - 1983. -Vol. 53. - P. 274-279.

19. Comani, S. Characterization of fetal arrhythmias by mean soffe-tal magnetocardiography in three cases of difficult ultrasonographic imaging / S. Comani, M. Liberati, D. Mantini et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2004. - Vol. 27. - P. l647—1655.

20. Cuneo, B. F. Prenatal diagnosis and in utero treatment of torsades depointes associated with congenital long QT syndrome /

B. F. Cuneo, M. Ovadia, J. F. Strasburger et al. // Amer. J. Cardiol. - 2003. - Vol. 91. - P. 1395-1398.

21. De Ambroggi, L. Dispersion of ventricular repolarization in the long QT syndrome / L. De Ambroggi, M. S. Negroni, E. Monza et al. // Amer. J. Cardiol. - 1991. - Vol. 68. - P. 614-620.

22. Fenici, R. Clinical application of magnetocardiography / R. Fenici, D. Brisinda, A. M. Meloni // Expert Rev. Med. Diagn. - 2005. - Vol. 5, № 3. - P. 291-313.

23. Fenici, R. Multimodal integration of MAP recording and MCG imaging in patients with paroxysmal atrial arrhythmias using MultiMAP a magnetic catheter / R. Fenici, D. Brisinda, J. Nenonen et al. // Biomag 2002. Proceedings of the 13th International Conference on Biomagnetism. - 2002. -P. 518-520.

24. Franz, M. R. Mechano-electric feedback: New Directions, New Tools // Cardiac mechano-electric feedback and arrhythmias: from dipette to patient / M. R. Franz, F. Sachs, P. Kohl; ed. P. Kohl, F. Sachs, M. R. Franz. - Elsevier Inc., 2005. -P. 399-400.

25. Freedman, R. A. Detection and localization of prolonged epicar-dial electrograms with 64-leadbodysurface signal- averaged electrocardiography / R. A. Freedman, M. S. Fuller, G. M. Greenberg et al. // Circulation. - 1991. - Vol. 84. - P. 871-883.

26. Hamada, H. Prenatal diagnosis of long QT syndrome using fetal magnetocardiography / H. Hamada, H. Horigome, M. Asaka et al. // Prenat. Diagn. - 1999. - Vol. 19. - P. 677-680.

27. Horigome, H. Detection of cardiac hypertrophy in the fetus by approximation of the current dipole using magnetocardiography / H. Horigome, J. Shiono, S. Shigemitsu et al. // Pediatr. Res. -

2001. - Vol. 50. - P. 242-245.

28. John, R. M. Endocardial monophasic action potential recording for the detection of myocardial ischaemia in man: a study using atrial pacing stress and myocardial perfusion scintigraphy / R. M. John, P. I. Taggard, P. M. Sutton et al. // Amer. Heart J. - 1991. - Vol. 122. - P. 1599-1560.

29. Ketchen, M. B. DC SQUIDs 1980: the state of the art / M. B. Ket-chen // IEEE Trans. Magn. - 1981. - Vol. MAG-17, № 1. -P. 387-394.

30. Korhonen, P. Increased intra-QRS-fragmentation in magneto-cardiography as a predictor of arrhythmic events and mortality in patients with cardiac dysfunction after myocardial infarction / P. Korhonen, T. Husa, I. Tietrala et al. // Cardiovasc. Electrophysiol. - 2006. - Vol. 17. - P. 396-401.

31. Korhonen, P. Relation of magnetocardiographic arrhythmia risk parameters to delayed ventricular conduction inpost infarction ventricular tachycardia / P. Korhonen, K. Pesola, A. Jar-vinen et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2002. - Vol. 25. -P. 1339-1345.

32. Lepeschkin, E. The history of electrocardiographic thoracic mapping / E. Lepeschkin // Adv. Cardiol. - 1974. - Vol. 10. -P. 2-10.

33. Lewis, M. J. Review of electromagnetic source investigations of the fetal heart / M. J. Lewis // Med. Eng. Phys. - 2003. -Vol. 25. - P. 801-810.

34. Li, Z. Giant fetal magnetocardiogram P waves in congenital atrioventricular block. A marker of cardiovascular compensation? / Z. Li, J. F. Strasburger, B. F. Cuneo et al. // Circulation. -

2004. - Vol. 10. - P. 2097-2102.

35. Lubinsky, A. The terminal portion of the T-wave: A new electrocardiographic marker of risk of ventricular arrhythmias / A. Lubinsky, Z. Kornacewicz-Jach, A. M. Wnuk-Wojnar et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2000. - Vol. 23. - P. 1957-1959.

36. Menendez, T. Prenatal diagnosis of QT prolongation by magnetocardiography / T. Menendez, S. Achenbach, E. Beinder et al. // Ibid. - 2000. - Vol. 23. - P. 1305-1307.

37. Nahum, L. H. Instantaneous eguipotential distribution on surface of the human body for various instants of the cardiac cycle / L. H. Nahum, A. Mauro, H. M. Obernoff, R. S. Sikand // J. Appl. Physiol. - 1951. - Vol. 3. - P. 454-461.

38. Nishida, T. Prediction of the risk of reccurent paroxysmal atrial

fibrillation during sinus rhythm by P wave-trigger signal averaged electrocardiogram / T. Nishida, R. Abe, R. Yamashita et al. // International Congress of Electrocardiology, 27-st. -

Yokohama, 1994. - P. 132.

39. Nowak, H.Biomagnetic instrumentation / H. Nowak // Magnetism in Medicine. A Handbook / Eds. A. Andra, H. Nowak. - Berlin: Wley-VCH, 1998. - P. 88-135.

40. Pope, J. H. Missed diagnosis of acute cardiac ischemia in the emergency department / J. H. Pope, T. P. Aufderheide, R. Ruthazer et al. // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. -P. 1163-1170.

41. Savard, P. Magnetic measurement of S-T and T-Q segment shifts in humans. Part I: Early repolarization and left bundle branch block / P. Savard, D. Cohen, E. Lepeschkin, B. N. Cuffin, J. E. Madias // Circ. Res. - 1983. - Vol. 53. - P. 264-273.

42. Schwartz., P. J. Prolongation of the QT interval and the sudden infant death syndrome / P. J. Schwartz, M. Stramba-Badiale, A. Segantini et al. // N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 338. -P. 1709-1714.

43. Shimizu, M. T-peak to T-end interval may be a better predictor of high-risk patients with hypertrophic cardiomyopathy associated with a cardiac troponin I mutation than QT dispersion // M. Shimizu, H. Ino, K. Okeie et al. // Clin. Cardiol. - 2002. -Vol. 25. - P. 335-339.

44. Sosnyts’kyi, V. M. Magnetocardiogram for the assessment of current density heterogeneity. A torso model study / V. M. Sosnyts’kyi, P. G. Hugenholtz // USIM. - 2005. - № 3. - P. 25-28.

45. Stadnyuk, L. Magnetocardiographic and echocardiographic parameters after a short induced paroxysm of atrial fibrillation / L. Stadnyuk, V. Kozlovsky, N. Budnik et al. // Biomag 2002. Proceedings of the 13th International Conference on Biomagnetism. - 2002. - P. 596-598.

46. Stinstra, J. Multicentre study of fetal cardiac time intervals using magnetocardiography / J. Stinstra, E. Golbach, P. van Leeuwen, et al. // Brit. Obstet. Gynaecol. - 2002. - Vl. 109. - P. 1235-1243.

47. Teneick, R. E. Enchanced functional expression of transient outward current in hypertrophyed feline myocytes / R. E. Teneick, K. Zang, R. G. Harvey, A. I. Basset // Cardiovasc. Drugs Ther. -1993. - Vol. 7. - P. 611-619.

48. Tolstrup, K. Non-invasive resting magnetocardiographic imaging for the rapid detection of ischemia in subjects presenting with chest pain / K. Tolstrup, B. E. Madsen, J. A. Ruiz et al. // Cardiology. - 2006. - Vol. 106, № 4. - P. 270-276.

49. Wakai, R. T. Magnetocardiographic rhythm patterns at initiation and termination of fetal supraventricular tachycardia / R. T. Wakai, J. F. Strasburger, Z. Li et al. // Circulation. - 2003. -Vol. 107. - P. 307-312.

50. Watanabe, N. Transmurral dispersion of repolarization and ventricular tachyarrhythmias / N. Watanabe, Y. Kobayashi, K. Tanno et al. // J. Electrocardiol. - 2004. - Vol. 37. -P. 191-200.

51. Williamson, S. J. Biomagnetism. Sources and their detection /

S. J. Williamson, L. Kaufmann // Magnetism Magn. Mater. -1981. - Vol. 22. - P. 147-160.

52. Wren, C. Cardiac arrhythmias in the fetus and newborn /

C. Wren // Semin. Fetal. Neonatal. Med. - 2006. - Vol. l. -P. 182-190.

53. Yamada, S. Magnetocardiograms in clinical medicine: Unique information on cardiac ischemia, arrhythmias, and fetal diagnosis / S. Yamada, I. Yamaguchi // Intern. Med. -

2005. - Vol. 44. - P. 1-19.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 63

54. Yamada, S. Magnetocardiogram is a useful noninvasive tool to identify patients at high risk of atrial fibrillation and heart failure hospitalization / Yamada, K. Tsukada, T. Miyashita et al. // Biomag 2004. Proceedings of the 14th International Conference on Biomagnetism / Eds S. E. Halgren, S. Ahlfors, M. Hama'lainen, D. Cohen. - Boston, August 8-12, 2004. -P. 422.

55. Yamada, S. Non-invasive diagnosis of arrhythmic foci by using magnetocardiograms: Method and accuracy of magne-toanatomical mapping system / S. Yamada, K. Tsukada, T. Miyashita et al. // Arrhythmia. - 2000. - Vol. 16. -P. 580-586.

56. Yamada, S. Non-invasive, direct visualization of macro-reentrant circuits by using magnetocardiograms: Initiation and persistence of atrial flutter / S. Yamada, K. Tsukada, T. Miyashita et al. // Europace. - 2003. - Vol. 5. - P. 343-350.

57. Yamada, S. Non-invasive recording of His potential using magnetocardiograms / S. Yamada, K. Kuga, K. On, I. Yamaguchi // Circ. J. - 2003. - Vol. 67. - P. 622-624.

58. Yamada, S. The superiority of magnetocardiograms over electrocardiograms for detecting conduction delayin the right atrium / S. Yamada, K. Tsukada, T. Miyashita et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2003. - Vol. 26 (Pt. II). - P. 1048.

59. Yamaguchi, I. Magnetocardiogram Interpretation: A Basic Manual / I. Yamaguchi, K. Tsukada. - Tokyo: Corona, 2006. - P. 125-147.

60. Yamaguchi, M. T-wave peak-to-end interval and QT dispersion in acquired long Q-T syndrome: a new index for arrhythmo-genicity / M. Yamaguchi, M. Shimizu, H. Ino et al. // Clin. Sci. (Lond). - 2003. - Vol. 105. - P. 671-676.

61. Zhao, H. Fetal cardiac repolarization abnormalities / H. Zhao, J. F. Strasburger, B. F. Cuneo et al. // Amer. J. Cardiol. - 2006. -Vol. 98. - P. 491-496.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009

УДК 616.172.2:616.141+616.125.2]-089:616.125-008.313.2

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ДО И ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН И ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Н. В. Сичинава*, М. В. Носкова, Е. С. Котанова, С. Ф. Соколов1, А. Ш. Ревишвили

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, 1Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава, Москва

С целью изучения особенностей вегетативного статуса у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий (ФП) до интервенционного вмешательства и оценки влияния парасимпатической денервации в дополнение к радиочастотной аблации легочных вен и левого предсердия на отдаленный прогноз после операции в до- и послеоперационном периоде обследованы 55 пациентов (35 мужчин, 20 женщин) в возрасте от 22 лет до 61 года (средний возраст — 45,9+9,14 года).

Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма, вегетативная нервная система, ганглионарные сплетения, фибрилляция предсердий, радиочастотная катетерная аблация.

In order to assess the autonomous nervous status in patients with different forms of atrial fibrillation before interventional procedure and to find out the influence of parasympathetic denervation in addition to radiofrequency ablation of pulmonary veins ostia and left atrium on late postoperative prognosis, 55patients (35 male, 20 female) aged 22—61 years (45,9+9,14) were observed before and after operation.

Key words: heart rate variability, autonomic nervous system, ganglionated plexuses, atrial fibrillation, radiofrequency catheter ablation.

Следует признать, что фибрилляция предсер- Особую группу составляют пациенты молодого

дий (ФП) до сих пор остается серьезной и и среднего возраста (до 60 лет) без органической па-

нерешенной проблемой современной аритмологии. тологии сердечно-сосудистой системы, у которых

ФП, нередко резистентная к антиаритмической

терапии, носит изолированный, идиопатический

*Адрес для переписки: e-mail: iveria-07@mail. ru

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2009