CC BY
122
ID: 2013-04-1276-R-2705 Обзор
Никольский Ю.Е., Попков В.М., Чехонацкая М.Л., Понукалин А.Н., Захарова Н.Б., Хмара Т.Г., Зуев В.В.
Возможности лучевых методов визуализации в диагностике рака почечной паренхимы
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России, НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии Nikol'skiy Yu.E., Popkov V.M., Chehonatskaya M.L. Ponukalin A.N. Zakharova N.B. Hmara T.G., Zuev V.V.
Potential of radiological imaging in the diagnosis of cancer of the renal parenchyma
Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky, Scientific Research Institute of Fundamental and Clinical Uronephrology
Резюме
На основе анализа данных отечественной и зарубежной литературы, освещены возможности лучевых методов визуализации в диагностике рака почечной паренхимы. Рассмотрены особенности применения различных методов для верификации доброкачественных и злокачественных новообразований почки.
Ключевые слова: лучевая диагностика, диагностика, рак почки, почеяная паренхима
В России в структуре заболеваемости онкологическими заболеваниями мужского населения рак почки (РП) занимает 9-е место, женского населения - 12-е место. В 2009 г. в нашей стране диагностировано 18328 новых случаев РП. В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований почечно-клеточный рак занимает 16-е место. Заболеваемость РП в большинстве стран мира растет, ежегодно увеличиваясь на 2-4,5 % [1]. По абсолютному приросту впервые выявленных онкоурологических заболеваний почечная карцинома занимает второе место, уступая раку предстательной железы [2].
Почечная карцинома - агрессивная опухоль. При первичном обращении к урологу метастазы наблюдаются у каждого третьего больного [3]. Из них порог 5-летней выживаемости достигнут только 5 % [4].
РП более чем в половине случаев обнаруживается случайно. Как правило, при диспансерном наблюдении, профилактических осмотрах или при плановом обследовании по поводу каких-либо не связанных с урологией заболеваний. Такие опухоли называются «radiologists tumor». Благодаря современным методам лучевой диагностики увеличивается количество случайно диагностированных малых, размером до 4 см, опухолей почечной паренхимы. Это дает надежду на благоприятный прогноз течения РП [5], а также проведения органосохраняющих операций [6].
Главной проблемой в диагностике РП стоит выбор алгоритма диагностических методов, которые должны быть неинвазивными и обладать высокой информативностью [7]. При своевременной диагностике РП на ранних стадиях 5-летняя выживаемость больных после выполнения радикальной нефрэктомии достигает 80 % и более. В современной литературе представлены достоинства и недостатки рентгенологических, ультразвуковых и томографических методов визуализации РП и алгоритмы их применения в практической медицине.
Традиционными методами в диагностике объемных образований почек, в том числе и злокачественных опухолей, являются обзорная рентгенография мочевыводящих путей и экскреторная урография. Дешевизна и доступность - достоинства рентгенологических методов исследования почек и мочевыводящих путей.
Экскреторная урография позволяет оценивать функциональное состояние пораженной почечной карциномой и контралатеральной почек. Одним из недостатков классических рентгенологических методик считается малая информативность в определении опухолей на передних и задних поверхностях почки [8]. У 16 % пациентов с РП урография не выявляет признаки наличия объемных образований, имеющих экстраренальный рост или локализующихся на задней поверхности паренхимы почки. «Слабым местом» урографии также является низкая чувствительность в обнаружении «маленьких» опухолей почечной паренхимы. С помощью выделительной урографии диагностируются только 10 % опухолей с диаметром менее 1 см., 21 % - от 1 до 2 см., 5 % -размером от 2 до 3 см. и 85 % - более 3 см.
Рентгенологические признаки характерны для всех объемных образований почек, поэтому дифференциацию между доброкачественными и злокачественными образованиями почек после выделительной урографии и обзорного рентгенологического исследования провести невозможно. По мнению Ю.А. Пытеля и соавт [9], при экскреторной урографии лишь в 67 % наблюдений был выявлен объемный процесс в почке, оказавшийся при дополнительном исследовании опухолью. Урография неэффективна вдобавок при определении стадии опухолевого процесса. Возможность оценки заинтересованности околопочечного пространства отсутствует [7].
Не стоит забывать про вероятность возникновения аллергической или токсической реакции на введение внутривенно йодсодержащего контрастного препарата при выполнении выделительной урографии и лучевую нагрузку на пациента.
Существует мнение, что от выполнения экскреторной урографии можно отказаться, припегнув к помощи ультразвукового исследования (УЗИ), а затем мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) [10].
Выполнение УЗИ для первичного обнаружения опухоли почки в большинстве случаев вполне достаточно. Эхографический метод считается методом первичной диагностики РП. Благодаря ему удается выявить до 80 % бессимптомных опухолей почки. При этом количество больных с малыми опухолями паренхимы почки ежегодно увеличивается. Точность ультразвукового метода (УЗ метод) в диагностике опухолей почек составляет 96 - 97,3 % [11]. Информативность экскреторной урографии и эхографии в диагностике злокачественных опухолей почки размером до 3 см. составляет 67 % и 79 % соответственно [12]. Эффективность ультразвуковой диагностики в обнаружении опухолей почки менее 1,5 см. низка. Проблему для визуализации представляют также интрапаренхиматозные опухоли без деформации контура почки. Выявление опухолей размерами более 3 см. в клинической практике для УЗИ не представляет сложности.
Эхография позволяет дифференцировать простую и сложную кисту почки, «сомнительным» кистозным образованием и солидной опухолью [13]. РП может иметь кистообразный вид за счет содержания кистозных, жировых и некротических участков
[14]. Отличительными эхографическими признаками почечной карциномы будут неравномерно утолщенная стенка и наличие различных по толщине перегородок в составе кистозного образования. УЗИ с применением второй тканевой гармоники позволяет четко установить наличие или отсутствие псевдокапсулы раковой опухоли.
При выполнении эхографии возможно проведение цветового доплеровского картирования (ЦДК), которое дает информацию о типе васкуляризации опухолевого узла [15]. В настоящее время широко применяется энергетическое доплеровское картирование (ЭДК), данные которого сопоставимы с результатами рентгеновской ангиографии [7].
УЗИ на амбулаторном этапе при РП должно включать в себя обязательный осмотр почечных сосудов и нижней полой вены [16]. Сканирование почечных вен, нижней полой вены и правого предсердия необходимо для определения протяженности венозной инвазии РП [8], выявляемость которой эхографическим методом колеблется от 50 до 95 %. Информацию об опухолевом поражении нижней полой вены дополняют ангиография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Чувствительность УЗИ в определении увеличенных лимфатических узлов составляет от 50 до 90 %. Среди достоинств эхографии важно отметить возможность выявления метастатического поражения печени [1] и оценку вовлеченности в патологический процесс лимфатических узлов.
Под контролем УЗ метода выполняется интраоперационная оценка локализации и размеров опухоли при резекции почки, проводится тонкоигольная аспирационная биопсия и последующий мониторинг подвергнутых оперативному вмешательству больных [1, 17]. Несмотря на высокую ценность и информативность УЗИ, необходимо выполнение компьютерной или магнитнорезонансной томографии [18].
Точность компьютерной томографии (КТ) в диагностике РП достигает 95 % [19], специфичность - 93 %. С широким распространением КТ увеличилась частота выявления «маленьких» опухолей почек размером менее 1,5 см. [20]. Возможности метода в диагностике образований почек ограничиваются 0,5 - 1,0 см. [21].
КТ обладает высокой способностью оценивать структуру опухоли. Например, присутствие кальцинатов в капсуле и солидного мягкотканного компонента в составе кистозного образования почки будет в пользу злокачественного процесса [1]. КТ помогает дифференцировать карциному почки и ангиомиолипому. Присутствие жировых компонентов в составе опухоли является патогномоничным признаком ангиомиолипомы [22]. Иногда жировые элементы входит в состав почечно-клеточной карциномы, и тогда отличить ее от ангиомиолипомы крайне затруднительно. На РП будут указывать участки кальцинации в составе опухолевого узла.
Чувствительность КТ без использования контрастного усиления в выявлении опухолей почки составляет 85,2 %, специфичность - 94,8 % [23]. КТ, выполненная с контрастным усилением, информативнее нативного исследования, особенно в верификации опухолей до 4 см. с частичной деформацией контуров почки или расположенных внутри паренхимы почки. Благодаря контрастной КТ определяют принадлежность опухоли почки к паренхиме или чашечно-лоханочной системе, измеряют ее точные размеры опухоли и изучают топографическое отношение к почечным сосудам, околопочечным тканям и прилежащим органам [24].
Существует методика, с помощью которой на дооперационном этапе можно определить гистологический типа почечной карциномы. Суть данной методики сводится к проведению КТ с динамическим контрастным усилением, применяя технику стандартизированного измерения накопления контрастного вещества. Опухоли, плотность которых повышается сразу после введении контрастного вещества в артериальную и резко падает в паренхиматозную фазу, являются гиперваскулярными и по своему гистологическому строению наиболее часто соответствуют светлоклеточному РП. При «несветлоклеточных» вариантах карциномы почки наблюдается постепенное накопление контрастного препарата. Денсивность таких опухолей в паренхиматозную фазу динамического контрастного усиления выше, чем в артериальную фазу [25].
КТ высоко информативна в диагностике опухолевого тромбоза почечной вены и нижней полой вен и позволяет оценивать протяженность опухолевого тромба [26]. Общая точность метода в идентификации венной инвазии при РП варьирует от 68 до 96 %. Ограничением в визуализации венной инвазии является одновременное контрастирование опухоли и крови в нижней полой вене [1].
КТ значительно эффективнее УЗ метода в определении заинтересованности периренальной клетчатки. Считается, что КТ со 100 % достоверностью позволяет оценивать вовлечение в процесс рядом расположенных структур [7].
Чувствительность КТ в диагностике лимфаденопатии колеблется от 83 % до 95 %, специфичность - 88 % [20]. Используя метод, существует возможность обнаружения метастазов РП в легкие, в печень, в надпочечники, в контралатеральную почку, в головной мозг, в кости. В настоящее время КТ считается «золотым стандартом» в диагностике поражения надпочечников при РП, хотя и не может на 100 % исключить микрометастазы [27].
КТ-ангиография информирует о сосудистой архитектонике пораженной раковым узлом почки, позволяя сканировать кровеносные сосуды, диаметром которых не превышает 1 - 2 мм. в объемной трехмерной реконструкции, и определять локализацию метастазов в печеночной паренхиме в соответствии с ее сегментарным строением. При выполнении КТ-ангиографии возможна оценка протяженности и границы опухолевого тромба почечной вены и нижней полой вены. Чувствительность метода составляет 88 %, специфичность - 94 %.
Выполнение трехмерных реконструкций при КТ сканировании почек дает возможность исследовать пространственную локализацию, распространенность, сосудистую архитектонику опухоли, наличие и степень венозной инвазии, вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов, а также оценить состояние мочевыводящих путей. Полученные данные помогают в планировании резекции почки [10,28].
При проведении КТ почек лучевая нагрузка на больного, в среднем, составляет 3-6 мЗв. Это в несколько раз превышает дозу излучения при рентгенографии грудной клетки и должно учитываться при обследовании детей и женщин детородного возраста. При УЗИ и МРТ радиационная нагрузка на обследуемого отсутствует.
Рентгеноконтрастные йодсодержащие препараты, используемые для контрастного усиления при КТ, могут вызывать аллергические и нефротоксические реакции. Их не следует вводить пациентам с почечной недостаточностью. В таких случаях МРТ должна заменять КТ [29].
Возможность выполнения исследования без подготовки пациента, получение изображения в трех взаимно перпендикулярных плоскостях на разных уровнях без перемещения больного, отсутствие артефактов от костных структур, изменение импульсных последовательностей, высокая разрешающая способность - все это делает МРТ высокоинформативным методом визуализации опухолей почки, результаты которого не зависят от телосложения пациента, от наличия газов в кишечнике [30].
На сегодняшний день считается, что МРТ очень полезна в выявлении «маленьких» опухолей почки, не нарушающих непрерывности почечной капсулы. Методика многофазного динамического контрастирования помогает точнее дифференцировать небольшую опухоль почки от кисты, попутно оценив кровоснабжение образования [29].
Одним из недостатков МРТ диагностики является визуализация отложений кальция. В свою очередь, наличие кальцинатов в стенке кистозного образования может быть признаком кистозной формы почечно-клеточного рака. Проведение МРТ рекомендуется при сомнительных данных КТ. Особенно для дифференциации сложных кист почки от кистоподобных форм РП.
Использование контрастного усиления позволяет МРТ обнаруживать опухоли почек размером менее 1см. В целом, МРТ сравнима с КТ в выявлении объемных образований почки: чувствительность метода равна 93,5 % против 93,8 % у КТ. Но полная точность МРТ в дифференицальном диагнозе почечных образований превосходил таковую КТ. Импульсные последовательности с подавлением сигнала от жира помогают отличать жиросодержащие опухоли почки, такие как липома, ангиомиолипома и фибросаркома, от почечной карциномы, обнаруживать кисты и опухоли диаметром менее 1 см. [29].
Данные о распространенности опухоли почки, полученные при МРТ, информативнее аналогичных данных КТ, что помогает более достоверно определить Т- и N-стадии РП. Т-стадия достоверно определяется КТ в 78,4 %, по МРТ - в 84 % случаев, а стадия N в 81,8 % и 79,5 % соответственно. Еще одним преимуществом МРТ перед КТ является более высокая информативность в обнаружении псевдокапсулы опухоли почки, которую чаще имеют высоко- или умереннодифференцированные почечные карциномы размерами до 4 см. [29]. Наличие псевдокапсулы является показанием к выполнению органосохраняющей операции. Дефекты псевдокапсулы служат признаками инвазивного роста РП, позволяя точнее определить стадии T1 и Т3а [10]. МРТ эффективна в диагностике экстраренальной инвазии опухоли, инфильтрации окружающих органов и тканей [29].
По некоторым данным, МРТ проигрывает КТ в оценке поражения лимфатических узлов. Так, по данным А.С. Переверзева и соавт. [31] точность МРТ в диагностике забрюшинной лимфаденопатии при РП, считая метастатически пораженными лимфатические узлы размерами более 1 см., составила 93,5 %, чувствительность - 90,6 %, специфичность - 94,7 %. Согласно другим источникам, чувствительность МРТ в диагностике лимфаденопатии составляет более 95 % [14].
Точность МРТ в выявлении опухолевой инвазии РП почечной вены и нижней полой вены составляет 98 % и 100 % соответственно, чувствительность - 95 %, специфичность - 100 % [7,29]. МРТ позволяет дифференцировать опухолевый и кровяной тромб, четко определять верхнюю границу опухолевой инвазии нижней полой вены и ее протяженность, что дает возможность не проведить больному нижнюю венокавографию [8]. Однако МР сканирование почечной вены и нижней полой вены ограничено артефактами от дыхания и сердечной деятельности.
МРТ обладает преимуществом перед КТ и УЗ методом в оценке вторичных изменений при РП в печени, костях, головном мозге. Например, при КТ есть вероятность пропустить маленькие очаги метастатического поражения, локализованные в задней черепной ямке. Всем страдающим РП со спинальными и радикулярными симптомами рекомендуется МРТ всего позвоночника и спинного мозга [32].
Если сравнивать КТ и МРТ между собой, то оба метода позволяют выявить новообразование почки и помочь в оценке стадии процесса [29], а также обеспечить мониторинг пациентов в послеоперационном периоде.
Противопоказаниями к проведению МР-исследования являются наличие у больного клаустрофобии (боязни замкнутого пространства), металлических имплантатов и протезов, водителей сердечного ритма.
Селективная ангиография в наши дни выполняется для получения более полной информации о почечных артериях, их количестве, сосудистой архитектоники почки и при подозрении на заинтересованность магистральных сосудов. Ангиографическое исследование называют «золотым стандартом» в диагностике РП. Информативность метода составляет 95 - 97 %. Точное знание топографии почечных сосудов помогает при выполнении резекции почки. Рентгеновская ангиография, к сожалению, не позволяет отличить аваскулярную карциному почки от кисты.
В последнее время ангиография используется все реже в связи с широким применением ультразвуковой допплерографии, позволяющая без предварительной подготовки больного и без инвазии получать информацию о характеристиках почечного кровотока [33].
Нижняя кавография в недалеком прошлом выполнялась всем больным РП с венной инвазией. Верхняя кавография применялась при полном блоке нижней полой вены и при плохой визуализации верхней границы опухолевого тромба [1]. Селективная почечная венография определяет сдавление, прорастание, тромбоз и деформацию ветвей почечной вены. При наличии блока на нижней кавограмме обязательным считается проведение атриовентрикулярной кавографии [7]. В настоящее время кавография проводится больным РП при недостаточной информативности или наличии противопоказаний к выполнению других методов визуализации [1].
Литература
1. Клиническая онкоурология / под ред. Б.П.Матвеева. М.: Вердана. 2011. 934 с.
2. Диагностика и лечение рака паренхимы почки. Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике / П.В. Глыбочко,
Ю.И. Митряев, А.Н. Понукалин, В.М Попков, Л.А. Михайлова. М., 2004. С. 107-108.
3. Motzer R.J., Bander N.H., Nanus D.M. Renal-cell carcinoma // N. Engl. J. Med. 1996. Vol. 335. P. 865-875.
4. Носов Д.А. Лекарственное лечение диссеминированного рака почки: достижения и перспективы // Практическая онкология. 2005. Т. 6. № 3. С.
178-185.
5. Носов А. К. Клинические проявления, диагностика и стадирование рака паренхимы почки // Практическая онкология. 2005. Т. 6. № 3. С. 148-155.
6. Иванов А.П., Тюзиков И.А. Возможности применения спиральной компьютерной томографии в диагностике рака почки // Медицинский альманах. 2010. № 4 (13). С. 244-246.
7. Михайлов М.К., Иванова И.И., Гилязутдинов И.А. Лучевая диагностика распространенности рака почки // Казанский медицинский журнал. 2003. Т. 84. № 5. С.375-380.
8. Birendra Josbi. Визуализация объемных образований почки // SonoAce-Ultrasound. 1999. № 4. С. 3-10.
9. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей. М.:«Медицина». 1987. 256 с.
10. Современные технологии в диагностике и лечении рака почки / Ю.Г. Аляев, А.З. Винаров, А.А. Крапивин, Н.З. Гафаров // Онкоурология. 2005. №
2. С. 3-7.
11. Hutschenreiter G., Weitzel D. Sonographic: einewertwolle erganzung der urologichen Diagnostic // Aktuel. Urol. 1979. Vol. Bd. 10. № 2. P. 45-49.
12. McCleannan B.L., Deyoe L.A. The imaging evalution of renal cell carcinoma, diagnosis and staging // Radiol Clin North Am. 1994. Vol. 32. P. 55-69.
13. Pfister C., Yaroun M., Brisset J.M. Kystes atypiques renaux // Prog.Urol. 1993. Vol. 3. P. 453.
14. Магнитно-резонансная томография / под ред. проф. Г.Е. Труфанова и к.м.н. В.А. Фокина: рук-во для врачей. СПб: ООО «Издательство
ФОЛИАНТ», 2007. 688 с.
15. Алгоритм комплексной лучевой диагностики опухолей забрюшинного пространства / М.М. Яхин, Р.Ф. Акберов, И.М. Михайлов [и др.] //
Казанский медицинский журнал. 2003.Т. 84. № 2. С. 108-110.
16. Оптимизация алгоритма лучевой диагностики рака почки, осложненного опухолевой инвазией / С.Е Завацкий., В.О. Магер, С.А. Берзин [и др.] // Уральский медицинский журнал. 2007. № 9. С. 33-37.
17. Комплексное ультразвуковое исследование больных раком почки при малоинвазивных хирургических вмешательствах / Б.А. Минько, Д.Г. Прохоров, М.И. Школьник [и др.] // SonoAce-Ultrasound. 2008. № 18. С. 76-82.
18. Hilton S. Imaging of renal cell carcinoma // Semin Oncol. 2000. Apr. Vol. 27. P. 150-159.
19. Comparison of CT and angiography in the evalution of renal cell carcinoma / P.J. Weyman, B.L. McClennan, R.J. Stanley [et al.] // Radiology. 1980. Vol. 137. P. 417-424.
20. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография: учебн. пособие / пер. с англ. под ред. А.В. Зубарева, Ш.Ш. Шотемора. М.: МЕДпресс-информ. 2007. Т. 2. 712 c.
21. Choyke P.L. Detection and staging of renal cancer // Magn. Reson. Imaging. Clin. North. Amer. 1997. Vol. 5. P. 29-47.
22. CT diagnosis of renal angiomyolipoma: The importance of detecting small amounts of fat / M.A. Bosniak, A.J. Megibow, D.H. Hulnick [et al.] // Amer. J.
Roentgenol. 1998. Vol. 151. P. 497-501.
23. Иванов А.П., Тюзиков И.А. Оптимизация протокола мультиспиральной КТ (МСКТ) в диагностике и дифференциальной диагностике рака почки // Фундаментальные исследования. 2011. № 9. С. 70-72.
24. Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д., Левко А.А. Инновационные методы визуализации в урологии // Медицинский вестник Башкортостана. 2008. Т. 3. № 2. С. 22-27.
25. Капустин В.В., Широкорад В.И., Анахасян М.Б. Количественная оценка васкуляризации различных гистологических типов почечно-клеточного рака при мультиспиральной компьютерной томографии // Онкоурология. 2008. № 1. С. 15-18.
26. Preoperative computerized tomography detection of extensive invasion of the inferior vena cava by renal cell carcinoma: possible incication for resection with partial cardiopulmonary bypass and patch grafting / K. Gohji, C. Yamashita, K. Ueno, H. Shimogaki, S. Kamidono // J. Urol. 1994. Vol. 152. P. 1993.
27. Петров С.Б., Новиков Р.В. Основные принципы операций по поводу рака почки // Практическая онкология. 2005. Т 6. № 3. С. 156-161.
28. Catherin R., Xavier B., Sofiane el Ghali. Imaging in renal cell cancer // EUA Update Series. 2003. Vol. 1. P. 209-214.
29. Аляев Ю.Г., Синицын В.Е., Григорьев Н.А. Магнитно-резонансная томография в урологии. М.: Практическая медицина, 2005. 272 c.
30. Шария М.А. Магнитно-резонансная томография при объемных образованиях почек // Медицинская визуализации. 1998. Июль-сентябрь. С. 1218.
31. Роль МРТ в диагностике забрюшинной лимфаденопатии при ангиомиолипоме и раке почки / А. С. Переверзев, Д.В. Щукин, Ю.А. Переверзев [и др.] // Онкология. 2000. Т. 2. №4 . C. 253-255.
32. Лечебная тактика при раке почки с метастатическим поражением центральной нервной системы / Б.В.Гайдар, В.Е. Парфенов, Ю.А. Щербук [и др.] // Практическая онкология. 2005. Т. 6. № 3. С. 172-177.
33. Usefulness of color Doppler imaging in differential diagnosis of multilocular cystic lesions of the kidney / T. Hirai, H. Ohishi, R. Yamada [et al.] // J. Ultrasound Med. E. 1995. Vol. 14. № 10. P. 771-776.
