CC BY
63
Современные методы диагностики в онкологии
© И.А. Гилязутдинов, Э.Ф. Абдрахманов, Р.С. Куртасанов, С.Р. Дмитриева, И.Г. Кормушина, 2012
УДК 616.61-006.6-07
значение лучевых методов исследования в диагностике распространенности рака почки
и.А. Гилязутдинов, Э.Ф. Абдрахманов, р.с. куртасанов, с.р. Дмитриева, и.Г. кормушина
THE MEANING oF THE x-RAY METHoDs iN THE wiDEspREAD KIDNEY cancer diagnostic research
I.A. Gilyazutdinov, E. F. Abdrakhmanov, R.S. Kurtasanov, S.R. Dmitrieva, I.G. Kormushina
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», Казань
Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Казань
ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава РФ
реферат. В работе оценены все современные методы лучевой диагностики распространенности рака почки. Определены диагностические возможности рекомендуемых видов лучевой визуализации при метастатическом поражении внутренних органов при раке почки.
Ключевые слова: рак почки, лучевая диагностика, метастазы.
Abstract. In this report all of the modern methods of x-ray diagnostic in the widespread kidney cancer are valued. Determined diagnostic possibilities of the recommend x-ray visualization kinds attached to the visceral organs affectattached to the kidney cancer.
Key words: kidney cancer, radiol diagnostics, metastasizes.
Среди опухолей мочевыводящей системы рак почки занимает третье место после новообразований предстательной железы и мочевого пузыря, а по смертности находится на первом месте. Число случаев поздней диагностики рака почки в 3 раза больше, чем при других новообразованиях мочевыделительной системы (Мавричев А.С., 1996). Ежегодное увеличение заболеваемости раком почки составляет 1,5—5,9%.
Около 97% всех опухолей почек составляет почечно-клеточный рак. Преимущественный возраст больных — 40—70 лет, соотношение мужчин и женщин — 2,5-3 к 1.
Рак почки характеризуется высокой степенью злокачественности, частым метастазированием в другие органы и системы, длительным скрытым периодом развития. Отмечены следующие биологические особенности рака почечной паренхимы:
• с равнительно медленный рост;
• относительно позднее метастазирование;
• частота солитарного метастазирования;
• п ерспективность синхронного удаления первичной опухоли и метастаза.
Различают следующие формы опухолевого роста: внутрикапсулярный, он же узловой (18,7%), расслаивающий, или диффузный (32,6%), и смешанный (48,7%).
Внутрикапсулярные опухолевые узлы локализуются преимущественно по наружному краю почки, имеют сферическую поверхность, четко отграничены от жировой клетчатки, растут преимущественно в забрюшинное пространство и редко метастазируют. Гистологически в них обнаруживаются высокодиффе-ренцированные опухолевые клетки.
Расслаивающие, или диффузно растущие, опухоли в разных участках прорастают в паренхиму, пенетри-руют в лоханку, растут как внутрь, так и наружу, оттесняют мочеточник, рано сопровождаются ближайшими и отдаленными метастазами.
Смешанные формы роста как наиболее частый вид характеризуются наличием участков диффузного поражения или мультифокальности, которые чередуются с отдельными островками опухоли, заключенными в капсулу. В некоторых местах отмечается нарушение целостности опухолевой капсулы, что свидетельствует
о начале периода бурного роста опухоли. Подобные разновидности быстро метастазируют, поражают регионарные лимфоузлы, растут в почечные вены. Особенно рано метастазируют опухоли с локализацией у ворот почки.
Пациенты с опухолью, ограниченной пределами почки, имеют лучший прогноз, инвазия за пределы фасции Герота уменьшает выживаемость более чем на 15%, прорастание почечной вены резко увеличивает возможность развития метастазов. Наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы снижает выживаемость до 35%.
У 25—30% пациентов выявляются метастазы при первичном осмотре, у 25% к моменту установления диагноза имеется местно-распространенная форма заболевания. У 10—30% больных с впервые выявленным раком почки определяются отдаленные метастазы (Bono A.V., Lovisolo Jon A.J., 1997). Наиболее часто поражаются легкие, лимфатические узлы, костная система, печень, надпочечники, головной мозг. Метастатическое поражение одного органа отмечается в 8—11% (Saitoh H., Nakayama M., Nakaumura K., Satoh T., 1982), двух органов — в 8,7%, трех и более — в 69,1% случаев. В последнее время отмечается увеличение частоты двустороннего опухолевого поражения почек. Ряд авторов [А.С. Мавричев (1996), Е.В. Чекунова и соавт. (1997)] это явление расценивают как проявление первичной множественности (синхронный или метахронный варианты) и метастатического процесса (лимфогенного или гематогенного).
Основной путь метастазирования опухолей почек гематогенный. Венозный дренаж через кавальную систему помогает объяснить частоту и широту распространения метастазов. Метастатические эмболы через почечную вену могут распространяться:
• п о нижней полой вене через правое предсердие в легкие;
• вдоль осевого скелета через паравертебральные вены;
• ретроградно к тазовым венам через левую яич-ковую или яичниковую вены;
• п осле прохождения через систему легочного кровообращения, через артериальную к различным органам (Трапезникова М.Ф., 1978).
Опухолевая инвазия в НПВ при раке почки, по данным разных авторов, отмечается в 3—9,4% случаев, в интраренальные вены — в 30—40%, в правое предсердие — в 0,5—2%. Опухолевый тромбоз НПВ при раке правой почки наблюдается в 2 раза чаще, чем при раке левой.
Возможно «контактное» распространение рака почки при прорастании в почечную и нижнюю полую вену, в чашечно-лоханочную систему и паранефраль-ную клетчатку (Шклопов В.Д., Влодавский Е.А., 1989).
Диагностика рака почки, несмотря на внедрение в последние годы новых методов исследования, достаточно сложна. Только применяя комплексные методы диагностики, можно поставить правильный диагноз, определить стадию бластоматозного процесса, наличие метастазов и их локализацию. Сопоставление полученных данных с клиническим проявлением болезни, возрастом больного и другими индивидуальными факторами позволяет определить методы лечения и прогнозировать их эффективность.
Предоперационная диагностика метастазов в лимфатические узлы весьма затруднительна. Это обусловлено тем, что неувеличенные лимфатические узлы могут содержать метастазы при морфологическом исследовании, и, напротив, увеличенные лимфатические узлы не свидетельствуют о метастатическом поражении, так как лимфоидная гиперплазия и лимфаденит без метастазов не являются редкостью при раке почки. Обнаружение с помощью современных методов лучевой диагностики увеличенных более чем на 2 см лимфатических узлов почечной ножки, паракавальных или парааортальных у больных раком почки в предоперационном периоде заставляет предполагать метастатическое их поражение. Доопе-рационная диагностика лимфогенных метастазов, даже с использованием всех современных методов обследования, нереальна при N1, сомнительна при N2 и вполне возможна при N3.
Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости внедрения в клиническую практику новых высокоинформативных и желательно неинвазивных методов и технологий.
Обзорная рентгенография мочевыводящей системы, экскреторная урография в настоящее время малоинформативны для установления диагноза, особенно на ранних стадиях процесса. В основном это связано с тем, что у значительного числа пациентов невозможно точно определить анатомические почечные структуры и оценить состояние паранефральных тканей. Такие рентгенологические признаки, как изменения конфигурации почки и ее положения, деформация и оттеснение чашечек и лоханки, ампутация одной или нескольких чашечек и др., как правило, недостаточно информативны и являются общими для всех объемных образований почек (Игнашин Н.С., Виноградов Э.В., Сафаров Р.М., 2002).
Чувствительность ангионефросцинтиграфии при опухолевом поражении паренхимы почки составляет 98%, специфичность — 89%, при тотальном поражении почки опухолью с тромбозом почечных сосудов чувствительность метода — 100%, специфичность — 98% (Иванов Е.В., 1986; Камалов И.И. и др., 2000). Реносцинтиграфия позволяет уточнить сторону поражения, оценить степень повреждения паренхимы, состояние почечного кровотока, выделительной функции почки, обеспечивает количественную оценку степени поражения почечной паренхимы.
В настоящее время метод остеосцинтиграфии широко применяется в клинической практике для выявления патологических изменений в костной ткани, является необходимым методом при подозрении на метастатическое поражение костей. С помощью сцинтиграфии на 6—8 мес раньше, чем при рентгенографии, можно обнаружить метастазы в кости. Общепринято, что рентгенологическое исследование не является методом раннего распознавания костных метастазов, так как разрешающая способность данного метода ограничена, особенно в ранней стадии развития патологического процесса, когда метастатический эмбол локализуется в костномозговом канале и еще не вызывает деструкцию костных структур.
Низкий уровень облучения позволяет использовать сцинтиграфию скелета многократно у одного и того же пациента как с целью раннего обнаружения метастазов, так и для оценки эффективности проводимой лучевой и химиотерапии.
Подозрение на метастазирование можно считать обоснованным при накоплении в костной ткани изотопа в количестве, превышающем его поглощение в симметричном участке более чем на 20%. Необходимо учитывать, что при генерализованном поражении скелета в терминальной фазе процесса может быть тотально низкий захват радиофармпрепаратов за счет истощения защитных сил организма (Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2000).
Ангиографический метод обладает высокой информативностью в определении распространенности опухоли на окружающие органы и ткани. На основании изучения сосудистой архитектоники в настоящее время решается вопрос о выборе характера оперативного вмешательства, рациональной лечебной тактики. В запущенных случаях никакие методы, кроме ангиографии, не позволяют решить вопрос органопринадлежности опухоли (Харченко В.П., Каприн А.Д., Ананьев А.П., 2001). Информативность
ангиографии, по данным различных авторов, составляет 90—97%.
Обзорная аортография дает возможность получить информацию о местах отхождения почечных артерий и их количестве, размерах, структуре и месторасположении почек, верхних мочевых путей.
Почечная ангиография позволяет определить характер объемного процесса в почке и отличить опухоль от кисты, распознать опухоли небольших размеров, локализующихся в корковом слое и не деформирующих чашечно-лоханочную систему почки, выяснить состояние почечной вены и подтвердить наличие или отсутствие опухолевого тромба в ее просвете, обнаружить прорастание опухоли в соседние органы и метастазы в противоположной почке.
В оценке распространенности опухоли на крупные вены наибольшими диагностическими возможностями обладает почечная венография и нижняя кава-графия. Ряд авторов считают, что для планирования выполнения органосохраняющих операций больным раком почки, помимо абдоминальной аортографии и селективной артериографии, необходимо выполнять и селективную венографию.
Селективная почечная венография выявляет сдав-ление, прорастание, тромбоз, а также деформацию ветвей почечной вены. В области расположения опухоли и вблизи нее из-за опухолевой инфильтрации мелкие венозные ветви исчезают, не прослеживаются, а крупные стволы могут быть раздвинуты, сдавлены, оттеснены. На венограммах при полной закупорке, сдавлении просвета почечная вена обычно не видна. Селективная венография и нижняя кавография позволяют выявить врастание опухолевого тромба в просвет венозных сосудов. Значимость сосудистых методов исследования в метастатическом поражении лимфатических узлов определяется преимущественно наличием косвенных признаков: деформацией контура нижней полой вены, увеличением аорто-кавального промежутка, выявлением слабоваскуляризованной округлой тени в области почечной ножки, в паракавальной или парааортальной зоне. Ряд авторов считают обязательным выполнение селективной венографии и нижней кавографии. Эти методики позволяют выявить врастание опухолевого тромба в просвет венозных сосудов. Ангиографическое исследование на сегодняшний день признается многими авторами как «золотой стандарт» в диагностике опухолей почек.
В диагностике опухолевой патологии почек эффективность рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) составляет 88,7—94%. Точность определения
стадии злокачественной опухоли при РКТ составляет 64—98%.
Основными признаками опухоли на РК-томо-граммах являются:
• деформация почки за счет образования по контуру;
• деформация или облитерация просвета пазухи;
• и зменение формы почки;
• н аличие «дефектов» в толще паренхимы опухоли;
• наличие мелких кальцинатов в толще опухоли.
По литературным данным, чувствительность и
специфичность РКТ в оценке состояния почечной ножки и НПВ составляет соответственно 78 и 96%. В определении метастатического поражения лимфоузлов чувствительность РКТ составляет 83%, специфичность — 88%. Вовлечение в процесс рядом расположенных структур определяется при помощи РКТ со специфичностью 100%.
Диагностические возможности РКТ расширились с появлением в 1989 г. спиральной компьютерной томографии (СКТ). Техника СКТ позволяет исследовать васкуляризацию опухоли после внутривенного введения контрастных веществ либо методом последовательных одиночных сканов, как на обычных РКТ, либо путем одномоментного сканирования избранного объема.
Чувствительность компьютерной ангиографии составляет 88%, специфичность — 94%. Компьютерная ангиография позволяет получать изображения сосудов диаметром 1—2 мм, дает возможность их объемной трехмерной реконструкции. Мультипланарная реконструкция при компьютерной ангиографии позволяет получать изображение сосудов под разными углами в сагиттальной, фронтальной и аксиллярной плоскостях. Данный метод исследования используется для определения стеноза почечных артерий и наличия добавочных почечных артерий в предоперационном периоде.
Первое сообщение о применении магнитно-резонансной томографии (МРТ) для исследования почек относится к 1981 г. (Lauterbur P.C., 1981). Точность определения стадии злокачественной опухоли при МРТ составляет 74—98% в зависимости от стадии процесса. По литературным данным, чувствительность и специфичность МРТ в оценке состояния почечной ножки и НПВ составляет соответственно 95 и 100%. Показатели информативности МРТ в исследовании забрюшинных лимфоузлов при раке почки состав-
ляют: точность — 93,5%, чувствительность — 90,6%, специфичность — 94,7% (Переверзев А.С., Щукин Д.В., Переверзев Ю.А. и др., 2000). Использование контрастных веществ повышает информативность МРТ, давая возможность точнее судить о характере патологического процесса, его локализации, взаимоотношениях с внутри- и внепочечными сосудистыми структурами и в ряде случаев пересмотреть диагноз, поставленный на основании данных других методов исследования, в том числе стандартной бесконтрастной МРТ.
В последнее десятилетие особенно интенсивно развивается магнитно-резонансная ангиография (МРА). В большом количестве исследований установлена высокая эффективность бесконтрастной МРА при выявлении стенозов почечных артерий. МРА с контрастным усилением демонстрирует высокие возможности в диагностике ишемизированной почки. Чувствительность и специфичность МРА составляет соответственно 97 и 92%. Наиболее существенным недостатком является возможность «выпадения» сигнала от кровотока из-за артефактов, турбулентности, малого калибра сосудов и других причин, что может вести к переоценке степени стеноза.
В настоящее время при любом подозрении на заболевание почек в качестве первого визуального исследования назначается ультразвуковое сканирование. Это один из самых перспективных методов диагностики опухолей почки. Точность метода ультразвуковой диагностики составляет 70—97%. УЗИ дало возможность выявлять новообразования почек размером менее 3—5 см, которые обычно клинически не проявляются. Достоинствами метода являются скрининговость, неинвазивность, отсутствие противопоказаний к ультразвуковому сканированию, хорошая переносимость пациентами, возможность проведения многократных исследований, а также высокая диагностическая ценность при сравнительно низкой стоимости и отсутствии радиационной нагрузки. Определенный процент ошибочных заключений при ультразвуковом исследовании и рентгеновской компьютерной томографии при стадии Т3 объясняется не низкой квалификацией лучевого диагноста, а невозможностью достоверного выявления опухолевой инвазии в капсулу почки и почечные сосуды на микроуровне. Данные изменения можно выявить только при гистологическом исследовании удаленного препарата.
Отмечен сравнительно небольшой процент ошибочных заключений при УЗ-исследовании и РКТ поражения лимфатических узлов. Это объясняется не-
возможностью точной диагностики между метастатическим и воспалительным поражением лимфоузлов.
Ошибки в диагностике возникают у больных с небольшими опухолевидными поражениями почек, распадом внутри новообразования. Среди УЗ-методов все более прочное место занимает эходопплерография. Метод широко применяется для оценки сосудистого русла при поражениях печени, в диагностике стенозов почечных артерий, при оценке кровообращения в пересаженной почке, в диагностике новообразований почки, степени инвазии опухолевого тромба в ПВ и НПВ. Метод эхографии позволяет выявить метастатически пораженные забрюшинные лимфоузлы в 65—83,1% случаев, при этом чувствительность метода составляет 78,9—90%. Выявляемость венной инвазии с помощью УЗИ — от 50 до 95%.
УЗИ в режиме серой шкалы не является способом диагностики рака почки, а лишь позволяет обнаружить объемное образование, которое при дальнейшем исследовании может оказаться опухолью как доброкачественного, так и злокачественного генеза. Ультразвуковое сканирование в В-режиме помогает установить размер и локализацию опухоли, наличие опухолевого тромба в НПВ. Эта проблема особенно актуальна, так как неокклюзирующий тромбоз может являться источником тромбоэмболии легочной артерии. НПВ и ее система является главным источником этого осложнения (84,5%.)
В последние годы появился целый ряд новых ультразвуковых методов — цветовое допплеровское и энергетическое картирование, методики гармоник, искусственного контрастирования с помощью внутривенно вводимых контрастных веществ, трехмерная реконструкция сосудов.
Первые сообщения о возможности визуализации почечной артерии (ПА) и получении ее спектра доп-плеровского сдвига частот (СДСЧ) относятся к концу 70-х — началу 80-х годов. Одновременное исследование сосуда в допплеровском и В-режиме получило название метода дуплексного сканирования. Далее, в середине 80-х годов, этот метод был дополнен цветным допплеровским картированием (ЦДК), которое существенно расширило возможности метода за счет визуализации кровотока с учетом скорости, направления и организованности потока путем кодирования информации при помощи цвета. Этот метод позволяет непосредственно визуализировать кровоток в ПА и ее ветвях, определить его направление и полуколичественно оценить его скорость. Ряд авторов отмечают, что УЗИ с использованием ЦДК дает
уникальную информацию о васкуляризации опухоли (Илларионова А.В., Морева И.В., 2001), что позволяет более точно установить стадию и классифицировать почечную опухоль.
УЗИ ПА с одновременным использованием В-режима, ЦДК и импульсного допплеровского режима получило название метода триплексного сканирования. Этот метод с расчетом различных показателей СДСЧ в настоящее время используется наиболее часто. Большинство исследователей оценили его как один из наиболее перспективных в изучении внутриорганного кровотока.
В 1993 г. появились первые сообщения о создании новой УЗ-технологии визуализации кровотока, обеспечивающей высокую чувствительность и контрастность изображения функционирующих сосудов. Метод получил название энергетического допплеровского картирования (ЭДК). Рядом авторов было показано, что ЭДК является более чувствительным методом визуализации кровотока, чем ЦДК. Применительно к изучению внутрипочечного кровотока этот метод позволяет визуализировать не только ствол ПА и сегментарные ветви, но и артерии коркового слоя. Данные ЭДК сопоставимы с результатами рентгеновской ангиографии.
Ультразвуковая трехмерная реконструкция сосудов является менее дорогим, чем прямая катетерная ангиография, неинвазивным методом исследования, она занимает меньше времени и с диагностических позиций дает достаточно хорошее изображение как крупных, так и мелких сосудов без дополнительного контрастного усиления, не связана с ионизирующим излучением. Трехмерное представление сосудов более зримо отражает их пространственное расположение в органе. С помощью этого метода можно получить изображение как сосудов с быстрым кровотоком, так и участков сегментарного инфаркта и опухолевой неоваскуляризации. В сочетании с эхо-контрастным усилением трехмерная реконструкция сосудов позволяет получать изображения сосудов диаметром менее 1 см.
Наши исследования подтверждают мнение о том, что только применение комплексных методов диагностики позволяет поставить правильный диагноз, определить стадию бластоматозного процесса, наличие метастазов и их локализацию. Сопоставление полученных данных с клиническим проявлением болезни, возрастом больного и другими индивидуальными факторами позволяет определить методы лечения и прогнозировать их эффективность.
Литература
1. Аляев, Ю.Г. Нижняя кавография при опухоли почки / Ю.Г. Аляев, В.В. Борисов // Урология и нефрология. — 1996. — № 2. — С. 15—17.
2. аляев, Ю.Г. Лимфаденэктомия при раке почки / Ю.Г. Аляев, Ю.А. Пытель // Урология и нефрология. — 1996 — № 3. — С. 12—15.
3. Ваганов, Н.В., Важенин А.В. // Высокие технологии в онкологии: материалы V Всерос. съезда онкологов. — Казань, 2000. —Т. 1. — С. 273—274.
4. Габуния, р.и. Компьютерная томография в клинической диагностике: руководство для врачей / Р.И. Габуния, Е.К. Колесникова. — М.: Медицина, 1995. — С. 188—194.
5. Галеев, р.Х. Костные метастазы опухолей мочеполовой системы / Р.Х. Галеев, О.М. Кадыров, Н.М. Валлиулина // Актуальные вопросы урологии. — Казань, 2000. — С. 97—99.
6. Земсков, В.и., сивков А.В. // Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей. — М., 1990. — С. 79—81.
7. Зубарев,А.В. Трехмерная и эхоконтрастная ангиография / А.В. Зубарев // Медицинская визуализация. — 1997. — № 4. — С. 3—8.
8. Зубарев, А.В. Неинвазивная (или малоинвазивная) ультразвуковая ангиография / А.В. Зубарев // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 1998. — № 4. — С. 68—72.
9. иванов, Е.В. Ангионефросцинтиграфия в диагностике опухолей почек: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.В. Иванов. — М., 1986. — 26 с.
10. иванов, А.п. Оптимизация протокола спиральной компьютерной томографии при диагностике опухолей почки / А.П. Иванов, И.В. Чернышев, И.А. Тюзиков // Онкоурология. — 2011. — № 1. — С. 56—63.
11. игнашин, Н.с. Ульразвуковые методы в диагностике объемных образований почки / Н.С. Игнашин, Э.В. Виноградов, Р.М. Сафаров // Урология. — 2002. — № 2. — С. 43—50.
12. илларионова, А.В. Цветовое допплеровское картирование в диагностике опухолей почек / А.В. Илларионова, И.В. Морева // Эхография. — 2001. — № 3. — С. 324— 325.
13. Комплексная лучевая диагностика (УЗИ, РКТ, МРТ) опухолей почек у детей / Т.Р. Панферова, Н.А. Кошечкина, И.В. Каминская [и др.] // Интервенционная радиология в панкреатологии: V науч.-практ. конф. интервенционных
онкорадиологов, 31 мая 2012 г., Москва: материалы конф. — М., 2012. — С. 172—173.
14. Опыт применения визипака для проведения компьютерной томографии детям со злокачественными опухолями почек / Т.Р. Панферова, Л.Д. Волкова, И.В. Каминская [и др.] // Интервенционная радиология в панкреатологии: V науч.-практ. конф. интервенционных онкорадиологов, 31 мая 2012 г., Москва: материалы конф. — М., 2012. — С. 173—174.
15. чиссов, В.и. Состояние онкологической помощи населению в России в 2010 году / В.И. Чиссов, В.В. Старин-ский. — М., 2010. — С. 106.
16. камалов, и.и. Компьютерно-томографическая, ангиогра-фическая и сцинтиграфическая семиотика заболеваний почек и надпочечников / И.И. Камалов, В.В. Коробов,
C.Л. Румянцев [и др.] // Казан. мед. журнал. — 2000. — № 4. — С. 309—312.
17. Николаев, с.и. Ультразвуковое сканирование и компьютерная томография в диагностике опухолей почек: дис. ... канд. мед. наук / С.И. Николаев. — М., 1996.
18. Харченко, В.п. Значение ангиографии в диагностике рака почки / В.П. Харченко, А.Д. Каприн, А.П. Ананьев // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2001. — № 1. — С. 50—54.
19. Abrahanisson, P.A. Imaging of genitourinary cancer / P.A. Abrahanisson // Geriatric Radiology. Programme and Abstracts. The 2nd NiCER Horizon, 6—7 June 1998. — Oslo, 1998. — P. 27—33.
20. De Cabelli, F. Renal arterial stenosis: prospective comparison of color Dopper ultrasound and breath-hold, three-dimensionali, dynamic, gadolinium-enhanced MR angiography / F. de Cabelli, M. Venturini, A. Vanzulli [et al.] // Radiology. — 2000. — Vol. 214. — P. 373—380.
21. 21. Hugies, G. Clinical trial expereance with temsirolimus in patients with advanced renal cell carcinoma / G. Hugies, A. Berkenblit, J. Feingold [et al.] // Semin. Oncol. — 2009. — 36 (suppl.). — Р. 26—36.
22. Leung, D.A. Screening for renovascular hypertension: Comparison of breath-hold gadolinium-enhanced 3D MR angiography and Duplex sonography with conventional contract angiography for the detection of renal artery stenosis / D.A. Leung, T.F. Hany, G. Zimmermann [et al.] // Int. Soc. Magn. Reson Med. — 1997. — Proceedings. — P. 124.
23. Nelson, T.R. Three-Dimensional Ultrasound / T.R. Nelson,
D.B. Downey, D.H. Pretorius [et al.] // NY: Lippincott Williams and Wilkins. — 2000. — P. 127—137.
