CC BY
19
ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОЦЕНКЕ состояния ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН ИЗ РАДИАЦИОННО ЗАГРЯЗНЕННЫХ ТЕРРИТОРИЙ
В. П. Харченко, Н.И. Рожкова, Е.В. Меских, Т. В. Шерстнева, Г. П. Снигирева
ФГУ РНЦ рентгенорадиологии Росздрава, Москва
В последние годы международное сообщество все больше внимания уделяет вопросу об отдаленных медицинских последствиях аварии на ЧАЭС. Это связано с тем, что авария привела к радиоактивному загрязнению значительных территорий России и за рубежом.
Ряд научных исследований, посвященных изучению состояния здоровых лиц, подвергшихся воздействию радиации, свидетельствует о более высокой частоте заболеваемости. Наиболее опасно это для женского населения, поскольку известно, что молочная железа является вторым органом после гонад по радиочувствительности. У женщин этих районов отмечается более высокий уровень врожденных аномалий плода, на 8% больше заболеваний щитовидной железы.
В этой связи, проблема изучения медицинских последствий аварии на ЧАЭС представляется чрезвычайно актуальной как по медицинским, научным, так и по социальным аспектам.
За последние 20 лет отмечается рост заболеваемости раком молочной железы на 64%, что диктует необходимость разработки высокоэффективной, экономичной и безопасной в плане дозовых нагрузок системы диагностики.
В этой связи нами поставлена цель провести анализ заболеваемости женской репродуктивной системы в радиационно загрязненных районах Брянской области на основе новейших технологий скрининга и диагностики заболеваний молочной железы, а также изучить минеральную плотность костной ткани скелета и провести цитогенетический мониторинг.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести анализ заболеваемости молочных желез в радиационно загрязненных районах, в "чистых" районах до аварии на ЧАЭС и спустя 13 лет.
2. Разработать оптимальный комплекс обследования молочных желез с преимущественным использованием радиационно безопасных технологий.
3. Создать организационную модель системы диагностического процесса (скрининга и дообследования) с обоснованием оптимальных интервалов между исследованиями.
4. Провести сравнительный анализ заболеваемости женской репродуктивной системы и выявления остеопороза в группах
женщин, проживающих в радиционно загрязненных территориях, и женщин, проживающих в г. Москве.
5. Провести цитогенетические исследования женщин, проживающих в радиационно загрязненных территориях, и в контрольной группе на предмет выявления групп риска и мониторинг больных с цитогенетическими изменениями.
Для решения поставленных задач были комплексно обследованы 5085 женщин из незагрязненных территорий в возрасте от 17 до 83 лет в условиях специализированного маммографического кабинета и 600 женщин из ряда наиболее загрязненных районов Брянской области. Среди них выявлены различные заболевания доброкачественной и злокачественной природы.
Сравнительный анализ заболеваемости молочных желез в зависимости от возраста женщин показал, что частота развития рака у жительниц наиболее загрязненных районов преобладала в возрасте 30-50 лет (38,8%), Москве - 40-60 лет (29%), что говорит о некотором "омоложении" злокачественных заболеваний на контролируемых территориях.
При обследовании женщин были использованы современные диагностические методы исследования и оценены их возможности. Так, диагностический цикл включал комплекс лучевых и нелучевых методов исследования.
Он состоял из ряда методик инвазивного и неинвазивного характера: клинического обследования молочных желез и регионарных зон лимфооттока, электромаммографии, маммографии, сонографии, допплеросонографии. Это позволило снизить дозу облучения и получить дополнительную информацию и на 15% улучшить диагностику.
По показаниям применялся комплекс инвазивных методик с использованием искусственного контрастирования - пневмокис-тографии. Широко использовали биопсию под УЗ-контролем с лечебным склерозированием кист. Для уточнения дооперацион-ной диагностики использовали аспирационную биопсию под контролем рентгенографии с компьютерной приставкой "Шодиа1е".
Для облегчения поиска непальпируемого образования во время операции и последующего патоморфологического исследования проводили его внутритканевую маркировку как под контролем рентгенографии, так и под УЗ-контролем.
Для оценки полноты хирургического вмешательства проводили рентгенографию удаленного сектора молочной железы.
Информативный клеточный материал при непальпируемых опухолях был получен в 70% случаев. Несмотря на высокую точность попадания в 23% случаев затруднения были при скоплении микрокальцинатов, в 10% - при локальной тяжистой перестройке структуры, в 1% - при раке внутри протоков.
Более надежный способ забора материала до 94% обеспечивает вакуумная аспирационная биопсия под контролем сонографии.
Представляют интерес результаты сравнительного анализа заболеваемости молочной железы населения Брянской области до аварии на ЧАЭС и спустя 13 лет.
Так, до аварии заболеваемость раком молочной железы в Брянской области составила 36% в структуре онкологической заболеваемости, отмечалось снижение числа выявленных ранних форм рака на 10% и повышение числа запущенных форм более чем на 11%. Спустя 13 лет в Брянской области рак выявлялся в 46,8%, что на 11% выше по сравнению с 1986 г. и на 18% выше, чем в среднем по России.
Для выявления причин неблагополучного состояния диагностики в контролируемых территориях был проведен анализ технической оснащенности ЛПУ. Результаты анализа показали, что ЛПУ Брянской области располагают всего тремя маммографическими рентгеновскими аппаратами, на которых выполнено исследований в 5 раз меньше обычной среднестатистической нагрузки. Ин-вазивные высокоинформативные методики и скрининг не выполнялись вообще, УЗИ выполнено лишь 1700 женщинам, что также говорит о недостаточной осведомленности врачей об эффективности данного метода.
Расчет потребности в техническом оснащении в соответствии с необходимостью профилактического обследования женщин 1 раз в 2 года показал необходимость ввести дополнительно 12 рентгеновских аналоговых аппаратов без устройств для биопсии в амбулаторно-поликлинической сети и 4 - с биопсийной приставкой в условиях стационара. Для скрининга женщин до 40 лет необходимо популяризировать самообследование и использовать онкоэпидемиологическое тестирование, а также возможности смотрового кабинета.
Для внедрения рациональной системы обследования молочных желез был проведен сравнительный анализ оценки эффективности электромаммографии, маммографии и УЗИ, обладающих разными возможностями. Чувствительность маммографии и УЗИ напрямую зависела от плотности структуры ткани молочной железы. Если при маммографии в 90% выявлялись образования на фоне жировой инволюции, то при УЗИ, напротив, в 86% - на фоне развитой железистой ткани. В то же время, чувствительность электромаммографии как метода скрининга, а не дифференциальной диагностики, не зависела от этих факторов. Последняя усовершенствованная электроимпедансная маммография дает результаты значительно выше - до 72%.
Проведенный анализ показал преимущества УЗИ. Возможности этого метода для дифференциальной диагностики солидного или полостного образования на 25% снижают число предпо-
ложительных заключений, в 99% случаев рентгенография была заменена на УЗИ для оценки аксиллярных лимфатических узлов.
Однако традиционные методы лучевой диагностики имеют ряд ограничений, в связи с чем была оценена эффективность различных методов интервенционной радиологии.
Исходя из физических особенностей методов, были разработаны показания к аспирационной биопсии под контролем рентгенографии или УЗИ.
Информативность материала для цитологического исследования была выше при аспирационной биопсии на аналогичной стереоустановке, в то время как для гистологического исследования - под контролем цифровой рентгенографии. Это объясняется не только различной методологией проведения исследования и особенностями ее технического сопровождения, но и морфологическим строением образования, особенностями его структуры.
Полученные результаты позволили создать организационную модель системы щадящего обследования женщин с учетом роста частоты развития рака, его "омоложения", отдавая предпочтение методам с низкодозовой или бездозовой нагрузкой. За основу была взята существующая система обследования молочных желез женщин. Она состоит из скрининга и дообследования.
Предлагаемая нами система строится с учетом возраста женщины, наличия или отсутствия жалоб на заболевания молочной железы.
Для щадящего обследования молочных желез без потери качества диагностики необходимо:
- выполнение 2 "косых" снимков (как наиболее информативных) вместо 4 стандартных при обязательном последующем УЗИ.
- проведение УЗИ всем женщинам после 30 лет с учетом "омоложения" рака;
- УЗИ при кистах молочной железы с биопсией под УЗ и лечебным склерозированием вместо традиционной рентгенологической пневмокистографии;
- использование допплерсонографии при неясных клинических ситуациях вместо дополнительных рентгенологических методик;
- применение технологии интервенционной радиологии (аспирационной биопсии, внутритканевой разметки и пр.), которую предпочтительнее осуществлять на цифровых маммографах или под контролем УЗИ.
Кроме того, учитывая некоторый недостаток информации, обусловленный уменьшением объема рентгенологических методик, для динамического наблюдения при невыраженной степени мастопатии или отсутствии изменений в молочных железах можно использовать электроимпедансную маммографию вместо традиционной маммографии 1 раз в 6 месяцев.
Вторым важным моментом является снижение дозовой нагрузки. Доза при использовании щадящей системы обследования молочных желез в 1,7 раза меньше. Такой объем методик достаточен для высококачественной диагностики заболеваний молочных желез и обеспечивает снижение дозовой нагрузки на пациентку на 41 %.
Наряду с заболеваемостью органов женской репродуктивной системы более 70% обследуемых женщин из контролируемых территорий предьявляли жалобы на боли в костях скелета. С целью уточнения причины им проводилась остеоденситометрия (ОДМ).
Из 207 обследовананных женщин на бифотонном рентгеновском остеоденситометре снижение минеральной плотности костной ткани отмечалось в пределах 34,8 - 50,4%. Связи между наличием известковых включений в молочных железах и изменением минеральной плотности костей скелета не выявлено.
Распределение больных по возрасту показало резкое снижение числа женщин с нормальным уровнем минеральной плотности костей скелета с 75% в возрасте 30-39 лет до 23,8 в возрасте 40-49 лет. Среди нарушений минеральной плотности костей преобладала остеопения с тенденцией к увеличению с 38,1% у женщин в возрасте 40-49 лет до 52,9 в возрасте 60-69 лет. В возрастной группе старше 70 лет выраженный остеопороз встречался в 33,4% наблюдений. Вместе с тем, отмечался довольно высокий процент (33,3) пациенток в возрасте 40-49 лет с повышенной минеральной плотностью костной ткани.
Таким образом, очевидна зависимость плотности костной ткани от воздействия малых доз радиации. Это диктует необходимость включить ОДМ в алгоритм обследования данного контингента женщин не только для раннего доклинического распознавания признаков остеопении, но и с целью выработки комплекса профилактических мероприятий, предупреждающих развитие болезней костей скелета и органов женской репродуктивной системы, а также мониторинга состояния костной системы у женщин, проживающих в радиционно загрязненных территориях, с целью раннего выявления изменений плотности костной ткани, оказания своевременного лечения.
Известно, что ионизирующее излучение является одним из наиболее опасных мутагенных факторов, способных вызывать нарушения в генетическом аппарате клетки. Генетические повреждения, возникающие в соматических клетках, оказывают неблагоприятное воздействие на целый ряд жизненно важных процессов, протекающих в организме человека. Они могут вызывать преждевременное старение организма, сокращение продолжительности жизни, увеличение риска возникновения злокачественных заболеваний. Все это обуславливает необходимость постоянного контроля за состоянием здоровья людей с помощью организации и проведения цито-генетического мониторинга, позволяющего выявить группы риска.
В целях выявления группы риска нами проводились цитогене-тические исследования лимфоцитов периферической крови у 250 женщин.
Кроме того, анализ генетических повреждений в соматических клетках позволял установить или подтвердить факт облучения, а в отдельных случаях мог дать количественную оценку дозы облучения. Это важно знать для выбора лечебных и профилактических мероприятий.
Перед проведением цитогенетического обследования каждую пациентку опрашивали по специальной анкете, которая включала демографические данные, а также сведения о вредных привычках, в том числе о курении, хронических заболеваниях, рентгенологических обследованиях и др., то есть все, что необходимо для корректного анализа полученных результатов.
Известно, что ионизирующее излучение индуцирует в клетках живых организмов аберрации хромосомного типа, в первую очередь, дицентрики и центрические кольца. Этот цитогенетический показатель в обследуемой группе является индикатором радиационного воздействия. И он статистически достоверно превысил в 1,5 раза аналогичный показатель в контрольной группе.
Выявленный факт свидетельствует о радиационном загрязнении районов, где проживают обследованные пациентки, и позволяет сделать вывод о необходимости проведения цитогенетического мониторинга среди жителей Брянской области. Это позволит в дальнейшем выявить людей с повышенным уровнем хромосомных аберраций, а также сформировать группу пациентов, нуждающихся в постоянном медицинском контроле состояния их здоровья.
Для отработки методов длительного хранения ДНК облученных людей создан музей экспериментальных препаратов ДНК, хранящихся при разных температурах хранения, которые проходят ежеквартальный контроль качества. Сроки хранения экспериментальных препаратов ДНК в зависимости от температур хранения длятся от двух месяцев до пяти лет. В настоящее время проводится работа по подготовке специальной анкеты, которая будет включать целый ряд необходимых сведений о людях, препараты ДНК которых будут храниться в Банке ДНК.
Проведенная работа показала наличие изменений женского здоровья на радиационно загрязненных территориях по целому ряду параметров. Учитывая это, мы разработали щадящую систему обследования женщин до и после 40 лет с включением ОДМ и цитогенетического мониторинга, для чего необходима реструктуризация технического обеспечения и подготовки кадров.
В целом, это даст возможность изменить структуру заболеваемости молочной железы в сторону выявления ранних форм и значительно повысить продолжительность и качество жизни женщин.
