CC BY
134
‘3 (17) сентябрь 2006 г
Тема номера: ОНКОЛОГИЯ, ХИРУРГИЯ
19
10. Ганичкин A. M. Рак толстой кишки. — Москва, «Медицина». — 1970. — С. 219-378.
11. Гальперин Ю. М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника. — Москва. — 1975. — С. 5-16.
12. Гиреев Г. И., Султанов А. С. Адзиев А. А. К оценке различных способов толстокишечного шва при ее резекции. — XIII съезд хирургов Дагестана. — 1994. — С. 160-162.
13. Сигал М. З., Сигал З. М. Интраорганная гемодинамика в полых органах при операциях в брюшной полости. — Казань. — 1980. — 219 с.
14. Скибенко Н. В. Предупреждение осложнений после резекции прямой и дистального отдела сигмовидной кишки по поводу рака. — Клиническая хирургия. — 1972. — № 5. — 79 с.
15. Amir-Jahed А. К. Pebicled mesenteric serosa for coverage of intestinal anastomoses. — Surg., Obst. — 1977. — 144. — P. 253-255.
16. Annis D. Replascement of the Ureter by small intestine. An. Experimental Study. — Brit. Juorn. Urol. — 1953. — V. 25, № 1. — P. 69-72.
17. Montejo V. N., Hernander G. A., Montalvo S. I., Vilorio H. P. Cancer de colon; Estudio comparativo de la anastomosis en 1y2 planosen 175 pacientes. — Rev. cub. Chir. — 1990. — № 2. — P. 299-308.
Возможности лучевой диагностики опухолей надпочечников
Д. П. КУРЬЯНОВ, И. А. ГИЛЯЗУТДИНОВ. Городская больница № 5 г. Н. Челны, Клинический онкологический диспансер МЗ РТ, г. Казань.
Прогресс в хирургическом лечении опухолевых заболеваний надпочечников напрямую зависит от достоверности их распознавания с помощью различных методов диагностики. Поэтому естественно стремление специалистов иметь в своем арсенале современные высокоинформативные методы, позволяющие выявлять не только патологию, но и определять вид ее.
Диагностический комплекс исследования патологии надпочечников должен включать: клинический осмотр, лабораторные (клинические, биохимические, гормональные), инструментальные и патоморфологические методы обследования.
С целью топической диагностики используют ультразвуковое исследование с цветным допплеровским сканированием, компьютерную рентгеновскую томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), в сложных случаях с целью дифференциальной диагностики — ангиографию или селективную флебографию. В связи с использованием КТ и МРТ частота прижизненного выявления таких опухолей растет. Обнаружение опухоли осуществляется, как правило, с помощью УЗИ, КТ и МРТ. Если диаметр новообразования более 10 мм, то чувствительность этих методов приближается к 100%. Минимальные диаметры выявляемых опухолей надпочечников при УЗ сканировании, по данным различных авторов, колеблется от 10 до 20 мм. Чувствительность ультразвуковой диагностики в визуализации увеличенных надпочечников по данным разных авторов колеблется от 47 до 96%, зависит от телосложения пациента и стороны поражения. Левый надпочечник визуализируется хуже. При КТ левый надпочечник визуализируется лучше правого. При рентгеновской компьютерной томографии в норме надпочечники могут быть различной формы. По данным РКТ в норме размеры правого надпочечника: длина — 1-2,5 см, ширина — 0,3-1,6 см, высота — 0,8-1,6 см, левого надпочечника: длина — 1,5-2,5 см, ширина — 0,8-1,5 см, высота — 1,5-2,5 см.
Для опухолей надпочечников характерно нарастание интенсивности тени при длительно сохраняющейся форме, увеличение надпочечника, очертания его становятся выпуклыми. При селективной ангиографии выявляется расширенная артерия, питающая опухоль. При больших правосторонних опухолях артериографию целесообразно дополнить илео-каваграфией с целью уточнения взаимосвязи опухоли с нижней полой веной. Всем больным с подозрением на опухоли коркового слоя надпочечника необходимо исследование гормонов надпочечников. Дифференцировать опухоли коры и медуллярного вещества надпочечника в случае отсутствия гормональной активности опухоли практически невозможно. Признаками, наиболее характерными для злокачественных опухолей, являются: неровность и нечеткость контура, неоднородность внутренней структуры вследствие некрозов, геморрагии, наличие кальцинатов, кальциноз стенки надпочечника.
Главная роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии надпочечников при синдроме Кушинга заключается в подтверждении или исключении опухоли надпочечников.
Большинство гормонально активных опухолей коры надпочечников (аденома, карцинома) обычно размерами более 20 мм
в диаметре и легко определяются на томограммах. Отсутствие образования на РК-томограммах (при наличии выраженных клинических проявлений) с очень большой долей вероятности свидетельствует о болезни Иценко-Кушинга, а не о синдроме Кушинга. Примерно в 20-23% случаев болезнь Иценко-Ку-шинга сопровождается двухсторонней узелковой гиперплазией надпочечников. Гиперплазированный надпочечник на УЗИ визуализируется в виде гомогенного мягкотканого образования с единичными участками уплотнения. Площадь гиперплазиро-ванного надпочечника составляет 10-15 см2, объем — 14-20 см3. Диагностика гиперплазии надпочечников, особенно диффузной формы, малодоступна для РКТ. На томограммах диффузная гиперплазия определяется в виде увеличения всего надпочечника при сохранении его формы. Плотность сходна с плотностью нормальных тканей. Часто в структуре железы определяются участки пониженной плотности — до 0-9 Ни плотности. При узелковой гиперплазии часто выявляется нарушение трабекулярного строения пучковой зоны, появляются шаровидные включения из светлых гипертрофических клеток пучковой зоны. Диагностировать микроузелковую гиперплазию надпочечников на томограммах крайне сложно. Макроузелковая гиперплазия бывает только двухсторонней. Дифференциальным признаком является различие более чем в 50% случаев в размерах надпочечников. Они часто выглядят деформированными, увеличенными.
Из-за умеренного удлинения времени Т2 сигналы от узелков гиперплазии могут отличаться от нормальной паренхимы надпочечников на Т2-взвешенных изображениях. На МР-то-мограммах с подавлением сигнала от жира интенсивность сигнала от участков гиперплазии снижается в такой же степени, как и от нормальной паренхимы надпочечника. Контрастное усиление обычно не дает убедительных диагностических факторов. В случае узелковой гиперплазии часто затрудняется дифференциальная диагностика между болезнью Иценко-Кушинга и синдромом Кушинга, обусловленного кортикостеромой. При синдроме Кушинга наряду с характерными проявлениями опухолевого поражения надпочечника выявляются признаки атрофии контралатерального надпочечника.
При УЗИкортикостеромы чаще овальной формы, характеризуются тонкой капсулой, акустическая плотность их, как у нормальных надпочечников. Ультразвуковая диагностика значительно уступает компьютерной и магнитно-резонансной томографии в определении кортикостером. Причиной этого чаще всего является выраженная подкожная и забрюшинная жировая клетчатка у этих больных, ухудшающая проникающую способность ультразвука. Чувствительность УЗИ, по данным различных авторов, колеблется в пределах 40-75%.
Кортикостеромы на КТ определяются в виде округлой формы образований диаметром 20-30 мм, с четкими, ровными контурами, плотностью 25-35 Ни. Структура образования негомогенная, иногда по периферии опухолей определяются участки пониженной плотности, по-видимому, в результате повышенного содержания в них липидов (Акберов Р. Ф., 2002). Помогает в постановке
#
#
20
Тема номера: ОНКОЛОГИЯ, ХИРУРГИЯ
‘3 (17) сентябрь 2006 г
правильного диагноза выявление капсулы, которая обычно более плотная, чем опухоль. Толщина капсулы неравномерная, наружный контур гладкий, внутренний — зубчатый со спикулообраз-ными выростами в толщу опухоли в виде тяжей. Кальцинаты не встречаются. Границы опухоли, четко очерчены, нет сращений или четкого прилегания с соседними органами (Савченко А. П., 1987). С. К. Тернова, В. Е. Синит тин (2000) денситометрическую гетерогенность (низкие показатели плотности в центре) связывают с гиалиновым перерождением и некрозом опухоли и этот признак иногда расценивается как озлокачествление. Появление неровности контуров, кальциноз капсулы, неоднородность внутренней структуры также свидетельствуют о малигнизации кортикосте-ром, однако эти признаки наблюдаются менее чем в половине случаев всех злокачественных опухолей. Компьютерная томография может быть использована в дифференциальной диагностике аденом от метастазов, так как аденомы в 80% содержат по периферии богатые жиром гиподенсные участки. Точность определения кортикостером на КТ — 90-100% (Демидов В. Н., Казеев К. Н., Базарова Э. Н., 1987).
При магнитно-резонансной томографии интенсивность сигнала от кортикостером в последовательностях, взвешенных по Т1 и Т2, несколько выше, чем у паренхимы печени. По периферии опухолей определяются участки, гиперинтенсивные в Т2, последовательности. При использовании импульсных последовательностей МРТ с подавлением сигнала от жира интенсивность сигнала от кортикостером на томограммах снижается (Тернова С. К., Синит тин В. Е., 2000). Контрлатеральный надпочечник, как правило, атрофичен или нормальных размеров. Возможности компьютерной и магнитно-резонансной томографии примерно одинаковы. Определяются опухоли от 6-7 мм диаметром и более. Чувствительность методов достигает 90-100%. Магнитнорезонансная томография дает лучшую возможность определить структуру образования, выявить тканевые характеристики. Отрицательным моментом является отсутствие возможности получения количественных характеристик тканей надпочечника, как это возможно при компьютерной томографии в виде определения плотности тканей. Однако Т2-взвешенные изображения несут дополнительную информацию в дифференциальной диагностике между аденомой и раком коры надпочечника.
При УЗ-исследовании больных раком коры надпочечников обычно выявляется гетерогенная опухоль больших размеров с нечеткими, неровными внешними контурами. Характерным является частичное прерывание контуров капсулы, внутренний контур ее нечеткий, неровный. Выявляется снижение эхогенно-сти по сравнению с паренхимой печени. Часто в центре образования визуализируются как гиперэхогенные так и гипоэхогенные участки. Возможно выявление увеличенных парааортальных, паракавальных лимфатических узлов. Использование ультра-сонографии с допплеровским картированием дает возможность диагностирования опухолевых тромбов в венах (Weiss L. V., 2004), которые могут распространяться до правого предсердия и явиться причиной тромбоэмболии легочной артерии. Чувствительность ультразвукового исследования в диагностике рака коры надпочечника колеблется в пределах 75-90%. Однако по данным УЗИ не представляется возможным достоверное выявление инвазии опухоли в окружающие ткани и метастазирование ее в забрю-шинные и парааортальные лимфатические узлы. На компьютерных томограммах опухоли крупных размеров, как правило, более 50 мм, плотность опухолей 25-35 HU с наличием множественных участков распада плотностью 15-25 HU. Иногда определяются кровоизлияния в виде участков повышенной плотности с нечеткими контурами, негомогенной структуры. Наличие кальцинатов по данным различных авторов составляет около 30% (Weiss L. V., 2004). Капсула редко определяется. Контуры образования бугристые, нечеткие. Часто выявляется инвазия опухоли в окружающие ткани. Окружающие органы, такие как нижняя полая вена, почки, печень и поджелудочная железа, часто смещены или вовлечены в опухолевый процесс. После применения методики усиления КТ- изображения опухоли незначительно накапливают контрастное вещество (Тернова С. К., Синит тин В. Е., 2000). Диагностика рака надпочечников на КТ не представляет трудностей. Чувствительность метода приближается к 100%.
При больших злокачественных кортикостеромах данные КТ не всегда оказываются достаточно информативными. Ангио-графическое исследование позволяет достаточно надежно установить органную принадлежность опухоли, истинный объем
поражения, характер кровоснабжения опухоли (Федоров Ю. Н., Шумский В. И., 1992). Особую сложность представляют случаи необходимости дифференциальной диагностики раков коры со злокачественными феохромоцитомами, так как форма, размеры и структура их могут быть сходными.
При магнитно-резонансной томографии рак коры определяется в виде неправильной формы образования размерами более 50 мм, интенсивность сигнала от которого в последовательностях, взвешенных по Т1 и Т2, несколько выше, чем у паренхимы печени. Структура образования неоднородная с наличием в опухоли неправильной формы участков, гиперинтенсивных в последовательности Т2 и гипоинтенсивных в Т1. При использовании импульсных последовательностей МРТ с подавлением сигнала от жира интенсивность сигнала от рака коры на томограммах снижается (Тернова С. К., Синит тин В. Е., 2000). Контуры образования неровные, нечеткие, определяется инвазия опухоли в окружающие ткани. На МРТ хорошо визуализируются увеличенные забрюшинные, парааортальные, паракавальные лимфатические узлы, четко прослеживаются взаимоотношения с окружающими органами и тканями. Особенно хорошо на МР изображениях визуализируется инвазия опухоли в нижнюю полую вену (Weiss L. V., 2004). Контралатеральный надпочечник, как правило, атрофичен или нормальных размеров. Недостатком магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике рака коры надпочечника является отсутствие возможности выявления кальцина-тов и кровоизлияний, что снижает диагностическую значимость метода.
На КТ альдостерома выявляется в виде объемного образования овальной формы. Этим они отличаются от кист округлой формы, имеющих иногда такую же плотность, как и альдостеромы (Акберов Р. Ф., Михайлов М. К., Яхин М. М., Хайруллова З. И., 2002). Значительное содержание липидов в клетках обуславливает низкую плотность опухоли (в пределах — 15±10 HU). Структура опухоли гомогенная, контуры четкие, ровные. Капсула визуализируется не всегда. Размеры альдостером обычно небольшие (1-2 см). Компьютерная томография высокого разрешения позволяет выявлять аденомы менее 5 мм диаметром. Дифференциальным моментом является повышение плотности при болюсном введении контрастного вещества при альдостероме, в то время как киста не накапливает контрастное вещество (Тернова С. К., Си-ницин В. Е., 2000). Небольшие узлы, определяемые в надпочечниках при первичном гиперальдостеронизме, могут оказаться как гиперплазией, так и альдостеромой (Sasano H., 2004).
На МРТ альдостеромы определяются в виде овальной формы небольших образований с четкими контурами, гомогенной структуры. Интенсивность сигнала от альдостером в режимах Т1 и Т2 выше, чем у паренхимы печени. Чувствительность компьютерной и магнитно-резонансной томографии в определении альдостером по данным различных авторов составляет 90-97%.
Ультразвуковой метод в диагностике альдостером неэффективен из-за малых размеров опухоли — они визуализируются редко — как гипоэхогенные образования небольших размеров с четкими, ровными контурами, гомогенной эхоструктурой, смещающиеся вместе с почкой при дыхании. Капсула не прослеживается.
Феохромоцитома, синоним — феохромобластома, хромаффин-ная параганглиома. Двустороннее расположение опухоли наблюдается в 9-10% (Меликов М., 1977; Mitschke H., Schafer H., 1981). Вненадпочечниковые опухоли составляют 10-15%, а у детей — до 30% феохромоцитом. Их обычная локализация — забрюшинная область, правое и левое паравертебральное пространство по ходу цепочки симпатических ганглиев, область ворот почек, мочевой пузырь. Частота злокачественных феохромоцитом, по данным ряда авторов, колеблется от 10 до 20% (Николаев О. В. и др., 1965; Remine W et al., 1974; Mahoneu E. et al., 1977).
При типичной локализации в надпочечнике опухоль имеет вид узла округлой или овальной формы с гладкой, бугристой или дольчатой поверхностью. Размеры ее крайне вариабельны: от 510 мм в диаметре до 150 мм и более. В крупных опухолях нередки кистозные полости. Масса большинства феохромоцитом колеблется в пределах от 1 до 75 г. Реже наблюдаются экземпляры массой 400-500 граммов и более.
Злокачественные феохромоцитомы встречаются в 10% (Thompson L. D., 2004), имеют особенно большие размеры. Средний диаметр узлов феохромобластомы достигает 100-120 мм. Феох-ромобластома отличается от доброкачественных феохромоцитом инфильтрирующим ростом, лимфогенно-гематогенным метаста-
‘3 (17) сентябрь 2006 г
Тема номера: ОНКОЛОГИЯ, ХИРУРГИЯ
21
зированием и инвазией в почки, печень, поджелудочную железу, кости, регионарные лимфатические узлы (Thompson L. D., 2004). Злокачественные опухоли нередко бывают двусторонними.
Злокачественные феохромоцитомы обычно не сопровождаются четкой гормональной симптоматикой, в частности, гипертензивным синдромом. Наиболее часто наблюдаются метастазы в регионарные и забрюшинные лимфатические узлы, противоположный надпочечник, околопочечную и забрюшин-ную клетчатку по ходу аорты, печень, легкие, костную систему. При УЗИ феохромоцитома определяется как округлое образование с утолщенной капсулой. Внутренние и наружные контуры капсулы ровные, четкие. Эхогенность опухоли по сравнению с паренхимой печени снижена. Структура может быть гомо- или гетерогенной из-за кровоизлияний, некрозов и кист. Причем, чем больше опухоль, тем более вероятны кровоизлияния и некрозы (Богин Ю. Н., Маневич В. Л., Бондаренко В. О., 1987). При злокачественных формах контур опухоли становится неровным, нечетким, определяется инвазия опухоли в окружающие органы и ткани. Чувствительность ультразвукового метода в выявлении феохромоцитом составляет 93% (Федоров Ю. Н., Шумский В. И., 1992).
По данным РКТ и МРТ можно с высокой долей уверенности поставить диагноз феохромоцитомы. Это связано в первую очередь с выявлением признаков гиперваскулярности, которая не характерна для аденом и альдостером и менее выражена при метастатических поражениях надпочечников (Тернова С. К., Сини-цин В. Е., 2000). На КТ феохромоцитома определяется в виде образования округлой формы, плотностью 30-70 Ни с четкими, ровными контурами. Размеры опухоли сравнительно крупные: обычно более 40 мм. Структура неоднородная с участками некрозов, кровоизлияний. Иногда обнаруживаются кистозные полости, а также крупные и мелкие кальцинаты. При злокачественной форме часто определяется инфильтрация окружающих тканей,
метастазирование в парааортальные и забрюшинные лимфатические узлы. При внутривенном усилении феохромоцитома, в отличие от других опухолей надпочечников, активно накапливает контрастное вещество за счет синусоидов в структуре опухоли. Чувствительность РКТ в выявлении феохромоцитом высокая и составляет 96% (Федоров Ю. Н., Шумский В. И., 1992).
Магнитно-резонансная томография так же, как и РКТ высокочувствительна в определении феохромоцитом. Специфичность метода сравнительно ниже, чем РКТ из-за невозможности визуализации кровоизлияний и кальцинатов в опухоли. Определение плотности тканей на МРТ также не представляется возможным. На МР-томограммах характерным признаком па-раганглиом и феохромоцитом является высокая интенсивность сигнала от ткани опухоли на Т2-взвешенных изображениях. Опухоль не снижает интенсивности на изображениях с подавлением сигнала от жира. При динамической МРТ с гадолинием опухоль имеет яркий сигнал вследствие высокой концентрации контрастного вещества. Интенсивность сигнала на Т1-взве-шенном изображении ниже, чем интенсивность от нормальной паренхимы печени.
При подозрении на феохромоцитому желательно выполнение ангиографии. Типичным ангиографическим признаком феохро-моцитомы является богатый сосудистый рисунок в артериальную фазу с появлением патологической извитости сосудов и тонкой ретикулярной сети мелких артерий, причем извитые сосуды направляются от периферии к центру опухоли, образуя типичную для феохромоцитомы ангиографическую картину. Характерно наличие лакун и озер. В капиллярную фазу четко определяются контуры образования (Хрипта Ф. П., 1984).
Несмотря на высокую диагностическую эффективность современных лучевых методов диагностики опухолей надпочечников необходимо проведение гормональных исследований для постановки точного диагноза.
Ф ^ Ф
Использование интраплевральной термохимиотерапии при лечении немелкоклеточного рака легкого ИШ стадии со злокачественным плевральным выпотом
С. А. КИСЛИЧКО, Кировский областной онкологический диспансер, Кировская государственная медицинская академия, г. Киров.
Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) является наиболее часто встречающимся злокачественным новообразованием и наиболее частой причиной смерти от рака у мужчин, а также одним из частых видов рака у женщин (Parkin D. et al., 1999; Pisani P. et al., 1999).
На сегодняшний день стандартным подходом к лечению больных с неоперабельной 111В стадией (по ТNM любая Т, N3, М0) при удовлетворительном общем состоянии больного является применение химиолучевой терапии.
Опухолевый метастатический плеврит является частым осложнением при раке легкого и встречается у 24-50% больных (Бычков М. Б., 2005). Основным методом лечения этой группы больных является системная химиотерапия и внутриплевральная химиотерапия. Применение препаратов платины эффективно практически у всех больных немелкоклеточным раком легкого. Основными теоретическими предпосылками для использования интраплевральной химиотерапии является обеспечение длительности контакта лекарственного препарата с опухолевыми клетками, возможность создания высокой концентрации химиопрепарата в зоне поражения.
Кроме этого, одним из возможных направлений улучшения результатов лечения НМРЛ может быть использование
одновременно внутриплевральной химиотерапии в сочетании с локальной гипертермией. Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что аппаратная гипертермия является мощным адъювантом циторедуктивной терапии, благодаря чему ранее резистентные к повреждающим факторам опухолевые клетки становятся чувствительными к химиотерапии и к лучевым воздействиям.
На кафедре онкологии Кировской ГМА на базе Кировского областного онкологического диспансера с 2002 г. проводится исследование по изучению эффективности интраплевральной термохимиотерапии.
Цель исследования.
Повысить качество жизни и улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения у больных НМРЛ ШВ стадии со злокачественным плевральным выпотом путем использования интраплевральной термохимиотерапии.
Материалы и методы.
В исследование включены 74 больных НМРЛ IIIB стадии.
