Cлучай дифференциальной диагностики опухоли и острого воспаления желчного пузыря при мскт Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Опухоли гормонально-активные (альдостерон- и кортизонпродуцирующие аденомы, адреногенитальная аденома, феохромоцитома) и гормонально- неактивные (аденома, мие-лолипома, киста, метастазы, аденокарцинома и др.).

У 70-80 % больных с синдромом Конна выявляется гиперплазия надпочечников, а у 20-30 % - гормонально-активная аденома. У 85 % больных с синдромом Кушинга имеется гиперплазия надпочечников, у 10 % - корти-зонпродуцирующая аденома, у 5 % - адрено-кортикальный рак (чаще размером более 5 см). Среди гормонально-активных опухолей коры надпочечников наиболее часто встречаются альдостерон- и кортизонпродуцирующие аденомы.

Альдостеронпродуцирующие аденомы (аль-достеромы) характеризуются низкой (около 0 ед. Н) плотностью, однородной структурой без включений кальцинатов. После внутривенного болюсного контрастирования отмечается их контрастирование только в артериальную фазу с быстрым «вымыванием» контрастного вещества. До внедрения в клиническую практику механических инъекторов для болюсного контрастирования ошибочно считалось, что отсутствие контрастирования опухоли является одним из характерных признаков альдостеромы. Альдостеромы практически не бывают злокачественными.

Кортизонпродуцирующие аденомы (кор-тикостеромы) характеризуются мягкотканной (20-40 ед. Н) плотностью. Структура их при больших размерах может быть неоднородной, но без включений кальцинатов. Реакция на болюсное контрастирование схожа с таковой альдостеромы, однако не отмечается столь бы-

строго «вымывания» контрастного препарата в венозную фазу.

Среди опухолей мозгового слоя надпочечников наиболее часто встречается феохромоцитома, имеющая мягкотканую (20-40 ед. Н) плотность. Структура при больших размерах может быть неоднородной и, в отличие от корти-костером, с включениями кальцинатов. Опухоль интенсивно накапливает контрастное вещество после в.в. усиления.

Гормонально-неактивные аденомы встречаются у 1 % здоровых людей, при размерах более 2 см могут оказаться злокачественными. Реакция на в.в. контрастное усиление аналогично таковой альдостером. Таким образом, симптом быстрого «вымывания» контрастного вещества после внутривенного болюсного контрастирования помогает в дифференциальной диагностике альдостеронпродуцирующих и гормональнонеактивных аденом со злокачественными новообразованиями и феохромоцитомами. Кроме того, следует учитывать, что объемные образования надпочечников диаметром более 3 см в 90-95 % случаев являются злокачественными, а менее 3 см в 78-87 % - доброкачественными. Для злокачественных опухолей характерны размеры более 5 см, неровные контуры, инвазия в окружающие структуры, быстрый рост. У 5 % пациентов с синдромом Кушинга (кортикосте-рома) и у 10 % больных с феохромоцитомой опухоли по данным гистологического исследования оказываются злокачественными.

Таким образом, применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет не только диагностировать объемные образования надпочечников, но и в большинстве случаев устанавливать их генез.

случай дифференциальной диагностики опухоли и острого воспаления желчного пузыря при мскт

Н.И. Батуева, М.А. КАТКОВА

Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово

Пациент К., 53 года, поступил 29 октября ГКБ N° 3 с жалобами на приступообразные боли

2010 г. в отделение Гепатологического центра в мезогастрии опоясывающего характера, жел-

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2011. Приложение № 2

lO

тушность кожных покровов, потемнение мочи. Заболел 13 октября, остро, после погрешности в диете. Из особенностей данных объективного осмотра: состояние удовлетворительное. Кожные покровы желтушные. Живот мягкий, при пальпации болезненный в мезогастрии. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги, безболезненная. Выставлен предварительный диагноз: Хронический калькулёзный холецистит? Хронический панкреатит не выясненной этиологии. Хронический гепатит не выясненной этиологии.

Проведено обследование. УЗИ: желчный пузырь визуализируется нечетко обычной формы, нормальных размеров 7^2,5 см, стенка нечеткая, неровная, толщина до 5-6 мм, в просвете конкрементов не определяется. ОЖП не визуализируется. ЭФГДС: луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, на внутренней стенке слизистая бугристая. В нисходящем отделе ДПК (включая зону БДС) обширное экзофитное образование по типу «цветной капусты», биопсия. МСКТ: участки паренхимы печени, прилежащие к ложу желчного пузыря умеренно неоднородно и более активно накапливают контрастное вещество в артериальную фазу. Стенка желчного пузыря неравномерно утолщена до 11 мм, преимущественно в проекции дна, контуры пузыря нечеткие, окружающая клетчатка умеренно тяжистая. Рентгенконтрастных конкрементов не визуализируется. Интрапан-креатическая часть ОЖП - 4,4 мм. Остальные паренхиматозные органы без особенностей. Паракавально единичный лимфоузел до 9 мм. Учитывая изменения прилежащих участков паренхимы печени, выявленные изменения дифференцировали между воспалительными изменениями желчного пузыря и опухолью.

На основании данных обследования выставлены показания к оперативному вмешательству, была выполнена панкреатогастродуоденальная резекция. При ревизии желчный пузырь не увеличен, стенки уплотнены, в сращениях с ДПК, пузырный проток до 4 мм. При разделении сращений выявлен пузырно-дуоденальный свищ, диаметром 1 мм. При гистологическом исследовании: мультифокальная поверхностная аденокарцинома in situ в пограничной тубулярно-ворсинчатой аденоме. Послеоперационный период протекал тяжело и осложнился реактивным панкреатитом, частичной несостоятельностью панкреатоеюноанастомоза, гастростазом, частичным нагноением операционной раны. 10 декабря пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога и хирурга амбулаторно. Диагноз при выписке: аденокарцинома большого дуоденального сосочка. ЖКБ. Острый холецистит с исходом в эмпиему желчного пузыря. Пузырнодуоденальная фистула. Осложнения основного: Реактивный панкреатит. Мелкоочаговый панкреонекроз. Частичная несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза. Неполный наружный панкреатический свищ. Нагноение послеоперационной раны. Сопутствующий: Хронический атрофический гастрит.

Иногда осложнившие острый холецистит абсцесс, некроз желчного пузыря или образование свищей в прилежащих отделах кишечника могут имитировать агрессивный опухолевый процесс. Данный случай показывает трудности дифференциальной диагностики при МСКТ между опухолью желчного пузыря и острым холециститом только на основании КТ-картины, без данных анамнеза и других методов обследования. Только интерпретация всех методов обследования пациента в совокупности может помочь в правильной постановке диагноза.

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 20ll. Приложение № 2