Научная статья на тему 'Возможности лечения оппортунистических инфекций влагалища во время беременности'

Возможности лечения оппортунистических инфекций влагалища во время беременности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
390
44
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Гинекология
ВАК
Область наук
Ключевые слова
БЕРЕМЕННОСТЬ / PREGNANCY / ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ / PREMATURE BIRTH / БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ / BACTERIAL VAGINOSIS / АЭРОБНЫЙ ВАГИНИТ / AEROBIC VAGINITIS / КАНДИДОЗНЫЙ ВУЛЬВОВАГИНИТ / ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ / OPPORTUNISTIC INFECTIONS / CANDIDAL VULVOVAGINITIS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Карапетян Тамара Эдуардовна, Муравьева Вера Васильевна, Анкирская Алла Семеновна, Любасовская Людмила Анатольевна, Припутневич Татьяна Валерьевна

Цель исследования оценить эффективность лечения женщин с оппортунистическими инфекциями влагалища во время беременности. Материалы и методы. Проспективное когортное исследование включало 330 беременных, из которых у 151 диагностирован бактериальный вагиноз (БВ), у 37 аэробный вагинит (АВ), у 109 кандидозный вульвовагинит (КВ), у 20 сочетание КВ+БВ. При проведении антибактериальной терапии в ранние сроки беременности соблюдался принцип местного лечения. Результаты. Чаще всего (46,0%) вагинальные инфекции выявляли при обращении женщин в ранние сроки беременности. При лечении БВ в ранние сроки беременности антисептиком хлоргексидином положительный результат терапии отмечен у 97,6% женщин. Терапия метронидазолом или клиндамицином БВ у женщин, обратившихся во II и III триместрах, дала положительный результат соответственно в 90,0% и 89,5% случаев. Курс терапии хлоргексидином беременных с АВ был эффективным в 91,7% случаев при обращении в I триместре и 92,0% при обращении во II и III триместрах. При лечении КВ в ранние сроки беременности терапия натамицином была эффективной у 95,0% женщин. Во II и III триместрах лечение эконазолом было успешным соответственно у 88,2 и 88,6% беременных. При лечении сочетания БВ+КВ в ранние сроки гестации комплексный курс хлоргексидин + натамицин был эффективным у 76,5% женщин, во II и III триместрах терапия Нео-Пенотраном Форте оказалась эффективной у 93,8% беременных. Рецидивы вагинальных инфекций наблюдали у 34 беременных (10,3%). Суперинфекция грибами отмечена в 9,3% случаев лечения БВ и у 8,1% беременных с АВ. Среди женщин, наблюдавшихся с ранних сроков беременности, не было случаев преждевременных родов, проявления внутриутробных инфекций отмечены у 5,3% новорожденных. При обращении во II и III триместрах преждевременные роды были у 6,5% и 13,5% женщин, а проявления внутриутробных инфекций у 15,3% новорожденных. Таким образом, микробиологический мониторинг по своевременному выявлению и лечению оппортунистических инфекций влагалища у беременных групп риска показал целесообразность лечения этих инфекций в ранние сроки гестации.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Карапетян Тамара Эдуардовна, Муравьева Вера Васильевна, Анкирская Алла Семеновна, Любасовская Людмила Анатольевна, Припутневич Татьяна Валерьевна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Opportunities for treating opportunistic vaginal infections during pregnancy

The aim of the study was to evaluate the effectiveness of treatment of women with opportunistic vaginal infections during pregnancy. Materials and methods. A prospective cohort study included 330 pregnant women, of whom 151 were diagnosed with bacterial vaginosis (BV), 37 had aerobic vaginitis (AB), 109 had vulvovaginal candidiasis (VC), 20 had a combination of VC + BV. When carrying out antibiotic therapy in the early stages of pregnancy, the principle of local treatment was observed. Results. Most often (46.0%), vaginal infections were detected when women were treated early in pregnancy. In the treatment of BV in the early stages of pregnancy with antiseptic chlorhexidine, a positive result of therapy was noted in 97.6% of women. Therapy with metronidazole or clindamycin BV in women who applied in the II and III trimesters, gave a positive result, respectively, in 90.0% and 89.5% of cases. The course of therapy with chlorhexidine pregnant women with AB was effective in 91.7% of cases with treatment in the first trimester and 92.0% in treatment in the II and III trimesters. In the treatment of VC in early pregnancy, natamycin was effective in 95.0% of women. In the II and III trimesters, econazole treatment was successful in 88.2% and 88.6%, respectively. In the treatment of combination of BV + VC in early gestation, the complex course of chlorhexidine + natamycin was effective in 76.5% of women, in II and III trimesters Neo-Penotran Forte was effective in 93.8% of pregnant women. Relapses of vaginal infections were observed in 34 pregnant women (10.3%). Superinfection with fungi was noted in 9.3% of cases of BV treatment and in 8.1% of pregnant women with AB. Among women observed from early pregnancy, there were no cases of premature birth, manifestations of intrauterine infections were noted in 5.3% of newborns. At treatment in the II and III trimesters, premature birth was in 6.5% and 13.5% of women, and manifestations of intrauterine infections in 15.3% of newborns. Thus, microbiological monitoring of timely detection and treatment of opportunistic vaginal infections in pregnant at-risk groups showed the advisability of treating these infections in early gestation.

Текст научной работы на тему «Возможности лечения оппортунистических инфекций влагалища во время беременности»

ACTUAL PROBLEMS OF OBSTETRICS

DOI: 10.2б442/2079-5б9б_19.6.11-15

Возможности лечения оппортунистических инфекций влагалища во время беременности

Т.Э.Карапетяни, В.В.Муравьева, А.С.Анкирская, Л.А.Любасовская, Т.В.Припутневич

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

Цель исследования - оценить эффективность лечения женщин с оппортунистическими инфекциями влагалища во время беременности. Материалы и методы. Проспективное когортное исследование включало 330 беременных, из которых у 151 диагностирован бактериальный вагиноз (БВ), у 37 -аэробный вагинит (АВ), у 109 - кандидозный вульвовагинит (КВ), у 20 - сочетание КВ+БВ. При проведении антибактериальной терапии в ранние сроки беременности соблюдался принцип местного лечения.

Результаты. Чаще всего (46,0%) вагинальные инфекции выявляли при обращении женщин в ранние сроки беременности. При лечении БВ в ранние сроки беременности антисептиком хлоргексидином положительный результат терапии отмечен у 97,6% женщин. Терапия метронидазолом или клиндамицином БВ у женщин, обратившихся во II и III триместрах, дала положительный результат соответственно в 90,0% и 89,5% случаев. Курс терапии хлоргексидином беременных с АВ был эффективным в 91,7% случаев при обращении в I триместре и 92,0% при обращении во II и III триместрах. При лечении КВ в ранние сроки беременности терапия натамицином была эффективной у 95,0% женщин. Во II и III триместрах лечение эконазолом было успешным соответственно у 88,2 и 88,6% беременных. При лечении сочетания БВ+КВ в ранние сроки гестации комплексный курс хлоргексидин + натамицин был эффективным у 76,5% женщин, во II и III триместрах терапия Нео-Пенотраном Форте оказалась эффективной у 93,8% беременных. Рецидивы вагинальных инфекций наблюдали у 34 беременных (10,3%). Суперинфекция грибами отмечена в 9,3% случаев лечения БВ и у 8,1% беременных с АВ. Среди женщин, наблюдавшихся с ранних сроков беременности, не было случаев преждевременных родов, проявления внутриутробных инфекций отмечены у 5,3% новорожденных. При обращении во II и III триместрах преждевременные роды были у 6,5% и 13,5% женщин, а проявления внутриутробных инфекций - у 15,3% новорожденных. Таким образом, микробиологический мониторинг по своевременному выявлению и лечению оппортунистических инфекций влагалища у беременных групп риска показал целесообразность лечения этих инфекций в ранние сроки гестации.

Ключевые слова: беременность, преждевременные роды, бактериальный вагиноз, аэробный вагинит, кандидозный вульвовагинит, оппортунистические инфекции.

иtomamed02@mail.m

Для цитирования: Карапетян Т.Э., Муравьева В.В., Анкирская А.С. и др. Возможности лечения оппортунистических инфекций влагалища во время беременности. Гинекология. 2017; 19 (6): 11-15. DOI: 10.26442/2079-5696_19.6.11-15

Opportunities for treating opportunistic vaginal infections during pregnancy

T.E.Karapetyan^, V.V.Muravieva, A.S.Ankirskaya, LALyubasovskaya, T.V.Priputnevich

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4

The aim of the study was to evaluate the effectiveness of treatment of women with opportunistic vaginal infections during pregnancy.

Materials and methods. A prospective cohort study included 330 pregnant women, of whom 151 were diagnosed with bacterial vaginosis (BV), 37 had aerobic vaginitis (AB), 109 had vulvovaginal candidiasis (VC), 20 had a combination of VC + BV. When carrying out antibiotic therapy in the early stages of pregnancy, the principle of local treatment was observed.

Results. Most often (46.0%), vaginal infections were detected when women were treated early in pregnancy. In the treatment of BV in the early stages of pregnancy with antiseptic chlorhexidine, a positive result of therapy was noted in 97.6% of women. Therapy with metronidazole or clindamycin BV in women who applied in the II and III trimesters, gave a positive result, respectively, in 90.0% and 895% of cases. The course of therapy with chlorhexidine pregnant women with AB was effective in 91.7% of cases with treatment in the first trimester and 92.0% in treatment in the II and III trimesters. In the treatment of VC in early pregnancy, natamycin was effective in 95.0% of women. In the II and III trimesters, econazole treatment was successful in 88.2% and 88.6%, respectively. In the treatment of combination of BV + VC in early gestation, the complex course of chlorhexidine + natamycin was effective in 76.5% of women, in II and III trimesters Neo-Penotran Forte was effective in 93.8% of pregnant women. Relapses of vaginal infections were observed in 34 pregnant women (10.3%). Superinfection with fungi was noted in 93% of cases of BV treatment and in 8.1% of pregnant women with AB. Among women observed from early pregnancy, there were no cases of premature birth, manifestations of intrauterine infections were noted in 53% of newborns. At treatment in the II and III trimesters, premature birth was in 6.5% and 13 5% of women, and manifestations of intrauterine infections - in 15 3% of newborns. Thus, microbiological monitoring of timely detection and treatment of opportunistic vaginal infections in pregnant at-risk groups showed the advisability of treating these infections in early gestation.

Key words: pregnancy, premature birth, bacterial vaginosis, aerobic vaginitis, candidal vulvovaginitis, opportunistic infections. etomamed02@mail.ru

For citation: Karapetyan T.E., Muravieva V.V., Ankirskaya A.S. et al. Opportunities for treating opportunistic vaginal infections during pregnancy. Gynecology. 2017; 19 (6): 11-15. DOI: 10.26442/2079-5696_19.6.11-15

Достижения клинической микробиологии последних десятилетий во многом изменили наши представления о возможных возбудителях вагинальных инфекций [1, 7, 13, 15, 16, 26-29].

В настоящее время в клинической практике среди оппортунистических инфекций влагалища ведущая роль принадлежит бактериальному вагинозу (БВ), аэробному вагиниту (АВ) и кандидозному вульвовагиниту (КВ).

Многолетние клинические наблюдения подтверждают связь оппортунистических инфекций влагалища с неблагоприятным исходом беременности для матери и плода [4, 11, 22, 30]. Однако механизмы развития дисбаланса влагалищной микробиоты остаются пока малоизученными [17-19].

Поскольку в развитии оппортунистических инфекций влагалища чаще всего принимают участие полимикробные ассоциации, этиотропная терапия представляет слож-

ную задачу, особенно в ранние сроки беременности. Использование антибактериальных препаратов при беременности является дискуссионным, и подходы к лечению не имеют твердых стандартов [3]. В российских руководствах для лечения БВ и КВ при беременности рекомендуется в основном местная терапия, предпочтительно во II и III триместрах беременности, тогда как в зарубежных руководствах - препараты системного действия, а местная терапия является дополнительной.

Цель данного исследования - оценить эффективность лечения женщин с оппортунистическими инфекциями влагалища во время беременности.

Материалы и методы

Проведено проспективное когортное исследование, включавшее клинико-микробиологический мониторинг 330 беременных с различными оппортунистическими ин-

GYNECOLOGY 2017 | Vol. 19 | No. 6 Ц

таблица 1. нозологические формы оппортунистических инфекций влагалища у наблюдаемых беременных женщин

нозологические формы инфекций частота нозологических форм у наблюдаемых женщин, n (%)

всего(n=330) в том числе по срокам беременности

I триместр (n=152) II триместр (n=83) III триместр (n=95)

БВ 151 (45,8) 83 (25,1) 30 (9,1) 38 (11,6)

АВ 37 (11,2) 12 (3,6) 10 (3,0) 15 (4,6)

КВ 109 (33,0) 40 (12,1) 34 (10,3) 35 (10,6)

БВ+КВ 33 (10,0) 17 (5,2) 9 (2,7) 7 (2,1)

Итого 330 (100,0) 152 (46,0) 83 (25,1) 95 (28,9)

таблица 2. клинико-микробиологическая эффективность первичного курса терапии вагинальных инфекций у наблюдаемых беременных (число женщин с положительным результатом лечения/число пролеченных женщин)

нозологические формы вагинальных инфекций (n=330) общая эффективность первичного курса терапии эффективная терапия при лечении рецидив заболевания во время настоящей беременности у женщин, пролеченных

в I триместре во II триместре в III триместре в I триместре во II триместре в III триместре

БВ (n=151) 142/151 (94,0%) 81/83 (97,6%) 27/30 (90,0%) 34/38 (89,5%) 3/83 (3,6%) 3/30 (10,0%) 3/38 (7,9%)

АВ (n=37) 34/37 (91,9%) 11/12 (91,7%) 9/10 (90,0%) 14/15 (93,3%) 2/12 (16,7%) 1/10 (10,0%) 0/15 (0%)

КВ (n=109) 99/109 (90,8%) 38/40 (95,0%) 30/34 (88,2%) 31/35 (88,6%) 9/40 (22,5%) 3/34 (8,8%) 3/35 (8,6%)

БВ+КВ (n=33) 28/33 (84,8%) 13/17 (76,5%) 9/9 (100%) 6/7 (85,7%) 5/17 (29,4%) 1/9 (11,1%) 0/7 (0%)

фекциями влагалища, выявленными при скрининговом обследовании группы беременных повышенного инфекционного риска. В зависимости от сроков обращения 152 беременных наблюдали с I триместра, 83 - со II и 95 - c III триместра.

Состояние микроценоза влагалища определяли на основании интегральной оценки микроскопии вагинальных грам-мазков и посева отделяемого влагалища на факультативно-анаэробную и микроаэрофильную группы микроорганизмов [1]. Результаты микробиологического исследования, а также данные клинического осмотра пациенток служили основанием для нозологической диагностики вагинальных инфекций. Анализ других клинических показателей касался параметров общего и акушерско-гинеколо-гического анамнеза, течения настоящей беременности, родов, послеродовых воспалительных осложнений и состояния новорожденных.

При обращении беременных в ранние сроки гестации комплексное клинико-микробиологическое обследование повторяли в 22-23 и 33-34 нед.

Выбор препаратов для этиотропного лечения вагинальных инфекций основывали на возможности их применения во время беременности с точки зрения безопасности для матери и плода и целенаправленном действии на возбудителей заболевания. В ранние сроки беременности соблюдали принцип местного лечения. Эффективность терапии оценивали по результатам клинико-микробиологи-ческого обследования, а также исходам беременности. Эффективным считали лечение при исчезновении клинических симптомов заболевания и нормализации микроценоза влагалища. Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с помощью программ Excel 5.0 и Statistica.

В ранние сроки беременности пациенткам с БВ назначали хлоргексидин (Гексикон) по 1 свече (16 мг) в сутки вагинально в течение 10 дней. Пациентки с КВ применяли натамицин (Пимафуцин) по 1 вагинальной свече (100 мг) в сутки в течение 6 дней. При сочетании КВ с БВ проводили комбинированную местную терапию Гесиконом (по 1 вагинальной свече в течение 10 дней) и антимикотиком ната-мицин (по 1 вагинальной свече в течение 6 дней).

В поздние сроки беременности женщинам с БВ применяли сочетанную терапию метронидазолом, включавшую оральный прием таблеток по 250 мг 2 раза в сутки и вагинальные таблетки по 500 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней. Альтернативным выбором был препарат клиндамицин (20 мг) - по 1 аппликатору вагинально на ночь в течение 7 дней. У беременных с КВ использовали антимикотик Гино-Певарил 150 по 1 вагинальной свече (150 мг) в тече-

ние 2-3-дневных курсов с 7-дневным интервалом. Беременным с сочетанной формой БВ+КВ назначали комбинированный препарат Нео-Пенотран Форте (содержит в вагинальной свече 750 мг метронидазола и 200 мг нитрата миконазола), обладающий бактерицидным действием в отношении строгих анаэробов и Gardnerella vaginalis, а также фунгицидным действием в отношении грибов рода Candida. Препарат назначали по 1 вагинальной свече утром и вечером в течение 7 дней.

Учитывая разнообразие видового состава факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов - возбудителей АВ и вариабельность их чувствительности к антибиотикам, а также желание минимизировать использование антибактериальных препаратов у беременных, мы проводили лечение АВ антисептиком Гексикон в любом триместре беременности.

Результаты

Результаты первичного клинико-микробиологического обследования 330 беременных с оппортунистическими инфекциями влагалища представлены в табл. 1. Как видно из таблицы, у 151 женщины диагностирован БВ, 37 - АВ, 109 - КВ, 20 - сочетание КВ+БВ. Так как это были отобранные группы беременных, приведенные данные не отражают частоту встречаемости каждой нозологической формы. Тем не менее обращает на себя внимание, что чаще всего (46,0%) вагинальные инфекции выявляли при обращении женщин в ранние сроки беременности.

Результаты этиотропного лечения разных форм вагинальных инфекций у наблюдаемых беременных в разные сроки гестации представлены в табл. 2. Беременные с БВ были самой многочисленной группой в когорте обследованных, и 55,0% из них (83 из 151) обратились в ранние сроки беременности. Положительный результат терапии хлоргексидином отмечен у всех беременных за исключением 2 случаев (97,6%), где по данным вагинального грам-мазка продолжали доминировать морфотипы гарднереллы и бактероидов. Назначенная в последующем терапия мет-ронидазолом была эффективной.

При последующем клинико-микробиологическом контроле в 22-23 нед рецидив БВ выявлен у 3 (3,6%) беременных. Помимо этого, у 4 (4,8%) женщин отмечена суперинфекция дрожжевыми грибами с клиническими проявлениями. Проведенная терапия метронидазолом и эконазо-лом, соответственно видам возбудителей, была эффективной. При дальнейшем мониторинге в 33-34 нед нарушений микробиоты влагалища не отмечено.

Среди 30 беременных с БВ, обратившихся во II триместре, терапия метронидазолом или клиндамицином дала

положительный результат в 90,0% случаев. У 4 (13,3%) беременных после лечения обнаружены дрожжевые грибы, что потребовало провести терапию эконазолом. Рецидив БВ отмечен у 3 (10,0%) беременных.

При обращении 38 беременных с БВ в III триместре терапия метронидазолом или клиндамицином была эффективной у 34 (89,5%) женщин. Рецидив БВ при прогрессирова-нии беременности выявлен у 3 женщин (7,9%) и у 6 (15,8%) -после лечения высевались дрожжевые грибы. Осложнения в виде грибковой инфекции в равной мере отмечены после лечения как метронидазолом, так и клиндамицином.

Из 37 беременных с АВ 12 (32,4%) женщин обратились в ранние сроки беременности. Курс терапии хлоргексидином был эффективным у 11 (91,7%) из них. Динамический клинико-микробиологический контроль во II и III триместрах выявил рецидив вагинита у 2 (16,7%) беременных, которым проведен повторный курс хлоргексидина с положительным результатом. Вместе с тем у каждой 4-й (25,0%) беременной выявлен кандидоз, лечение которого эконазолом было эффективным.

Из 25 беременных с АВ во II и III триместрах терапия Гек-сиконом оказалась неэффективной у 2 (8,0%). Излечение у них достигнуто после повторного курса хлоргексидина. Рецидив АВ наблюдали у 1 (4,0%) женщины.

При лечении КВ в ранние сроки беременности терапия натамицином была эффективной у 38 (95,0%) из 40 женщин. При микробиологическом контроле в 22-23 нед ге-стации рецидив КВ выявлен у 9 (22,5%) из 40 беременных, повторный курс эконазола оказался эффективным за исключением 1 случая.

Во II триместре беременности обратились 34 женщины с КВ. Терапия эконазолом была эффективной у 30 (88,2%) из них. У 1 пациентки на фоне терапии произошли роды в 28 нед, в посеве отделяемого из влагалища обнаружены дрожжевые грибы Candida glabrata. У новорожденного диагностирован внутриутробный сепсис. У 3 (8,8%) беременных выявлен рецидив КВ, у 1 (2,9%) - диагностирован БВ в сочетании с КВ. Курс лечения Нео-Пенотраном Форте в этом случае оказался эффективным.

При обращении 35 беременных с КВ в III триместре положительный эффект однократного курса эконазола наблюдали у 31 (88,6%) женщины. Рецидив КВ отмечен у 3 (8,6%) из 35 обследованных беременных. Повторный курс лечения был положительным, но в 1 случае лечение прервано наступлением родов.

Таким образом, в когорте беременных с КВ эффективность однократного курса терапии эконазолом во II и III триместрах составила 88,4% (у 61 из 69 пролеченных женщин).

Анализ анамнестических данных 33 беременных с соче-танным заболеванием БВ+КВ выявил отягощенный груз гинекологических заболеваний воспалительного характера, значительно превышающий аналогичные данные при других генитальных инфекциях. Среди 17 беременных, обратившихся в ранние сроки, проведение комплексного курса хлоргексидин + натамицин было эффективным у 13 (76,5%) женщин. Рецидив отмечен у 5 (29,4%) из 17 беременных: у 4 женщин - КВ, у 1 - БВ.

Терапия Нео-Пенотраном Форте была эффективной у 15 из 16 (93,8%) беременных с сочетанной формой БВ+КВ, пролеченных во II и III триместрах. Только у 1 (6,3%) беременной в 37 нед отмечен рецидив БВ.

Эффективность антимикробной терапии у беременных с вагинальными инфекциями независимо от сроков ее назначения представлена в табл. 3.

Таким образом, наиболее эффективным лечение было у беременных с БВ - 94,1%, тогда как при сочетанной форме БВ+КВ эффективность первичного курса терапии составила 84,8%. В ходе микробиологического мониторинга рецидивы вагинальных инфекций наблюдали у 34 (10,3%) беременных. Лечение Нео-Пенотраном Форте было эффективным при сочетанной форме БВ+КВ (лишь 1 случай рецидива вагинального кандидоза после лечения). Таким образом, на фоне лечения Нео-Пенотраном Форте выявлен низкий риск манифестации вагинального кандидоза, что свидетельствует об эффективной терапев-

таблица 3. оценка эффективности лечения вагинальных инфекций, n (%)

нозологические формы вагинальных инфекций (n=330) положительный эффект первичного лечения осложнения

рецидив во время настоящей беременности суперинфекция дрожжевыми грибами

БВ (n=151) 142 (94,0) 9 (6,0) 14 (9,3)

АВ (n=37) 34 (91,9) 3 (8,1) 3 (8,1)

КВ (n=109) 99 (90,8) 15 (13,8) -

БВ+КВ (n=33) 28 (84,8) 6 (18,2) -

Итого 303 (91,8) 33 (10,0) 17 (9,04)

тической дозе миконазола в препарате. Суперинфекция грибами отмечена в 9,3% случаев лечения БВ и у 8,1% беременных с АВ.

Клинический анализ исходов беременности у наблюдаемых женщин показал, что преждевременных родов не было при лечении вагинальных инфекций у пациенток, обратившихся в I триместре. Частота рождения недоношенных детей составила 6,5% при обращении женщин во II триместре и статистически достоверно возрастала до 13,5% при обращении в III триместре (р<0,05). Число детей с проявлениями внутриутробных инфекций увеличивалось с 5,3% при лечении вагинальных инфекций у женщин в ранние сроки до 15,3% в поздние сроки беременности.

Обсуждение

Многочисленные клинические исследования и систематические обзоры на основе метаанализа представляют разноречивые взгляды на антимикробную терапию оппортунистических инфекций влагалища во время беременности [6, 8, 10, 14, 24]. Эти противоречия объясняются неизвестным пока генезом приобретения патогенных свойств сообществом условно-патогенных микроорганизмов, входящих в состав нормальной микробиоты влагалища [20, 23].

В известной степени осторожность в применении антимикробных средств во время беременности определяется недостаточностью верифицированных исследований о влиянии лекарственных средств на органогенез плода [18-21].

В то же время многие годы публикуются убедительные доказательства связи вагинальных инфекций с преждевременными родами, внутриутробным заражением плода, воспалительными осложнениями после родов, что обоснованно заставляет делать выбор в пользу применения антимикробных средств для лечения вагинальных инфекций во время беременности [11, 12, 18, 19].

В настоящее время для терапии вагинальных оппортунистических инфекций у беременных рекомендуется использовать препараты местного действия группы макролидов, нитроимидазолов, антисептиков, подавляющих полимикробные ассоциации условно-патогенных микроорганизмов во влагалище и безопасных для матери и плода. Однако вопрос об использовании антибактериальных препаратов в ранние сроки беременности остается дискутабельным из-за малочисленности исследований и неоднозначности их трактовки.

Введение антенатальной программы по выявлению и лечению вагинитов у беременных привело к снижению преждевременных родов с 12,1 до 8,2% и достоверному уменьшению числа родов ранее 33 нед с 5,4 до 1,9% [20]. Тем не менее нет согласия относительно тактики лечения у беременных с АВ, для которых характерны воспалительная реакция и иммунный ответ с участием провоспалительных цитокинов в противоположность супрессии иммунного ответа при БВ. Практика применения многих антибиотиков, антисептиков, пробиотиков, иммунных модуляторов нуждается в дальнейшем изучении [5, 9, 12, 30]. В большинстве зарубежных работ при лечении вагинальных инфекций ранее 20 нед гестации рекомендуют использовать клиндамицин в оральных таблетках или в виде вагинального крема, а также препарат метронидазол.

При приеме оральных таблеток клиндамицина нормализацию или улучшение микробной экосистемы влагалища

беременных наблюдали у 90,0% женщин, при использовании вагинального клиндамицин-крема - у 70,8% [11]. Для лечения беременных с БВ во II и III триместрах беременности предпочиталась сочетанная терапия метронида-золом, включающая оральный прием таблеток по 250 мг 2 раза в сутки и вагинальные таблетки по 500 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней. Клинико-микробиологическое обследование до и после лечения метронидазолом беременных с БВ, обратившихся во II триместре беременности, выявило положительный результат терапии в 94,1% случаев. При лечении вагиноза метронидазолом беременных в III триместре эффект был получен у 90,9% пациенток. Таким образом, однократный курс лечения БВ у беременных, независимо от сроков лечения, позволил элиминировать БВ-ассоциированные микроорганизмы в 94,8% случаев.

Тактику применения антимикробных препаратов у 330 беременных в разные сроки беременности при лечении вагинальных инфекций мы основывали на результатах имеющихся клинических и фармакологических исследований и разрешении их использования при беременности. Полученные нами результаты эффективного местного применения в ранние сроки беременности антисептика хлоргек-сидин и антимикотика натамицин подтверждены работой отечественных исследователей, выявивших их хороший лечебный эффект [2]. В поисках оптимального лечения вагинальных инфекций во время беременности также проведены исследования по оценке эффективности моно- и комплексной антибактериальной терапии [4, 8, 25].

В нашем исследовании при лечении БВ препаратами метронидазола или клиндамицина, а также при лечении хлоргексидином в ранние сроки беременности БВ и АВ обращала на себя внимание суперинфекция грибами, частота которой составляла от 4,8 до 25,0% в разные сроки геста-ции. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности профилактического применения антимикотиков при терапии бактериальных вагинальных инфекций и предпочтительном применении комбинированных препаратов, в состав которых включен антимикотик (Нео-Пенот-ран Форте), благодаря комбинации компонентов в эффективных дозах. Микробиологический мониторинг по своевременному выявлению и лечению инфекций влагалища у пациенток групп риска показал целесообразность лечения этих инфекций в ранние сроки гестации. Так, среди женщин, наблюдавшихся нами с ранних сроков беременности (лечение и мониторинг), не было случаев преждевременных родов, а проявления внутриутробных инфекций у их новорожденных были отмечены в 5,3% случаев, тогда как при обращении беременных во II и III триместрах преждевременные роды были у 6,5% и 13,5% женщин соответственно, а проявления внутриутробных инфекций выявлены у 15,3% недоношенных детей. Таким образом, оптимальным является лечение на ранних сроках беременности в целях профилактики преждевременных родов и отрицательного воздействия инфекционно-воспалительного процесса на плод. В связи с имеющейся тенденцией возникновения и чередования инфекционных заболеваний влагалища наиболее оптимальной является именно комбинированная терапия - сочетание антимикотического и антимикробного компонентов в препаратах.

Таким образом, проведенное нами исследование свидетельствует о необходимости клинико-микробиологиче-

ACTUAL PROBLEMS OF OBSTETRICS

ского мониторинга беременных с различными оппортунистическими инфекциями влагалища для своевременного их лечения, в том числе в ранние сроки гестации, что позволяет заметно улучшить исходы беременности. Ясным и однозначным решением является понимание необходимости поиска новых эффективных антибактериальных средств для лечения оппортунистических инфекций влагалища у беременных.

Литература/References

1. Анкирская АС, Муравьева ВВ. Интегральная оценка состояния микробиоты влагалища. Диагностика оппортунистических вагинитов (Медицинская технология). М, 2011./ Ankirskaya AS., Murav'eva VV. Integral'naia otsenka sostoianiia mikrobioty vlaga-lishcha. Diagnostika opportunisticheskikh vaginitov (Meditsinskaia tekhnologiia).M., 2011. [in Russian]

2. Васильченко О.Н., Баев ОР. Эффективность лечения бактериального вагиноза у беременных антисептиком октенидина ди-гидрохлорид. Мед. совет. 2016; 12: 21-23. / Vasil'chenko ON., Baev OR. Effektivnost' lecheniia bakterial'nogo vaginoza u beremennykh an-tiseptikom oktenidina digidrokhlorid. Med. sovet. 2016; 12: 21-23. [in Russian]

3. Подгорная АВ, Махмутходжаев АШ, Михеенко ГА, КохЛИ. Ведение беременных женщин с рецидивирующим бактериальным вагино-зом. Соврем. проблемы науки и образования. 2016 (6): 172. /Pod-gornaya AV., Makhmutkhodzhaev ASh., Mikheenko GA, Kokh LI. Vedenie beremennykh zhenshchin s retsidiviruiushchim bakterial'nym vagino-zom. Sovrem. problemy nauki i obrazovaniia. 2016 (6): 172. [in Russian]

4. Уиткин Стивен С. Вагинальный микробиом, механизмы антимикробной защиты влагалища и клиническая проблема снижения риска преждевременных родов, связанных с инфицированием. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2016; 1 (11): 20-6. / Uitkin Stiven S. Vaginal'nyi mikrobiom, mekha-nizmy antimikrobnoi zashchity vlagalishcha i klinicheskaia problema snizheniia riska prezhdevremennykh rodov, sviazannykh s infitsirova-niem. Akusherstvo i ginekologiia: novosti, mneniia, obuchenie. 2016; 1 (11): 20-6. [in Russian]

5. Aguin T, AkinsRA, SobelJD. High-dose vaginal maintenance metronidazole for recurrent bacterial vaginosis: a pilot study. Sex Transm Dis 2014; 41 (5): 290-1.

6. Amaya-Guio J, Viveros-Carreno DA, Sierra-Barrios EM et al. Antibiotic treatment for the sexual partners of women with bacterial vaginosis. Cochrane Database SystRev 2016; 10: CD011701.

7. Beghini J, Giraldo PC, Linhares IM et al. Neutrophil Gelatinase-Associa-ted Lipocalin Concentration in Vaginal Fluid: Relation to Bacterial Vaginosis and Vulvovaginal Candidiasis. Reprod Sci 2015; 22 (8): 964-8.

8. CatallozziM, FraizL, Hargreaves KM et al. Pregnant women's attitudes about topical microbicides for the prevention and treatment of bacterial vaginosis during pregnancy. IntJ STD AIDS 2016.

9. Chavoustie SE, Jacobs M, Reisman HA et al. Metronidazole vaginal gel 1.3% in the treatment of bacterial vaginosis: a dose-ranging study. J Low Genit Tract Dis 2015; 19 (2): 129-34.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

10.Foxman B, Wen A, Srinivasan U et al. Mycoplasma, bacterial vaginosis-associated bacteria BVAB3, race, and risk of preterm birth in a high-risk cohort. Am J Obstet Gynecol 2014; 210 (3): 226.

11.Haahr T, Ersbeil AS, Karlsen MA et al. Treatment of bacterial vaginosis in pregnancy in order to reduce the risk of spontaneous preterm deli-

very - a clinical recommendation. Acta Obstet Gynecol Scand 2016; 95 (8): 850-60.

12.Heczko PB, Tomusiak A, Adamski P et al. Supplementation of standard antibiotic therapy with oralprobiotics for bacterial vaginosis and aerobic vaginitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. BMC WomensHealth 2015; 15:11513. Hilbert DW, Smith WL, Chadwick SG et al. Development and Validation of a Highly Accurate Quantitative Real-Time PCR Assayfor Diagnosis of Bacterial Vaginosis. J Clin Microbiol 2016; 54 (4): 1017-24.

14.Liang Q, Li N, Song S et al. High-dose nifuratel for simple and mixed aerobic vaginitis: A single-center prospective open-label cohort stud. J Obstet Gynaecol Res 2016; 42 (10): 1354-60.

15. Liu MB, Xu SR, He Y et al. Diverse vaginal microbiomes in reproductive-age women with vulvovaginal candidiasis. PLoS One 2013; 8(11).

16.Mengistie Z, Woldeamanuel Y,AsratD, YigeremuM. Comparison of clinical and gram stain diagnosis methods of bacterial vaginosis among pregnant women in Ethiopia. J Clin Diagn Res 2013; 7 (12): 2701-3.

17.Nasioudis D, Linhares IM, Ledger WJ, Witkin SS. Bacterial vaginosis: a critical analysis of current knowledge. BJOG 2017; 124 (1): 61-9.

18.Nelson DB, Komaroff E, Nachamkin I et al. Relationship of selected bacterial vaginosis-associated bacteria to Nugent score bacterial vaginosis among urban women early in pregnancy. Sex Transm Dis 2013; 40 (9): 721-3.

19.Nelson DB, Hanlon AL, Wu G et al. First Trimester Levels of BV-Associa-ted Bacteria and Risk of Miscarriage Among Women Early in Pregnancy. Matern Child Health J 2015; 19 (12): 2682-7.

20.Singh RH, Zenilman JM, Brown KM et al. The role of physical examination in diagnosing common causes of vaginitis: a prospective study. Sex Transm Infect 2013; 89 (3): 185-90.

21.Sioutas A Sandström A Fiala C et al. Effect of bacterial vaginosis on the pharmacokinetics of misoprostol in early pregnancy. Hum Reprod

2012; 27 (2): 388-93.

22. Subramaniam A, Kumar R, Cliver SP et al. Vaginal Microbiota in Pregnancy: Evaluation Based on Vaginal Flora, Birth Outcome, and Race. Am J Perinatol 2016; 33 (4): 401-8.

23. Sungkar A, Purwosunu Y, Aziz MF et al. Influence of early self-diagnosis and treatment of bacterial vaginosis on preterm birth rate. IntJ Gynaecol Obstet 2012; 117 (3): 264-724. Sobel R, SobelJD. Metronidazole for the treatment of vaginal infections.

Expert OpinPharmacother 2015; 16 (7): 1109-15.

25. Tellapragada C, Eshwara VK, BhatP et al. Screening of vulvovaginal infections during pregnancy in resource constrained settings: Implications on preterm delivery. J Infect Public Health 2016; 16:1876.

26. Vieira-Baptista P, Lima-SilvaJ, Pinto C et al. Bacterial vaginosis, aerobic vaginitis, vaginal inflammation and major Pap smear abnormalities. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016; 35 (4): 657-6427. Vitali B, Cruciani F, Picone G et al. Vaginal microbiome and metabolome highlight specific signatures of bacterial vaginosis. EurJ Clin Microbiol Infect Dis 2015; 34 (12): 2367-76.

28. WangZL, Fu LY, XiongZA et al. Diagnosis and microecological characteristics of aerobic vaginitis in outpatients based on preformed enzymes. TaiwanJ Obstet Gynecol 2016; 55 (1): 40-429. Xiao B, Niu X, Han N et al. Predictive value of the composition of the vaginal microbiota in bacterial vaginosis, a dynamic study to identify recurrence-related flora. Sci Rep 2016; 6:26674.

30. Yang S, Reid G, ChallisJR et al. Is there a role for probiotics in the prevention of preterm birth? Front Immunol 2015; 6:62.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Карапетян Тамара Эдуардовна - д-р мед. наук, ст. науч. сотр. акушерского отд-ния ФГБУ «НМИЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова». E-mail: tomamed02@mail.ru Муравьева Вера Васильевна - канд. биол. наук, ст. науч. сотр. отд. микробиологии ФГБУ «НМИЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова». E-mail: v_muravieva@oparina4.ru Анкирская Алла Семеновна - д-р мед. наук, проф., науч. консультант отд. микробиологии ФГБУ «НМИЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова». E-mail: a_ankirskaya@oparina4.ru Любасовская Людмила Анатольевна - канд. мед. наук, зав. отд-нием клин. фармакологии отд. микробиологии и клин. фармакологии ФГБУ «НМИЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова». E-mail: labmik@yandex.ru.

Припутневич Татьяна Валерьевна - д-р мед. наук, зав. отд. микробиологии и клин. фармакологии ФГБУ «НМИЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова». E-mail: priputl @gmail.com

GYNECOLOGY 2017 | Vol. 19 | No. 6 15

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.