CC BY
163
УДК 616.34-007.272-089.81
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2015. Вып. 1
М. А. Абдулаев1,2, А. М. Авдеев2, К. С. Абдухалимов2, С. В Артюхов2, Э. Айеб1
ВОЗМОЖНОСТИ ЛАПАРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
1 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Российская Федерация, 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41
2 Городская Александровская больница, Санкт-Петербург, Российская Федерация, 193312, пр. Солидарности, 4
Произведен анализ 67 историй болезней больных, оперированных в Александровской больнице по поводу острой кишечной непроходимости в период с 2006 по 2013 гг. с использованием эндовидеохирургии. По поводу спаечной острой кишечной непроходимости лапароскопи-чески оперировано 40 (59,7%) пациентов, по поводу осложненного рака ободочной кишки — 16 (23,8%), инвагинации подвздошной кишки в слепую кишку — 2 (2,9 %), заворота тонкой кишки — 3 (4,4%), заворота толстой кишки — 4 (5,7%). Умерла одна (1,6%) больная. Средний койко-день у пациентов с раком ободочной кишки составил 24,0 дня, а у всех остальных — 6,8. Лапароскопия позволяет исключить другие заболевания, симулирующие картину «острой кишечной непроходимости». Применение лапароскопической диагностики дало возможность установить причину острой кишечной непроходимости в более ранние сроки. Метод эндовидеохирургии может носить диагностический, первоэтапный или окончательный характер в лечении кишечной непроходимости. Лапароскопия позволила выполнить последующие этапы оперативного лечения кишечной непроходимости при раке ободочной кишки в значительно более ранние сроки и завершить лечение у большинства пациентов в течение одной госпитализации. Библи-огр. 29 назв. Табл. 9.
Ключевые слова: лапароскопия, острая кишечная непроходимость, хирургическое лечение, миниинвазивная хирургия.
LAPAROSCOPY IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION
M. A. Abdulaev1,2, A. M. Avdeev2, K. S. Abdukhalimov2, S. V. Artiukhov2, Ez. Ayeb1
1 North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, 41, Kirochnaia ul., St. Petersburg, 191015, Russian Federation
2 City Alexander hospital, 4, pr. Solidarnosti, St. Petersburg, 193312, Russian Federation
An analysis of case histories of 67 patients aged 18 to 85 years, operated in the Alexander hospital for acute intestinal obstruction from 2006 to 2013 using laparoscopy, was performed. 40 (59,7%) patients were operated on for adhesive acute intestinal obstruction laparoscopically. 16 (23,8%) of the patients were operated on for cancer of the colon. Two (2,9%) patients — for intussusception of the ileum in the blind. Three (4,4%) — for inversion of the small intestine. 4 (5,7%) — for bloat colon. One (1,6%) patient died. Average bed day count in patients with colon cancer was 24,0 days, while in all other patients it stood at 6,8. Laparoscopy allows to exclude other diseases mimicking the picture of "acute intestinal obstruction". Laparoscopic techniques allow to determine the cause of acute intestinal obstruction in the earlier periods. Can wear Diagnostic first-stage or conclusive in the treatment of intestinal obstruction. Laparoscopy allows you to follow the steps of the operative treatment of intestinal obstruction in colon cancer in a much earlier time and complete the treatment in most patients within one hospitalization. Refs 29. Tables 9.
Keywords: laparoscopy, acute intestinal obstruction, treatment, miniinvasive surgery.
Последние три десятилетия в абдоминальной хирургии произошли значительные изменения, обусловленные широким внедрением и развитием миниинвазивных оперативных вмешательств, прежде всего лапароскопических. На заре развития эндовидеохирургии спаечная болезнь считалась абсолютным противопоказанием к лапароскопии. Тем не менее, с накоплением опыта и совершенствованием эндоскопического оборудования сначала стали выполнять диагностические лапароско-
пические вмешательства у пациентов, оперированных ранее на органах брюшной полости, а затем перешли к лапароскопическому лечению острой кишечной непроходимости (ОКН) [1, 2]. Первый лапароскопический адгезиолизис при острой тонкокишечной непроходимости был проведен в 1972 г. P. Mouret [3].
Наиболее частой причиной ОКН являются спайки брюшной полости (у 80% пациентов). Также причинами обструкции могут быть злокачественные и доброкачественные опухоли, болезнь Крона, внутренние и диафрагмальные грыжи, дивертикул Меккеля, обтурация кишки желчными камнями и инородными телами [4]. Имеются единичные работы о применении лапароскопической техники у пациентов с другими причинами ОКН. Например, A. Dirican et al. (2009) [5] использовали лапароскопическую фрагментацию фитобезоаров, которые вызывали тонкокишечную непроходимость, а T. Samdani et al. [6] выполнили лапароскопию при обтурации тонкой кишки инородным телом. D. Stewart et al. [7] описали случай успешной лапароскопической резекции тонкой кишки по поводу инвагинации, вызванной под-слизистой фибромой. Успешная лапароскопическая резекция некротизированной тонкой кишки вследствие заворота описана K. Kim et al. [8].
Большинство исследователей указывают на высокую эффективность диагностической лапароскопии при кишечной непроходимости (от 60 до 100%), тогда как эффективность лапароскопических лечебных мероприятий является более низкой (40-88%) [2, 9-11]. Так, D. Dindo et al. (2009) [1] имели опыт 537 лапароскопических вмешательств при острой кишечной непроходимости с 1995 по 2006 гг., при количестве конверсий 32,4%, послеоперационных осложнений — 14%, летальности — 0,6% и частоте рецидива ОКН в течение 30 дней после первой операции — 2,4%. Метаана-лиз, проведенный B. Ghosheh и J. Salameh в 2007 г. на основании литературных источников [12], показал хорошие результаты лечения ОКН в группе из 1061 пациента.
До сих пор разные авторы высказывают диаметрально противоположенные мнения о применении лапароскопии при ОКН. Так, основной рекомендацией от SFCD [13] и EAES [14] в 2006 г. было следующее: «Невозможно рекомендовать лапароскопический адгезиолизис как альтернативу для лапаротомного доступа при ОТКН». J. Duron [5] и W. Majewski [15] указали, что лапароскопический адгезиолизис является приемлемым и удобным, только если проводится опытными хирургами на отдельно отобранных пациентах.
В 2009 г. С. Ф. Багненко и др. [16] указали, что лапароскопический адгезиолизис обладает преимуществом перед открытой хирургической техникой в лечении острой спаечной кишечной непроходимости и может являться методом выбора при хирургическом лечении спаечных послеоперационных осложнений.
Так как количество лапаротомий коррелирует со степенью тяжести спаечного синдрома, количество предыдущих лапаротомий, меньшее или равное двум [2, 17], считается благоприятным прогностическим фактором. Другими прогностически благоприятными факторами являются: предыдущая не срединная лапаротомия [18] (например, доступом Мак-Бурнея либо Кохера), аппендэктомия, как предыдущее оперативное вмешательство, которое вызвало спайки [9, 14], и единичная шнуровид-ная спайка, как патогенетический механизм тонкокишечной непроходимости [2, 17].
Благоприятным прогностическим фактором является раннее лапароскопическое лечение в течение 24 ч с момента возникновения симптомов ОКН [14, 17], до того как расширение тонкой кишки уменьшит лапароскопическое операционное
поле. Поэтому выраженное расширение (более 4 см) тонкой кишки (выявленное на обзорной рентгенограмме) [14, 17, 19] является абсолютным противопоказанием для лапароскопии. Также абсолютными противопоказаниями являются тяжелые сопутствующие заболевания, такие как сердечно-сосудистые, респираторные и заболевания системы гемостаза [20], потому что они не позволяют достичь безопасного пневмоперитонеума и требуют сокращения продолжительности операции. Очевидно, что опыт хирурга [16, 21, 22] также оказывает влияние на исход лапароскопического адгезиолизиса.
Для сокращения операционного времени и снижения частоты конверсий, некоторые хирурги предлагают проводить минилапаротомию возле места окклюзии, определенного при лапароскопии [23, 24]. Н. Тзишига [24] указывает, что конверсия через минилапаротомию может считаться миниинвазивной технологией с более коротким сроком пребывания в госпитале (4,5 дня у пациентов после лапароскопии в сравнении с 6,9 дня у пациентов с минилапаротомным доступом или 14 днями у пациентов, которых лечили классическим лапаротомным доступом). Также и М. КЬаь кт е! а1. (2007) [25] считают более предпочтительным видеоассистированный подход перед лапаротомным. Преимущества лапароскопического доступа перед видео-ассистированным очевидны: более короткая продолжительность операции (75 мин против 98 мин) и послеоперационного пребывания в госпитале (4 против 6,5 дня), более ранний первый стул после операции (3 против 4 дней) [25].
Оперативные вмешательства с использованием лапароскопической технологии более продолжительны, чем открытые операции [10, 25]. Однако продолжительность лапароскопического вмешательства варьирует от 20 мин при простом пересечении единичной спайки до 2-3 ч в более сложных случаях [26]. Продолжительность пребывания в больнице пациентов после лапароскопической операции была короче [10, 14, 20, 25], у них отмечено более раннее восстановление моторики кишечника и более раннее начало перорального питания [10, 25]. Это связано с более коротким периодом пареза кишечника после лапароскопического адгезиолизиса в сравнении с лапаротомной операцией. Количество послеоперационных осложнений у пациентов после лапароскопического адгезиолизиса меньше в сравнении с пациентами, оперированными с использованием лапаротомного доступа [10, 25].
Следовательно, у части больных лапароскопический адгезиолизис может предотвратить лапаротомию, которая сама по себе может вызвать новые спайки и кишечную непроходимость [17, 18, 27].
До сих пор недостаточно четко определены возможности эндовидеохирургиче-ских и эндоскопических технологий при лечении осложненного рака левой половины толстой кишки [28, 29].
Выполнение двухэтапного лечения у пациентов с осложненным раком ободочной кишки, которым первым этапом выполняется эндоскопическое разрешение кишечной непроходимости, а вторым — лапароскопическая резекция кишки с формированием первичного анастомоза, показано при отсутствии признаков перфорации опухоли, продолжающегося кишечного кровотечения, а также при стабильном состоянии больного (дающего возможность выполнить эндохирургическую операцию в условиях напряженного пневмоперитонеума).
В настоящее время существует множество возможностей использования лапароскопических технологий, их можно применять как для диагностики, так и для
лечения — для устранения большинства указанных причин ОКН. К сожалению, до сих пор не выработано общепринятых показаний и противопоказаний для использования лапароскопии при ОКН [2, 11, 20].
Цель и задачи исследования. Определить возможности эндовидеохирур-гии в диагностике и лечении различных видов острой кишечной непроходимости с оценкой ближайших результатов оперативного лечения у данной категории пациентов.
Материал и методы. Всего в работе анализируются материалы от 170 больных с различными видами острой кишечной непроходимости, в двух группах: основная группа — после применения у 67 пациентов метода эндовидеохирургии, и группа сравнения, включавшая 103 больных после традиционного вмешательства, с лапа-ротомным доступом. Показания к операции у больных обеих групп представлены в таблице 1, а характер хирургического вмешательства — в таблице 2.
Таблица 1. Распределение больных по группам и причинам кишечной непроходимости
Причина ОКН 1 группа 2 группа
абс. число (%) абс. число (%)
1. Спайки брюшной полости 40 (59,7) 57(55,3)
2. Рак ободочной кишки 16 (23,9) 21 (20,4)
3. Дивертикул Меккеля 1 (1,5) 1 (1,0)
4. Желчный конкремент в тонкой кишке 1(1,5) 5 (4,9)
5. Инвагинация подвздошной кишки 2 (2,9) 4(3,9)
6. Заворот тонкой кишки 3 (4,5) 6(5,8)
7. Заворот толстой кишки 4(6,0) 9(8,7)
Итого 67(100,0) 103 (100,0)
Основная группа. Произведен анализ 67 историй болезней больных в возрасте от 18 до 85 лет (табл. 3), оперированных в Александровской больнице по поводу острой кишечной непроходимости с 2006 по 2013 гг. с использованием лапароскопии.
В исследование вошли больные как с острой тонкокишечной, так и толстокишечной непроходимостью (инвагинации, завороты, спаечный процесс, обту-рация тонкой и толстой кишки). Из выявленной группы пациентов мужчин было 24 (35,8%), в возрасте от 18 до 84 лет; женщин — 43 (64,2%), в возрасте от 19 до 85 лет. Средний возраст всех больных составил 49,9±1,5 года.
Группа сравнения. Для проведения сравнительного анализа нами была сформирована вторая группа равноценных по характеру патологии пациентов за этот же исследуемый период времени, но которым были выполнены традиционные вмешательства с лапаротомным доступом (табл. 4).
Во второй группе мужчин было 38 (36,9%), в возрасте от 18 до 86 лет; женщин — 65 (63,1%), в возрасте от 19 до 85 лет. Средний возраст всех больных — 50,1±1,2 года.
В исследование не вошли пациенты с крайне запущенными формами кишечной непроходимости. Им было необходимо выполнение лапаротомии для полноценного объёма оперативного вмешательства, в том числе с проведением назогастроинтести-нальной интубации. Лапароскопия у этой категории больных носила лишь диагностический характер.
Таблица 2. Распределение больных по группам и характеру оперативного вмешательства
1 группа 2 группа
лапароскопические операции абс. число (%) традиционные операции абс. число (%)
Лапароскопическое рассечение спаек 39 (58,2) Лапаротомия. Рассечение спаек 55 (53,4)
Лапароскопия. Минидоступ с резекцией тонкой кишки по поводу странгуляции с некрозом 1 (1,5) Лапаротомия. Резекция тонкой кишки по поводу странгуляции с некрозом 2(1,9)
Лапароскопически ассистированная колостомия 16 (23,9) Лапаротомия. Обструктивная резекция толстой кишки 21 (20,4)
Лапароскопия. Минидоступ, резекция дивертикула Меккеля 1 (1,5) Лапаротомия. Резекция дивертикула Меккеля 1 (1,0)
Лапароскопия. Минидоступ, энтеро-томия, литоэкстракция 1 (1,5) Лапаротомия. Энтеротомия, литоэкстракция 5 (4,9)
Лапароскопическое устранение инвагинации 2 (2,95) Лапаротомия. Устранения инвагинации 4(3,9)
Лапароскопическое устранение заворота тонкой кишки 1 (1,5) Лапаротомия. Устранение заворота тонкой кишки 2(1,9)
Лапароскопия. Минидоступ, резекция тонкой кишки по поводу заворота с некрозом 2 (2,95) Лапаротомия. Резекция тонкой кишки по поводу заворота с некрозом 4(3,9)
Лапароскопическое устранение заворота слепой кишки 3 (4,5) Лапаротомия. Устранение заворота слепой кишки 2(1,9)
Лапароскопия. Минидоступ, устранение заворота сигмовидной кишки 1 (1,5) Лапаротомия. Устранение заворота сигмовидной кишки 7 (6,8)
Итого 67(100) Итого 103(100)
Таблица 3. Распределение больных после лапароскопии по полу и возрасту
Возраст до 19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 и старше Итого
Мужчины 1 3 3 3 6 2 3 3 24
Женщины 1 5 9 5 9 4 8 2 43
Всего 2 8 12 8 15 6 11 5 67
Таблица 4. Распределение больных после лапаротомии по полу и возрасту
Возраст до 19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 и старше Итого
Мужчины 1 5 5 4 13 4 5 1 38
Женщины 1 9 14 10 11 7 11 2 65
Всего 2 14 19 14 24 11 16 3 103
Сравниваемые группы оказались сопоставимыми по полу и возрасту (см. табл. 3 и 4), тяжести их исходного состояния, оцененного по клиническим критериям (табл. 5), шкале APACHE II (шкала оценки острых и хронических функциональных изменений) (табл. 6) и шкале SAPS II (упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений) (табл. 7).
Таблица 5. Распределение больных по группам и тяжести состояния при поступлении в стационар
Тяжесть состояния 1 группа 2 группа
абс. число / % абс. число / %
Средней тяжести 38 (56,7) 57 (55,3)
Тяжелое 29 (43,3) 46 (44,7)
Итого: 67(100,0) 103 (100,0)
Таблица 6. Распределение больных по группам и по шкале APACHE II
Баллы 1 группа, n = 67 2 группа, n = 103
0-9 26 36
10-19 34 56
20-29 7 11
Средний балл 14,3±0,5 14,2±0,5
p > 0,05
Таблица 7. Распределение больных по группам и по шкале SAPS II
Баллы 1 группа, n = 67 2 группа, n = 103
0-9 23 32
10-19 39 63
20-29 5 8
Средний балл 14,8±0,6 14,7±0,5
p > 0,05
Лапароскопические вмешательства выполнялись с использованием современного эндовидеохирургического оборудования известных фирм.
При поступлении в стационар у пациентов с подозрением на ОКН выполнялся стандарт обследования, принятый в Санкт-Петербурге. Он включал в себя исследования клинических анализов крови и мочи, биохимических показателей (в том числе, электролитов) крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, обзорную (при необходимости, в динамике) рентгенографию (скопия) органов груди и живота.
Результаты и обсуждение. При анализе клинической картины заболевания у первой группы пациентов имели место: боли в животе у 63 (94,0%) больных; тошнота и рвота — 41 (61,1%); вздутие живота — 13 (19,4%); лихорадка — 3 (4,4%); задержка отхождения газов и стула — 10 (14,9%); асимметрия живота — 1 (14%); симптомы раздражения брюшины — 7 (10,4%); пустая ампула прямой кишки — 12 (17,9%); шум «плеска» — 3 (4,4%). Были отмечены проявления анемии: в легкой степени (НЬ от 120 до 100 г/л) — у 13 (19,4%) и в средней степени (НЬ от 100 до 70 г/л) — у 3 (4,4%). Аналогичные жалобы и их частота имели место и у больных второй группы (группы сравнения).
Фиброколоноскопия была проведена 9 (13,4%) пациентам, она позволила определить локализацию опухоли, степень обструкции, получить материал для гистологического исследования. Обзорная рентгенография органов брюшной полости выполнена всем больным. Горизонтальные уровни жидкости и газа были выявлены у 54 (80,6%) пациентов. У остальных 13 (19,4%) больных горизонтальных уровней жидкости и газа не определялось. Пассаж бариевой взвеси по кишечнику прослежен у 14 (20,9%) больных.
УЗИ брюшной полости осуществлено 47 (70,1%) пациентам. У них были выявлены ультразвуковые признаки расширения петель кишки газом и жидкостью, свободной жидкости в брюшной полости.
Основанием для выполнения лапароскопических вмешательств у больных с ОКН считалась совокупность признаков: 1-2 ранее перенесенных операций в прошлом или их отсутствие, при наличии послеоперационного рубца на брюшной стенке он не должен был находиться в ее срединной области, нетяжелое общее состояние пациента.
Основания для хирургических вмешательств в обеих сравниваемых группах представлены в таблице 3.
1. Анализ данных основной группы
1.1. Всего по поводу спаечной острой кишечной непроходимости эндовидеохи-рургическим методом оперировано 40 (59,7%) пациентов. У 28 (70,0%) из них постановка троакара для лапароскопа выполнялась по стандартной методике выше или ниже пупка. У 12 (30,0%) из них доступ выполнялся по Хассену. Ограничиться лапароскопическим доступом удалось у 39 (97,5%) больных, им выполнено устранение спаечной кишечной непроходимости посредством адгезиолизиса. У одного из пациентов выполнен вынужденный переход на лапаротомию минидоступом в связи с выявлением странгуляционной непроходимости с некрозом петли тонкой кишки.
1.2. 16 (23,9%) пациентов оперированы по поводу рака ободочной кишки. Толстокишечная непроходимость с локализацией опухоли в левой половине толстой кишки была заподозрена нами на дооперационном этапе у 14 (87,5%) больных, у 2 (12,5%) диагноз установлен только во время операции. 9 (56,3%) пациентам причину острой кишечной непроходимости выявили во время экстренной фиброко-лоноскопии, проведенной в предоперационном периоде. Основной задачей лапароскопического вмешательства являлась визуализация вызывающего кишечную непроходимость опухолевого инфильтрата и возможных метастазов брюшной полости.
Всем пациентам была выполнена лапароскопически ассистированная колосто-мия. Техника операции достаточно проста. При стандартной постановке троакара с видеокамерой определялась локализация обтурирующей просвет толстой кишки опухоли. После установки дополнительного порта и введения инструмента производилась ревизия органов брюшной полости на предмет наличия метастазов в печени, брыжейке кишки и брюшине. По возможности выполнялась мобилизация вышележащего участка толстой кишки путем рассечения сращений с передней брюшной стенкой и сальником. Далее под видеоконтролем производился минидоступ над приводящим участком толстой кишки, по возможности непосредственно над обра-
зованием. При необходимости выполнялась декомпрессия раздутого приводящего участка толстой кишки через выведенный в рану ее сегмент и введением канюли электроотсоса в его просвет, герметизированный кисетным швом. Выведенный участок толстой кишки в виде двустволки фиксировался на шпоре по стандартной методике.
Второй и заключительный этап оперативного лечения с удалением опухоли, устранением колостомы и наложением межкишечного анастомоза выполнялся нами, как правило, на 6-8 сутки. Выполнение первого, лапароскопического, этапа операции, наряду с уменьшением операционной травмы, позволяло создать хирургу более комфортные условия для осуществления второго этапа лечения. Объем заключительного этапа у этих пациентов носил радикальный характер. Резекция опухоли и колостомы производилась единым блоком. Лимфодиссекция выполнялась по онкологическим правилам.
Выполнение лапароскопической диагностики с лапароскопически ассистиро-ванной колостомией, как первый этап лечения рака левой половины ободочной кишки, осложненного ОКН, позволяло установить стадию опухолевого процесса, устранить явления кишечной непроходимости и определить дальнейший объём лечения, который возможно выполнить в более ранние сроки.
1.3. Один (1,5%) больной был оперирован по поводу дивертикула Меккеля, осложненного острой тонкокишечной непроходимостью. Этому пациенту была выполнена резекция участка тонкой кишки вместе с дивертикулом Меккеля и наложением энтеро-энтероанастомоза через минидоступ по срединной линии живота.
1.4. Один (1,5%) больной был оперирован по поводу обтурации кишечника желчным камнем; ему была выполнена лапароскопическая диагностика и через ми-нидоступ — энтеролитотомия.
1.5. Двое (2,9%) пациентов были оперированы по поводу инвагинации подвздошной кишки в слепую кишку. В обоих случаях удалось произвести лапароскопическую дезинвагинацию и цекопексию.
1.6. Трое (4,5%) больных были оперированы по поводу заворота тонкой кишки. В одном (1,5%) случае заворот был устранен лапароскопически. В двух (2,9%) других случаях потребовался переход на минидоступ. У этих пациентов был выявлен некроз тонкой кишки и имел место расширенный объем оперативного вмешательства.
1.7. Четверо (6,0%) больных оперированы по поводу заворота толстой кишки: 3 (4,5%) — заворот слепой кишки и 1 (1,5%) — заворот сигмовидной кишки. Устранение заворота у 3 (4,5%) пациентов произведено путем лапароскопической детор-сии толстой кишки, у 1 (1,5%) выполнена конверсия на минидоступ.
Осложнения в данной, 1-й, группе выявлены у 9 (13,4%) пациентов. Нагноение послеоперационной раны наблюдалось только у пациентов после колопластики в 4 (6,0%) случаях, пневмония — у 3 (4,5%), несостоятельность кишечных швов после колопластики — у 1 (1,5%) и подкожная эвентрация — у 1 (1,5%) пациента. Умерла одна (1,5%) больная от тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
В исследуемой группе использование ранней лапароскопии позволило отказаться у ряда пациентов от длительного наблюдения за пассажем бариевой взвеси по кишке и сократить время от поступления в стационар до операции, в среднем до 4,5 ч. Средний койко-день у пациентов с раком ободочной кишки составил 24,0 дня, а у всех остальных — 6,8.
2. Анализ данных группы сравнения
Вторая группа, группа сравнения, включала аналогичные нозологии и была вполне сопоставима с первой группой. Больные в этой группе оперировались только традиционно, через лапаротомный доступ (см. табл. 3, 4).
Больным с раком толстой кишки, осложненным острой кишечной непроходимостью, выполнялись радикальные операции типа Гартмана, в последующем им выполнялись восстановительные колопластики в период 5-12 месяцев.
Во второй группе традиционно оперированных выявлено 27 (26,2%) осложнений (табл. 8): нагноение послеоперационной раны у 9 (8,7%) больных, эвентрация у 2 (1,9%), ранняя спаечная кишечная непроходимость у 2 (1,9%), некроз колосто-мы у 1 (1,0%), перфорация острой язвы тощей кишки у 1 (1,0%), несостоятельность кишечных швов при повторной операции у 1 (1,0%), пневмония у 6 (5,8%), ТЭЛА у 3 (2,9%) и ОИМ у 2 (1,9%). Причиной смерти послужила интоксикация на фоне вялотекущего перитонита и перфорации острой язвы тонкой кишки, ТЭЛА и острый инфаркт миокарда у 6 (5,8%) пациентов.
Среднее время от поступления до оперативного вмешательства составило 15,1 ч. Средний койко-день составил 12,5. Но 21 больному потребовалась повторная госпитализация для устранении колостомы с средним койко-днем 12,9.
Окончательный сравнительный анализ провели по основным критериям: частота осложнений, летальность, среднее время от поступления в стационар до операции и продолжительность стационарного лечения (койко-день) (табл. 8, 9).
Таблица 8. Распределение больных по группам и характеру послеоперационных осложнений
Осложнения 1 группа 2 группа
абс. число (%) абс. число (%)
Нагноение послеоперационной раны 4(6,0) 9(8,7)
Пневмония 3 (4,5) 6(5,8)
Несостоятельность анастомоза 1(1,5) 1 (1,0)
Эвентрация 1(1,5) 2(1,9)
Ранняя спаечная кишечная непроходимость - 2(1,9)
Некроз колостомы - 1 (1,0)
ТЭЛА 1(1,5) 3(2,9)
Острый инфаркт миокарда - 2(1,9)
Интоксикация (перфорация острой язвы, вялотекущий перитонит) - 1 (1,0)
Итого 9(13,4) 27 (26,2)
Таблица 9. Распределение больных по группам и результатам лечения
Критерии сравнения 1 группа 2 группа Р
абс. число (%) абс. число (%)
Количество осложнений 9 (13,4) 27 (26,2) <0,05
Летальность 1 (1,5) 6 (5,8) >0,05
Среднее время от поступления до операции, ч 4,5±0,8 15,1±0,8 <0,05
Средний койко-день, сутки 10,9±1,0 12,5±0,8 >0,05
Оказалось, что после лапаротомных вмешательств частота ослонений в 2 раза выше, чем после применения эндовидеохирургической технологии. Соответственно ниже длительность пребывания больных в стационаре, существенно меньше продолжительность периода от поступлення больного в стационар до начала операции у него.
Использование лапароскопии в лечении спаечной болезни является одним из наиболее сложных направлений в современной хирургии. Плюсы миниинвазив-ного адгезиолизиса очевидны: меньшая травматичность доступа, обусловленная отсутствием большой, по сути, сквозной, раны брюшной стенки, и неизбежного при ревизии брюшной полости обширного контакта с париетальным и висцеральным листками брюшины, возникающего при их пальпации. Вследствие этого имеет место образование гораздо меньшего количества спаек, чем после лапаротомии. К несомненным плюсам относятся скорейшее восстановление функции кишечника (в течение 1-х суток после операции), ранняя реабилитация больных и сокращение длительности их пребывания в стационаре. Менее выраженный болевой синдром после лапароскопической операции позволяет раньше активизировать пациентов, что, в свою очередь, способствует профилактике легочных осложнений (пневмония, гиповентиляция, дисковидные ателектазы и др.). После миниинвазивных операций снижается частота нагноения послеоперационной раны, эвентрации, не наблюдаются такие осложнения, как лигатурные свищи, послеоперационная грыжа и другие, характерные для лапаротомии. Однако, несмотря на представленные явные преимущества применения эндовидеохирургии, в некоторых хирургических стационарах не приветствуется использование лапароскопического метода [27].
Таким образом, использование лапароскопии позволяет отказаться от длительного наблюдения за пассажем сульфата бария у пациентов с подозрением на острую кишечную непроходимость и является одним из наиболее эффективных методов установления причины кишечной непроходимости в комплексе диагностических мероприятий. Она может носить диагностический, первоэтапный или окончательный характер в лечении кишечной непроходимости.
Эффективность лапароскопии зависит от стадии кишечной непроходимости, выраженности спаечного процесса в брюшной полости после ранее перенесенных оперативных вмешательств и тяжести сопутствующих заболеваний.
При раке ободочной кишки, осложненном кишечной непроходимостью, эндо-видеохирургия позволяет установить стадию опухолевого процесса, устранить явления кишечной непроходимости с минимальной операционной травмой и определить дальнейший объем лечения, выполнить последующие этапы оперативного лечения рака ободочной кишки (при двухэтапных подходах) в значительно более ранние сроки и завершить хирургическое лечение у большинства пациентов в течение одной госпитализации.
Использование лапароскопии способствует значительному сокращению риска развития осложнений и, следовательно, уменьшает летальность.
Литература
1. Dindo D., Schafer M., Muller M. K. et al. Laparoscopy for small bowel obstruction: the reason for conversion matters // Surg. Endosc. 2010. Vol. 24. P. 792-797.
2. Farinella E., Cirocchi R., La Mura F. et al. Feasibility of laparoscopy for small bowel obstruction // World J. Emerg. Surg. 2009. Vol. 4, N1, article 3.
3. MouretP. L'adesiolisi coelioscopia // Chirurgia digestiva per via coelioscopica / eds P. Testas, B. Delaitre. Friburgo: Edizioni Vigot, 1994. P. 53-69.
4. Gutt C. N., Oniu T., Schemmer P. et al. Fewer adhesions induced by laparoscopic surgery? // Surg. Endosc. 2004. Vol. 18. P. 1202-1207.
5. Dirican A., Unal B., Tatli F. et al. Surgical treatment of phytobezoars causes acute small intestinal obstruction // Bratisl. Lek. Listy. 2009. Vol. 110, N. 3. P. 158-161.
6. Samdani T., Singhal T., Balakrishnan S. et al. An apricot story: view through a keyhole // World J. Emerg. Surg. 2008. Vol. 17. P. 276-279.
7. StewartD., Hughes M., Hope W. W. Laparoscopic-assisted small bowel resection for treatment of adult small bowel intussusception: a case report // Cases J. 2008. Vol. 1, N1. P. 432.
8. Kim K. H., Kim M. C., Kim S. H. et al. Laparoscopic management of a primary small bowel volvulus: a case report // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2007. Vol. 17, N 4. P. 335-338.
9. Iorgulescu R., Iordache M., Ilie R., Dragomirescu C. Laparoscopic Surgery for small bowel obstruction // Chirurgia. 2005. Vol. 101. P. 313-318.
10. Wullstein C., Gross E. Laparoscopic compared with conventional treatment of acute adhesive small bowel obstruction // Br. J. Surg. 2003. Vol. 90. P. 1147-1151.
11. Zerey M., Sechrist C. W., Kercher K. W. et al. Laparoscopic management of adhesive small bowel obstruction // Am. Surg. 2007. Vol. 73, N 8. P. 773-778.
12. Ghosheh B., Salameh J. R. Laparoscopic approach to acute small bowel obstruction: review of 1061 cases // Surg. Endosc. 2007. Vol. 21, N 11. P. 1945-1949.
13. Pearl J. P., Rosen M. J. Second-look laparoscopy after laparoscopic relief of strangulated small bowel obstruction // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2009. Vol. 19, N 3. P. 241-243.
14. Sauerland S., Agresta F., Bergamaschi R. et al. Laparoscopy for abdominal emergencies // Surg. Endosc. 2006. Vol. 11. P. 14-29.
15. Багненко С. Ф., Синенченко Г. И., Чуприс В. Г. Лапароскопическая диагностика и лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2009. Т. 168, № 1. С. 27-30.
16. Duron J. Laparoscopic treatment of small bowel obstruction // Adhesion. 2002. Vol. 5. P. 16-19.
17. Slim K. Laparoscopic treatment of small intestine obstruction // Chirurgie. 1999. Vol. 124. P. 177-181.
18. Nagle A., Ujiki M., Denham W., Murayama K. Laparoscopic adhesiolysis for small bowel obstruction // Am. J. Surg. 2004. Vol. 187. P. 464-470.
19. Peschaud F., Alves A., Berdah S. et al. Indicazioni alla laparoscopia in chirurgia generale e digestive // J. Chir. 2006. Vol. 6. P. 65-79.
20. Рудин Э. П., Андреев В. Г., Карнаушенко П. В. Особенности лапароскопических операций на органах брюшной полости // Сибирский медицинский журнал. 2006. № 5. С. 44-47.
21. Федоров И. В., Сигал Е. И., Славин Л. Е. Эндоскопическая хирургия. М.: ГОЭТАР МЕДИЦИНА, 2009. 544 с.
22. Kirshtein B., Roy-Shapira A., Lantsberg L. et al. Laparoscopic management of acute small bowel obstruction // Surg. Endosc. 2005. Vol. 19. P. 464-467.
23. Tsumura H., Ichikawa T., Murakami Y. Laparoscopic adhesiolysis recurrent adesive small bowel obstruction // Hepatogastroenterolology. 2004. Vol. 51. P. 1058-1061.
24. Khaikin M., Schneidereit N., Cera S. et al. Laparoscopic vs. open surgery for acute adhesive small-bowel obstruction: patient outcome and cost-effextiveness // Surg. Endosc. 2007. Vol. 21. P. 742-746.
25. Franklin M. E., Gonzales J. J., Miter D. B. et al. Laparoscopic diagnosis and treatment of intestinal obstruction // Surg. Endosc. 2004. Vol. 18. P. 26-30.
26. Хубутия M. Ш., Ярцева П. А. Эндохирургия при неотложных заболеваниях и травме: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 240 с.
27. Неотложная хирургия рака ободочной кишки / Пахомова Г. В., Подловченко Т. Г., Утешев Н. С., Селина И. Е., Скворцова А. В. М.: Миклош, 2009. 96 с.
28. Александров В. Б., Сухов Б. С., Корнев Л. B. Проблемы в лечении осложненного колоректально-го рака / Второй съезд колопроктологов России: Тез. докл. Уфа, 2007. С. 204-205.
29. Рак обочной кишки: практические рекомендации: учебно-методическое пособие / под ред. В. П. Петрова, Р. В. Орловой, В. А. Кащенко. СПб., 2014. С. 39.
Статья поступила в редакцию 25 декабря 2014 г.
Контактная информация
Абдулаев Магомед Абдулаевич — доктор медицинских наук, профессор; заведующий хирургическим отделением № 1; [email protected]
Авдеев Алексей Михайлович — кандидат медицинских наук, врач-хирург; [email protected]
Абдухалимов Карим Сулеманович — врач-хирург; [email protected]
Артюхов Сергей Викторович — кандидат медицинских наук, заведующий приемным
отделением; [email protected]
Айеб Эззедин — аспирант
Abdulayev Magomed A. — Doctor of Medicine, Professor; head of the surgical department № 1; [email protected]
Avdeev Alexey M. — Candidate of Medicine, surgeon; [email protected] Abdukhalimov Karim S. — surgeon; [email protected]
Artukhov Sergey V. — Candidate of Medicine, head of department; [email protected] Ayeb Ezzeddin — post graduate student
