CC BY
41
Возможности коррекции нервно-психических нарушений при болезни Паркинсона с помощью дофаминергической терапии
М.Р. Нодель
"Ядро" клинической картины болезни Паркинсона (БП) формируют двигательные симптомы - брадикинезия, ригидность и тремор, обусловленные дегенерацией дофа-минергических нейронов черной субстанции. Наряду с этим мультисистемность патологического процесса при БП с поражением не только дофаминергической, но и других медиаторных систем обусловливает широкий спектр недвигательных проявлений заболевания (нервно-психических, сенсорных, вегетативных симптомов). Клиническое разнообразие, а также высокая степень влияния на качество жизни пациентов выделяют нервно-психические нарушения (НПН) среди спектра всех недвигательных симптомов БП [5, 7, 8, 10, 34, 36]. Под НПН понимают симптомы или синдромы со стороны психической сферы, имеющие в основе нейрохимические и/или другие нейро-функциональные изменения в структурах головного мозга вследствие неврологического заболевания. К таким расстройствам у пациентов с БП можно отнести эмоционально-аффективные, когнитивные, поведенческие, психотические расстройства, нарушения сна и бодрствования [1, 5, 7]. Частота большинства НПН превышает встречаемость этих расстройств в соответствующей возрастной популяции, что исключает ведущую роль возрастных изменений в их развитии. Патогенез НПН является многофакторным. Наряду с первичными факторами, к которым в первую очередь следует отнести патологический нейродегенератив-ный процесс, появлению ряда НПН способствуют двигательные, другие недвигательные симптомы БП, а также психологические и ятрогенные факторы [5, 8].
Весьма частыми и клинически значимыми НПН при БП являются депрессия, утомляемость, инсомния и гипер-сомния. Согласно ряду популяционных исследований, наличие депрессии является фактором, наиболее тесно сопряженным с низкой самооценкой пациентами физического состояния и качества жизни [14, 25, 34, 36]. Отмечено, что депрессия может усугублять нарушения как двигатель-
ной, так и социальной активности пациентов с БП [14]. Наличие депрессии сочетается с более быстрым прогресси-рованием когнитивых (регуляторных) нарушений, появлением психотических симптомов [29].
Депрессия встречается в среднем у 40-50% пациентов, что превышает частоту данного расстройства не только в популяции, но и при ряде других тяжелых хронических заболеваний [8]. Таким образом, причины депрессии выходят за рамки исключительно психологических реакций на хроническую болезнь. Тем не менее психологические факторы, вероятно, играют определенную роль в формировании депрессии при БП. Наблюдения показывают, что наиболее выраженный стресс у пациентов обычно вызывают начало болезни и установление диагноза, а затем -тяжелые осложнения на поздних этапах болезни. С этим согласуется преимущественное выявление депрессивных расстройств на самых ранних и поздних стадиях заболевания [38].
Учитывая клинически значимое влияние депрессии на качество жизни пациентов с БП, оценка эмоционального состояния необходима при ведении каждого пациента. Для диагностики депрессии наиболее часто используются критерии DSM-IV (Diagnostica! and Statistical Manual Criteria) [9]. Ключевыми признаками депрессии являются наличие подавленного настроения и/или ангедонии (ограничения чувства удовольствия) в течение не менее 2 нед. У большинства пациентов с БП степень тяжести депрессии оценивается как малая (дистимия). Депрессивные расстройства, соответствующие критериям большой депрессии, отмечаются примерно в 8-10% случаев [8, 23]. В клинической и исследовательской практике для скрининговой диагностики депрессии, определения ее тяжести, оценки динамики на фоне терапии используются рейтинговые количественные шкалы и вопросники - шкала оценки депрессии Гамильтона, вопросник депрессии Бека (ВДБ), шкала депрессии Монтгомери-Асберга [37].
При постановке диагноза депрессии проявления анге-донии следует дифференцировать от апатии. Апатия рассматривается как нарушение мотивации и характеризуется снижением целенаправленного поведения, эмоциональной и когнитивной активности, сужением круга интересов. Дан-
Марина Романовна Нодель - канд. мед. наук, доцент кафедры нервных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
N
ное нарушение может являться как проявлением депрессии, так и самостоятельным симптомом БП у пациентов без депрессивных расстройств. В отличие от сниженного фона настроения при депрессии у пациентов с апатией отмечается эмоциональная уплощенность с отсутствием негативного восприятия своего состояния. По данным наблюдательных исследований, апатия имеет место у 17-42% пациентов с БП, при этом ее коморбидность с депрессией составляет 12-30% [40]. Помимо связи с депрессией проявления апатии при БП коррелируют с наличием когнитивных нарушений (брадифрении, регуляторных лобных расстройств) [16, 31].
Определенное сходство с проявлениями депрессии имеет феномен повышенной утомляемости. Утомляемость выявляется у 40-56% пациентов с БП, при этом она, как и апатия, может быть проявлением депрессии либо феноменологически самостоятельным симптомом заболевания [3, 21]. Интерес к утомляемости в рамках БП во многом обусловлен доказанным негативным влиянием данного феномена на показатели качества жизни пациентов. Так, около трети пациентов с утомляемостью описывают данный симптом как наиболее инвалидизирующий [19]. Согласно нашим данным, 64% пациентов с БП отметили утомляемость как одно из трех наиболее ограничивающих повседневную жизнь проявлений болезни [3].
Диагностика утомляемости затрудняется субъективностью этого ощущения, отсутствием методов объективной оценки синдрома. Пациенты под утомляемостью нередко подразумевают проявления акинезии, депрессии, дневной сонливости, отсутствие мотивации. Наиболее развернутым определением утомляемости при БП является ощущение физической усталости и отсутствия энергии, нарушающее повседневную физическую и социальную жизнь, не связанное с умственным переутомлением, депрессией, сонливостью, нарушением двигательных функций вследствие симптомов БП [21]. В ряде случаев выделяют физическую утомляемость (снижение способности поддержания физической активности) и когнитивную утомляемость (уменьшение способности выполнения умственных задач, требующих поддержания активности когнитивных функций). Основным методом оценки утомляемости является использование количественных шкал -вопросников. В 2005 г. R.G. Brown et al. предложили специализированный вопросник - шкалу оценки утомляемости при БП (ШОУБП; The Parkinson Fatigue Scale - PFS) [11].
Наряду с депрессией и повышенной утомляемостью значимое влияние на повседневную активность пациентов оказывает инсомния. Инсомния встречается у 60-98% пациентов с БП и в большинстве случаев проявляется нарушениями структуры и фрагментарностью сна (частыми пробуждениями). При этом значительно снижается общая продолжительность и качество сна [15, 18, 26]. По нашим данным, низкое качество ночного сна отмечают 60% пациентов. При этом нарушения засыпания беспокоят 63,5% пациентов, а ночные и ранние утренние пробуждения -
85,7 и 81% больных соответственно [4]. Помимо первичных факторов появлению инсомнии способствуют двигательные (гипокинезия, ригидность, тремор, дистония), сенсорные (боли/парестезии), эмоциональные, психотические нарушения при БП, никтурия. Изменения структуры сна также могут быть связаны с апноэ во сне, периодическими движениями конечностей [5, 15, 26]. В диагностике инсомнии помимо сбора анамнеза и клинического осмотра помогают специализированные вопросники, в частности шкала оценки сна при БП (ШОСБП) - Parkinson's Disease Sleep Scale (PDSS) [12]. Объективизация изменений структуры сна и апноэ, оценка периодических движений ног во сне осуществляется с помощью полисомнографического исследования.
Помимо инсомнии у 15-50% пациентов с БП отмечается гиперсомния. Основными ее проявлениями служат избыточная дневная сонливость и внезапные короткие периоды засыпания днем. Частота сонливости возрастает по мере увеличения длительности БП. В отличие от возрастной популяции прямой связи выраженности сонливости со степенью нарушений ночного сна при БП не прослеживается. В качестве ведущих факторов риска возникновения избыточной сонливости рассматриваются длительность БП и прием дофаминергических препаратов (чаще агонис-тов дофаминовых рецепторов, реже леводопы) [15, 26].
Для разработки эффективных подходов к терапии НПН представляется важным уточнение ведущих факторов их патогенеза. Широко обсуждается значение общих патофизиологических механизмов и сходных морфофункциональ-ных изменений, лежащих в основе паркинсонизма и НПН. В связи с этим целесообразным является определение взаимосвязи выраженности НПН с тяжестью двигательных симптомов БП.
Вместе с тем вопросы связи НПН и двигательных нарушений при БП пока остаются во многом дискуссионными. По результатам многих исследований, выраженность депрессии не соответствует тяжести двигательных нарушений в целом, равно как и тяжести отдельных двигательных симптомов паркинсонизма [23, 29]. Однако в ходе других работ были выявлены положительные корреляции между частотой депрессии и тяжестью брадикинезии. Отмечена более редкая встречаемость и меньшая тяжесть депрессии у пациентов с преимущественно дрожательной формой БП [39]. Наличие взаимосвязи депрессии и брадикинезии, вероятно, свидетельствует о наличии общих патофизиологических механизмов формирования этих нарушений. Результаты большинства поперечных исследований утомляемости, в том числе и нашего, не подтвердили достоверной связи ее показателей со стадией заболевания и тяжестью двигательных нарушений [3, 20-21, 24]. В противоположность этому, в крупном наблюдательном исследовании была отмечена ассоциация утомляемости с большей тяжестью БП, а также возрастание частоты появления утомляемости по мере увеличения длительности заболевания [35]. Достаточно противоречивы также данные о связи тяжести
Таблица 1. Основные анамнестические и клинические характеристики пациентов (М ± БЭ)
Характеристики Значения
Возраст, годы 60,5 ± 9,4
Длительность БП, годы 10,2 5,08
Стадия по шкале Хен-Яра 2,4 0,5
Длительность приема леводопы, годы 4,9 1,3
Длительность флуктуаций, годы 2,5 ± 1,84
Суточная доза леводопы, мг 762 324
инсомнии и гиперсомнии с двигательными нарушениями у пациентов с БП [4, 15].
С одной стороны, отсутствие доказательной зависимости выраженности НПН от тяжести двигательных симптомов может косвенно свидетельствовать о более значимой роли недофаминергических механизмов в их формировании. Как известно, значимую роль в патофизиологии депрессии, нарушений сна и бодрствования играет дисфункция норад-ренергической, серотонинергической, ацетилхолинергиче-ской, глутаматергической нейромедиаторных систем вследствие дегенерации ядер ствола мозга. С другой стороны, в основе паркинсонизма и НПН могут лежать схожие, но не во всех звеньях параллельные патологические процессы. Предполагается, что "ключевым" фактором возникновения депрессии при БП является дегенерация дофаминергичес-ких проекций, связывающих вентральную покрышку с мезо-лимбическими и мезокортикальными отделами мозга. С до-фаминергической денервацией структур лимбической системы, ответственных за мотивационно обусловленное поведение и получение удовольствия (миндалины, прилежащего ядра, передней поясной извилины), связывают также появление апатии, утомляемости, ангедонии [13, 27].
У одних пациентов депрессия и утомляемость носят в целом перманентный в течение дня характер. В ряде случаев появление этих расстройств тесно связано с колебаниями эффективности препаратов в течение суток - двигательными флуктуациями. При этом НПН возникают или значительно усугубляются на фоне окончания действия разовой дозы препаратов (в периоде "выключения") и исчезают с наступлением эффекта очередной дозы (в фазу "включения") [6].
Заинтересованность дофаминергических механизмов в патогенезе НПН раскрывает перспективу для их коррекции с помощью противопаркинсонических препаратов, уменьшающих дефицит дофамина в структурах экстрапирамидной системы.
Одним из подходов к коррекции дофаминергического дефицита и связанных с ним симптомов БП является уменьшение катаболизма дофамина с помощью ингибиро-вания фермента МАО-B. В настоящее время арсенал про-тивопаркинсонических средств пополнен селективным необратимым ингибитором МАО-B II поколения - разагили-ном. В результате ингибирующего действия разагилина на МАО-B повышается уровень дофамина в центральной
нервной системе. При этом эффективность разагилина в отношении блокирования МАО-B примерно в 10 раз сильнее, чем селегилина [42]. Основной активный метаболит разагилина - аминоиндан, - не являясь ингибитором МАО, улучшает двигательные функции в экспериментальных моделях, что, вероятно, способствует усилению противопар-кинсонического эффекта препарата.
Цель исследования: оценка влияния терапии ингибитором МАО-B разагилином на двигательные симптомы и НПН, показатели качества жизни у пациентов с развернутой стадией БП.
Материал и методы
Наблюдались 20 пациентов с диагнозом БП (44-72 лет, стадия I-III по модифицированной шкале Хен-Яра), получавших терапию препаратами леводопы, на фоне которой отмечались проявления феномена "изнашивания дозы" в виде возобновления или усиления двигательных и недвигательных симптомов БП перед приемом очередной дозы дофаминергических препаратов. Основные анамнестические и клинические характеристики пациентов представлены в табл. 1.
Всем пациентам был назначен разагилин 1 мг/сут в дополнение к принимаемым дофаминергическим препаратам. У 16 пациентов разагилин назначался в дополнение к стандартным препаратам леводопы, у одного из них - в сочетании с пролонгированной и быстрорастворимой формами леводопы/бенсеразида. У 4 пациентов предшествующая назначению разагилина базисная терапия леводо-пой была представлена комбинированным трехкомпо-нентным препаратом леводопа/карбидопа/энтакапон. Пятнадцать пациентов помимо препаратов, содержащих леводопу, получали агонисты дофаминовых рецепторов (12 - прамипексол и 3 - пирибедил), 9 - амантадин. Таким образом, большинство пациентов из группы с феноменом "изнашивания дозы" получали специфическую терапию для коррекции двигательных флуктуаций с недостаточным ее эффектом к моменту включения в исследование.
Определение эффективности терапии проводилось через 6 нед поддерживающей терапии, стабильность эффекта оценивалась при обследовании пациентов через 24 нед приема исследуемого препарата. Сопутствующая проти-вопаркинсоническая терапия во время периода исследования сохранялась, по возможности, стабильной.
Для оценки эффективности терапии использовались: унифицированная шкала оценки БП (УШОБП) - разделы "Бытовые виды деятельности" и "Двигательные функции"; шкала оценки двигательных флуктуаций и дискинезий [17]; ВДБ; ШОУБП-16 - PFS-16 [11]; ШОСБП - PDSS [12]; шкала сонливости Эпворта [22], вопросник качества жизни при БП (КЖБП-39) - PDQ-39. Обследование пациентов, включая заполнение вопросников, проводилось в периоде "включения". Достоверность динамики показателей шкал оценивалась путем статистического анализа различий исходных показателей и показателей через 6 и 24 нед тера-
N
пии с использованием теста маргинальной гомогенности. Для выявления взаимосвязи динамики двигательных и недвигательных нарушений применялся коэффициент корреляции Спирмена.
Результаты
Положительная динамика со стороны двигательных и недвигательных симптомов БП по субъективной и клинической оценке на фоне проведения терапии разагилином отмечена у 18 пациентов (90%). Отмечено клинически и статистически значимое уменьшение показателей двигательных нарушений БП - суммарных баллов разделов УШОБП "Бытовые виды деятельности", "Двигательные функции", а также показателей ригидности и гипо-брадикинезии в конечностях по УШОБП (достоверность различий между исходными показателями и на 6-й неделе терапии р < 0,05). Результатом терапии явилось значительное уменьшение тяжести основных показателей двигательных флуктуаций -ночной и утренней гипокинезии, показателя дневных флук-туаций в виде увеличения продолжительности периода оптимального самочувствия ("включения") и уменьшения тяжести двигательных расстройств периода "выключения" (достоверность различий между исходными показателями и на 6-й неделе терапии р < 0,05). Статистически значимых различий между показателями двигательных функций на 6-й и 24-й неделях терапии выявлено не было (табл. 2).
Помимо позитивных изменений в двигательной сфере на фоне приема разагилина наблюдалась достоверная динамика со стороны ряда показателей нервно-психических симптомов БП. В ходе исследования отмечено улучшение эмоционального состояния пациентов по ВДБ. Так, если средний балл оценки депрессии до начала терапии соответствовал умеренной депрессии, то на фоне приема ра-загилина - отсутствию депрессивных проявлений (различия достоверны, р < 0,05). Статистически значимо улучшилось качество сна (оценка по динамике соответствующего показателя ШОСБП, больший показатель соответствует меньшей тяжести нарушений; достоверность р < 0,05). Улучшению качества сна пациентов способствовала, вероятно, достоверная положительная динамика со стороны ночных симптомов БП, нарушающих сон, - ночных сенсорных нарушений, утреннего тремора (оценка по подпунктам ШОСБП, достоверность динамики р < 0,05). Динамика изменения показателя качества сна по ШОСБП положительно коррелировала с уменьшением тяжести ночной гипокинезии (г = 0,5; р < 0,01). При оценке изменений показателей утомляемости была отмечена достоверная положительная динамика со стороны подпунктов-утверждений ШОУБП-16: "Я чувствую себя полностью обессилевшим", "Если бы я так не уставал(-а), я бы мог(-ла) делать больше дел", "Усталость затрудняет выполнение повседневных дел". Со стороны показателей сонливости в ходе исследования достоверной динамики выявлено не было. Показатели нервно-психических симптомов значимо не менялись при их оценке через 6 мес поддерживающей терапии, что
Таблица 2. Динамика двигательных нарушений (в баллах) на фоне терапии разагилином (М ± БЭ)
Период наблюдения
Характеристики двигательных нарушений исходные данные (базисный визит) 6-я неделя терапии 24-я неделя терапии
УШОБП
раздел "Бытовые 10,6 ± 4,6 8,3 ± 4,24* 8,6 ± 3,9
виды деятельности"
раздел "Двигательные функции" 28,6 ± 8,67 24,6 ± 7,03* 21,5 ± 9,01
Гипокинезия
ночная 2,0 ± 1,1 1,2 ± 0,89* 1,15 ± 0,98
утренняя 2,1 ± 0,3 1,5 ± 0,5* 1,3 ± 0,2
Дневные флуктуации 1,7 ± 0,6 1,2 ± 10,6* 1,0 ± 0,7
1 Достоверность различий между исходными данными на 1-м базисном визите и на 6-й неделе терапии (р < 0,05).
Таблица 3. Динамика нервно-психических нарушений (в баллах) на фоне терапии разагилином (М ± БЭ)
Характеристики нервно-психических нарушений Период наблюдения
до терапии 6-я неделя терапии 24-я неделя терапии
Депрессия (ВДБ) 14,08 ± 7,7 10,7 ± 6,05* 11,8 ± 6,17
ШОСБП
качество сна 4,6 ± 1,5 5,4 ± 2,1* 5,5 ± 2,14
ночные сенсорные 4,8 ± 2,6 6,12 ± 2,24* 6,38 ± 2,6
нарушения
утренний тремор 6,13 ± 3,54 6,12 ± 2,21* 7,8 ± 2,76
Утомляемость 3,02 ± 0,8 2,9 ± 0,2 2,8 ± 0,3
Сонливость 9,0 ± 0,4 9,0 ± 0,8 11,0 ± 0,6
* Достоверность различий между исходными данными на 1-м базисном визите и на 6-й неделе терапии (р < 0,05).
косвенно указывает на долгосрочный эффект терапии ра-загилином (табл. 3).
На фоне терапии разагилином отмечалось статистически значимое улучшение показателей качества жизни пациентов. Отмечена достоверная положительная динамика со стороны суммарного показателя вопросника и разделов "Симптомы паркинсонизма" и "Эмоциональное состояние" (р < 0,05). Таким образом, терапия разагилином позволяет значимо улучшить не только двигательные функции, скорректировать флуктуации симптомов у пациентов с феноменом "изнашивания дозы", но и уменьшить тяжесть депрессии, инсомнии, повышенной утомляемости. Воздействие терапии на двигательные и нервно-психические симптомы БП отразилось в улучшении показателей качества жизни пациентов.
Обсуждение
Терапия разагилином является эффективным методом коррекции двигательных нарушений на развернутых стадиях БП, в том числе проявлений двигательных флуктуаций
(ночной, утренней гипокинезии, дневных периодов "выключения"). Разагилин может применяться с положительным эффектом для лечения флуктуаций в качестве средства первого выбора, а также имеет большой потенциал у пациентов с БП, получающих с недостаточным эффектом другие дофаминергические средства - агонисты дофаминовых рецепторов и/или леводопу/карбидопу/энтакапон. Результаты терапии разагилином в виде улучшения двигательных функций, коррекции флуктуации симптомов согласуются с результатами, полученными в ходе проведения крупных контролируемых исследований [2, 30, 33]. Представляют интерес наши данные о возможности воздействия дофаминергической терапии также и на недвигательные симптомы БП, дополняющие ранее полученные результаты в этом направлении. Так, в ходе контролируемого исследования ADAGIO было выявлено, что у пациентов с отложенным на 9 мес назначением разагилина в сравнении с больными с ранним началом терапии отмечена большая тяжесть недвигательных симптомов, оцененных по динамике суммарного показателя раздела "Повседневные недвигательные симптомы" УШОБП [32]. Помимо достоверных различий в динамике интегративного показателя недвигательных симптомов у пациентов, получавших плацебо и разагилин, в результате данного исследования была выявлена меньшая тяжесть утомляемости (по ШОУБП-16 - PFS-16) у пациентов, получающих разагилин в дозе 1 и 2 мг/сут [32]. Возможность уменьшения на фоне терапии разагилином симптомов утомляемости и расстройств сна при БП была продемонстрирована также в небольшом открытом исследовании препарата, проведенном группой немецких врачей [28]. Эффективность препарата оценивалась у 26 пациентов, получавших раза-гилин в качестве монотерапии или в комбинации с другими противопаркинсоническими препаратами. Анализ динамики лечения проводился с помощью шкалы оценки утомляемости (FSS) и ШОСБП (PDSS) через 8 нед терапии разагилином в стандартной дозе 1 мг/сут. Эффективность препарата в отношении утомляемости проявлялась в снижении доли пациентов с этим симптомом с 71 до 58% к концу исследования. Положительное влияние разагилина на ночной сон было отражено в значительном улучшении общего качества сна, сокращении ночных пробуждений, уменьшении потребности двигаться ("беспокойства") в постели, повышении удовлетворенности ночным сном. Косвенным свидетельством эффективности разагилина в отношении эмоциональных расстройств можно считать более редкую встречаемость депрессии у пациентов, получавших разагилин (в сравнении с группой плацебо), что было отмечено в международном контролируемом исследовании эффективности препарата при развернутых стадиях БП PRESTO [30].
Эффективная коррекция двигательных флуктуаций на фоне терапии способствует уменьшению тяжести депрессии, утомляемости, возникающих на фоне периодов "выключений" параллельно с нарастанием двигательных
симптомов. Положительная динамика признаков депрессивного расстройства, выявленная в ходе нашего исследования по ВДБ (заполняемому в периоде "включения"), в значительной степени отражает динамику перманентной депрессии. Таким образом, воздействие терапии разаги-лином на депрессию, вероятно, является комплексным результатом коррекции флуктуаций симптомов, психологической реакции на улучшение самочувствия, а также воздействия на биохимическую основу депрессии (восполнение дофаминергического дефицита в лимбической системе мозга). Уменьшение проявлений повышенной утомляемости, по всей видимости, в значительной степени обусловлено сокращением периодов ограниченной двигательной активности ("выключения") и уменьшением гипо-брадикинезии, субъективным отражением которой в ряде случаев является ощущение усталости. Помимо этого, снижение утомляемости могло происходить параллельно уменьшению депрессивных расстройств. Так же как и в случае депрессии, уменьшение утомляемости может объясняться коррекцией дефицита дофамина в структурах лимбической системы мозга, ответственных за мотиваци-онно обусловленное поведение.
Полагаем, что положительное влияние терапии разаги-лином на качество сна обусловлено комплексным воздействием препарата на ночные и утренние симптомы паркинсонизма, сенсорные нарушения. Существенным преимуществом разагилина является особенность фармакодина-мики препарата, обеспечивающая при однократном его приеме длительность эффекта около 24 ч. В результате этого становится возможной коррекция не только дневных, но также ночных и утренних симптомов БП. Следует отметить, что в генезе сенсорных нарушений БП также участвуют центральные дофаминергические механизмы, что, вероятно, объясняет эффект терапии разагилином в отношении этих ночных симптомов БП. Положительное воздействие терапии разагилином на качество сна выгодно отличает свойства препарата от действия ингибитора МАО-B селегилина, одним из частых нежелательных эффектов которого является инсомния, обусловленная психостимулирующим действием препарата. В клинической практике назначение леводопы или агонистов дофаминовых рецепторов в ряде случаев является причиной усиления инсом-нии. Отсутствие усиления дневной сонливости, таким образом, можно отметить в качестве преимущества терапии разагилином перед агонистами дофаминовых рецепторов.
Положительная динамика со стороны двигательных нарушений и НПН на фоне приема разагилина сохранялась в течение 6 мес поддерживающей терапии без статистически значимых изменений, что указывает на долгосрочный эффект терапии.
Возможность коррекции НПН с помощью дофаминерги-ческой терапии, без назначения дополнительных средств, позволяет избежать полифармакотерапии, нежелательной у пожилых пациентов. Кроме того, специфическая терапия НПН разработана пока недостаточно. В частности, имеются
N
данные о недостаточном антидепрессивном эффекте селективных ингибиторов обратного захвата серотонина у пациентов с БП. Более доказательный эффект при БП у трициклических антидепрессантов, однако спектр их возможных побочных эффектов (усугубление когнитивных и психотических нарушений, ортостатическая гипотензия, нарушение проводимости сердца, замедление моторики желудочно-кишечного тракта, задержка мочеиспускания) не позволяет рекомендовать препараты этой группы в качестве средств первого выбора [41]. Подходы к лечению утомляемости также находятся пока лишь на этапе уточнения. Имеются данные об эффективности в отношении данного симптома при БП препаратов леводопы, агонистов дофаминовых рецепторов [3, 20]. Вопросы терапии ин-сомнии у пациентов с БП также весьма актуальны, поскольку прием средств с гипнотическим действием при этом заболевании в целом не показан вследствие хронического характера нарушений сна.
Таким образом, при диагностике умеренных проявлений депрессии, утомляемости, нарушений сна у пациентов с БП в первую очередь следует скорректировать дофаминерги-ческую терапию, и в этих целях эффективным является назначение современного ингибитора МАО-B разагилина.
Список литературы
1. Вознесенская Т.Г. // Неврол. журн. 2010. № 3. C. 4.
2. Левин О.С. // Журн. неврол. и психиатр. 2008. Т. 108. № 9. С. 91.
3. Нодель М.Р. // Журн. неврол. и психиатр. 2009. Т. 109. № 9. С. 23.
4. Нодель М.Р. и др. // Неврол. журн. 2010. № 2. С. 19.
5. Нодель М.Р., Яхно Н.Н. // Неврол., нейропсихиатр., психосо-мат. 2009. № 2. C. 3.
6. Смоленцева И.Г. и др. // Болезнь Паркинсона и расстройства движений: Руководство для врачей по материалам I Национального конгресса. Москва, 22-23 сентября 2008 г. С. 108.
7. Яхно Н.Н. и др. // Болезни движений: медицинские и социальные аспекты / Под ред. Е.И. Гусева, А.Б. Гехт. М., 2010. С. 95-97.
8. Aarsland D. et al. // Mov. Dis. 2009. V. 24. № 15. P. 2175.
9. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4-th ed. Washington, 2000.
10. Barone P. et al.; PRIAMO study group // Mov. Dis. 2009. V. 24. № 11. P. 1641.
11. Brown R.G. et al. // Park. Relat. Dis. 2005. V. 11. P. 49.
12. Chaudhuri K.R. et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2002. V. 73. P. 629.
13. Chaudhuri K.R., Schapira A.H.V. // Lancet Neurol. 2009. V. 8. P. 464.
14. Cole S.A. et al. // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 1996. V. 8. P. 20.
15. Comella C. // Mov. Dis. 2007. V. 22. Suppl. 17. P. 367.
16. Dujardin K. et al. // Mov. Dis. 2007. V. 22. P. 778.
17. Eichhorn T.E. et al. // Nervenarzt. 1995. V. 66. № 12. P. 933.
18. Factor S.A. et al. // Mov. Dis. 1990. V. 5. P. 280.
19. Garber C.E., Friedman J.H. // Neurology. 2003. V. 60. № 7. P. 119.
20. Havlicova E. et al. // Park. Relat. Dis. 2008. V. 14. P. 187.
21. Hilten J.J. et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1993. V. 56. P. 874.
22. Johns M.W. // Sleep. 1991. V. 14. P. 540.
23. Inoue T. et al. // Mov. Dis. 2010. V. 25. № 1. P. 44.
24. Karlsen K. et al. // Mov. Dis. 1999. V. 14. P. 237.
25. McKinlay A. et al. // Park. Relat. Dis. 2008. V. 14. P. 37.
26. Kumar S. et al. // Mov. Dis. 2002. V. 17. P. 775.
27. Malhi G.S., Berk M. // Acta Psychiatr. Scand. Suppl. 2007. V. 433. P. 116.
28. Muller T. et al. // Abstracts of the 6-th International Congress on Mental Dysfunctions and other Non-Motor Features in Parkinsons Disease. October 16-19, 2008. Dresden, Germany. P. 170.
29. Norman S. et al. // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 2002. V. 14. № 1. P. 31.
30. Parkinson Study Group // Arch. Neurol. 2005. V. 62. № 2. P. 241.
31. Pedersen K.F. et al. // Park. Relat. Dis. 2009. V. 15. P. 295.
32. Poewe W. et al. // Abstracts of the Movement Disorders Societies Thirteenth International Congress of Parkinson's Disease and Movement Disorders. June 7-11, 2009. Suppl. 1. P. 272-273.
33. Rascol O. et al.; LARGO study group // Lancet. 2005. V. 18. P. 94.
34. Scaravilli T. et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2003. V. 74. № 2. P. 163.
35. Schifitto G. et al. // Neurology. 2008. V. 71. P. 481.
36. Shrag A. et al. // J. Neurol. Neurosurg. Neuropsych. 2000. V. 69. P. 308.
37. Shrag A. et al. // Mov. Dis. 2007. V. 22. P. 1077.
38. Lemke M.R. // Eur. J. Neurol. 2008. V. 15. Suppl. 1. P. 21.
39. Starkstein S.E. et al. // Mov. Dis. 1998. V. 13. № 1. P. 29.
40. Starkstein S.E. et al. // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 1992. V. 4. P. 134.
41. Miyasaki J.M. et al. // Neurology. 2006. V. 66. P. 996.
42. Youdim M.B.H. et al. // Br. J. Pharmacol. 2001. V. 132. P. 500. é
f
АТМОСФЕ
wwyy.atmjospij
На сайте www.atmosphere-ph.ru В БЕСПЛАТНОМ ДОСТУПЕ вы найдете ПОЛНУЮ электронную версию нашего журнала, а также журналов "Нервы", "Атмосфера. Новости кардиологии", "Легкое сердце", "Атмосфера. Пульмонология и аллергология", "Астма и Аллергия", "Лечебное дело", переводов на русский язык руководств и популярных брошюр GINA (Глобальная инициатива по бронхиальной астме) и GOLD (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких), ARIA (Лечение аллергического ринита и его влияние на бронхиальную астму), ИКАР (Качество жизни у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ).
> 2*2011 www.atmosphere-ph.ru
