CC BY
42
В практику педиатра
С.К. Аршба1, З.Н. Дзагоева1, Р.М. Торшхоева1, 2, Ю.Г. Левина1, 2, Е.А. Вишнева1
1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Возможности коррекции нарушений биоценоза у детей с атопическим дерматитом и сопутствующими функциональными нарушениями пищеварительной системы
Контактная информация:
Аршба Селма Константиновна, кандидат медицинских наук, врач-педиатр, аллерголог Консультативно-диагностического центра НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (495) 967-14-20 Статья поступила: 14.05.2011 г., принята к печати: 05.09.2011 г.
Статья раскрывает актуальность проблемы коррекции синдрома избыточного бактериального роста у детей с атопическим дерматитом и сопутствующей патологией пищеварительной системы. Определены основные функции микрофлоры, влияние различных факторов на формирование колонизационной резистентности организма ребенка. Приведены результаты собственных наблюдений, на основании которых предложены подходы к комплексной терапии детей с атопией и сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта.
Ключевые слова: дети, атопический дерматит, микробиота, синдром избыточного бактериального роста.
114
Быстроразвивающаяся в медицинском сообществе популярность вопросов нарушения биоценоза не вызывает сомнений, в особенности в практике педиатров, аллергологов, гастроэнтерологов. Учитывая большое количество определений, при освещении данной темы, прежде всего, следует дополнительно разобраться в терминологии. Известно, что в кишечнике здорового человека обитает более 300 видов различных микроорганизмов: бифидобактерии, лактобактерии, непатогенная кишечная палочка и многие другие. Численность популяций различается в различных отде-
лах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и достигает максимальных значений в толстой кишке (примерно 1012 микробов в 1 г содержимого) [1]. Состав кишечной микрофлоры достаточно индивидуален и формируется в первые дни жизни ребенка. Важнейшим фактором ее формирования является естественное вскармливание, так как женское молоко содержит ряд веществ (так называемые бифидус-факторы), которые способствуют заселению кишечника отдельными видами микроорганизмов в определенных количествах. Даже незначительные неблагоприятные изменения
S.K. Arshba1, Z.N. Dzagoeva1, R.M. Torshkhoeva1, 2, J.G. Levina1, 2, E.A. Vishneva1
1 Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Correction opportunities of biocenosis in children with atopic dermatitis and related functional disorders of digestive system
The article reveals the relevance of the correction of bacterial overgrowth syndrome in children with atopic dermatitis and concomitant diseases of digestive system. The main functions of the microflora, the influence of various factors on the colonization resistance of the body of the child have been identified. The results of our own observations are cited. On their basis we proposed approaches to the treatment of children with atopy and concomitant diseases of the gastrointestinal tract.
Key words: children, atopic dermatitis, microbiota, bacterial overgrowth syndrome.
в организме ребенка в первые дни жизни, например патологические состояния ЖКТ, способны вызвать тяжелые, трудно корригируемые в дальнейшем нарушения биоценоза кишечника [2, 3]. В частности, особый ущерб микрофлоре кишечника в этот период могут нанести неправильно выбранное питание и нерациональная антибиотикотерапия [4-6].
Известно, что атопический дерматит — хроническая рецидивирующая аллергическая болезнь, которая проявляется зудом кожи и различными изменениями кожных покровов. Причинами обострения атопического дерматита у детей раннего возраста чаще всего являются пищевые аллергены, из них наиболее распространены белки коровьего молока, яйца, орехи, глютен-содержащие продукты и т.д. [7]. На начальных этапах развития ребенка факторами риска развития атопического дерматита могут стать искусственное вскармливание, неправильный режим питания, позднее прикладывание к груди. Показано также, что способствуют возникновению атопического дерматита функциональные нарушения ЖКТ: рефлюксы, дискинезия желчевыводящих путей, синдром избыточного бактериального роста, гельминтозы, а также наличие в носоглотке или полости рта очагов хронической инфекции, способствующих формированию бактериальной сенсибилизации и обусловливающих гиперпродукцию иммуноглобулина (Ig) E. Населяющие ЖКТ человека микроорганизмы выполняют многообразные жизненно важные функции, в том числе обеспечивают процессы переваривания и всасывания, трофику кишечника, анти-инфекционную защиту, синтез витаминов и т. д. Изменение нормальной кишечной микрофлоры, включая качественные и количественные ее параметры, а также место ее обитания, обусловливает дисбиоз кишечника. Изменение нормального состава микробиоты приводит к функциональным нарушениям во всех отделах ЖКТ. В результате исчезновения или снижения уровня бифидофлоры нарушаются процессы пищеварения: в первую очередь, всасывание питательных веществ. Элиминация молочных бактерий приводит к сдвигу уровня рН в щелочную сторону и нарушению функции некоторых кишечных ферментов. Бактерии, внедрившиеся в тонкий кишечник, конкурируют с хозяином за утилизацию питательных веществ. Продукты метаболизма и токсины бактерий снижают дезинтоксика-ционную способность печени, изменяют проницаемость кишечной стенки, нарушают перистальтику кишечника, подавляют регенерацию эпителия и обусловливают развитие диспептического синдрома. Кроме того, они изменяют иммунобиологический статус организма, что может привести к инфекционным процессам, вплоть до развития сепсиса у детей раннего возраста.
Для коррекции микробного состава организма в комплексной терапии различных функциональных нарушений пищеварительной системы широко используются Нормофлорины. Нормофлорин-Д представляет собой симбиотический биокомплекс, состоящий из пробиотических микрокультур бифидо- и лактобактерий (Lactobacillus casei, Lactobacillus rhamnosus не менее 109 КОЕ/мл и Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum не менее 108 КОЕ/мл), их метаболитов (уксусная, молочная, пропио-новая, янтарная, масляная кислоты; бактериоцины, мура-милдипептид) и пребиотика лактита. Нормофлорин-Л — культуры лактобактерий (Lactobacillus acidophilus не менее 1010 КОЕ/мл), метаболиты бактерий (уксусная, молочная, пропионовая, янтарная, масляная кислоты) и пре-биотик лактит (галактоолигосахарид). Штаммы микроорганизмов, входящих в данные препараты, генетически не модифицированы, специально отобраны с учетом их
биологических свойств и обладают высокой адгезивно-стью, устойчивостью к пищеварительным ферментам, проявляют иммуномодулирующие свойства и выраженный антагонизм к патогенным бактериям (сальмонеллам, шигеллам, золотистому стафилококку, протею, гемолизи-рующей кишечной палочке, клебсиеллам) и дрожжеподобным грибам рода Candida. Технология приготовления позволяет сохранить бактерии в физиологически активном состоянии в течение 40-50 дней. Это обеспечивает действие препаратов с первых минут попадания на слизистую оболочку полости рта, носоглотки и верхних отделов пищеварительного тракта, то есть места первичного воздействия большинства патогенных микроорганизмов. Биохимический состав симбиотических биокомплексов определяется способностью бактерий оставаться длительное время метаболически стабильно активными, вырабатывая антимикробные и иммуностимулирующие субстанции, витамины С, E, Н, РР и группы В, аминокислоты, пептиды, органические кислоты, ферменты, в частности лактазу и лизоцим. Благодаря своему уникальному комплексному составу эти соединения:
• регулируют и сохраняют физиологическое равновесие микробиоты;
• обеспечивают колонизационную резистентность и поддерживают кислотно-щелочное равновесие (рН среды) кишечника, влагалища, кожи и слизистых оболочек;
• подавляют рост патогенных микроорганизмов за счет создания кислой среды и с помощью антимикробных субстанций (ацидолин, лактосидин, ацидофилин и др.);
• устраняют дисфункцию пищеварительного тракта, разрушают токсические продукты обмена веществ и способствуют его нормализации;
• способствуют повышению местного иммунитета за счет увеличения лизоцимной активности и секреции IgA;
• снижают уровень холестерина и оксалатов, расщепляют лактозу;
• регулируют моторную функцию кишечника, участвуют в переваривании и усвоении питательных веществ.
Нормофлорин-Д обладает устойчивостью к широкому кругу антибактериальных средств за счет антагонистических свойств штаммов-продуцентов, входящих в его состав. Препарат обладает способностью сразу же после приема оказывать мощное антимикробное действие по отношению к возбудителям многих инфекционных заболеваний благодаря эффектам, полученным в результате синергизма микроорганизмов в его составе, а также воздействовать на лимфоидный аппарат кишечника, стимулируя выработку лимфоцитов и антител, ответственных за формирование иммунных ответов в организме, то есть за активность и быстроту реагирования нашего иммунитета. Кроме того, высокая концентрация натуральных микробных метаболитов (незаменимые аминокислоты, органические кислоты, витамины С, Е, РР, Н и группы В; микроэлементы К, Na, Ca, Fe, Mg, Cu, Zn, F и добавленный в готовый продукт пребиотик — лактит [2%]) поддерживает и обеспечивает основные метаболические процессы в организме.
Целью открытого плацебоконтролируемого наблюдения, которое проводилось в отделении восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями и заболеваниями органов дыхания НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН, было оценить клиническую эффективность, безопасность и переносимость симбиотических биокомплексов у детей
115
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 5
В практику педиатра
116
с атопическим дерматитом, а также изучить влияние данных препаратов на показатели липидов кала у данной категории пациентов.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Было обследовано 46 детей в возрасте от 3 мес до 12 лет, страдающих среднетяжелой и тяжелой формами атопического дерматита (по международной балльной шкале SCORAD). Продолжительность наблюдения составила 1 мес. Включение пациентов в группы осуществлялось случайным методом после получения письменного согласия родителей на участие в исследовании. Пациентам из первой группы (исследуемой) кроме препаратов базисной терапии (местные глюкокортикостероидные и антигистаминные препараты, увлажняющие средства) назначались Нормофлорин-Д и Нормофлорин-Л в возрастной дозировке, согласно инструкции. Пациенты второй группы (сравнения) в течение всего периода исследования получали только базисное лечение.
Оценка эффективности терапии проводилась с помощью клинических методов через 5, 10 и 30 дней от начала терапии, а также лабораторных и инструментальных методов в начале исследования и через 1 мес от начала терапии. Кроме того, выраженность проявлений оценивалась самими пациентами ежедневно на протяжении 1 мес по 5-балльной системе в зависимости от выраженности симптомов, где 1 балл соответствовал минимальным, а 5 баллов — максимальным проявлениям; все данные фиксировались в дневнике симптомов пациента. Оценивались такие симптомы, как высыпания, зуд, тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе.
Клинические и лабораторные методы исследования включали:
• клинический осмотр с оценкой показателей общего состояния здоровья ребенка, признаков атопического дерматита и патологии ЖКТ;
• оценка тяжести поражения кожных покровов по шкале SCORAD;
• иммунный статус (общий ^Е);
• копрология;
• ультразвуковое исследование кожи (1-й, 30-й дни от начала лечения).
Для оценки переносимости и безопасности проводилась регистрация всех нежелательных явлений за период наблюдения. Переносимость препаратов оценивалась по состоянию кожных покровов и слизистых оболочек, наличию гастроинтестинальных проявлений (тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе), нежелательных реакций.
Таблица 1. Оценка пациентами эффективности и переносимости симбиотических биокомплексов по 3-балльной системе через 30 дней лечения
Спустя 30 дней лечения эффективность и переносимость симбиотических биокомплексов дополнительно оценивались пациентами по 3-балльной системе (табл. 1).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У детей первой группы индекс SCORAD в периоде обострения атопического дерматита варьировал от 20 до 97 и в среднем составил 51,6 ± 18,6; у детей из группы сравнения — от 25 до 89 (54,5 ± 16,1).
У большинства детей в период обострения атопического дерматита отмечалось повышение уровня общего в среднем до 402 ± 342 МЕ/мл.
По данным УЗИ кожи, у большинства детей в период обострения атопического дерматита отмечалось ее утолщение за счет дермы и эпидермиса. Так, толщина эпидермиса до начала терапии у детей из первой группы в среднем составила 1,65 ± 0,19 мм, у детей из группы сравнения — 1,63 ± 0,17 мм. Кроме того, у всех детей в период обострения отмечалось повышение эхогенности эпидермиса и снижение эхогенности дермы. При исследовании кожи методом допплерографии у большинства детей обеих групп с атопическим дерматитом в остром периоде заболевания во всех исследуемых областях регистрировался усиленный внутрикожный и подкожный кровоток.
У 86% пациентов обеих групп до начала исследования отмечалась склонность к запорам. По результатам копро-логии, у 60% пациентов первой группы и 58% — второй до начала исследования отмечалось большое количество нейтрального жира; у 26% пациентов первой группы и 29% сравнения — много жирных кислот и крахмала. Уже через 5 дней от начала терапии в группе детей, получавших дополнительно терапию симбиотическими препаратами, отмечалось уменьшение выраженности клинических проявлений атопического дерматита, индекс SCORAD варьировал от 18 до 72 (42,7 ± 14,3); в группе сравнения — от 22 до 88 (51,6 ± 16,4).
Через 10 дней от начала терапии индекс SCORAD варьировал от 14 до 55 (32,5 ± 12,1) и от 24 до 78 (48,3 ± 14) у детей основной и группы сравнения, соответственно. Через 30 дней от начала терапии отмечалось достоверное снижение индекса SCORAD в обеих группах, однако более значительное отмечено в основной группе детей. В первой группе индекс SCORAD варьировал от 10 до 49 (26,5 ± 11,9); в группе сравнения — от 22 до 64 (43,8 ± 11,9) (рис. 1).
По данным дневников симптомов, дети первой группы отметили уменьшение выраженности высыпаний и зуда уже к 5-му дню (в среднем от 1 до 3 баллов), пациенты второй группы — к 10-му дню от начала терапии (в среднем от 1 до 4 баллов).
При субъективной оценке эффективности проводимой терапии в конце периода наблюдения все пациенты первой группы отметили отчетливое улучшение и оценили переносимость терапии как хорошую.
По данным УЗИ кожи, через 30 дней от начала исследования у всех детей первой группы отмечалось достоверное уменьшение толщины всех слоев кожи. Толщина эпидермиса у детей из первой группы в среднем составила 1,33 ± 0,15 мм, у детей из второй группы — 1,56 ± 0,13 мм (рис. 2). Кровоток при допплерографическом исследовании через 30 дней от начала терапии не определялся (табл. 2).
У 91% пациентов первой группы к окончанию исследования отмечался ежедневный, оформленный стул; у пациентов в группе сравнения характер стула не изменился. По результатам копрологии, через 30 дней от начала терапии у 55% пациентов первой группы нейтральный
Количество баллов Оценка эффективности
1 Никаких изменений
2 Улучшение незначительное
3 Улучшение отчетливое
Оценка переносимости
1 Плохая, лечение было прекращено
2 Удовлетворительная
3 Хорошая
Рис. 1. Динамика индекса SCORAD на фоне комплексной терапии симбиотическими препаратами
Рис. 2. Динамика значений толщины эпидермиса на фоне терапии симбиотическим биокомплексом
Баллы
ВО
5О -4О -ЗО 2О 1О -О
Исходно 5 дн 1О дн ЗО дн
□ I группа □ II группа
мм
2
1,5
О,5
Исходно ЗО дн
□ I группа □ II группа
О
Таблица 2. Показатели внутрикожного и подкожного кровотока (см/с) у детей на фоне терапии симбиотическим биокомплексом
Характеристики кровотока Исходно Через 30 дней
й ы н ж о к и р утр н В Артериальный Vmax 9,28 і 3,І Нет
Vmin І,28 і 0,92 Нет
IR 0,76 і 0,І6 Нет
Венозный Vmean Нет Нет
й ы н ж о к д о П Артериальный Vmax І0,24 і 2,І5 Нет
Vmin І,32 і 0,82 Нет
IR 0,78 і 0,2І Нет
Венозный Vmean І,86 і 0,69 Нет
117
Примечание. V — скорость; IR — индекс резистентности.
жир не определялся, у 45% — определялся в небольшом количестве. У 77% детей первой группы жирные кислоты в кале не определялись, у 33% — определялись в небольшом количестве. У 44% пациентов первой группы крахмал отсутствовал, по данным копрологии, у 66% — определялся в единичном количестве. По результатам копрологии, у 50% детей группы сравнения сохранялось большое количество нейтрального жира, у 25% — много жирных кислот и крахмала.
За весь период наблюдения нежелательных реакций при приеме Нормофлоринов не зарегистрировано.
Таким образом, используемая схема лечения с применением симбиотического биокомплекса обеспечивает более быстрое купирование проявлений атопическо-
го дерматита, улучшение структуры кожи по сравнению с группой сравнения, а также нормализует процессы пищеварения.
Подводя итог вышеизложенному, следует констатировать, что коррекция состава микробиоты при наличии синдрома избыточного бактериального роста как у детей, так и у взрослых представляется многогранной проблемой, требующей учета первопричины ее возникновения и множества сопутствующих факторов. Тем не менее, в настоящее время разработаны и внедрены в повседневную практику эффективные средства коррекции состава микрофлоры, что позволяет разработать для каждого пациента индивидуальную схему комплексной терапии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Fuller R. Probiotics in man and animals // J. Applied Bacteriology. — 1989; 66 (5): 365-378.
2. Benno Y., Sawada K., Mitsuoka T. The intestinal microflora of infants: composition of fecal flora in breast-fed and bottle-fed infants // Microbiol. Immunol. — 1984; 28 (9): 975-986.
3. Fanaro S., Chierici R., Guerrini P., Vigi V. Intestinal microflora in early infancy: composition and development // Acta. Paediatr. — 2003; 91 (Suppl.): 48-55.
4. Ерюхин И. А., Шляпников С. А., Лебедев В. Ф., Иванов Г. А. Псевдомембранозный колит и «кишечный сепсис» — следствие
дисбактериоза, вызванного антибиотиками // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. —1997; 156 (2): 108-111.
5. Edlund C., Nord C. E. Effect on the human normal microflora of oral antibiotics for treatment of urinary tract infection // J. Antimicrob. Chemoter. — 2000; 46 (1): 41.
6. Sullivan A., Edlund C., Nord C. E. Effect of antimicrobial agents on the ecological balance of human microflora // Lancet. Infect. Dis. — 2001; 1 (2): 101-114.
7. Баранов А. А., Хаитов Р. М. Аллергология и иммунология. 2-е изд. — М., 2010. — С. 36.
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /20ІІ/ ТОМ 8/ № 5
