CC BY
47
Р№ММ
№ 9 (139) ноябрь, 2015
[КОНСИЛИУМ. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ)
П.В. СЕЛИВЕРСТОВ, СЗГМУ им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург
Возможности коррекции избыточной массы тела у больных НАЖБП
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является самой распространенной патологией в структуре заболеваний печени. Также интерес к проблеме обусловлен высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). С одной стороны, НАЖБП - это самостоятельная нозологическая единица, представляющая собой патогенетически связанную группу поражений печени, включающую: стеатоз, неалкогольный стеатогепатит, фиброз и цирроз печени. С другой стороны, НАЖБП рассматривается как печеночный компонент метаболического синдрома (МС) и ассоциирована с абдоминально-висцеральным ожирением, периферической инсулинорези-стентностью, артериальной гипертензией и дислипидемией.
аспространенность НАЖБП, за ли как стеатогепатит. Впервые в 1980 г.
Р последние 20 лет, увеличилась почти в 2 раза и только в России достигает 27%. Среди лиц страдающих морбидным ожирением НАЖБП выявляется в 95% случаях. По данным ВОЗ, около 12% взрослого населения земного шара страдают ожирением и около 35% имеют избыточную массу тела. В исследовании Chang Y. et al. в 2006 г. показано, что формирование стеатоза происходит при увеличении веса, независимо от того, превышает ли он нормальные значения ИМТ.
Изучением проблемы «жирной печени» ученые озадачились не вчера. Еще в 1839 г. австрийский патологоанатом
C. Rokitansky в своих трудах писал: «накопление жира в печени может стать первичным агентом, в результате которого развивается гранулярной формы цирроз». Позднее, в 1884 г. немецкий клиницист и патолог F.T. Frerichs впервые описал поражение печени при сахарном диабете (СД) как диабетический жировой гепатоз. В 1949 г. появились работы АЛ. Мясникова о гепатодистрофии при СД. Х. Thaler, изучая патологию печени при СД, в 1957 г. охарактеризовал ее как стеатоз с воспалительной реакцией. В 1952 г. S. Zelman описал изменения печени у пациентов с ожирением, а уже в 1958 г. J. Westwater и
D. Fainer подтвердили, что у многих пациентов с ожирением выявляются морфологические изменения печени и отклонения печеночных тестов, которые уменьшаются после снижения веса. В 1960-1970 гг СД Подымова выделила группу больных, при биопсии печени которых, выявлялся стеатоз с мезенхимальной воспалительной реакцией, который позднее трактова-
J. Ludwig предложил термин неалкогольного стеатогепатита, описав его как самостоятельное заболевание.
Одним из факторов формирования ожирения и НАЖБП является нарушение энергетического гомеостаза, в развитии которого жировая ткань играет важную роль. Она является эндокринным органом, продуцирующим биологически активные вещества. Наиболее важными адипокинами, участвующими в липид-ном обмене, являются лептин, адипонек-тин, резистин, ретинолсвязывающий белок-4 и висфатин. Нарушения липид-ного метаболизма являются одной из причин отложения жира в печени, и, соответственно, они регулируют липид-ный обмен, принимая активное участие в патогенезе НАЖБП.
Помимо ожирения, возникновение НАЖБ может быть связано с особенностями питания, гиподинамией, генетической предрасположенностью, МС, СД, дислипидемией, применением лекарственных препаратов, нарушением процессов пищеварения и всасывания, болезнями обмена, гипотиреозом, беременностью, дисбиозом и др.
Сегодня доказана важная роль кишечной микрофлоры в формировании как ожирения, так и НАЖБП. Работы Harris K. et al. 2012 г. и Zhu L.. et al. 2013 г. демонстрируют взаимосвязь кишечной микробиоты с накоплением жира в организме и развитием печеночной патологии.
Основной целью терапии НАЖБП является уменьшение выраженности сте-атоза, предотвращение прогрессирова-ния заболевания и снижение риска ССО. Важно вести активный образ жизни, кон-
тролировать вес, уровень глюкозы в крови, отказаться от вредных привычек, корректировать липидный профиль и кишечный микробиоценоз, а также необходима адекватная терапия сопутствующих заболеваний и отмена гепато-токсичных препаратов.
Впервые изучить влияние снижения массы тела на течение стеатоза предприняли Andersen и соавт. в 1991 г. Калорийность рациона пациентов, включенных в исследование, была 400 ккал. В результате, у 24% больных наблюдалось развитие портального воспаления низкой градации или прогрессирование портального цирроза, что свидетельствовало о необходимости постепенного снижения массы тела с целью предупреждения про-грессирования воспалительно-некротических изменений в ткани печени. Harrison и соавт. установили, что при соблюдении калорийности рациона на уровне 1400 ккал/сут. снижение массы тела до 9% приводило к выраженному уменьшению проявлений стеатоза и лобу-лярного воспаления, а снижение массы тела на 5% было минимально необходимым. Влияние диеты и физических упражнений на течение НАЖБП изучалось в работе Uneo и соавт., где была отмечена эффективность диетотерапии, идеальный вес х 25 ккал, и физических упражнений. Соблюдение рекомендаций, пациентов НАЖБП в течение 3 месяцев, приводило к снижению в крови уровня печеночных ферментов, холестерина, сахара и снижению степени стеатоза. Авторы обратили внимание на важность темпа снижения веса, который играет критическую роль и предопределяет морфологические изменения печени. В исследовании, проведенном Promrat и соавт., показано, что соблюдение сбалансированной диеты с калорийностью рациона в пределах 1000— 1500 ккал/сут., в сочетании с физическими нагрузками продолжительностью 200 мин. в неделю, позволило достичь снижения массы тела более чем на 7%. При этом наблюдалось достоверное уменьшение проявлений стеатоза печени,
КОНСИЛИУМ. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
№ 9 (139) ноябрь, 2015
шдам
23
лобулярного воспаления и НАСГ. По данным V. Gomez и соавт., для снижения уровня печеночных ферментов и уменьшения проявлений НАЖБП, и снижения массы тела на 10% необходимо было снизить суточную калорийность рациона на 500 ккал и увеличить физическую активность до 200 мин. в неделю. Исследования St. George и соавт. показывают, что повышение физической активности до 200 мин. в неделю, при снижение калорийности рациона на 400-600 ккал, оказывает благоприятное влияние на метаболический профиль пациентов НАЖБП и приводит к снижению уровня активности трансами-наз в сыворотке крови.
В нашем исследовании, проведенном на базе кафедры внутренних болезней и нефрологии СЗГМУ им. И.И Мечникова, под руководством проф. В.Г. Радченко, изучалась клиническая эффективность и безопасность БАД к пище «Гепагард Актив», в составе которого эссенциаль-ные фосфолипиды, L-карнитин и витамин Е (Евразийский патент №ЕА19268 от 28.02.2014 г.), у пациентов НАЖБП на
стадии стеатоза На фоне терапии, по 1 капсуле 3 раза в день во время еды в течение трех месяцев, все 25 пациентов отмечали снижение повышенной массы тела. Так, при анализе результатов биоимпедансо-метрии, отмечалось снижение ИМТ на 10,7% и количество жировой ткани на 20,6%. При исследовании кишечного микробиоценоза имел место дисбиоз, выражающийся в существенном снижении доли бактероидов, что является характерным для пациентов с избыточным весом и ожирением. Снижение веса сопровождается достоверным увеличением количества бактероидов, что, в свою очередь, служит косвенным критерием эффективности проводимой терапии. Повышение доли бактероидов у таких пациентов ассоциируется с улучшением регуляции энергетического обмена и снижением риска развития метаболического синдрома (Ley R.E. et al., 2006; Fava F. et al., 2013). В нашем исследовании после курса терапии отмечалось достоверное увеличение доли бактероидов с 11,3%±10,6 до 47,6%±28,8
от общего количества микроорганизмов (р<0,0001), что демонстрирует способность БАД «Гепагард Актив» участвовать в восстанавлении нарушенного микробного баланса в толстой кишке, связанного с избыточной массой тела и риском развития системных нарушений метаболизма. Также наблюдалась статистически значимое снижение уровня ОХ с 5,9 до 5,1 ммоль/л и ЛПНП с 4,1 до 3,8 ммоль/л (р<0,05) и тенденция к снижению ЛПОНП, ТГ и КА. По данным УЗИ отмечалась положительная динамика за счет регрессии признаков жировой инфильтрации печени. Достоверно улучшались показатели качества жизни.
Таким образом, БАД «Гепагард Актив», способствует положительной динамике симптомов НАЖБП на стадии стеатоза, улучшает состояние печени, нормализует липидный спектр, способствует снижению избыточной массы тела и устранению микробного дисбаланса в толстой кишке, связанного с ожирением и системными нарушениями метаболизма, повышает качество жизни пациентов. ®
В.К. ВЕРЕВЩИКОВ, ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет», г. Екатеринбург
Алгоритм выбора средства для нормализации качественного и количественного состава микрофлоры кишечника
Категория продуктов для восстановления качественного и количественного состава микрофлоры ЖКТ в России активно развивается - сегодня представлено более 90 торговых наименований. Даже подготовленному специалисту очень сложно разобраться в том многообразии лекарств, которое сегодня усиленно рекламируется, продается в аптеках и указывается в многочисленных справочниках.
Фармпроизводители предлагают различные формы продуктов, содержащие полезные бактерии — растворы, таблетки, капсулы, свечи. Все они претендуют на содержание полезных живых бактерий и предлагают множество преимуществ. Давайте попробуем разобраться в том, как из этого многообразия выбрать наиболее удобное и эффективное средство.
Основные критерии, которым должны отвечать современные пробиотики.
1-й критерий — это наличие в составе препарата пребиотического компонента. При сочетании пробиоти-ка и пребиотика продукт имеет право называться СИНбиотиком.
Пребиотики — это непереваривае-мые углеводы - вещества, которые стимулируют рост и жизнедеятельность полезных микроорганизмов. К ним относят лактулозу, фруктоолигосаха-риды, глюкозу, олигофруктозу. Ферментация, к примеру, олигофруктозы в толстой кишке вызывает множество физиологических эффектов, включая повышение количества полезных бактерий и увеличение объема каловых масс.
2-й критерий — это качественный состав пробиотического компонента, а именно количество штаммов полезных бактерий. Здесь все просто — чем больше, тем лучше. Ведь в норме в разных отделах кишечника человека представлены различные штаммы микроорганизмов. Лактобактерии, лактококки и термофильный молочнокислый стрептококк (Streptococcus thermophilus) чаще обнаруживаются в тонком кишечнике, бифи-добактерии — в толстом. Учитывая данные особенности распределения микрофлоры на протяжении ЖКТ, пробиотик, имеющий в своем составе комбинацию различных штаммов бифидо- и лакто-бактерий, обеспечивает поступление полезной микрофлоры в качественно сбалансированных соотношениях как в тонкий, так и толстый кишечник.
