CC BY
187
Возможности конвективно-диффузионных методов почечно-заместительной терапии
Савостьяник С.А.1, Спас В.В.2, Якубцевич Р.Э.1, Протасевич П.П.2
1Гродненская областная клиническая больница, Беларусь 2Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь
Savostiyanick S.A.1, Spas V.V.2, Yakubtsevich R.E.1, Protasevich P.P.2
'Grodno Regional Clinical Hospital, Belarus 2Grodno State Medical University, Belarus
Potentialities of convectional and diffusional methods
of the renal replacement therapy
Резюме. Обзор литературы посвящен роли гемодиализа, гемофильтрации и гемодиафильтрации в современной почечно-заместительной терапии пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек.
Ключевые слова: почечно-заместительная терапия, гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация.
Медицинские новости. — 2013. — №8. — С. 21—25. Summary. Review of the literature is devoted to the significance of hemodialysis, hemofiltration and hemodiafiltration in modem renal replacement therapy in patients with end-stage chronic kidney disease. Keywords: renal replacement therapy, hemodialysis, hemofiltration, hemodiafiltration. Meditsinskie novosti. - 2013. - N8. - P. 21 -25.
Количество пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек (тХБП) неуклонно растет во всех странах мира. Жизнь около двух миллионов человек зависит от доступного и качественного проведения почечно-заместительной терапии (ПЗТ) как пожизненного метода лечения, так и для временного поддержания гомеостаза в течение пред- и посттрансплантационного периода. Число пациентов, получающих лечение всеми видами ПЗТ в мире постоянно увеличивается в среднем на 7% в год [27]. Такая ситуация превратилась в серьезную социально-экономическую и медицинскую проблему. Даже наиболее экономически развитые государства мира (страны Западной Европы, США, Япония) не могут полностью обеспечить дорогостоящее комплексное лечение тХБП.
По расчетным данным, в Беларуси ежегодно методами ПЗТ должно лечиться около 3 тысяч пациентов, средний возраст которых составляет 50—60 лет; ожидаемый ежегодный прирост таких пациентов - 15-18% [8]. Ежегодно на 1 млн детского населения страны появляется 10-12 пациентов с терминальной уремией в возрасте 0-18 лет [1]. Совместная с Оксфордским университетом программа скрининга пациентов с почечной патологией показала, что у 13% населения РБ имеются признаки ХБП, причем у 5,5% определяется уже III стадия, когда резервы функционального потенциала почек находятся на низком уровне, что в бли-
жайшее время потребует дальнейшего расширения ресурсов ПЗТ [9].
В прошлое ушло представление об однозначно неблагоприятном прогнозе для жизни, неизбежном характере инва-лидизации при тХБП. Пришло понимание того, что в ходе проведения лечения важно не только продлить жизнь пациенту, но и обеспечить ее высокое качество, что возможно лишь при минимальном риске осложнений, сопряженных с ПЗТ. Повсеместно признано, что наиболее полное замещение почечной функции происходит в результате успешной трансплантации почки, а внепочечное очищение крови замещает работу почек лишь частично. При этом, несмотря на успешное развитие трансплантологии в стране (в среднем каждые три дня один пациент из листа ожидания получает почечный трансплантат), у большинства пациентов с тХБП в РБ используется терапия в виде других методов искусственного замещения функции почек, в том числе 2/3 пациентов находятся на программном гемодиализе (ПГД).
Прогресс в техническом и фармакологическом обеспечении для относительно адекватного замещения функции почек позволил значительно сократить летальность пациентов, находящихся на ПГД, однако она остается значительно выше, чем в общей популяции. Показатели годичной летальности таких пациентов составляют 6,6-21,7% в разных странах мира [31]. Различия в уровне летальности в разных диализных центрах могут быть
связаны как с разницей в качестве оказываемой медицинской помощи, так и с изначально разными характеристиками пациентов на ПГД. В Беларуси общая годовая смертность у пациентов на ПГД в 2009 г. не превышала 9%, а пятилетняя выживаемость приблизилась к 74,5% [9].
Поиск дополнительных возможностей, позволяющих повысить эффективность внепочечного очищения крови, снизить дозировки дорогостоящих стимуляторов эритропоэза, фосфор-связы-вающих, нормализующих нутритивный статус препаратов и, следовательно, уменьшить инвалидизацию и социальную дезадаптацию пациентов, был и остается приоритетным направлением развития этой области медицины. Это всегда заставляло искать новые методы позитивного воздействия на организм пациентов с тХБП. В 1999 г. Европейское общество искусственных органов учредило Европейскую группу по уремическим токсинам, определившую на основании подробного анализа около 90 уремических токсинов. Последние были разделены на 3 группы: 45 водорастворимых веществ (<500 Да), 25 связанных с белками токсинов и группа «средних молекул» (п=22), разделенная на 2 подгруппы (токсины с молекулярной массой 500-12 000 Да, п=10 и >12 000 Да, п=12). В перечень не вошли соединения >60 000 Да и неорганические вещества с известными токсическими свойствами.
Гемодиализ (ГД) изначально был предложен с целью найти оптимальную
схему лечения для пациентов с острой почечной недостаточностью Georg Haas в университетской клинике Гиссена (Германия) в 20-х годах прошлого столетия и до настоящего времени остается во многих странах мира основным методом замещения утраченной функции почек, удовлетворительно выводящим токсины с малой молекулярной массой. При лечении пациентов с тХБП в РБ среди других методов ПЗТ основную долю составляет именно программный гемодиализ с применением гемодиализаторов с низкопоточными (low flux) полисульфоновыми мембранами отечественного производства. Метод преимущественно основан на принципе диффузии - перемещении веществ через полупроницаемую мембрану в силу градиента их концентрации (броуновское движение) из сосудистого русла больного человека в отработанный диализирующий раствор. Таким образом, низкомолекулярные белковые метаболиты (мочевина (60 Да), креатинин (113 Да), мочевая кислота) и некоторые электролиты достаточно легко элиминируются при уремии.
Новые диализные технологии, в том числе высокопоточный гемодиализ (гемодиализ high flux) позволяет удалять токсины в более широком диапазоне молекулярной массы. Успешное применение данной методики требует диализный аппарат с контролируемой ультрафильтрацией, совершенную систему для приготовления воды с контролем ее качества, а также специальные высокопоточные диализаторы. Диализирующие мембраны таких гемофильтров имеют несколько больший диаметр пор, поэтому их применение позволяет улучшить удаление более крупных молекул: сверхпроницаемые мембраны (ultrahigh flux) пропускают вещества с молекулярной массой 50-60 кДа, а возможность высокопроницаемых (high flux) мембран ограничивается соединениями с молекулярной массой 15-20 кДа. Для форсированного удаления токсинов также повышают давление внутри капилляров гемофильтра. Высокопоточный диализ имеет преимущества для качества жизни пациентов, особенно при долгосрочном применении [22].
В середине 70-х годов ХХ столетия была предложена и внедрена в медицинскую практику методика гемофильтра-ции, основанная на конвекционном мас-сопереносе через высокопроницаемую (высокопоточную) мембрану больших объемов ультрафильтрата и растворенных в нем средне- и низкомолекулярных веществ. Широкому внедрению гемо-
фильтрации в повседневную практику помешали технические сложности, высокая себестоимость процедуры, обусловленная необходимостью использования больших объемов (десятки литров) стерильного апирогенного раствора электролитов «в мешках» на каждую процедуру при замещении потерь жидкости сосудистого русла.
Как технология одновременного использования двух фильтров (высокопроницаемого гемофильтра и стандартного диализатора) был разработан диализ с частичной конвекционной добавкой или частичный фильтрационный диализ (paired filtration dialysis - PFD). Гемо-фильтр включали в экстракорпоральный контур перед диализатором, и массопе-ренос через мембрану осуществлялся в этом случае не только за счет диффузии, но и частично за счет конвекции [30]. Чтобы избежать чрезмерного сгущения крови, притекающей к диализатору после гемофильтра, между этими элементами в контур инфузировался физиологический раствор. Таким путем невозможно было обменивать большие объемы жидкости, так как в замещающем растворе практически отсутствовал ряд жизненно важных электролитов, и большие объемы субсти-туата (в виде физиологического раствора) могли вызвать клинически значимый отрицательный баланс ионов к концу процедуры.
Внедрение методики гемодиализа в повседневную практику в середине прошлого столетия стало решительным прорывом в интенсивной нефрологии, что позволило продлить жизнь ранее обреченным пациентам с тХБП. Все же данный метод, моделируя экскреторную функцию почек, в основном за счет физико-химического процесса диффузии, не мог полностью решить проблем коррекции обмена веществ при тХБП. С ростом продолжительности жизни пациентов на ПГД, при прогрессировании метаболических нарушений все чаще и нагляднее проявлялись проблемы, обусловленные гематологическими расстройствами, нарушениями углеводного, липидного, белкового, кальций-фосфорного обменов и др.
Гемодиафильтрация (ГДФ) была предложена с целью повышения эффективности лечения пациентов с тХБП. ГДФ представляет собой технологию, совмещающую в себе два механизма внепочечного очищения крови - диффузию с конвекцией. Как термин, так и сама процедура ГДФ произошли от совмещения двух понятий: гемодиализ и гемофильтрация. Впервые комбинацию
двух методов экстракорпоральной деток-сикации, сочетающих их преимущества, описали и применили Henderson и Leber в 1978 г. [20]. Процедура ГДФ невозможна без применения высокопроницаемых (high flux) гемодиафильтров, так как подразумевает обмен больших объемов жидкости, сравнимых с общим объемом воды тела. Наряду с массивной ультрафильтрацией (удалением большого количества ультрафильтрата - жидкого компонента крови с растворимыми в нем токсинами и чужеродными веществами), происходит одновременное замещение потерь жидкости стерильным апироген-ным раствором: 1) заранее приготовленным (стандартные коммерческие растворы в «мешках» для замещения), или 2) приготовляемым непосредственно аппаратом для ГДФ в процессе проведения процедуры (on-line). При этом если ин-фузия таких растворов осуществляется в артериальную магистраль контура перед гемофильтром, то говорят о предилюции, а если в венозную магистраль после фильтра - о постдилюции. Недостатком предилюции является меньшая степень удаления токсинов вследствие разведения крови субституатом, а недостатком постдилюции - опасность гемоконцен-трации и тромбобразования в капиллярах гемофильтра, что всегда требует повышения доз антикоагулянта.
ГДФ со стандартными замещающими растворами проводят с помощью аппаратов для экстракорпоральной детоксика-ции с дополнительными приспособлениями: специальными контрольными весами электронного балансировочного блока и дополнительной линией для подачи суб-ституата (не более 2-3 л в час) из пластиковых контейнеров («мешков»). При этом увеличивается объем обмененной жидкости (до 18 л за одну стандартную процедуру), упрощается контроль за количеством введенного инфузата и выведенного ультрафильтрата, а электролитный состав замещающего раствора (субституата) приближен к физиологическим значениям за счет добавления в него таких ионов, как кальций, магний и калий. Однако наряду с неоспоримыми достоинствами, этот метод не лишен некоторых недостатков: высокая стоимость процедуры, связанная с изготовлением, доставкой и хранением коммерческих замещающих растворов; невозможность изменить состав субституата в ходе процедуры в соответствии с конкретной клинической ситуацией; вероятность контаминации щелочного раствора из-за значительной экспозиции между его
приготовлением и использованием. Тем не менее методика оказалась незаменимой в интенсивной терапии (аппараты «MultiFiltrate», «Prisma») при лечении септических, ожоговых, кардиохирургиче-ских, нейрохирургических и других пациентов с нестабильной гемодинамикой и малой скоростью кровотока в контуре. В этом случае один сеанс ГДФ (как и гемофильтации, и гемодиализа) может быть растянут во времени до 72 часов, и тогда говорят о продленных низкопоточных (медленных постоянных) процедурах, указывая этим на относительно низкую скорость замещения.
В 90-х годах предложена модификация ГДФ - гемодиафильтрация on-line, которая позволила изготовлять субсти-туат из диализирующего раствора в ходе самой процедуры [15]. Эта технология, совмещающая в себе диффузию с конвекцией, предполагает еще большую объемную скорость замещения (3-12 л в час). Переход с ГДФ со стандартным замещением к ГДФ on-line привел к увеличению обмена жидкости за процедуру. Объем замещения не был больше лимитирующим фактором, и таким образом появилась возможность выполнять пре-дилюцию (введение замещающего раствора до гемодиафильтра, часть его при этом удалялась вместе с ультрафильтратом), которая устранила ограничения по кровотоку и вязкости. Но с применением высокопроницаемых диализаторов увеличилась опасность контаминации крови, связанной с возросшими объемами субституата. Это потребовало введения в контур дополнительного фильтра для очистки диализата от токсинов и пирогенов (например, Diasafe фирмы «Fresenius»). Такая модификация ГДФ более проста для персонала, не требует затрат, связанных с готовыми коммерческими замещающими растворами. Помимо технических преимуществ ГДФ on-line уже доказаны некоторые ее достоинства в сравнении с обычным гемодиализом при лечении пациентов с тХБП.
Появление большинства системных осложнений у пациентов с длительным стажем гемодиализной терапии обусловлено не только потерей инкреторной функции почек, но и связано с недостаточным очищением крови от средне- и высокомолекулярных эндотоксинов (лептины (16 кДа), ß2-микроглобулин (11 800 Да), паратирео2идный гормон, интерлейкины и др.). Соединения средней молекулярной массы сами токсичны или индуцируют синтез токсических субстанций. Хотя роль средних молекул в
патогенезе тХБП до сих пор не до конца выяснена, но у более ослабленных пациентов уровень среднемолекулярных токсинов в крови выше, чем у сохранных [12]. P. Fagner et al. выявили корреляцию между отдельными пиками средних молекул и развитием полинейропатии [18]. Среднемолекулярные соединения при превышении физиологической концентрации способны оказывать токсические эффекты. Так, повышение уровня па-ратгормона нарушает минерализацию скелета, эритропоэз, функцию сердца и печени, снижает иммунитет [4, 6, 7]; леп-тин, угнетая аппетит и накапливаясь в сыворотке, индуцирует уменьшение тощей массы тела, при этом выявлена обратная зависимость между концентрацией леп-тина и показателями нутритивного статуса и прямая зависимость между лепти-ном и С-реактивным белком [19]. Наряду с уточнением роли уремических токсинов в патогенезе уремического эндотоксико-за постоянно улучшались методы их элиминации.
Если перенос веществ по градиенту концентрации через полупроницаемую мембрану во время сеанса Гд не позволяет элиминировать достаточный спектр средних молекул, то за счет комбинации диффузии и конвекции с использованием high flux гемофильтров обеспечивается лучшее очищение крови от крупных и средних молекул во время ГДФ. Авторы некоторых работ отмечают положительное влияние ГДФ при тХБП в виде улучшения показателей адекватности диализа, снижения уровня неорганических фосфатов, паратиреоидного гормона, маркеров воспаления, в том числе С-реактивного белка [3, 16, 17]. Кроме того, учитывая высокий риск сердечнососудистых осложнений у гемодиализных пациентов, важным будет отметить, что по данным некоторых исследований введение ГДФ on-line в программу лечения тХБП вызывало значимый рост содержания липопротеидов высокой плотности в крови пациентов и регресс концентрации гомоцистеина - фактора риска атероге-неза и провокатора тромботических осложнений [3].
При проведении ГДФ в качестве метода ПЗТ отмечается положительная динамика и в лечении анемии у пациентов с тХБП. Вероятно, увеличение дозы диализа или большая элиминация средних и крупных молекул, которые являются ингибиторами эритропоэза, увеличивают чувствительность к эритропоэтину [3, 11, 16, 23]. И наконец, возможная меньшая микробиологическая и пирогенная конта-
минация диализата ведет к меньшей продукции цитокинов, которые могут играть роль в развитии и прогрессировании анемии у гемодиализных пациентов [11, 16].
Важно, что при применении конвекционных технологий наблюдается большая гемодинамическая стабильность, даже у пациентов с высоким кардиоваскуляр-ным риском [3, 16]. Так, Baldamus et al., рассматривая механизм этой стабильности, обнаружили, что при ГДФ в ответ на удаление жидкости периферическое сопротивление адекватно увеличивается для поддержания АД, в отличие от гемодиализа, при котором оно снижается [13]. Соответственно при ГДФ уменьшается тяжесть и частота эпизодов синдиализ-ной гипотонии.
Частота обнаружения депозитов Р2-микроглобулинового амилоида воз-ра2 стает с увеличением продолжительности диализного лечения: с 21% после 2 лет диализа до 100% после 13 лет [4]. Доказано, что применение высокопроницаемых синтетических мембран ведет к лучшей биосовместимости [16]. При этом уменьшается риск немедленного ответа на контакт крови с чужеродным материалом экстракорпорального контура (синдром первого использования диализатора - first use syndrom). Кроме того, при длительном использовании указанной технологии снижается выраженность хронических реакций воспаления, которые ведут к накоплению р2-микроглобулина, его отложению в тканях2 и органах. В конечном итоге такое осложнение приводит к формированию ассоциированного с диализом амилоидоза, одного из самых тяжелых и трудно корригируемых осложнений у пациентов на длительном хроническом гемодиализе. Canaud et al. высказали мнение, что ГДФ не может полностью изменять или полностью предотвращать связанный с диализом амилоидоз, но, вероятно, задерживает его возникновение по сравнению с обычным ГД, а ГДФ on-line, представляет собой наиболее биосовместимую (или менее биореактивную) разновидность гемодиализа [16].
Кроме того, есть отдельные сообщения о нивелировании состояния иммуно-супрессии у диализных пациентов, получающих ПЗТ в виде ГДФ [5].
Однако при длительном использовании ГДФ on-line могут увеличиться потери общего белка и альбумина, что является следствием применения high flux мембран и большой площади диализатора, значительных объемов ультрафильтрации одновременно с высоким трансмембранным давлением, возможной адсорбцией
белка на мембране. Таким образом, проведение ГДФ on-line требует постоянного контроля белкового обмена с коррекцией питательного статуса пациента [2, 10].
Только высокообъемная ГДФ может обеспечить более высокий уровень удаления всех средних молекул, фосфора и других растворенных веществ: уровень снижения р2-микроглобулина после ГДФ составляет 75%, после ГД на мембранах high flux - 60%, после ГД на low flux - 20% [25]. Итак, ГДФ была бы предпочтительным видом ПЗТ если бы это было доказано в рандомизированном контролируемом исследовании с данными лучшего исхода пациентов в сравнении, например, с ГД high flux. Но системный обзор 18 рандомизированных исследований (главным образом небольшие) не показал разницы в исходах пациентов между ГД, ГДФ и ГФ [24, 25, 29, 32]. Гемодинамические изменения также оказались сходными в недавнем исследовании, сравнивающем ГДФ и ГД low flux в условиях равной диализной дозы, ультрафильтрации и температуры [21]. Вопрос о клинических преимуществах метода ГДФ перед рутинным гемодиализом остается во многом дискуссионным.
В европейском ретроспективном обсервационном исследовании принимало участие 2165 пациентов (1998-2001 гг., 5 европейских стран). Подгруппа пациентов на высокоэффективной ГДФ дала снижение риска смертности на 35% в сравнении с ГД low flux при сопоставимой дозе диализа и наличии сочетанной патологии [21]. Ввиду возможного влияния отбора пациентов и других неоднозначных факторов, сами авторы работы заявили, что необходимо контролируемое исследование для документального подтверждения преимущества ГДФ, прежде чем рекомендовать ее в клиническом практическом руководстве. Обзор мнения нефрологов показал, что ГД high flux был предпочтительным видом ПЗТ в США и Азии, а высокообъемная ГДФ была терапией выбора в Европе [22]. Кроме этого, большинство респондентов указали, что они желали бы иметь твердые доказательства лучшего исхода у пациентов, такого как их выживаемость, прежде чем принимать во внимание превосходство одной формы ПЗТ над другой [22]. Если ГДФ обеспечит лучший исход у пациентов, чем ГД high flux, ГДФ станет обоснованной терапией для пациентов с тХБП.
Недавно завершенное немецкое проспективное рандомизированное исследование продолжительностью 3 года (Исследование конвективного транспор-
та - CONTRAST) должно было ответить на вопрос: отличается ли общая летальность и/или фатальные и нефатальные сердечно-сосудистые осложнения у пациентов на ГДФ и на low flux ГД? [14, 28]. То есть первичной конечной точкой оценки была общая смертность, вторичной - комбинация основных сердечно-сосудистых осложнений (летальный исход от кардиова-скулярных причин, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, ампутации, сосудистые вмешательства). Затраты на лечение были проанализированы в том числе с социальной точки зрения. 714 пациентов 29 диализных центров Нидерландов, Норвегии и Канады случайно направлялись либо на гемодиафильтра-цию в режиме постдилюции (n=358) либо на гемодиализ low flux (n=356). Качество жизни измерялось ежегодно с помощью анкеты Kidney Disease Quality of Life -Short Form (KDQOLSF). Выводы следующие: нет никакой разницы в отношении первичной конечной точки оценки эффективности лечения среди пациентов обеих групп после 3 лет терапии. Не было разницы и в сердечно-сосудистых событиях, то есть в целом гемодиафильтрация не влияет на качество жизни и выживаемость по сравнению с гемодиализом. Однако анализ по лечению говорит о клиническом преимуществе и положительном влиянии гемодиафильтрации на выживание лишь у пациентов, которые достигают объема конвекции более 20,3 л за один сеанс. Итак, участники 48-го Ежегодного Конгресса европейской почечной ассоциации и Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ERA-EDTA) в Праге (2011) в результате анализа исследований по ГДФ пришли к выводу, что последняя снижает смертность только в случае использования больших объемов замещения. Хотя дополнительные расходы на гемодиафильтрацию были относительно незначительными по сравнению с гемодиализом, это не уравновешивалось соответствующим выигрышем по качеству жизни, скорректированному по годам жизни (QALY гипотетический год при оптимальном здоровье). Возможно, избыток стоимости гемодиафильтрации можно уменьшить в будущем, в противном случае поиск экономически эффективных альтернатив традиционному гемодиализу должен продолжаться.
Редкие модификации гемодиафиль-трации - high-flux ГДФ и ГДФ push-pull. High-flux ГДФ предполагает использование двух гемофильтров, подключенных последовательно, при сверхвысоких скоростях кровотока (до 500 мл/мин) и ско-
рости подачи диализирующего раствора (до 1000 мл/мин). Метод технически сложен. Кроме того, не у всех пациентов сосудистый доступ позволяет получить такие высокие скорости кровотока. High-flux ГДФ разрабатывалась с целью сократить время диализа (до 2 часов за сеанс) без снижения его эффективности и переносимости процедуры [26]. Однако уже доказано, что проведение сверхкоротких процедур, даже на высокоэффективных диализаторах последнего поколения, с высоким кровотоком и достаточным, казалось бы, Kt/V ведет с течением времени к снижению выживаемости пациентов с тХБП. Скорее всего, это связано с переоценкой дозы диализа: ожидаемый Kt/V не соответствует истинному, так как наиболее часто показатель рассчитывается по однопуловой модели и не учитывает постдиализный рикошет мочевины.
Гемодиафильтрация push-pull характеризуется сочетанием повторных коротких циклов прямой и обратной фильтрации (backfiltration) сквозь высокопроницаемую мембрану. Обратная фильтрация - переход жидкости из диализи-рующего раствора в кровь пациента за счет разницы в трансмембранном давлении. ГДФ push-pull выполняется с применением специальной системы контроля этого давления. За время прохождения крови через диализатор происходит около 25 периодов гемодилюции и гемокон-центрации вследствие коротких циклов прямой и обратной фильтрации (менее 1 секунды каждый с объемом фильтрации 15 мл). Объем обмененной жидкости при данной методике возрастает до 30 л. Привлекательно, что потери альбумина в диализат крайне незначительны, так как переменные циклы прямой и обратной фильтрации предотвращают вызванную постоянной фильтрацией концентрацию альбуминов на поверхности мембраны (поляризацию мембраны). То есть один период прямой фильтрации при push-pull ГДФ короче, чем время, необходимое для поляризации мембраны за счет концентрации протеинов. Методика эффективна в лечении уремического зуда, выраженных артралгий и синдрома беспокойных ног возможно, за счет большей фильтрации средних молекул.
Таким образом, пока еще убедительно не доказано, что гемодиафильтрация, недавно внедренная в практику диализных центров нашей страны, улучшает выживаемость пациентов с тХБП. Однако, опираясь на результаты уже проведенных научных работ, можно констатировать, что ГДФ несомненно увеличивает вы-
ведение крупных и средних молекул, в частности ßj-микроглобулина, позволяет лучше контролировать анемию, снизить дозы эритропоэтина и, наконец, способствует нормализации АД и большей гемодинамической стабильности пациентов в процессе проведения процедур, что особенно важно для пациентов с высоким кардиоваскулярным риском. А дальнейшие исследования должны быть направлены на поиск и разработку эффективных и экономически выгодных конвективно-диффузионных методов почечно-заместительной терапии. В перспективе всегда возможно получение неожиданных позитивных эффектов от сочетания рассмотренных методов и, например, сорбционных технологий, афе-резных методов экстракорпоральной де-токсикации, магнитотерапии и т.д.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Байко С.В., Сукало А.В. // Нефрология и диализ. - 2009. - Т.11, №4. - С.370.
2. Васильев А. Н, Губарь Н. Я., Левыкина Е. Н. и др. // Нефрология и диализ. - 2005. - Т.7, №3. -C. 282-283.
3. Васильев А.Н., Губарь Н.Я., Смирнов А.В. // Нефрология. - 2008. - Т.12, №4. - C.36 -44.
4. Даугирдас Дж.Т., Блейк П.Дж, Инг Т.С. Руководство по диализу / Пер. с англ. под ред. Денисова А.Ю., Шило В.Ю. - М., 2003. - 744 с.
5. КорняН.П., ТэнасеА.Г. // Нефрология и диализ. -2011. - Т.13, №3. - C.317 - 318.
6. Кузина Н.Ю., Орлова Г.М. // Нефрология и диализ. - 2008. - Т.10, №2. - С.140-143.
7. Неопалитанский В.Ю,, Шило В.Ю, Александров Ю.К. // Анемия. - 2005. - №4. - С.25-29.
8. Пилотович В.С., Калачик О.В. Хроническая болезнь почек. Методы заместительной почечной терапии. - М., 2009. - 288 с.
9. Пилотович В.С., Калачик О.В. // Укр. журн. нефрологии и диализа. Прилож. №1. - 2010: тез. докл. 1-го конгр. нефрологов новых независимых государств, Киев, 30 сент. - 2 окт. 2010 г. - Киев, 2010. - С.49-50.
10. Рыбакова О.Б., Денисов А.Ю., Шило В.Ю. // Нефрология. - 2001. - Т.3, №4. - С.406-411
11. Рыбакова О.Б., Денисов А.Ю., Шило В.Ю. // Нефрология. - 2002. - №4. - C.270 -274.
12. Asaba H. // Clin. Nephrol. - 1983. - Vol.19. - P.116-123.
13. BaJdamus C.A., Pollok M. // Replacement of Renal Function by Dialysis. - 3rd ed. - Kluwer, Boston, 1989. - Р.327-339.
14. Blankestijn P.J., Wee P.M. //Am. J. Kidney Dis. -2010. - Vol.55, N1. - Р. 77-87.
15. Canaud B, Kerr P.G., Argiles A. et al. // Kidney Int. - 1993. - Vol.43, N41. - Р. 296-299.
16. Canaud B., Bosc JY, Leray-Moragues H. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. - 2000. - Vol.15, N1. - Р. 60-67.
17. City G.C., Lucas C., Possante C. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. - 2003. - Vol.18, N2. - Р.447-448.
18. FagnerP., Man N, Cueille G. et al. // Clin Chem. -1983. - Vol.29. - P.703-707.
19. Heimbeirger O., Lonnqvist F, Danielsson A. et al. // J. Am Soc Nephrol. - 1997. - Vol.8. - P.1423-1430.
20. Henderson L.W., Beans E. // Kidney Int. - 1978. -Vol.14. - Р.522-525.
21. Kaiamperis N., Sloth E, Jensen J.D. // Kidney Int. -2005. - Vol.67. - P.1601-1608.
22. Ledebo I. // NDT Plus. - 2008. - Vol.1. - P.403-408.
23. Locatelli FL., del Vecchio G. // Nephrol. Dial. Transplant. - 2001. - Vol.16. - P.1971-1974.
24. Locatelli F// Am. J. Kidney Dis. - 2005. - Vol.46. -P.787-788.
25. Maduell F, Navarro V,, Cruz M.C. et al. // Am. J. Kidney Dis. - 2002. - Vol.40. - P.582-589.
26. Miwa H., Shinzato T. // Artif. Organs. - 1999. -Vol.23, №12. - Р.1123-1126.
27. Moeller S., Gioberge S., Brown G. // Nephrol. Dial. Transplant. - 2002. - Vol.17. - Р.2071-2076.
28. Penne E.L., Blankestijn P.J., Bots M.L. et al. // Curr. Control. Trail. Cardiovasc. Med. - 2005. -Vol.6. - P.8.
29. Rabindranath K.S., Strippoli G.F, Roderick P. et al. // Am. J. Kidney Dis. - 2005. - Vol.45. - P.437-447.
30. Shinzato T, SezakiR., Uzuda M. et al. // Artif. Org. -1982. - Vol.6. - Р.453.
31. U.S.Renal Data System, USRDS 2006 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. -Bethesda, MD, 2006. - 520 р.
32. van der Weerd N.C., Penne E.L., Grooteman M.P. // Am. J. Kidney Dis. - 2009. - Vol.53, N3. - Р.562-563.
Поступила 04.02.2013 г.
ВНИМАНИЮ АВТОРОВ!
Многие даже хорошие идеи и технологии остаются незамеченными и невостребованными научным сообществом и здравоохранением, если не приложить усилий к их продвижению.
Издательмое предприятие «ЮпокомИнфоМед» в дополнение к публикации в журнале «Медицинские новости» (издается с 1995 г.) теперь имеет возможность, используя широкий круг самых современных внутренних и внешних информационных ресурсов, предложить Вам комплексную и многоступенчатую услугу по продвижению Ваших идей, технологий, клинического опыта, и наконец, себя как ученого или практика.
1-й этап. Публикация Вашей статьи в рецензируемом журнале «Медицинские новости», который входит в перечень научных периодических изданий, утвержденный ВАК Беларуси (в течение 2-4 мес. со дня поступления статьи в редакцию).
2-й этап. Публикация этой же статьи в электронном журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» (при этом предоставляется возможность дополнительного размещения мультимедийных материалов: цветных иллюстраций, слайд-шоу, видеоматериалов, звука).
3-й этап. Размещение полного текста опубликованной статьи на сайте mednovosti.by в разделе «Архив МН» и (или) с анонсом в рубрике «Новости» на главной странице сайта (посещаемость сайта - более 190 000 в месяц из 114 стран мира).
4-й этап. Опубликованная в МН статья размещается в базе данных Научной электронной библиотеки eLIBRARYru (Москва), что способствует повышению Вашей цитируемости.
5-й этап. Размещение краткой информации об авторе(ах) и их фото рядом с публикуемой статьей и (или) на сайте mednovosti.by в рубрике «Наши авторы».
6-й этап. Размещение расширенной информации (презентации) об авторе (д.м.н., профессоре, заведующем кафедрой, руководителе учреждения здравоохранения) в рубриках «Наши постоянные авторы» (после 3 публикаций в журнале) и «Юбилеи».
7-й этап. Электронная рассылка pdf-версии статьи, опубликованной в наших журналах, согласно реестру адресов, предоставленному заказчиком.
8-й этап. Изготовление необходимого тиража репринта статьи, опубликованной в наших журналах.
Воспользуйтесь возможностями наших информационных технологий и информационных ресурсов - и Вы обеспечите себе повышение цитируемости, «узнаваемость» у зарубежных и отечественных коллег «заметность» в интернете!
Подробнее о возможностях и стоимости услуг по продвижению - на сайте www. mednovosti.by.
Внимание! При заключении долгосрочных договоров с научными учреждениями предоставляются существенные скидки.
Справки по тел.: (+375) 327-07-54; 226-03-95.
