CC BY
194
УДК 617.07-053.2
ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНОЙ АККОМОДОГРАФИИ ' ,А 7629 57
ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ . .
КЛИНИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ (ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ СООБЩЕНИЕ)
© Р. В. Ершова1, В. В. Бржеский2, В. О. Соколов1
ГУЗ Диагностический Центр №7 (глазной) для взрослого и детского населения, Санкт Петербург, Россия ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава», кафедра офтальмологии
ф Проблема изучения аккомодативных функций глаза относится к числу актуальных. Исследование аккомодации применяют для изучения работоспособности глаза и зрительного утомления, выбора рациональной коррекции аметропии, определения состояния аккомодационного аппарата и его патологии. Новейшей методикой углубленного исследования аккомодационного аппарата является компьютерная аккомодография. Для объективной регистрации аккомодационного ответа и глубокого изучения качественных характеристик состояния цилиарной мышцы использован автоматический аккомодограф Speedy-K ver MF-1, позволяющий на самом современном уровне получить представление о проблемах в аккомодации, выработать правильную лечебную тактику и объективно оценить результаты лечения.
ф Ключевые слова: аккомодация; микрофлюктуации цилиарной мышцы; аккомодография.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Несмотря на несомненную актуальность проблемы изучения аккомодации, ее количественная оценка до настоящего времени не вошла в широкую клиническую практику и не имеет стандартизованного подхода.
Наиболее распространенным способом оценки рассматриваемой функции глаза служит исследование абсолютной и относительной аккомодации, которое является во многом субъективным. Сведения об объективной аккомодометрии у детей немногочисленны [1]. В то же время, новый метод исследования аккомодации — компьютерная аккомодография на автоматическом аккомодографе Speedy-K ver MF-1, позволяет на современном уровне провести количественную оценку основных параметров аккомодации, определить их возрастные нормы и классифицировать нарушения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить возможности исследования аккомодации с помощью автоматического аккомодографа Speedy-K ver MF-1 и изучить основные ее показатели у детей разного возраста с различной клинической рефракцией.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 32 ребенка (64 глаза) в возрасте 7—18 лет с остротой зрения не менее 0,9, рефракция которых, по данным скиаскопии «на узкий зрачок»,
составила 0,08± 0,03 дптр и 42 ребенка (84 глаза) того же возраста, однако с приобретенной миопией слабой, средней и высокой степени. В среднем, рефракция обследованных миопов составила:
• с миопией слабой степени — 2,51 ± 0,13 дптр,
• средней степени — 4,49 ± 0,16 дптр,
• высокой степени — 6,88 ± 0,11 дптр. Соотношение эмметропов и миопов в возрастных группах было одинаковым. Обследование проводили по стандартной схеме. Всем выполняли визометрию с субъективной рефрактометрией, скиаскопию, авторефрактометрию с помощью прибора Speedy-K ver MF-1, исследование запаса относительной аккомодации (ЗОА) и объема абсолютной аккомодации (ОАА), а также компьютерную акко-модографию на приборе Speedy-K ver MF-1.
Для количественной оценки аккомодограмм были использованы коэффициенты, сходные с разработанными в 2007 г. В. В. Жаровым [2]:
• коэффициент роста (КР) и коэффициент устойчивости (КУС) — показатели, характеризующие, нарастающий характер, постепенность напряжения аккомодации и, соответственно, ее стабильность;
• коэффициент аккомодационного ответа (КАО) — показатель степени напряжения цилиарной мышцы в ответ на стимул;
• коэффициент микрофлюктуаций (КМФ) — показатель выраженности высокочастотного компонента сокращений цилиарной мышцы.
R-EYE
Ddte:S«p 01 *0Є 1231:58 ID:tÀÉËÀÔ ÂAÎÈN
M-TIME : SHORT
Рис. 1. Аккомодограмма в норме.
Глаз правильно отслеживает движущийся объект, утомления цилиарной мышцы нет. КАО = 0,793 отн. ед., КМФ. = 47,22 отн.ед., КУС = 0,011 отн. ед., КР = 0,714 отн. ед.
-2.50 -3.00 -3.50 -4.00 -4.50 -5JW -5.50 -6.00 р
distance of targets
Рис. 2. Аккомодограмма пациента с утомлением цилиарной мышцы.
Сокращения цилиарной мышцы неустойчивы, с преобладанием высокочастотного компонента. КАО = 0,679 отн. ед., КМФ. = 53,36 отн. ед., КУС. = 0,051 отн. ед., КР. = 0,571 отн. ед.
Рис. 3. Аккомодограмма школьника с привычно-избыточным напряжением аккомодации.
Амплитуда «ответных» чрезмерных сокращений цилиарной мышцы периодически превышает величину стимула к аккомодации. Нарастает напряжение цилиарной мышцы. КАО. = 0,839 отн. ед., КМФ = 57,19 отн.ед., КУС. = 0,021 отн. ед., КР = 0,714 отн.ед.
Рис. 4. Аккомодограмма ребенка со слабостью аккомодации.
Глаз не отслеживает приближающийся объект. КАО = 0,420 отн. ед., КМФ = 44,21 отн. ед., КУС. = 0,011 отн. ед., КР = 0,428 отн. ед.
Сравнение параметров аккомодации в исследуемых возрастных и рефракционных группах выполняли с использованием критериев Манна—Уитни, Вальда, медианного хи-квадрат, критерия Крускалла-Уоллеса и модуля ANOVA.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Механизм компьютерной аккомодографии с помощью прибора Speedy-K ver MF-1 основан на исследовании особенностей сокращений цилиарной мышцы в ответ на тестовую нагрузку. Этот метод наглядно демонстрирует качественные составляющие процесса аккомодации. Ниже представлены нормальная аккомодограмма и варианты различных ее нарушений (рис. 1—4).
Значения, характеризующие запас относительной аккомодации обследованных, представлены в таблице 1.
Как видно из данных, представленных в таблице, запас относительной аккомодации обследованных нами здоровых детей с эмметропией соответствует нижней границе возрастной номы (3,0—5,0 дптр) [3]. При этом он увеличивается с возрастом (различия статистически достоверны при сравнении показателей ЗОА в младшей и старшей, а также в средней и старшей возрастных группах (р < 0,01)).
У детей с миопией запас относительной аккомодации оказался сниженным (различия по сравнению с группой эмметропов статистически достоверны для средней (р < 0,01) и старшей (р < 0,001) возрастных групп). При
Таблица 1
Величины запаса относительной аккомодации (дптр) у детей с различными видами клинической рефракции
Рефракция обследованных Возраст (лет)
7-10 11-13 14-17
Эмметропия -2,70 І 0,17 -3,25 І 0,09 -3,95 І 0,20
Миопия: -2,45 І 0,37 -2,03 І 0,29 -2,13 І 0,29
• слабой степени -2,50 І 0,57 -2,10 І 0,67 -1,92 І 0,41
• средней степени -2,38 І 0,31 -2,00 І 0,32 -2,50 І 0,63
• высокой степени — — -2,00 І 0,32
Таблица 2
Величины объема абсолютной аккомодации (дптр) у детей с различными видами клинической рефракции
Рефракция обследованных Возраст (лет)
7-10 11-13 14-17
Эмметропия 10,91 І 0,42 10,97 І 0,46 11,20 І 0,56
Миопия: 13,82 І 0,70 11,09 І 0,67 12,91 І 0,65
• слабой степени 14,12 І 0,74 9,66 І 1,63 13,99 І 0,86
• средней степени 13,13 І 1,66 11,59 І 0,70 11,54 І 0,89
• высокой степени — — 10,59 І 1,39
Таблица 3
Величины коэффициента аккомодационного ответа (отн. ед.) детей с различными видами клинической рефракции
Рефракция обследованных Возраст (лет)
7-10 11-13 14-17
Эмметропия 0,507 І 0,030 0,558 І 0,020 0,597 І 0,020
Миопия 0,722 І 0,024 0,804 І 0,020 0,806 І 0,024
• слабой степени 0,683 І 0,030 0,790 І 0,070 0,812 І 0,020
• средней степени 0,811 І 0,020 0,811 І 0,020 0,814 І 0,040
• высокой степени — — 0,770 І 0,110
этом рассматриваемый параметр аккомодации миопов не зависел от их возраста и от степени миопии.
Результаты исследования объема абсолютной аккомодации у тех же обследованных представлены в таблице 2.
Установлено, что показатели абсолютной аккомодации в группах как эмметропов, так и детей с миопией, соответствуют возрастным нормам [4] и достоверно не изменяются с возрастом.
Вместе с тем, у пациентов с миопией величины объема абсолютной аккомодации заметно превышали таковые у эмметропов (различия статистически значимы в группах обследованных 7—10 (р < 0,01) и 14—17 лет (р < 0,05)).
Достаточно информативными оказались результаты аккомодографии обследованных. В табл. 3 приведены величины коэффициента аккомодационного ответа детей с эмметропией и миопией.
Из данных, приведенных в таблице, следует, что у всех детей, независимо от их клинической рефракции, имеется тенденция к повышению выраженности аккомодационного ответа с возрастом. Этот факт под-
0,75
0,70
0,65
0,60
0,55
0,50
0,45
0,40
0,35
0,30
7-10 лет 11-13 лет 14-17 лет
Возрастные группы
Ш ±S.D. □□ ± m □ М
Рис. 5. Динамика величины коэффициента аккомодационного ответа у эмметропов различных возрастных групп
тверждается статистически значимыми различиями между младшей и старшей группами детей с эмметро-пией (р < 0,01). Возрастная динамика рассматриваемого показателя аккомодации у эмметропов представлена графически (рис. 5).
Рис. 6. Величины коэффициента аккомодационного ответа у детей различного возраста, в зависимости от вида клинической рефракции
Величины коэффициента роста аккомодационного ответа у детей с различными видами клинической рефракции
Таблица 4
Рефракция обследованных Возраст (лет)
7-10 11-13 14-17
Эмметропия 0,714 І 0,025 0,699 І 0,027 0,708 І 0,023
Миопия 0,618 І 0,036 0,637 І 0,028 0,692 І 0,025
• слабой степени 0,623 І 0,070 0,610 І 0,070 0,651 І 0,030
• средней степени 0,621 І 0,100 0,653 І 0,030 0,742 І 0,040
• высокой степени — — 0,790 І 0,070
Установлено также, что у детей с миопией выраженность аккомодационного ответа в возрасте 7—10 лет оказалась достоверно меньшей, чем у более старших пациентов (р < 0,05). В то же время различия между средней и старшей группами миопов оказались статистически не значимыми (р > 0,05).
Полученные данные подтверждают известные представления о «созревании» аккомодационного аппарата с возрастом [5].
При этом величины коэффициента аккомодационного ответа оказались достоверно более высокими у детей с миопией, по сравнению с эмметропами, во всех возрастных группах (р < 0,001; рис. 6).
Достаточно информативным оказался коэффициент роста аккомодационного ответа (табл. 4). Он дает представление о нарастающем характере ответа аккомодации при отслеживании приближающегося объекта.
Из данных таблицы видно, что у детей с эмме-тропией КРАО не зависит от возраста и превышает соответствующий показатель у миопов. Однако статистически значимым это различие оказалось только в «младшей» возрастной группе (р < 0,05; рис. 7).
Значения коэффициента устойчивости аккомодационного ответа представлены в таблице 5.
Установлено, что коэффициент устойчивости аккомодационного ответа у эмметропов не зависит от возраста, а в группе детей с миопией имеет тенденцию к уменьшению, хотя статистически достоверными являются различия только между младшей и старшей возрастными группами (р < 0,05).
Сходной закономерности подчиняются результаты исследования коэффициента микрофлюктуаций аккомодационного ответа обследованных детей (табл. 6).
Таблица 5
Величина коэффициента устойчивости аккомодационного ответа у детей с различными видами клинической рефракции
Рефракция обследованных Возраст (лет)
7-10 11-13 14-17
Эмметропия 0,037 І 0,004 0,032 І 0,003 0,043 І 0,004
Миопия 0,044 І 0,004 0,038 І 0,003 0,032 І 0,004
• слабой степени 0,048 І 0,006 0,050 І 0,007 0,040 І 0,005
• средней степени 0,035 І 0,004 0,034 І 0,003 0,021 І 0,004
• высокой степени — — 0,016 І 0,001
Таблица 6
Величины коэффициента микрофлюктуаций аккомодационного ответа у детей с различными видами клинической рефракции
Рефракция обследованных Возраст (лет)
7-10 11-13 14-17
Эмметропия 0,037 І 0,004 0,032 І 0,003 0,043 І 0,004
Миопия 0,044 І 0,004 0,038 І 0,003 0,032 І 0,004
• слабой степени 0,048 І 0,006 0,050 І 0,007 0,040 І 0,005
• средней степени 0,035 І 0,004 0,034 І 0,003 0,021 І 0,004
• высокой степени — — 0,016 І 0,001
0,9
0,5
Эмметропы Миопы 11-13 лет
L J : □
□Z ±S. D.
I I ± m □ М
Рис. 7. Величины коэффициента роста аккомодационного ответа у детей различного возраста, в зависимости от вида клинической рефракции
Рассматриваемый коэффициент характеризует ча- ся большей стабильностью, чем у эмметропов, хотя и стоту микрофлюктуаций тонуса цилиарной мышцы, статистически и не достоверно (р > 0,05). высокие значения которых соответствуют ее утомлению и чрезмерному напряжению. При этом величина ВЫВ°ДЫ
коэффициента микрофлюктуаций аккомодационного 1. Запас относительной аккомодации достоверно ответа оказалась выше у детей с эмметропией, неза- выше у эмметропов и увеличивается с возрастом,
висимо от их возраста. Соответственно, у детей с мио- тогда как объем абсолютной аккомодации не-
пией показатели аккомодационного ответа отличают- сколько выше у детей с миопией.
0,5
0,4 --------------*--------------*—
Эмметропы Миопы
14-17 лет
0,8
0,7
0,6
2. Все исследуемые показатели аккомодографии характеризуют большую силу и стабильность аккомодационного ответа на приближающийся стимул у детей с миопией, относительно их сверстников с эмметропией. При этом возможности аккомодационного ответа миопов закономерно увеличиваются с возрастом ребенка.
3. Pезультаты исследования основных параметров аккомодации детей с помощью автоматического аккомодографа Speedy-K ver MF-І, свидетельствуют о перспективах аккомодографии в широкой клинической практике.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аветисов С. Э., Кащенко Т. П., Шамшинова А. М. Зрительные функции и их коррекция у детей / Руководство для врачей. — М., 2005. — С. 38-63.
2. Жаров В. В. Компьютерная аккомодография не приборе Speedy-K ver. MF-1 (Япония) / Методические рекомендации. — Ижевск, 2007. — 24 с.
3. Мац К. А. Новые методы тренировки цилиарной мышцы при ослабленной аккомодационной способности: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1975. — 122 с.
4. Нюрнберг О. Ю. О роли аккомодации в происхождении миопии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1968. — 20 с.
5. Day M., Strang N. C, Seidel D. et al. Refractive group differences in accommodation microfluctuations with changing accommodation stimulus // Ophthalmic Physiol. Opt. — 2006. — Vol. 1., N 1 . — P. 88-96.
6. Huang E. C, Barocas V. H. Accommodative microfluctuations and iris contour // J. Vis. — 2006. — Vol. 6. — P. 653-660.
COMPUTER ACCOMMODOGRAPHY CAPABILITIES FOR INVESTIGATION OF CHILDREN WITH VARIOUS TYPES OF CLINICAL REFRACTION (PRELIMINARY REPORT)
Ershova R. V., Brjesky V. V., Sokolov V. O.
^ Summary. The accommodation examination is performed to study the range of focus of an eye and visual fatigue, to choose the rational correction of emmetropia, and to determine the accommodative status of the eye and its impairment. The most modern method to study the range of accommodation. To discover the accommodative values and to estimate the ciliary muscle status, the automated accomodo-graph Speedy-K ver MF-1 was used. accommodation problems, to develop correct therapeutic approach, and to objectively estimate the treatment results.
^ Key words: accommodation; microfluctuations; accommodography.
Сведения об авторах:__________________________________________
Ершова Регина Владимировна — заместитель главного врача по медицинской части отдела помощи детскому населению. Диагностический Центр №7 (глазной) для взрослого и детского населения.
191028, Санкт-Петербург, Моховая ул., д. 38.
E-mail: regidoc@yandex.ru
Бржеский Владимир Всеволодович — д. м. н., профессор, заведующий. Кафедра офтальмологии. ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава».
194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.
E-mail: vvbrzh@yandex.ru.
Соколов Виталий Олегович — главный врач. Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения. 191028, Санкт-Петербург, Моховая ул., д. 38.
E-mail: ggpkdc@rol.ru.
Ershova Regina Vladimirovna — deputy head doctor of medical aid for children department. Diagnostic center № 7 (ophthal-mological) for adults and children. 191028, St. Petersburg, Mokhovaya str., 38.
E-mail: ggpkdc@rol.ru.
Brjesky Vladimir Vsevolodovich — doctor of medical science, professor, head of department. Department of Ophthalmology of the Saint-Petersburg State Pediatric Medical Academy.
Litovskaya st., 2, St. Petersburg, 2194100.
E-mail: vvbrzh@yandex.ru.
Sokolov Vitaly Olegovich — ophthalmologist, head of the center. Diagnostic center № 7 (ophthalmological) for adults and children. 191028, St. Petersburg, Mokhovaya str., 38.
E-mail: ggpkdc@rol.ru.
