CC BY
13MPT в стандартной модификации диагностической информации о причинах увеличения лимфатического узла не дает. Лимфопро-статосцинтиграфия же диагностирует нарушение лимфатического оттока от предстательной железы с высокой степенью достоверности и таким образом определяет наличие метастазов в регионарных лимфоузлах.
В данной работе был проведен анализ основных методов обнаружения метастазов в регионарных лимфатических узлах у пациентов с РПЖ, который позволяет с уверенностью говорить о высокой эффективности методов ЛПСцГ и МРТ забрюшинных тазовых лимфоузлов.
По результатам исследования можно рекомендовать алгоритм, по принципу "необходимость и достаточность", диагностики метастазов РПЖ в регионарных лимфоузлах и дальнейшего лечения (рис. 5).
Без сомнения, на настоящее время наиболее точным методом исследования, во время которого получается гистологический материал тазовых лимфатических узлов, является тазовая лимфаде-нэктомия. Однако существуют ограничения методики срочного гистологического исследования «замороженных срезов», как и пропуск метастазов в визуально неизмененных лимфатических узлах, не удаляемых хирургами во время операции.
На основании всего вышесказанного был сделан вывод о том, что до выполнения лимфаденэк-томии необходимо иметь точную информацию о состоянии лимфатических узлов, тогда проводимая операция будет наиболее эффективна и малотравматична.
В связи с этим можно рекомендовать на этапе доклинического обследования выполнять УЗИ малого таза как метод скрининг-диагностики. Второй этап составит комплекс из МРТ забрюшинных лимфоузлов, выполняемый сначала как неинвазив-ный метод, а затем — проведение лимфопростатосцинтиграфии.
Как и любая инвазивная процедура, она может сопровождаться воспалительной реакцией и лимфаденитом.
Данный объем исследований позволяет получить максимально полную информацию о состоянии регионарных лимфатических узлов и в дальнейшем планировать тактику лечения (радикальную операцию либо лучевую или гормонотерапию).
Выводы
1. Разработанная методика лимфопростатосцинтиграфии является информативным методом позволяющим улучшить диагностику метастазов РПЖ в регионарных лимфоузлах; (чувствительность = 92,4%, специфичность = 91,7% и точность = 92,1%, прогностическая ценность положительного результата составляет 90,7%).
2. Использование УЗ-контро-ля положения иглы при создании депо РФП под капсулой предстательной железы статистически достоверно снижает количество осложнений при проведении ЛПСцГ. Статистически значимых различий в результатах ЛПСцГ, выполненных при пальцевом и УЗИ-контроле, получено не было (р=0,6).
3. На основании исследуемых лимфопростатосцинтиграмм были описаны 3 варианта семиотических картин, характеризующих степень метастатического вовлечения регионарных лимфоузлов в опухолевый процесс (одностороннее отсутствие визуализации лимфатических цепочек, выпадение единичных лимфоузлов из лимфатической цепочки, полный блок лимфатического коллектора), которые позволяют косвенно судить об объеме локорегионар-ного распространения опухолевого процесса у больных раком предстательной железы.
4. Сравнительная оценка методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ и радиоизотопные методики) показала высокую информативность МРТ забрюшинных лимфоузлов в выявлении струк-
турно-морфологических и анато-мо-топографических изменений лимфоузлов (чувствительность 87,5%, специфичность 83,3%, точность 85,7%).
5. ЛПСцГ по своей информативности превосходит результаты, получаемые при УЗИ и KT малого таза, а также нижней непрямой лимфосцинтиграфии, и вносит ценную дополнительную информацию о физиологической функции лимфатического коллектора малого таза.
6. На основании полученных данных разработан диагностический алгоритм лучевого обследования по принципу «необходимость и достаточность», позволивший с высокой точностью определить категорию N (по системе TNM), т.е. внести существенный вклад в корректное стадирование опухолевого процесса и выбор адекватной лечебной тактики.
Литература
1. Злокачественные новообразо-
вания в Санкт-Петербурге / Под ред. проф. Мерабишвили В. М. - СПб: НИИО им. Петрова, 1996. - 215 с.
2. Леонов В. П., Реброва О. Ю.,
Ижевский П. В. и с о авт. В новый век — с доказательной биомедициной // Поиск. — 1999. - №.20 (522). - С. 6-7.
3. Hillman В. ]., Haber К. Echographic characteristic of malignant lymph nodes// J Clin Ultrosound. — 1980. — Vol. 8, №3. — P.213— 216.
4. Palman L., Adalsteinsson В.,
Glimelius B. Ultrasound in preoperative staging of rectal tumours// Acta radiol. 1 sec. Diagn. — 1984. — Vol. 25, №6. — P.489— 494.
Поступилау 14.05.2008
Возможное™ комплексного ультразвукового исследования в диагностике рака предстательной железы
Евтушенко Е.В., Минько Б.А., Карелин М.И., Школьник М.И.
ФГУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий, г. Санкт-Петербург
Capacities of complex ultrasound study in the diagnosis of prostate cancer
Yetushenko Ye.V., Minko B.A, Karelin M.I., Shkolnik M.l.
Russian Research Center of Radiology and Surgical Technologies,
Saint Petersburg
Рак предстательной железы (РПЖ) составляет значительную часть патологии органов малого таза у мужчин. Проблема ранней диагностики РПЖ является актуальнейшей в онкоурологии. В настоящее время ультразвуковой метод широко распространен в диагностике заболеваний предстательной железы (ПЖ). С появлением ультразвуковой ангиографии диагностика РПЖ перешла на новый уровень. С помощью комплексного ультразвукового исследования, получая изображение ткани ПЖ и ее сосудистых структур, стало возможным осуществлять высокоточную диагностику ранних форм РПЖ. Значительно повысилась чувствительность и специфичность трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) в выявлении гПЖи оценки степени местного распространения опухолевого процесса.
Несмотря на бурное развитие новейших лучевых технологий, включающих рентгеновскую компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и позитронно-эмисси-онную томографию (ПЭТ) обладающих высокой чувствительностью и специфичностью диагностика «малого» рака ПЖ представляет определенные трудности.
До настоящего времени большинство диагностических программ диагностики РПЖ базируется на сочетанном использовании трех методов: пальпации простаты через прямую кишку, анализе крови на простатический специфический антиген (ПСА) и трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) с последующей морфологической верификацией [1].
Опухоли ПЖ проявляются локальным уплотнением. Однако метод пальпации достаточно субъективен и зависит от опыта
Prostate cancer (PC) constitutes the bulk of male small pelvic abnormalities. The early diagnosis of PC is the most topical problem in oncourology. At present, ultrasound imaging is common in the diagnosis of prostatic diseases. With the advent of ultrasonic angiography, the diagnosis of PC has
gone to a new level. The high-accuracy diagnosis of early PC as been made by complex ultrasound study that yields images of prostatic tissue and vascular structures. The sensitivity and specificity of transrectal ultrasound study of the prostate in the detection of PC and in the estimation of the extent of a local neoplastic process.
врача, С трудом определяется опухолевый узел размером менее 1,5-2,Осм3 и опухоли небольшого размера, расположенные у передней поверхности ПЖ.
ПСА является органоспецифи-ческим маркером, относящимся к ткани ПЖ и метастазам РПЖ. Скрининг на основе ПСА позволяет выявить рак простаты у лиц с бессимптомным течением болезни. С другой стороны уровень ПСА в сыворотке крови может быть повышен по следующим причинам: рак простаты, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), наличие простатита, инфаркт простаты, эякуляция накануне исследования [1].
Большое значение в диагностике заболеваний ПЖ имеет трансабдоминальное УЗИ, которое позволяет определять её размеры, а при РПЖ прорастание опухоли в окружающие органы или метастатические изменения в регио-
нальных лимфатических узлах. В ранней диагностике РПЖ в настоящее время широкое распространение получил трансректальный ультразвуковой метод (ТРУЗИ). Известно, что наиболее ранними ультрасонографическими признаками злокачественного перерождения ПЖ, являются очаговые изменения ее эхоструктуры с появлением гипоэхогенных участков паренхимы. У большинства больных РПЖ в начальной стадии заболевания при ТРУЗИ в периферических зонах определяются мелкие эхонегативные участки от 0,5 до 1,5 см в диаметре. Однако
Ключевые слова:
рак предстательной железы,
диагностика ТРУЗИ
Index terms:
prostate cancel; diagnosis, transrectal ultrasound study
существует еще целая группа опухолей ПЖ, достигающая, по мнению ряда авторов 30%, обладающих изоэхогенными свойствами или имеющих картину чередования гипоэхогенных и изоэхоген-ных участков различных размеров [2,3,6]. К клинико-морфологичес-ким особенностям РПЖ можно отнести то обстоятельство, что отмечается большое число случаев сочетанных поражений ПЖ, когда РПЖ возникает на фоне ДГПЖ и хронического простатита, которые могут проявляться разнообразными структурными изменениями. Чувствительность и специфичность ТРУЗИ в режиме серой шкалы в диагностике РПЖ колеблются от 38% до 58% [3,5,6,7].
Большими возможностями в диагностике РПЖ обладает ультразвуковая ангиография, под которой понимают цветовое допплеровское картирование (ЦДК), энергетическое картирование (ЭК), трехмерную реконструкцию сосудов и ряд других методик [2,8,10,11]. Методика ЭК обладает высокой чувствительностью и точностью в визуализации мелких сосудов. Для опухолевых сосудов характерно патологическое ветвление, различный калибр, извитой ход, слепые карманы вместо концевых артериол. Наличие патологической васкуляриза-ции при неопластических процессах позволяет проводить дифференциальную диагностику патологических изменений в различных органах и тканях [2,8,9].
Наиболее перспективной методикой визуализации всей сосудистой системы ПЖ является трехмерная ангиография. Трехмерная реконструкция в режиме ЭК позволяет оценить как капсу-лярные так и уретральные сосуды ПЖ в целом, выявлять зоны асимметрии сосудистого рисунка и степень васкуляризации патологического очага [2,3,5,10,11].
Материал и методы исследования
Для изучения возможностей трансректального ультразвукового исследования с применением
УЗ-ангиографии в диагностике рака предстательной железы были обследованы 144 пациента, наблюдавшихся и проходивших обследование и лечение в клинике.
В это число вошли 20 здоровых лиц и 124 больных раком предстательной железы, в возрасте от 52 до 82 лет (средний возраст составил 68,5 лет), из них 98 (79%) получали комбинированное гормо-но-лучевое лечение и 26 (21%) больным была выполнена радикальная простатэктомия.
Диагноз рака предстательной железы был установлен на основании гистологического исследования ткани ПЖ после трансректальной биопсии у 110(88,7%) больных, после аденомэктомии у 14(11,3%) больных. У всех пациентов гистологически выявлена аденокарцинома, из них у 90(72,6%) больных — мелко-ацинарная, у 23(18,5%) — круп-ноацинарная, у 6(4,8%) — криб-розная, у 5(4,1%) — солидно-трабекулярная.
По данным ТРУЗИ у 72(58%) больных РПЖ сочетался с доброкачественной гиперплазией, у 17(13,7%) — с хроническим простатитом, у 56(45,2%) — с ДГПЖ и хроническим простатитом.
Проводимое всестороннее обследование включало использование клинических и лабораторных данных, цитологического, гистологического и лучевых методов диагностики.
При пальцевом ректальном исследовании предстательной железы участки уплотнения пальпировались у 42 (33,8%) больных, ПЖ «каменистой» плотности определялась у 7(5,6%)) больных.
Уровень ПСА в обследованной группе больных колебался от 2,5 нг/мл до 153 нг/мл (средний уровень — 22,4 нг/мл), у 15(12,1%) больных уровень ПСА не превышал 4 нг/мл и у 27 (21,8%) больных находился в так называемой «серой зоне» от 4 нг/мл до 10 нг/мл.
ТРУЗИ предстательной железы с применением новых УЗ-тех-нологий проводилось на цифровых ультразвуковых аппаратах
SonoAse 8800 и SonoAse 8000 (Medison).
Результаты исследований
В результате проведенного обследования в наблюдаемой группе у больных была определена стадия заболевания в соответствии с Международной клинической классификацией по TNM пятого издания (New York, 1997). В результате комплексного клинико-лучевого обследования локализованный РПЖ был диагностирован у 50 (40,3%) больных, из них Т1 — 6 (4,8%), Т2 - 44 (35,5%) больных.
Больные с местнораспростра-ненными формами составляли 59,7%. Поражение регионарных лимфатических узлов выявлено у 18(14,5%) больных, отдаленные метастазы, а именно, в кости, легкие, печень, парааортальные и надключичные лимфатические узлы — у 24(19,4%) больных.
Режим трехмерной (волюмет-рической) реконструкции позволял виртуально моделировать форму ПЖ, а также получать срезы ПЖ в любых, произвольно выбранных проекциях и детально оценивать ее внутреннюю структуру. Трехмерная реконструкция изображения в режиме ЭК, а также сложение режимов серой шкалы и ЭК позволила объемно представить ход и взаиморасположение сосудистых структур и паренхимы железы по зонам и оценить характер сосудистого рисунка железы в целом.
В группе больных с категорией Т1 нарушение соотношения степени васкуляризации центральной и периферической частей железы выявлено у 4 больных. У 2 больных при ЗЭ-ангио определялись сосуды, характерные для злокачественного процесса. Они были извиты, прерывисты, имели неравномерный просвет и располагались хаотично.
В группе больных с категорией Т2 поражение одной доли было выявлено у 12, поражение обеих долей у 32. В В-режиме определялись гипоэхогенные участки в периферической зоне подкапсульно у 30 (24,2%) больных. У 5 — определя-
г
п
Рис. 1.
Рак предстательной железы (категория Т2). ТРУЗИ. Поперечный срез предстательной железы: а — В-режим: гипоэхогенный участок 6 периферической зоне справа; б — режим ЭК: определяются сосуды в измененном участке; в — ЗБ-ангио: «дезорганизованный » характер сосудистого рисунка.
Рис.2.
Рак предстательной железы (категория ТЗ). ТРУЗИ. Поперечный срез предстательной железы: а — В-режим: гипоэхогенный участок в периферической зоне слева; б— режим ЭК: единичные сосуды в области капсулы;
в — режим Зй-ангио: дезорганизованный сосудистый рисунок в области периферической зоны слева, раснроопраняющийся за пределы капсулы ПЖ.
Рис. 3.
Рак предстательной железы (категория Т4). ТРУЗИ. Поперечный срез предстательной железы: а — В-режим: отсутствие видимой границы между ПЖ и стенкой прямой кишки; б— режим ЭК: усиление васкуляризации с переходом сосудов из ПЖ на стенку прямой кишки; в — ЗЭ-ангио: дезорганизованный сосудистый рисунок в зоне распространения опухоли.
лись гипоэхогенные участки в центральной части железы. Участки повышенной и смешанной эхогеннос-ти — у 9 больных. При применении ЭК асимметрия васкуляризации была выявлена у 30 (24,2%) больных. При ЗО-ангио выявили участки неоваскуляризации дополнительно у 5 больных (рис. 1).
В группе больных с категорией ТЗ прорастание капсулы ПЖ вы-
явлено у 41 больного, прорастание семенных пузырьков диагностировано у 18 больных. С учетом косвенных признаков, таких как асимметрия формы и эхогенности периферической зоны железы, прерывистость или выбухание собственной капсулы ПЖ, нарушение контуров железы, отсутствие четкой зональной дифферен-цировки РПЖ был заподозрен
при исследовании в режиме серой шкалы дополнительно у 9 больных. При применении ЗБ-ангио были выявлены изоэхогенные опухоли у 13 больных и дополнительно у 7 больных выявлено прорастание капсулы железы (рис.2).
В группе больных РПЖ категории Т4 при ТРУЗИ в режиме серой шкалы выявлено прорастание стенки мочевого пузыря у 9, инва-
Таблица 1
Сравнительная информативность методик ТРУЗИ в диагностике РПЖ
Методики Чувствительность (%) Специфичность (%) Точность(%)
В-режим 51 53 61
+ЭК 75 86 75
+30-ангио 96 95 96
зия в стенку прямой кишки у 2, распространение на парапроста-тическую клетчатку у 4 больных. При исследовании в режиме ЭК у всех больных этой группы определялось усиление васкуляриза-ции в зоне роста опухоли, при этом в центральных отделах определялось снижение степени васкуляризации. При распространении РПЖ на область прямой кишки определялась подкапсуль-ная гиперваскуляризация ПЖ, распространяющаяся на стенку прямой кишки. При трехмерной ангиографии более четко определялась зона распространения опухоли (рис.3). Проведенный анализ информативности методик ультразвукового исследования в диагностике РПЖ представлен в таблице 1.
Наиболее информативными методиками УЗИ в диагностике РПЖ, являются методики, основанные на анализе васкуляризации ПЖ. Применение всего комплекса методик УЗИ повышает чувствительность, специфичность и точность ТРУЗИ в диагностике РПЖ на 39%, 42% и 35% соответственно по сравнению со стандартным исследованием в В-режиме.
Заключение
Проведенное исследование показало высокую диагностическую эффективность комплекса ультразвуковых методик с трехмерной УЗ-ангиографией в диагностике местнораспространен-ного РПЖ. Полученные собственные данные с высокой степенью достоверности позволяют проводить дифференциальную диагностику различных заболеваний предстательной железы, точ-
но определять стадию опухолевого процесса.
Литература
1. Воробьёв А. В. Скрининг мужского населения, стандартное обследование пациентов, классификация рака предстательной железы // Практическая онколо-гия.№2 (6) — 2001.
2. Гажонова В. Е. «Значение ТРУЗИ с УЗ-ангиографией в дифференциальной диагностике гипоэхогенных участков предстательной железы»// Медицинская визуализация..— 2000.-№ 4.— С. 28— 34.
3. Гажонова В. Е. Новые ультразвуковые технологии в диагностике и мониторинге лечения заболеваний предстательной железы// Дисс. док.мед.наук. — 2002.
4. Давыдов М. Н. Статистика злокачественных новообразований в России и СНГ в 2005г.//Вестник Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Бло-хина. — 2007. — т.18, прил. 1. — С. 5 5.
5. Зубарева A.B. Диагностический ультразвук// М: — Реальное время. — 1999. — С.115.
6. Цыб А. Ф., Гришин Г. Н., Не-стайко Г. В. Диагностика
рака предстательной железы. // В кн. «Ультразвуковая томография и прицельная биопсия в диагностике опухолей малого таза». — М.: Кабур. - 1994. - С.83—133.
7. Шолохов В. Н., Вишняков А. А. Современные методы ультразвуковые диагностики рака предстательной железы. // Клиническая Онкология. — 1999. — Т.1, №1 — С. 5—8.
8. AarninkR. G., BeerlageН. Р., De La Rosette J.]., et al. Transrectal US of the prostate: innovations and future applications. J. Urol. — 1998. — Vol.159. - 1568-1579.
9. Clements R. Prostatic tumors. — ECR — 2003. — Vol.74.
10. FensterA., Lee D., Sherebrin S., et al. Three-dimensional idtra-sound imaging of the vasculature. // Ultrasonics. — 1998. — Vol.36 (1-5).- 629—633.
11. Pairleitner H., Steiner H., Hasenohrl G., Staudach A. Three-dimensional power Doppler sonography: imaging and quantifying blood flow and vascularization. // J. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. — 1999 Aug. — 14(2). —P. 139—143.
Поступила 14.05.2008
Журнал «ВЕСТНИК РЕНТГЕНОЛОГИИ И РАДИОЛОГИИ» Зарегистрирован в Министерстве печати и информации Российской Федерации Регистрационный номер 0110962
Адрес редакции: 121 552 Москва, 3-я Черепковская, 1 5а, РКНПК МЗ РФ, корпус 4, каб. 31 8 Тел.: (095) 414-63-14 Е:МаП: vestnik-rentg@mail.ru
Подписной индекс в каталоге «Роспечать»: 71486 - для индивидуальных подписчиков, 71487 - для предприятий и организаций
© Общество с ограниченной ответственностью «Лучевая диагностика» Отпечатано в типографии ООО ИПЦ «Маска». 11 7246, г. Москва, Научный проезд, д.20, кор.9
