CC BY
13
Рисунок3. Потенциальные иммуномодулирующие эффекты пробиотиков в вакциноспецифическом иммунитете [26] Figure 3. Potential immunomodulatory effects of probiotics in vaccine-specific immunity [26]
рые могут усилить вирусоспецифический вакцинный иммунитет у младенцев и детей, такие как использование более мощных или селективных адъювантов, повышающих иммунитет [32]. Некоторые пробиотические штаммы могут рассматриваться как перспективные адъ-юванты вакцин [26].
Учитывая многочисленные сложности, связанные с клиническими испытаниями, охватывающими различные штаммы, дозы, субъекты и вакцины, доклинические исследования in vitro и доклинические исследования in vivo могут обеспечить глубокое понимание механизма иммуномодулирующего действия пробиотиков (рис. 3).
Эффективность вакцины обычно определяется путем измерения титров и продолжительности вакциноспеци-фических сывороточных антител или антиген-специфического клеточного иммунного ответа и защиты от инфекции.
Большинство клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что только определенные пробиотические штаммы усиливают образование антител IgG, IgA и IgM B-лимфоцитами, этот эффект усиливает иммунный ответ пациентов на фоне инфекции, а также после вакцинации [33]. Исследования показали, что пробиотический штамм Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) наряду с благотворным влиянием на функцию кишечника, включая стимуляцию развития и иммунитета
слизистых оболочек, поддержание и улучшение функции кишечного барьера и продление ремиссии при язвенном колите [34], демонстрирует адъювантный эффект в повышении иммуногенности вакцин против ротавируса, вируса гриппа, полиовируса и Salmonella Typhi Ty21a [35].
Данные, свидетельствующие о том, что LGG оказывает иммуностимулирующее действие на пероральную рота-вирусную вакцинацию, приведены в исследовании, в котором 2-5-месячные младенцы получали LGG или плацебо непосредственно перед приемом оральной ротавирусной вакцины (D x RRV) и в течение последующих 5 дней. LGG значительно увеличил количество рота-вирус-специфических иммуноглобулинов M (IgM), выделяющих антитела, через 8 дней после вакцинации, а также наблюдалась тенденция к повышению титра ротавирус-специфических антител IgA в группе пробиотиков по сравнению с группой плацебо (p = 0,05) [4].
В РКИ взрослые пациенты употребляли L. rhamnosus GG (LGG) перорально в течение 5 нед. (1010 КОЕ/день, за 1 нед. до вакцинации, через 4 нед. после) и иммунизировались живой аттенуированной оральной полиовирус-ной вакциной (содержащей серотипы 1 и 2). Пробиотики увеличили титры нейтрализующих полиовирус антител к полиовирусу серотипов 1 и 2 [4, 36]. Результаты данного исследования показывают, что влияние LGG не ограничивается образованием антител на инфекции, локализую-
щиеся исключительно в желудочно-кишечном тракте, но также распространяется и на весь организм.
В другом исследовании LGG (1010 КОЕ в капсуле, ежедневно, 28 дней с момента вакцинации) увеличил защитные титры ингибирования гемагглютинина у большего числа взрослых, чем плацебо, после иммунизации живой аттенуированной назальной гриппозной вакциной [4, 37]. Таким образом, Lactobacillus GG может стать важным адъ-ювантом для улучшения иммуногенности гриппозной вакцины.
Результаты исследований показывают, что L. rhamnosus GG увеличивает как выработку антител в целом, так и вак-циноспецифичных после вакцинации. L. rhamnosus GG также способен нормализовать кишечную проницаемость. L. rhamnosus GG модулирует и усиливает иммунный ответ слизистой оболочки кишечника, что отражается в системных изменениях иммунной функции, таких как снижение количества медиаторов воспаления [38].
Дозировка пробиотического штамма - важный критерий, который нужно учитывать, когда речь идет о положительном влиянии пробиотиков на организм человека. Нижний порог ежедневной нормы, который смог бы оказать положительное влияние на здоровье, составляет 1х108 КОЕ/день [39]. На российском рынке только Нормобакт L содержит моноштамм LGG® в высокой концентрации 4х109 КОЕ для применения с 1 мес. Имеются данные, подтверждающие иммуномодулирующее действие LGG в качестве адъюванта при вакцинации при ежедневном приеме в течение 4 нед., что позволяет рекомендовать Нормобакт L ежедневно, за 1 нед. до вакцинации и в течение 3 нед. после нее [37]. Форма порошок саше делает прием Нормобакта L младенцами и детьми раннего возраста удобным, а особенности производства лиофилизата LGG обеспечивают высокую жизнеспособность этого штамма при длительном хранении вне холодильника.
Целесообразность использования Нормобакта L для модуляции иммунных реакций, с целью активации поствакцинального иммунитета не вызывает сомнений как в случае плановой вакцинации детей согласно национальному календарю профилактических прививок, так и вакцинации взрослого населения (например, вакцинация против COVID-19). Эффективность Нормобакта L связана со способностью LGG активировать клеточный иммунитет и подавлять продукцию иммуноглобулина E (IgE). Иммуномодулирующее действие LGG связывают с присутствием в их клеточной стенке пептидогликанов и тей-хоевых кислот, которые, как известно, являются полик-лональными индукторами и иммуномодуляторами. В исследованиях показано, что LGG индуцирует продукцию провоспалительных цитокинов, синтезируемых Th1-лимфоцитами, активирует нуклеарный фактор NFkB, являющийся активатором отдельных механизмов реализации врожденного иммунитета, и ToLL-рецепторов, отвечающих за распознавание бактериального лиганда.
Еще одной группой структурных компонентов LGG, высвобождающихся при деградации бактериальной клетки и обладающих иммуномодулирующим действием,
являются неметилированные CpG-олигонуклеотиды. Они являются агонистами эндосомальных рецепторов TLR9 и стимулируют клеточный иммунный ответ, зависимый от T-хелперов 1-го типа (Th1). Поляризация дифференци-ровки наивных Т-лимфоцитов в направлении Th1 имеет большое значение для защиты от вирусов и опухолевых клеток, а также в предотвращении Th2- и IgE-ассоциированных аллергических реакций [40]. Исследования штамма LGG показывают, что он вызывает увеличение продуцирующих иммуноглобулин A (IgA) клеток в слизистой оболочке кишечника, высвобождение интерферонов и улучшение захвата антигенов лимфоид-ными клетками в пейеровых бляшках [41]. Е.А. Корниенко и др. показали иммуномодулирующее действие LGG, которое заключалось в усилении фагоцитарной активности и выработки sIgA, а также в подавлении активности провоспалительных цитокинов. Вероятно, именно данный регуляторный эффект частично объясняет эффективность LGG в профилактике аллергических заболеваний [42].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключение стоит отметить, что неравномерность реакции на вакцину между отдельными людьми и популяциями дает ключ к лучшему пониманию того, какие факторы определяют эффективность. Lactobacillus, имеющие статус GRAS (общепризнанные как безопасные), проявляют внутреннюю адъювантную активность, направленную как на системные, так и мукозальные реакции, и представляют собой относительно доступные по цене варианты повышения эффективности вакцины и продолжительности ее действия [43]. Попадая в кишечник перо-ральным путем, Lactobacillus стимулируют системный иммунный ответ через высвобождение цитокинов лим-фоидными клетками, связанными со слизистой оболочкой. Широкий спектр клеток, включая иммунные клетки, стромальные клетки, эндотелиальные клетки и фибро-бласты, производят цитокины, которые отвечают за повышение или понижение иммунного ответа. Мукозальный иммунный ответ характеризуется выработкой высокого уровня секреторного иммуноглобулина А (IgA). Lactobacillus стимулируют иммунную систему, способствуя выработке интерферонов 1-го типа, которые играют важную роль в противовирусных иммунных реакциях. Пробиотические штаммы влияют и на свойства слизистого барьера, регулируя экспрессию муцинов, и таким образом воздействуют на иммунитет кишечника. Пробиотики усиливают рост, адгезию и транслокацию полезных бактерий, в то же время предотвращая адгезию патогенных видов, таких как Escherichia coli, к слою слизи, защищающему эпителиальные клетки [43].
Таким образом L. rhamnosus GG, самый изученный из всех известных штаммов, с учетом описанных и раскрытых новых механизмов его иммунокорригирующего действия можно рассматривать как перспективный инструмент иммуномодуляции, а Нормобакт L, содержащий его в высокой концентрации 4 х 109 КОЕ, - как сред-
ство выбора для профилактики и снижения тяжести целого ряда заболеваний человека, опосредованных или сопровождающихся иммунным дисбалансом и/или дисбиозом.
Исследования в этом плане продолжаются, что позволит в полной мере раскрыть потенциал применения 1.СС в качестве адъюванта вакцин. Текущая пандемия SARS-
CoV-2 будет ярким примером того, как более глубокое понимание молекулярных механизмов, лежащих в основе иммунитета к вакцинам, поможет сосредоточить усилия по разработке вакцин.
Поступила / Received 05.06.2021 Поступила после рецензирования / Revised 19.06.2021 Принята в печать / Accepted 20.06.2021
Список литературы
1. Зверев В.В., Хаитов Р.М. (ред.). Вакцины и вакцинация: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014. 640 с. Режим доступа: https:// www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970428665.html.
2. Онищенко Т.Т., Ежлова Е.Б., Мельникова А.А. Актуальные проблемы вакцинопрофилактики в Российской Федерации. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2014;(1):9-19. Режим доступа: https:// cyberleninka.ru/article/n/aktualnye-problemy-vaktsinoprofilaktiki-v-rossi-yskoy-federatsii/viewer.
3. Харсеева Г.Г., Тюкавкина С.Ю. Основы вакцинологии. Оценка поствакцинального иммунитета (материал для подготовки лекции). Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2020;9(3):106-118. https://doi.org/10.33029/2305-3496-2020-9-3-106-118.
4. del Giudice M.M., Leonardi S., Galdo F., Allegorico A., Filippelli M., Arrigo T. et al. Probiotics and Vaccination in Children. J Vaccines Vaccin. 2014;5(3):226. https://doi.org/10.4172/2157-7560.1000226.
5. Hagan T., Cortese M., Rouphael N., Boudreau C., Linde C., Maddur M.S. et al. Antibiotics-driven gut microbiome perturbation alters immunity to vaccines in humans. Cell. 2019;178(6):1313-1328.e13. https//doi. org/10.1016/j.cell.2019.08.010.
6. de Jong S.E., Olin A., Pulendran B. The Impact of the Microbiome on Immunity to Vaccination in Humans. Cell Host Microbe. 2020;28(2):169-179. https://doi.org/10.1016/j.chom.2020.06.014.
7. Macia L., Tan J., Vieira A.T., Leach K., Stanley D., Luong S. et al. Metabolite-sensing receptors GPR43 and GPR109A facilitate dietary fibre-induced gut homeostasis through regulation of the inflammasome. Nat Commun. 2015;6:6734. https://doi.org/ 10.1038/ncomms7734.
8. Al Nabhani Z., Dulauroy S., Marques R., Cousu C., Al Bounny S., Déjardin F. et al. A weaning reaction to microbiota is required for resistance to immu-nopathologies in the adult. Immunity. 2019;50(5):1276-1288.e5. https:// doi.org/10.1016/j.immuni.2019.02.014.
9. An D., Oh S.F., Olszak T., Neves J.F., Avci F.Y., Erturk-Hasdemir D. et al. Sphingolipids from a symbiotic microbe regulate homeostasis of host intestinal natural killer T cells. Cell. 2014;156(1-2):123-133. https://doi. org/10.1016/j.cell.2013.11.042.
10. Jiang W., Wang X., Zeng B., Liu L., Tardivel A., Wei H. et al. Recognition of gut microbiota by NOD2 is essential for the homeostasis of intestinal intraepithelial lymphocytes. J Exp Med. 2013;210(11):2465-2476. https:// doi.org/10.1084/jem.20122490.
11. Atarashi K., Tanoue T., Ando M., Kamada N., Nagano Y., Narushima S. et al. Th17 cell induction by adhesion of microbes to intestinal epithelial cells. Cell. 2015;163(2):367-380. https://doi.org/10.1016/j.cell.2015.08.058.
12. Kobayashi T., Voisin B., Kim D.Y., Kennedy E.A., Jo J.H., Shih H.Y. et al. Homeostatic control of sebaceous glands by innate lymphoid cells regulates commensal bacteria equilibrium. Cell. 2019;176(5):982-997.e16. https://doi.org/10.1016/j.cell.2018.12.031.
13. Stacy A., Belkaid Y. Microbial guardians of skin health. Science. 2019;363(6424):227-228. https://doi.org/10.1126/science.aat4326.
14. Dickson R.P., Erb-Downward J.R., Martinez FJ., Huffnagle G.B. The microbiome and the respiratory tract. Annu Rev Physiol. 2016;78:481-504. https:// doi.org/10.1146/annurev-physiol-021115-105238.
15. Sandler N.G., Douek D.C. Microbial translocation in HIV infection: causes, consequences and treatment opportunities. Nat Rev Microbiol. 2012;10(9):655-666. https://doi.org/10.1038/nrmicro2848.
16. Uchimura Y., Fuhrer T., Li H., Lawson M.A., Zimmermann M., Yilmaz B. et al. Antibodies set boundaries limiting microbial metabolite penetration and the resultant mammalian host response. Immunity. 2018;49(3):545-559. e5. https://doi.org/10.1016/j.immuni.2018.08.004.
17. Li F., Hao X., Chen Y., Bai L., Gao X., Lian Z. et al. The microbiota maintain homeostasis of liver-resident yST-17 cells in a lipid antigen/CD1d-dependent manner. Nat Commun. 2017;7:13839. https://doi.org/10.1038/ ncomms13839.
18. Kim M., Oie Y., Park J., Kim C.H. Gut microbial metabolites fuel host antibody responses. Cell Host Microbe. 2016;20(2):202-214. https://doi. org/10.1016/j.chom.2016.07.001.
19. Zeng M.Y., Cisalpino D., Varadarajan S., Hellman J., Warren H.S., Cascalho M. et al. Gut microbiota-induced immunoglobulin G controls systemic infec-
tion by symbiotic bacteria and pathogens. Immunity. 2016;44(3):647-658. https//doi.org/10.1016/j.immuni.2016.02.006.
20. Williams W.B., Han 0., Haynes B.F. Cross-reactivity of HIV vaccine responses and the microbiome. Curr Opin HIV AIDS. 2018;13(1):9-14. https://doi. org/10.1097/C0H.0000000000000423.
21. Trama A.M., Moody M.A., Alam S.M., Jaeger F.H., Lockwood B., Parks R. et al. HIV-1 envelope gp41 antibodies can originate from terminal ileum B cells that share cross-reactivity with commensal bacteria. Cell Host Microbe. 2014;16(2):215-226. https://doi.org/10.1016/j.chom.2014.07.003.
22. Olin A., Henckel E., Chen Y., Lakshmikanth T., Pou C., Mikes J. et al. Stereotypic immune system development in newborn children. Cell. 2018;174(5):1277-1292.e14. https://doi.org/10.1016/j.cell.2018.06.045.
23. Rampelli S., Candela M., Turroni S., Biagi E., Collino S., Franceschi C. et al. Functional metagenomic profiling of intestinal microbiome in extreme ageing. Aging (Albany, NY). 2013;5(12):902-912. https://doi.org/10.18632/ aging.100623.
24. Goldenberg J.Z., Lytvyn L., Steurich J., Parkin P., Mahant S., Johnston B.C. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(12):CD004827. https://doi. org/10.1002/14651858.CD004827.pub4.
25. Zimmermann P., Curtis N. The influence of probiotics on vaccine responses - A systematic review. Vaccine. 2018;36(2):207-213. https^/doi. org/10.1016/j.vaccine.2017.08.069.
26. Kwak J.Y., Lamouse-Smith E.S.N. Can probiotics enhance vaccine-specific immunity in children and adults? Benef Microbes. 2017;8(5):657-670. https://doi.org/10.3920/bm2016.0147.
27. Maidens C., Childs C., Przemska A., Dayel I.B., Yaqoob P. Modulation of vaccine response by concomitant probiotic administration. Br J Clin Pharmacol. 2013;75(3):663-670. https://doi.org/10.1111/j.1365-2125.2012.04404.x.
28. Zens K.D., Chen J.K., Farber D.L. Vaccine-generated lung tissue-resident memory T cells provide heterosubtypic protection to influenza infection. JCI Insight. 2016;1(10):e85832. https://doi.org/10.1172/jci.insight.85832.
29. Basha S., Surendran N., Pichichero M. Immune responses in neonates. Expert Rev Clin Immunol. 2014;10(9):1171-1184. https://doi.org/10.1586/1 744666X.2014.942288.
30. Galindo-Albarran A.O., Lopez-Portales O.H., Gutierrez-Reyna D.Y., Rodriguez-Jorge 0., Sanchez-Villanueva J.A., Ramirez-Pliego 0. et al. CD8+ T Cells from human neonates are biased toward an innate immune response. Cell Rep. 2016;17(8):2151-2160. https://doi.org/10.1016/j.cel-rep.2016.10.056.
31. Thome JJ., Bickham K.L., Ohmura Y., Kubota M., Matsuoka N., Gordon C. et al. Early-life compartmentalization of human T cell differentiation and regulatory function in mucosal and lymphoid tissues. Nat Med. 2016;22(1):72-77. https://doi.org/10.1038/nm.4008.
32. Holbrook B.C., DAgostino Jr. R. B., Parks G.D., Alexander-Miller M.A. Adjuvanting an inactivated influenza vaccine with flagellin improves the function and quantity of the long-term antibody response in a nonhuman primate neonate model. Vaccine. 2016;34(39):4712-4717. https^/doi. org/10.1016/j.vaccine.2016.08.010.
33. Мазанкова Л.Н., Рыбальченко О.В., Корниенко Е.А., Перловская С.Г. Пробиотики в педиатрии: за и против с позиции доказательной медицины. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2016;61(1):16-26. https://doi.org/10.21508/1027-4065-2016-61-1-17-23.
34. Tao Y., Drabik K.A., Waypa T.S., Musch M.W., Alverdy J.C., Schneewind O. et al. Soluble factors from Lactobacillus GG activate MAPKs and induce cytoprotective heat shock proteins in intestinal epithelial cells. Am
J Physiol Cell Physiol. 2006;290(4):C1018-1030. https://doi.org/10.1152/ajp-cell.00131.2005.
35. Licciardi P.V., Tang M.L. Vaccine adjuvant properties of probiotic bacteria. DiscovMed. 2011;12(67):525-533. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/22204769/
36. De Vrese M., Rautenberg P., Laue C., Koopmans M., Herremans T., Schrezenmeir J. Probiotic bacteria stimulate virus-specific neutralizing antibodies following a booster polio vaccination. Eur J Nutr. 2005;44(7):406-413. https://doi.org/10.1007/s00394-004-0541-8.
37. Davidson L.E., Fiorino A.M., Snydman D.R., Hibberd P.L. Lactobacillus GG as an immune adjuvant for live-attenuated influenza vaccine in healthy
aduLts: a randomized doubLe-bLind pLacebo-controLLed trial. Eur J Clin Nutr. 2011;65(4):501-507. https://doi.org/10.1038/ejcn.2010.289.
38. Segers M.E., Lebeer S. Towards a better understanding of LactobaciLLus rhamnosus GG - host interactions. Microb Cell Fact. 2014;13(1 SuppL.):S7. https://doi.org/10.1186/1475-2859-13-S1-S7.
39. Горелов А.В., Каннер Е.В., Максимов М.Л., Ермолаева А.С., Вознесенская А.А., Дадашева К.Н. Кишечная микробиота: современные доказательные данные эффективности применения LactobaciLLus rhamnosus GG и Bifidobacterium Longum в практике педиатра. Медицинский совет. 2018;(11):175-180. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2018-11-175-180.
40. Калюжин О.В. Пробиотические штаммы лактобацилл как иммуномодуляторы: в фокусе - LactobaciLLus Rhamnosus GG.
Медицинский совет. 2017;(9):108-115. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-9-108-115.
41. Rocha-Ramírez L.M., Hernández-Chiñas U., Moreno-Guerrero S.S., Ramírez-Pacheco A., Eslava C.A. Probiotic Properties and Immunomodulatory Activity of Lactobacillus Strains Isolated from Dairy Products. Microorganisms. 2021;9(4):825. https://doi.org/10.3390/microorgan-isms9040825.
42. Корниенко Е.А., Дроздова С.Н., Серебряная Н.Б. Пробиотики как способ повышения эффективности эрадикации Helicobacter pylori у детей. Фарматека. 2005;(7):68-70. https://pharmateca.ru/ru/archive/arti-cle/5998.
43. Mojgani N., Shahali Y., Dadar M. Immune modulatory capacity of probiotic lactic acid bacteria and applications in vaccine development. Benef Microbes. 2020;11(3):213-226. https://doi.org/10.3920/bm2019.0121.
References
1. Zverev V.V., Khaitov R.M. (eds.). Vaccines and vaccinations: national guidelines. Moscow: GEOTAR-Media; 2014. 640 p. (In Russ.) Available at: https:// www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970428665.html.
2. Onischenko G.G., Ezhlova E.B., Melnikova A.A. Actual problems of vaccine prophylaxis in the Russian Federation. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii
i immunobiologii = Journal of Microbiology, Epidemiology and Immunobiology. 2014;(1):9-19. (In Russ.) Available at: https://cyberleninka.ru/article/n/ aktualnye-problemy-vaktsinoprofilaktiki-v-rossiyskoy-federatsii/viewer.
3. Kharseeva G.G., Tyukavkina S.Yu. Fundamentals basics. Assessment of artificial active immunity (material for preparing the lecture). Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie = Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2020;9(3):106-118. (In Russ.). https://doi.org/10.33029/2305-3496-2020-9-3-106-118.
4. del Giudice M.M., Leonardi S., Galdo F., Allegorico A., Filippelli M., Arrigo T. et al. Probiotics and Vaccination in Children. J Vaccines Vaccin. 2014;5(3):226. https://doi.org/10.4172/2157-7560.1000226.
5. Hagan T., Cortese M., Rouphael N., Boudreau C., Linde C., Maddur M.S. et al. Antibiotics-driven gut microbiome perturbation alters immunity to vaccines in humans. Cell. 2019;178(6):1313-1328.e13. https^/doi. org/10.1016/j.cell.2019.08.010.
6. de Jong S.E., Olin A., Pulendran B. The Impact of the Microbiome on Immunity to Vaccination in Humans. Cell Host Microbe. 2020;28(2):169-179. https://doi.org/10.1016/j.chom.2020.06.014.
7. Macia L., Tan J., Vieira A.T., Leach K., Stanley D., Luong S. et al. Metabolite-sensing receptors GPR43 and GPR109A facilitate dietary fibre-induced gut homeostasis through regulation of the inflammasome. Nat Commun. 2015;6:6734. https://doi.org/ 10.1038/ncomms7734.
8. Al Nabhani Z., Dulauroy S., Marques R., Cousu C., Al Bounny S., Déjardin F. et al. A weaning reaction to microbiota is required for resistance to immu-nopathologies in the adult. Immunity. 2019;50(5):1276-1288.e5. https:// doi.org/10.1016/j.immuni.2019.02.014.
9. An D., Oh S.F., Olszak T., Neves J.F., Avci F.Y., Erturk-Hasdemir D. et al. Sphingolipids from a symbiotic microbe regulate homeostasis of host intestinal natural killer T cells. Cell. 2014;156(1-2):123-133. https://doi. org/10.1016/j.cell.2013.11.042.
10. Jiang W., Wang X., Zeng B., Liu L., Tardivel A., Wei H. et al. Recognition of gut microbiota by NOD2 is essential for the homeostasis of intestinal intraepithelial lymphocytes. J Exp Med. 2013;210(11):2465-2476. https:// doi.org/10.1084/jem.20122490.
11. Atarashi K., Tanoue T., Ando M., Kamada N., Nagano Y., Narushima S. et al. Th17 cell induction by adhesion of microbes to intestinal epithelial cells. Cell. 2015;163(2):367-380. https://doi.org/10.1016/j.cell.2015.08.058.
12. Kobayashi T., Voisin B., Kim D.Y., Kennedy E.A., Jo J.H., Shih H.Y. et al. Homeostatic control of sebaceous glands by innate lymphoid cells regulates commensal bacteria equilibrium. Cell. 2019;176(5):982-997.e16. https://doi.org/10.1016/j.cell.2018.12.031.
13. Stacy A., Belkaid Y. Microbial guardians of skin health. Science. 2019;363(6424):227-228. https://doi.org/10.1126/science.aat4326.
14. Dickson R.P., Erb-Downward J.R., Martinez FJ., Huffnagle G.B. The microbiome and the respiratory tract. Annu Rev Physiol. 2016;78:481-504. https:// doi.org/10.1146/annurev-physiol-021115-105238.
15. Sandler N.G., Douek D.C. Microbial translocation in HIV infection: causes, consequences and treatment opportunities. Nat Rev Microbiol. 2012;10(9):655-666. https://doi.org/10.1038/nrmicro2848.
16. Uchimura Y., Fuhrer T., Li H., Lawson M.A., Zimmermann M., Yilmaz B. et al. Antibodies set boundaries limiting microbial metabolite penetration and the resultant mammalian host response. Immunity. 2018;49(3):545-559. e5. https://doi.org/10.1016/j.immuni.2018.08.004.
17. Li F., Hao X., Chen Y., Bai L., Gao X., Lian Z. et al. The microbiota maintain homeostasis of liver-resident yST-17 cells in a lipid antigen/CD1d-
dependent manner. Nat Commun. 2017;7:13839. https://doi.org/10.1038/ ncommsl3839.
18. Kim M., Oie Y., Park J., Kim C.H. Gut microbial metabolites fuel host antibody responses. Cell Host Microbe. 2016;20(2):202-214. https://doi. org/10.1016/j.chom.2016.07.001.
19. Zeng M.Y., Cisalpino D., Varadarajan S., Hellman J., Warren H.S., Cascalho M. et al. Gut microbiota-induced immunoglobulin G controls systemic infection by symbiotic bacteria and pathogens. Immunity. 2016;44(3):647-658. https://doi.org/10.1016/j.immuni.2016.02.006.
20. Williams W.B., Han O., Haynes B.F. Cross-reactivity of HIV vaccine responses and the microbiome. Curr Opin HIV AIDS. 2018;13(1):9-14. https://doi. org/10.1097/C0H.0000000000000423.
21. Trama A.M., Moody M.A., Alam S.M., Jaeger F.H., Lockwood B., Parks R. et al. HIV-1 envelope gp41 antibodies can originate from terminal ileum B cells that share cross-reactivity with commensal bacteria. Cell Host Microbe. 2014;16(2):215-226. https://doi.org/10.1016/j.chom.2014.07.003.
22. Olin A., Henckel E., Chen Y., Lakshmikanth T., Pou C., Mikes J. et al. Stereotypic immune system development in newborn children. Cell. 2018;174(5):1277-1292.e14. https://doi.org/10.1016/j.cell.2018.06.045.
23. Rampelli S., Candela M., Turroni S., Biagi E., Collino S., Franceschi C. et al. Functional metagenomic profiling of intestinal microbiome in extreme ageing. Aging (Albany, NY). 2013;5(12):902-912. https://doi.org/10.18632/ aging.100623.
24. Goldenberg J.Z., Lytvyn L., Steurich J., Parkin P., Mahant S., Johnston B.C. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(12):CD004827. https://doi. org/10.1002/14651858.CD004827.pub4.
25. Zimmermann P., Curtis N. The influence of probiotics on vaccine responses - A systematic review. Vaccine. 2018;36(2):207-213. https^/doi. org/10.1016/j.vaccine.2017.08.069.
26. Kwak J.Y., Lamouse-Smith E.S.N. Can probiotics enhance vaccine-specific immunity in children and adults? Benef Microbes. 2017;8(5):657-670. https://doi.org/10.3920/bm2016.0147.
27. Maidens C., Childs C., Przemska A., Dayel I.B., Yaqoob P. Modulation of vaccine response by concomitant probiotic administration. Br J Clin Pharmacol. 2013;75(3):663-670. https://doi.org/10.1111/j.1365-2125.2012.04404.x.
28. Zens K.D., Chen J.K., Farber D.L. Vaccine-generated lung tissue-resident memory T cells provide heterosubtypic protection to influenza infection. JCI Insight. 2016;1(10):e85832. https://doi.org/10.1172/jci.insight.85832.
29. Basha S., Surendran N., Pichichero M. Immune responses in neonates. Expert Rev Clin Immunol. 2014;10(9):1171-1184. https://doi.org/10.1586/1 744666X.2014.942288.
30. Galindo-Albarran A.O., Lopez-Portales O.H., Gutierrez-Reyna D.Y., Rodriguez-Jorge 0., Sanchez-Villanueva J.A., Ramirez-Pliego 0. et al. CD8+ T Cells from human neonates are biased toward an innate immune response. Cell Rep. 2016;17(8):2151-2160. https://doi.org/10.1016/j.cel-rep.2016.10.056.
31. Thome JJ., Bickham K.L., Ohmura Y., Kubota M., Matsuoka N., Gordon C. et al. Early-life compartmentalization of human T cell differentiation and regulatory function in mucosal and lymphoid tissues. Nat Med. 2016;22(1):72-77. https://doi.org/10.1038/nm.4008.
32. Holbrook B.C., DAgostino Jr. R. B., Parks G.D., Alexander-Miller M.A. Adjuvanting an inactivated influenza vaccine with flagellin improves the function and quantity of the long-term antibody response in a nonhuman primate neonate model. Vaccine. 2016;34(39):4712-4717. https^/doi. org/10.1016/j.vaccine.2016.08.010.
33. Mazankova L.N., Rybalchenko O.V., Kornienko E.A., Perlovskaya S.G. Probiotics in pediatrics: Pros and cons in the context of evidence-based medicine. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii = Russian Bulletin of
Perinatology and Pediatrics. 2016;61(l):16-26. (In Russ.) https^/doi. org/10.21508/1027-4065-2016-61-1-17-23.
34. Tao Y., Drabik K.A., Waypa T.S., Musch M.W., Alverdy J.C., Schneewind O. et al. Soluble factors from Lactobacillus GG activate MAPKs and induce cytoprotective heat shock proteins in intestinal epithelial cells. Am
J Physiol Cell Physiol. 2006;290(4):C1018-1030. https://doi.org/10.1152/ajp-cell.00131.2005.
35. Licciardi P.V., Tang M.L. Vaccine adjuvant properties of probiotic bacteria. DiscovMed. 2011;12(67):525-533. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/22204769/
36. De Vrese M., Rautenberg P., Laue C., Koopmans M., Herremans T., Schrezenmeir J. Probiotic bacteria stimulate virus-specific neutralizing antibodies following a booster polio vaccination. Eur J Nutr. 2005;44(7):406-413. https://doi.org/10.1007/s00394-004-0541-8.
37. Davidson L.E., Fiorino A.M., Snydman D.R., Hibberd P.L. Lactobacillus GG as an immune adjuvant for live-attenuated influenza vaccine in healthy adults: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Eur J Clin Nutr. 2011;65(4):501-507. https://doi.org/10.1038/ejcn.2010.289.
38. Segers M.E., Lebeer S. Towards a better understanding of Lactobacillus rhamnosus GG - host interactions. Microb Cell Fact. 2014;13(1 Suppl.):S7. https://doi.org/10.1186/1475-2859-13-S1-S7.
39. Gorelov A.V., Kanner E.V., Maximov M.L., Ermolaeva A.S., Voznesenskaya A.A., Dadasheva K.N. Intestinal microbiota: updated evidence-based data on the efficacy of Lactobacillus rhamnosus GG and Bifidobacterium longum in pediatric practice. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2018;(11):175-180. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/2079-701X-2018-11-175-180.
40. Kalyuzhin O.V. Probiotic strains of lactobacilli as immunomodulators: focus on Lactobacillus Rhamnosus GG. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2017;(9):108-115. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-9-108-115.
41. Rocha-Ramírez L.M., Hernández-Chiñas U., Moreno-Guerrero S.S., Ramírez-Pacheco A., Eslava C.A. Probiotic Properties and Immunomodulatory Activity of Lactobacillus Strains Isolated from Dairy Products. Microorganisms. 2021;9(4):825. (In Russ.) Available at: https://doi.org/ 10.3390/microorganisms9040825.
42. Kornienko E.A., Drozdova S.N., Serebryanaya N.B. Probiotics as a way to improve the effectiveness of the Helicobacter pylori eradication in children. Farmateka = Pharmateca. 2005;(7):68-70. https://pharmateca.ru/ru/ archive/article/5998.
43. Mojgani N., Shahali Y., Dadar M. Immune modulatory capacity of probiotic lactic acid bacteria and applications in vaccine development. Benef Microbes. 2020;11(3):213-226. https://doi.org/10.3920/bm2019.0121.
Информация об авторах:
Каннер Екатерина Валерьевна, к.м.н., старший научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии, Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии; 111123, Россия, Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а; ekanner@mail.ru
Максимов Максим Леонидович, д.м.н., главный внештатный специалист - клинический фармаколог Министерства здравоохранения Республики Татарстан, заведующий кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии, Казанская государственная медицинская академия - филиал Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования; 420012, Россия, Казань, ул. Бутлерова, д. 36; профессор кафедры фармакологии педиатрического факультета, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1; maksim_maksimov@mail.ru
Каннер Илья Дмитриевич, студент 3-го курса, Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова; 119991, Россия, Москва, Ленинские горы, д. 1; dwilya4@mail.ru
Лапкин Никита Михайлович, студент 5-го курса, Ярославский государственный медицинский университет; 150000, Россия, Ярославль, ул. Революционная, д. 5; nikita.n98@yandex.ru
Горелов Александр Васильевич, чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе, Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии; 111123, Россия, Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а; профессор кафедры детских болезней, Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет); 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; crie@pcr.ru
Information about the authors:
Ekaterina V. Kanner, Cand. Sci. (Med.), Senior Research Associate, Clinical Department of Infectious Pathology, Central Research Institute of Epidemiology; 3a, Novogireevskaya St., Moscow, 111123, Russia; ekanner@mail.ru
Maksim L. Maksimov, Dr. Sci. (Med.), Chief External Expert - Clinical Pharmacologist of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Head of Department of Clinical Pharmacology and Pharmacotherapy, Kasan State Medical Academy - Branch of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 36, Butlerova St., Kazan, 420012, Russia; Pofessor of Department of Pharmacology, Faculty of Pediatrics, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanova St., Moscow, 117997, Russia; maksim_maksimov@mail.ru Ilia D. Kanner, Student, Lomonosov Moscow State University; 1, Leninskie Gory, Moscow, 119991, Russia; dwilya4@mail.ru NIkita M. Lapkin, Student, Yaroslavl State Medical University; 5, Revolyutsionnaya St., Yaroslavl, 150000, Russia
Aleksandr V. Gorelov, Corr. Member of RAS, РАН, Dr. Sci. (Med.), Professor, Deputy Director for Research, Central Research Institute of Epidemiology; 3a, Novogireevskaya St., Moscow, 111123, Russia; Professor Department of Childhood Diseases, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8, Bld. 2, Trubetskaya St., Moscow, 119991, Russia
ш
https://doi.org/10.21518/2079-701X-2021-11-101-108 Обзорная статья / Review article
Возможности комбинированных назальных препаратов в симптоматической терапии аллергического ринита у детей подросткового возраста
Е.П. Карпова, ORCID: 0000-0002-8292-9635, edoctor@mail.ru
Д.А. Тулупов®, ORCID: 0000-0001-6096-2082, tulupov-rmapo@yandex.ru
Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования; 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1
Резюме
Представлен обзор современных взглядов на проблему аллергического ринита (АР) у детей. Освещены современные данные об эпидемиологии АР и основных коморбидных состояниях. Было отмечено, что на подростковый возраст приходится пик заболеваемости АР. Несмотря на схожие клинические проявления АР у детей подросткового возраста, необходимо учитывать, что пациенты данной возрастной группы представляют собой уникальную популяцию с потребностями и восприятием проблем, отличными от таковых у взрослых и детей младшего возраста. Ментальное восприятие симптомов заболевания чаще более выражено у подростков, чем у иных возрастных групп. Это проявляется большим отрицательным влиянием как на режим сна и отдыха, так и на учебную активность и результаты экзаменов. Работа врача с пациентами данной возрастной группы требует максимально рационализированного подхода.
На основании данных последних согласительных документов оценена роль антигистаминных препаратов I и II поколений и интра-назальных глюкокортикостероидов. Более подробно оценены возможности симптоматической терапии среднетяжелого и тяжелого течения АР с помощью назальных спреев на основе фиксированной комбинации интраназальных глюкокортикостероидов и антигистаминных препаратов. Рассмотрены имеющиеся данные клинических исследований применения назального спрея на основе фиксированной комбинации мометазона фуроата и олопатадина. На основе изложенного материала сделано заключение, что назальный спрей фиксированной комбинации мометазона фуроата и олопатадина является эффективным средством стартовой терапии среднетяжелого и тяжелого течения сезонного и круглогодичного АР у детей старше 12 лет. Подобные комбинированные препараты позволяют уменьшать выраженность симптомов АР при относительно низком риске развития нежелательных явлений.
Ключевые слова: аллергический ринит, дети, мометазона фуроат, олопатадин, назальный спрей
Для цитирования: Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Возможности комбинированных назальных препаратов в симптоматической терапии аллергического ринита у детей подросткового возраста. Медицинский совет. 2021;(11):101-108. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2021-11-101-108.
Конфликт интересов: статья опубликована при поддержке компании «Гленмарк». Это никак не повлияло на мнение авторов.
Possibilities of combined nasal drugs in symptomatic therapy of allergic rhinitis in adolescent children
Elena P. Karpova, ORCID: 0000-0002-8292-9635, edoctor@mail.ru
Denis A. Tulupov®, ORCID: 0000-0001-6096-2082, tulupov-rmapo@yandex.ru
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, BLdg. 1, Barrikadnaya St., Moscow, 125993, Russia Abstract
This article provides an overview of current views on the problem of allergic rhinitis (AR) in children. Modern data on the epidemiology of AR and the main comorbid conditions are highlighted. It has been noted that adolescence is the peak incidence of AR. Despite the similar clinical manifestations of AR in adolescent children, it should be borne in mind that patients in this age group represent a unique population with needs and perceptions of problems that are different from those of adults and young children. Mental perception of the symptoms of the disease is more often more pronounced in adolescents than in other age groups. This manifests itself in a large negative impact on both sleep and rest patterns, as well as on learning activity and exam results. The work of a doctor with patients of this age group requires the most rationalized approach. Based on the data of the latest consensus documents, the role of I and II generation antihistamines, intranasal antihistamines and intranasal glucocorticosteroids was assessed. The possibilities of symptomatic therapy of symptomatic moderate and severe AR with the help of nasal sprays based on a fixed combination of intranasal glucocorticosteroids and antihistamines have been evaluated in more detail. The available data from clinical studies of the use of a nasal spray based on a fixed combination of mometasone furoate and olopatadine are reviewed. Based on the above material, it was concluded that nasal sprays of a fixed combination of mometasone furoate and olopatadine are effective means of starting therapy for moderate to severe seasonal and perennial AR in children over 12 years of age. Such combination drugs can reduce the severity of AR symptoms with a relatively low risk of developing adverse events.
© Карпова ЕЛ., Тулупов ДА, 2021 2021;(11):101-108 I MEDITSINSKIY SOVEtI 101
Keywords: allergic rhinitis, children, mometasone furoate, olopatadine, nasal spray
For citation: Karpova E.P., Tulupov D.A. Possibilities of combined nasal drugs in symptomatic therapy of allergic rhinitis in adolescent children. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2021;(11):101-108. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/2079-701X-2021-11-101-108.
Conflict of interest: This article was published with the support of Glenmark. This did not affect the opinion of the authors in any way.
ВВЕДЕНИЕ
Одним из самых распространенных хронических заболеваний верхнего отдела дыхательных путей является аллергический ринит (АР). Распространенность АР в странах с высоким уровнем дохода населения достигает 50%. В меньшей степени заболевание распространено в странах с развивающейся экономикой [1]. В России в зависимости от региона распространенность АР составляет 10-24% [2]. Независимо от уровня благосостояния населения и географического расположения во всех странах последние десятилетия отмечается стабильный рост заболеваемости АР [3].
АР - это заболевание, значительно снижающее качество жизни людей и достоверно повышающее риск развития ряда других респираторных патологий. Так, до 40% пациентов с АР в качестве сопутствующего заболевания имеют астму [1]. У 25% пациентов с АР выявляются назальные полипы, что в 4-5 раз больше, чем в общей популяции [4]. Экссудативный средний отит у пациентов с АР встречается в 16,5% случаев, что приблизительно в 2 раза превышает таковой показатель у пациентов без ато-пии [5]. АР негативно влияет и на качество жизни в целом, обусловливая появление у людей, страдающих данным заболеванием, таких состояний, как усталость, раздражительность, нервозность и депрессия [6]. У детей и подростков с АР отмечают существенное нарушение когнитивных способностей [1, 7, 8]. В одном из зарубежных исследований было показано, что дети, страдающие АР, пропускают до 1,5 млн школьных часов ежегодно, что оказывает выраженное отрицательное влияние на успеваемость в учебе и результаты экзаменов [7, 8].
Несмотря на схожие клинические проявления АР у детей подросткового возраста, необходимо учитывать, что пациенты данной возрастной группы представляют собой уникальную популяцию с потребностями и восприятием проблем, отличными от таковых у взрослых и детей младшего возраста. Ментальное восприятие симптомов заболевания у подростков чаще более выражено по сравнению с иными возрастными группами. Это проявляется большим отрицательным влиянием на режим сна и отдыха, на учебную активность и успеваемость в учебно-производственном процессе. Негативное влияние на когнитивные способности подростков, страдающих АР, обусловлено как низким качеством сна и отвлекающим воздействием симптомов заболевания во время бодрствования и обучения, так и депрессивными расстройствами, отмечающимися у пациентов с выраженными клиническими симптомами АР. Отрицательные результаты итоговых экзаменов и непоступление в выбранное учреждение
специализированного или высшего образования, которые достоверно чаще отмечаются у подростков, страдающих АР, имеют не только краткосрочный отрицательный эффект на эмоциональный фон пациентов, но и несут существенное негативное последствие для дальнейшей судьбы ребенка. Указанные моменты требуют максимально рационализированного подхода к работе с пациентами подросткового возраста, страдающими АР. Рекомендуемое медикаментозное лечение должно, с одной стороны, обеспечивать достижение наиболее быстрого и качественного контроля симптомов АР, с другой, быть максимально удобным. Не секрет, что выполняемость врачебных назначений в группе пациентов подросткового возраста уступает аналогичному показателю пациентов иных возрастных групп, что обусловливает необходимость не только максимально рационализированного подхода к выбору схемы медикаментозной терапии, но и пристального динамического наблюдения врача за пациентом [8].
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
На сегодняшний день АР рассматривается как заболевание, не подлежащее полному излечению. Без полного устранения контакта с причинным аллергеном и триггер-ными факторами, что в большинстве случаев недостижимо, лечение данного заболевания позволяет лишь в той или иной степени контролировать проявление симптомов, улучшая самочувствие пациента. Лечение АР подразумевает комплексный подход, при этом необходимо учитывать течение, степень выраженности симптомов, индивидуальные социальные и психологические особенности пациента, сопутствующую патологию. В позиционных документах по проблеме АР выделяются следующие основные направления в лечении данного заболевания [1, 9, 10]:
■ образовательные программы для пациента, направленные на уменьшение контакта пациента с причинно значимыми аллергенами, понимание характера заболевания и основные направления лечения, а также оптимизации процедур, направленных на элиминацию аллергенов;
■ фармакотерапия;
■ аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ);
■ хирургическое лечение сопутствующей оторинола-рингологической патологии, усиливающей симптом назальной обструкции (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний).
Основным специалистом, определяющим стратегию лечения пациента с АР, является врач-аллерголог-иммунолог. Только врач-аллерголог-иммунолог имеет право на проведение аллергопроб, без которых невоз-
можно подтвердить диагноз аллергического заболевания. Только в компетенции врача-аллерголога-иммунолога находится решение вопроса о проведении АСИТ - метода лечения, в ряде случаев позволяющего достичь длительной толерантности к большинству аллергенов, обеспечив тем самым продолжительную ремиссию в течении заболевания. Составление и реализация образовательных программ, направленных на оптимизацию быта пациента с аллергией для достижения минимального контакта с аллергенами и триггерными факторами, чаще всего осуществляется врачами-аллергологами-иммунологами [10].
Однако несмотря на ведущую роль аллерголога-иммунолога в лечении пациентов с АР, крайне сложно добиться оптимального результата без участия врачей общей практики и врачей-оториноларингологов. Большинство пациентов с жалобами на симптомы АР обращаются в первую очередь к участковому педиатру или терапевту. Учитывая схожесть симптоматики АР и риносинуситов, часть пациентов вначале обращаются за помощью к врачу-оториноларингологу. Кроме того, задачей врача-оториноларинголога является решение вопроса о лечении оториноларингологических осложнений АР и определение показаний к хирургическому лечению при наличии сопутствующей патологии. Под хирургическим лечением у пациентов с АР обычно подразумеваются вмешательства по поводу гипертрофии аденоидов (чаще у детей) и искривления носовой перегородки и/или аномалий строений нижней и средней носовой раковины (чаще у подростков и взрослых), т.е. состояний, обуславливающих стойкое, выраженное снижение функции носового дыхания. Нередким показанием к хирургическому лечению как у детей, так и у взрослых является полипоз-ный риносинусит [1, 4].
Симптоматическая фармакотерапия АР - это задача, которая стоит перед врачом любой специальности, к которому обратился пациент с выраженными симптомами заболевания. Как врач-аллерголог-иммунолог, так и врач общей практики или врач-оториноларинголог должны дать пришедшему на прием пациенту с симптомами АР рекомендации, которые позволят в кратчайшие сроки купировать или уменьшить выраженность симптомов.
Определение как стратегии лечения пациента с АР в целом, так и фармакотерапии АР определяется целым рядом факторов. Выбор препарата стартовой терапии в первую очередь определяется характером и тяжестью течения заболевания, также учитывается лечение, которое получает пациент на момент обращения к врачу [11]. Пациентам с интермиттирующим течением АР любой тяжести, не получавшим на момент обращения к врачу никакой терапии, обычно рекомендуют один любой противоаллергический препарат (пероральные формы блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов II поколения, интраназальные антигистаминные препараты (АГП), пероральные формы антилейкотриеновых препаратов, интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС) или комбинированные топические препараты) из имеющихся у пациента в домашней аптечке. При отсутствии у пациента подходящих лекарственных средств обычно
врач выписывает в качестве стартовой терапии пер-оральные формы блокаторов Ь^-гистаминовых рецепторов II поколения [1, 2, 9, 12].
Пациентам с интермиттирующим течением АР, получающим на момент обращения к врачу лечение противоаллергическими препаратами, и всем пациентам с перси-стирующим течением заболевания подбор стартового препарата и дальнейшая коррекция фармакотерапии проводятся согласно принципу ступенчатого подхода. Суть ступенчатого подхода к терапии АР сводится к подбору минимально достаточного лечения, позволяющего купировать/контролировать симптомы заболевания. Согласно последним российским клиническим рекомендациям, выделяют 4 ступени фармакотерапии контроля симптомов АР. На 1 и 2-й ступенях терапии подразумевается назначение только одного противоаллергического препарата. 3-я ступень терапии сводится к комбинации ИнГКС с пероральными формами неседативных АГП, препаратами - антагонистами лейкотриеновых рецепторов или интраназальными формами АГП (в т.ч. комплексных препаратов на основе фиксированных комбинаций лекарственных веществ). 4-я ступень - это терапия пациентов с тяжелым течением заболевания в условиях специализированных отделений препаратами моноклональ-ных антител.
Обязательным условием любой фармакотерапии АР является динамический контроль врача за состоянием пациента. Оценка проводимого лечения проводится через 2-4 нед. При купировании симптомов АР и устранении контакта пациента с причинным аллергеном врачом может быть принято решение о прекращении медикаментозного лечения. При хорошем эффекте от проводимого лечения, но сохранении воздействия аллергена и/или триггерных факторов обычно рассматривается вопрос о понижении ступени терапии (step-down), например переходе с 3-й ступени, где пациент получал комбинацию двух препаратов, на 2-ю ступень с проведением терапии только одним препаратом. При отсутствии эффекта или ухудшении самочувствия пациента на фоне проводимого лечения при контрольном осмотре врач должен перепроверить диагноз и/или приверженность лечению либо влияние сопутствующих заболеваний и/или анатомических аномалий, прежде чем усилить терапию АР (step-up) (рис.) [2].
Параллельно терапии контроля симптомов АР пациенты всегда, даже в период ремиссии заболевания, должны соблюдать образ жизни и определенные повседневные правила, направленные на устранение/уменьшение контакта с причинным аллергеном и триггерными факторами. При наличии показаний и отсутствии противопоказаний врачом-аллергологом-иммунологом проводится АСИТ [1, 2, 9, 12].
ОТДЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
Традиционно в выборе препаратов для фармакотерапии АР врачи чаще всего отдают предпочтение АГП
