CC BY
4возможности комбинированных методов хирургического лечения осложненных форм портальной гипертензии
Дрожжин Е.В., Зорькин А. А., Тутолмин В.Р., Козлов А.В.
ГОУВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», г. Сургут
Рассматриваются проблемы хирургического лечения портальной гипертензии с точки зрения исторически сложившихся подходов к проведению шунтирующих операций. Описана оригинальная техника выполнения сафеноумбиликального анастомоза. Показаны перспективные возможности одномоментной коррекции портальной гипертензии и асцита.
The problems of the portal hypertension surgical correction are considered with standpoints historically approach of bypass operation. The original technology of the saphenoumbilical bypass is described. Correction of portal hypertension and ascitis can be executed simultaneously.
Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка являются на сегодняшний день одной из главных причин летального исхода у больных с портальной гипертензией. В настоящее время данное обстоятельство вынуждает хирургов искать радикальные методы профилактики и терапии данного заболевания.
Хирургический ме-
тод терапии портальной
Ключевые слова: портальная гипертензия, лечение, сафеноумбиликальный сосудистый анастомоз, портокавальный сосудистый анастомоз
Keywords: portal hypertension, treatment, saphenoumbilical bypass, portocaval bypass
гипертензии имеет многовековую историю.
Началом хирургического лечения портальной гипертензии следует считать 80-90 годы девятнадцатого века, когда за основу оперативного вмешательства была взята идея декомпрессии портальной системы, то есть создание новых путей оттока крови из системы воротной вены.
A.S. Talma (1989) дал начало направлению в хирургии, названному органоанастомозами - оментопарието-пексия с подшиванием пряди большого сальника к легкому, мышцам диафрагмы или брюшной стенке в зависимости от уровня блока.
Революционный переворот в лечении данной категории больных с целью коррекции повышенного портального давления начался после разработки отечественным хирургом Н.В. Экком (1897) портокавального
анастомоза. Наряду с хорошей декомпрессией портальной системы этот метод имеет ряд существенных недостатков, таких как печеночная энцефалопатия, прогрессирующая печеночная недостаточность, развивающаяся в послеоперационном периоде. По данным отечественных и зарубежных авторов, летальность после портока-вального шунтирования достигает до 50%, причиной которой в послеоперационном периоде чаще является не возникающее в послеоперационном периоде кровотечение, а прогрессирующая декомпенсация функция печени. У данной категории больных послеоперационная энцефалопатия достигает 40%, а пятилетняя выживаемость редко превышает 50%.
В 1967 году W.D. Warren предложил шунтирующую операцию селезеночно-желудочного бассейна, что дает возможность сохранения кровотока по воротной вене. Данный вид операции заключается в наложении дистального спленоренального анастомоза. Основное преимущество данного вида операции является дозированный сброс крови из портального русла, что обеспечивает достаточное кровоснабжение печени, не ухудшает ее функцию и редко приводит к печеночной энцефалопатии. Однако анатомические условия редко позволяют выполнить такой вид операции из-за опасности трав-матизации увеличенной селезенки, а также из-за риска развития такого серьезно осложнения, как послеоперационный панкреатит.
С 1990 г. начали развиваться и получили распространение так называемые парциальные сосудистые анастомозы, в основе
Цирроз печени
Рис. 1. Реканализация пупочной вены (схема).
Рис. 2. Реканализация пупочной вены (УЗ картина).
ТО DMA
0 ОЯ
1
I
Рис. 3. Определение кровотока в области сафено-феморального
соустья.
29/09/2010 PV 10 54 Э5
ТОМ» 1ПЛ1'1/Л1Ш
| IV! II т к> //
Цч .................................................... I
® т ч!
Ырп
. lilrt.ll
ЛЧ ,'НИ
■ С1
• IV _ /».
?,• » -¿Л«..! С 1*111
. аЬч-
' V
[Раш А
С1И1 1Л VII л» и ЮУ
Рис. 4. УЗ картина селезенки у больнъх с портальной
гипертензией.
которых лежит идея создания ограниченного по диаметру протокавального соустья. В результате достигается не полный, а частичный сброс крови и сохраняется остаточный ретроградный кровоток к печени. Частота послеоперационной энцефалопатии после таких операций не превышает 15%, а рецидив кровотечений возникает у 12-14% больных и связан с тромбозом шунта в послеоперационном периоде.
Практика большинства хирургов показала, что достаточный и оптимальный диаметр такого соустья должен быть в пределах 8-10 мм.
Учитывая вышеперечисленные обстоятель-
ства, сотрудниками кафедры факультетской хирургии с 2009 года начал разрабатываться комбинированный метод дозированного сброса портального венозного кровотока в систему нижней полой вены путем создания сафеноумби-ликального и сафенопери-тонеального соустий у больных с осложненными формами портальной гипертензии. Наряду с уменьшением давления в портальном русле, методика дает возможность проводить коррекцию асцита у данной категории больных. Обязательным условием является определение сохранности клапанов реверсированной вены, что позволяет избежать развития гемоперитонеума.
Схематично предлагаемый метод лечения можно представить следующим образом (рис. 1-8).
Предлагаемый метод коррекции портальной гипертензии позволяет не только дозировано снижать повышенное венозное давление в портальной системе, но одновременно способствует
устранению асцита у больных с осложненной формой портальной гипертензии.
Таким образом, предлагаемый метод коррекции портальной гипертензии позволяет не только дозировано снижать повышенное венозное давление в портальной системе, но одновременно способствует устранению асцита у больных с осложненной формой портальной гипертензии. Щ
Рис. 6. Доступы для создания подкожного туннеля — ложа реверсированной большой подкожной вены.
Рис. 7. Окончательный вид комбинированного сафеноумбиликального (1) и сафенопариетального (2) анастомоза.
1. Подшивание основного ствола большой подкожной вены к пупочной вене (бок-в-бок)
2. Подшивание притока большой подкожной вены к париетальному листку брюшины.
а. Раздилятированный приток большой подкожной
б. Сосудистый протез.
