CC BY
63
Патология кровообращения и кардиохирургия (2014) № 4, С. 164-177
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Внезапная сердечная смерть
Возможности использования новых неинвазивных предикторов в комбинированной оценке риска внезапной сердечной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда
В.А. Сулимов, Д.А. Царегородцев, Е.А. Окишева
ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва УДК 616.12-008.313.315:616.127-005.8. ВАК 14.01.05. Поступила в редколлегию 28 июля 2014 г.
Улучшение прогнозирования риска внезапной сердечной смерти (ВСС) у больных, перенесших ИМ, на основании сравнения информативности новых неинвазивных методов стратификации риска ВСС (ТРС, mTWA, ЭС) с уже известными (нарушения вариабельности сердечного ритма (ВСР), систолическая дисфункция левого желудочка, желудочковые аритмии) при их изолированном и комбинированном использовании.
111 пациентам (84 мужчины и 27 женщин) в возрасте 64,1±10,5 года, перенесшим ИМ от 2 мес. до 36 лет назад (в среднем 27 [9; 84] мес.), проводилось холтеровское мониторирование (ХМ) с оценкой mTWA, ТРС, ВСР, ЭС, желудочковых аритмий и эхокардиография с определением фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Наблюдение за пациентами осуществляли в течение 12 мес. Рассчитана значимость отдельных предикторов и их комбинаций в прогнозировании общей сердечно-сосудистой смертности и ВСС.
Зарегистрировано 15 случаев ВСС и 8 летальных исходов от других сердечно-сосудистых причин (5 повторных фатальных ИМ и 3 инсульта с летальным исходом). Самым значимым фактором, влиявшим на общую сердечно-сосудистую смертность, явилась ФВ ЛЖ. Далее в порядке убывания значимости располагались ЭС, ТРС, ВСР, mTWA и ширина комплекса ОЯБ. ФВ ЛЖ оказалась самым значимым фактором и в определении риска ВСС, далее - ТРС, ширина ОЯБ, ЭС, количество желудочковых экстрасистол (ЖЭ) за сутки и mTWA. Неинвазивные предикторы обнаруживали максимальную эффективность в прогнозировании ВСС у пациентов с ФВ ЛЖ более 40%. При комбинированной оценке риска обнаружено, что сочетание нарушения ТРС и повышение mTWA приводило к наибольшему увеличению риска смерти от всех сердечно-сосудистых причин (ОШ 30,7 (95% ДИ 3,5-271,6), р <0,001) и ВСС (ОШ 63,3 (95% ДИ 6,8-585,8), р <0,001) по сравнению со всеми другими комбинациями предикторов.
Выводы Оценка ТРС, ЭС и mTWA с помощью ХМ позволяет выделить группу высокого риска сердеч-
но-сосудистой смертности и ВСС среди пациентов, перенесших ИМ. Наиболее эффективно использование данных предикторов в комбинации, а также у пациентов с ФВ ЛЖ более 40%. При комплексной оценке сочетание нарушения обоих ТРС и повышение mTWA сопровождается максимальным повышением риска смерти от сердечно-сосудистых причин и ВСС.
Материал и методы
Результаты
Ключевые слова Инфаркт миокарда • Внезапная сердечная смерть • Стратификация риска • Турбулентность ритма сердца • Мощность замедления ритма • Deceleration capacity • Микровольтная альтернация зубца Т • Вариабельность ритма • Комбинированная оценка риска • Холтеровское мониторирование
Внезапная сердечная смерть признана ведущей причиной смерти (до 60% случаев) у больных ишемичес-
кой болезнью сердца (ИБС), сопровождающейся дисфункцией левого желудочка и снижением его фракции
© Авторы, 2014; email: [email protected]; тел.: +7 (499) 248 5 6 30; 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2
выброса. Особое значение ВСС приобретает у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ): в течение первого года ВСС регистрируют примерно у 12% пациентов данной группы [5]. Таким образом, определение риска развития фатальных аритмий и предикторов ВСС с целью своевременного назначения профилактического лечения остается одной из важнейших проблем современной кардиологии.
Хорошо известны многочисленные предикторы ВСС, к которым относятся степень дисфункции левого желудочка, выраженность признаков хронической сердечной недостаточности (ХСН), частота желудочковой эктопической активности, показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР). Кроме того, многообещающие результаты в отношении прогнозирования ВСС показаны для таких относительно новых методов, как турбулентность ритма сердца (ТРС) и микровольтная альтернация зубца Т (mTWA) - неинва-зивных тестов, использование которых у больных ИБС позволяет получить важную информацию о предрасположенности пациента к развитию жизнеугрожающих аритмий [4]. Интересны также перспективы использования показателя, отражающего способность синусового ритма к замедлению и получившего в англоязычной литературе название «deceleration capacity» (DC) (в отечественной литературе общепризнанный перевод в настоящее время отсутствует, в связи с чем мы предлагаем использовать обозначение указанного термина как «мощность замедления ритма»). В исследовании, предпринятом A. Ваиег и соавт., при оценке двухгодичной летальности после перенесенного инфаркта миокарда предсказательное значение неблагоприятного исхода у DC было выше, чем у ФВ ЛЖ и ВСР [8].
Вместе с тем применение неинвазивных электрофизиологических показателей (ВСР, ТРС, DC, mTWA) для стратификации риска ВСС в повседневной клинической практике до сих пор весьма ограничено. Так, по данным нашего опроса, проведенного среди 100 врачей в четырех городах Российской Федерации, тот или иной электрокардиографический показатель для стратификации риска ВСС используют 9-19% опрошенных (исключение составила лишь ВСР, которую отметили 31% респондентов) [1]. Вероятно, применение изучаемых предикторов ограничивают следующие обстоятельства.
В части исследований с имплантируемыми карди-овертерами-дефибрилляторами (ИКД) у пациентов с выраженным снижением ФВ ЛЖ некоторые из неин-вазивных электрофизиологических методик (mTWA [17, 20], ВСР [19], ТРС [13, 27], поздние потенциалы
желудочков [14]) не явились адекватными критериями отбора больных для имплантации или независимыми предикторами обоснованных шоков ИКД (правда, в каждой из указанных ситуаций имеются неоднозначные обстоятельства, которые могли влиять на полученный результат).
Хорошо известно высокое отрицательное прогностическое значение ТРС и mTWA при достаточно низком положительном прогностическом значении [7, 35].
В связи с этим данные предикторы в действующих рекомендациях не включены в критерии отбора пациентов для имплантации ИКД [4], т. е. для использования метода лечения, считающегося на настоящий момент наиболее действенным средством профилактики ВСС. Таким образом, врач получивший результаты оценки ТРС, mTWA, ЭС или ВСР, не представляет, как их далее использовать.
До сих пор не решены многие методические аспекты применения указанных предикторов. В частности, это касается нормативов, адекватности оценки показателей в условиях использования различных лекарственных препаратов, прогностической значимости улучшения показателей на фоне медикаментозной или иной терапии.
По-прежнему наиболее важным инструментальным показателем, определяющим характер мероприятий по первичной профилактике ВСС, является ФВ ЛЖ. Однако существующие на настоящий момент критерии оценки риска ВСС на основании использования лишь ФВ подвергаются критике. Показано, что риск ВСС у пациентов с ИБС и единственным критерием «ФВ менее 30%» составляет 2,5% в год [15]. В такой ситуации 80-90% имплантаций ИКД с целью первичной профилактики ВСС оказываются невостребованными в течение срока службы устройства. Вместе с тем 40% случаев ВСС регистрируется у пациентов с заболеваниями сердца, но имеющих ФВ более 40% [37]. Использование ИКД для первичной профилактики у этих пациентов действующими рекомендациями не регламентировано.
В связи с вышеизложенным в последнее время основные предложения исследователей неинвазивных электрофизиологических предикторов ВСС касаются двух аспектов:
1. Комбинированное применение нескольких методик [11, 16, 21, 25, 37].
2. Применение электрокардиографических предикторов у пациентов с нормальной или умеренно сниженной (выше 35-40%) ФВ ЛЖ [11, 22, 37].
Возникает закономерный вопрос: какой предиктор или сочетание предикторов предпочтительнее?
Для ответа на этот вопрос нами было предпринято собственное исследование, целью которого явилось улучшение прогнозирования риска ВСС у больных, перенесших ИМ, на основании сравнения информативности новых неинвазивных методов стратификации риска ВСС (ТРС, mTWA, ЭС) с уже известными (нарушения ВСР, систолическая дисфункция левого желудочка, желудочковые аритмии) при их изолированном и комбинированном использовании.
Материал и методы
В исследование, проведенное в 2008-2010 гг., были включены 111 пациентов, средний возраст 64,1 ±10,5 года, перенесших ИМ (84 мужчины и 27 женщин) от 2 мес. до 36 лет назад (в среднем 27 [9; 84] мес.). Критериями включения были: ИМ, перенесенный более чем за 60 суток до включения в исследование; возраст пациента 18 лет и более. Критериями исключения являлись: наличие постоянной формы фибрилляции или трепетания предсердий, имплантированного электрокардиостимулятора; атриовентрикулярной блокады 11-111 степени; сопутствующее онкологическое заболевание; тиреотоксикоз; выраженная анемия (гемоглобин менее 90 г/л); прием ивабрадина или сердечных глико-зидов. Характеристика пациентов приведена ниже.
Поазатель Основная группа
Пол (муж/жен), п (%) 84 (75,7) / 27 (24,3)
Возраст, лет 64,1±10,5
Давность ИМ, мес. 27 [9; 84]
Вид ИМ, п (%) C Q-зубцом: 77 (69,4) Без Q-зубца: 34 (30,6)
Гипертоническая болезнь, степень, п (%) 0 - 18 (16,2) 1 - 4 (3,6) 2 - 20 (18,0) 3 - 69 (62,1)
Функциональный класс стенокардии,п (%) 0 - 12 (10,8) I - 15 (13,5) II - 54 (48,6) III - 25 (22,5) IV - 6 (5,4)
Сахарный диабет, тип, п (%) 1 - 1 (0,9) 2 - 19 (17,1)
Функциональный класс ХСН, п (%) 0 - 23 (20,7) 1 - 23 (20,7) II - 31 (27,9) III - 28 (25,2) IV - 6 (5,4)
ФВ ЛЖ, % 46,6±12,2
Число пораженных коронарных артерий, по данным коронаро-ангиографии (п = 47), п (%) 1 - 9 (19,1) 2 - 8 (17,0) 3 и более - 30 (63,8)
Оперативные вмешательства
на коронарных артериях 29 (26,1)
в анамнезе, п (%)
стентирование 19 (17,1)
аортокоронарное шунтирование 10 (9,0)
Медикаментозное лечение
Аспирин, п (%) 111 (100)
Клопидогрел, п (%) 28 (25,2)
Бета-блокаторы, п (%) 19 (17,3)
Амиодарон, п (%) 16 (14,4)
Верапамил, п (%) 86 (77,4)
Статины, п (%) 105 (94,5)
ИАПФ/БРА, п (%) 75 (67,6) / 5 (4,5)
Диуретики, п (%) 23 (20,7)
Нитраты, п (%) 33 (29,7)
БРИИ, мс 124,1±41,3
рЫЫ50, % 5,0 [3,9;11,7]
ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина
Все участники дали письменное информированное согласие на участие в исследовании, одобренном местным этическим комитетом. Всем пациентам проводилось обследование, включавшее первичный опрос, осмотр, регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях, эхокардиографию, суточное мониториро-вание ЭКГ (ХМ) с оценкой показателей ВРС (БОИИ -стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов ЯЯ; рЫЫ50 - процент количества пар последовательных интервалов ЯЯ, различающихся более чем на 50 мс, от общего количества последовательных пар интервалов ЯЯ), ТРС, mTWA, ЭС, определением количества желудочковых экстрасистол (ЖЭ) и наличия пароксизмов неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ). mTWA рассчитывали с помощью программного обеспечения СаН^ау Getemed по методу модифицированной скользящей средней в двух холтеровских отведениях [29]. Первое отведение регистрировалось между электродами, установленными в первом межреберье по правому краю грудины и над шестым ребром по левой передней подмышечной линии, второе - между электродами, установленными в первом межреберье по левому краю грудины и над шестым ребром по левой окологрудин-ной линии. Помимо максимального значения в течение суток (mTWAmax), в большинстве случаев определяемого программой автоматически, с целью стандартизации условий измерения мы оценивали значение mTWA при ЧСС 100 уд./мин (mTWA100) и значение mTWA в 05.00 ч (mTWA5:00). Из анализа исключались участки записи с высоким уровнем шума, если таковые автоматически не отбраковывались при программной обработке
результатов мониторирования, а в случае равных значений mTWA на нескольких участках записи для дальнейшего анализа отбирался показатель с минимальным уровнем шума. Анализ проводился с использованием факторов актуализации (ФА) (число усредняемых комплексов QRS) 1/8 и 1/32 [1].
Для ТРС определяли показатели turbulence onset (ТО) (начало турбулентности - величина учащения синусового ритма после ЖЭ) и turbulence slopе (TS) (наклон турбулентности - интенсивность замедления синусового ритма после его учащения в постэкстра-систолическом периоде). За патологические значения принимались ТО >0%, TS <2,5 мс/RR [10]. При отсутствии ЖЭ, пригодных для анализа за время ХМ, ТРС считалась нормальной [9, 10].
DC рассчитывали с помощью автоматического программного метода, основанного на определении разницы соседних RR интервалов. В данной методике полученная в результате ХМ запись ЭКГ подвергается поэтапной компьютерной обработке:
1. Определение опорных точек. Для расчета DC из всей записи выделяются интервалы RR, которые длиннее, чем предыдущий интервал.
2. Определение сегментов вокруг опорных точек для последующего анализа. Выбираются сегменты одинаковой длины согласно самой низкой частоте.
3. Фазовое выпрямление. Сегменты выравниваются по опорным точкам с использованием техники усреднения фазового выпрямленного сигнала. Данная методика обеспечивает отдельное описание изменений, связанных с ускорением и замедлением сердечного ритма. Это является основным преимуществом по сравнению со стандартными подходами, используемыми для измерения ВСР.
4. Усреднение сигнала в выровненных сегментах и определение средних значений всех RR интервалов для всех опорных точек.
5. Количественное определение DC. Технически данный метод расчета представляет собой вейв-лет-анализ (определение формы импульса). Центральное отклонение кривой характеризует среднюю способность сердца замедлять ритм при каждом последующем сокращении (рис. 1).
Авторы методики полагают, что DC отражает степень влияния парасимпатической вегетативной нервной системы на сердце. Значение DC >4,5 мс соответствует низкому риску ВСС; от 2,6 до 4,5 мс -среднему риску; <2,5 мс - высокому риску [8].
Наблюдение за пациентами проводили в течение 12 мес. Конечными точками считали общую смертность,
ВСС и смерть от других сердечно-сосудистых причин. Причину смерти, если она возникала вне стационара, устанавливали на основании опроса по телефону родственников умерших пациентов и изучения соответствующих медицинских документов (при наличии).
Статистический анализ. Для нормального распределения данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение, в иных случаях указана медиана [25-й; 75-й процентили]. Достоверность различий оценивали с помощью двухстороннего ^критерия, критерия Уилкоксона или критерия Манна - Уитни. Достоверными считали различия при р <0,05. С целью оценки чувствительности и специфичности абсолютных значений ТРС, mTWA и ЭС был проведен ROC-анализ. Риск оценивали с помощью расчета отношения шансов (ОШ) и величины относительного риска. Все расчеты осуществляли с помощью программного обеспечения БРББ версии 17.0.
Результаты
В течение периода наблюдения (12 мес.) были зарегистрированы 15 случаев ВСС и 8 летальных исходов от других сердечно-сосудистых причин (5 повторных фатальных ИМ и 3 инсульта с летальным исходом). Не зарегистрировано смертей, не связанных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Таким образом, общая смертность в исследовании была обусловлена ВСС, летальными ИМ и инсультами.
У умерших больных все показатели неинвазивных электрофизиологических предикторов были «хуже» по сравнению с выжившими пациентами: достоверно выше оказались значения mTWA, ТО, достоверно ниже - значения ЭС и TS, чаще выявлялись патологические типы ТРС и ЭС (табл. 1, рис. 2). Причем подгруппа пациентов, умерших внезапно, исходно характеризовалась максимально выраженными нарушениями всех указанных параметров, по сравнению с другими исходами.
При сравнении значимости новых предикторов между собой и с традиционными инструментальными показателями в стратификации риска смерти от всех сердечно-сосудистых причин (в нашем исследовании -общая смертность) и отдельно ВСС при использовании пограничных значений, определенных с помощью ROC-анализа, получены следующие результаты.
Самым значимым фактором, достоверно влиявшим на общую смертность, явилась ФВ ЛЖ. Далее в порядке убывания значимости располагались ЭС, TO, SDNN, mTWA5:00 и ширина комплекса QRS. Другие предикторы (количество ЖЭ за сутки, TS, pNN50, mTWAmax и
с 3
г ю <
Шаг 1: Определение опорных точек У1 | '
Шаг 2: Определение! сегментов
Шаг 3: Фазовое выпрямление
У1
Шаг 4: Усреднение сигнала
£
Шаг 5: Расчет ЭС DC(AC) - [Х(0) - Х(1) - Х(-1) - Х(-2)]/4
1 100 1 000 900 800 700
-50 -40 -20 0 20 40 60
Рис. 1. Расчет показателей ЭС [8].
У
п
2
Б
3
5
п
mTWA100) статистически значимой связи с увеличением риска смерти от всех причин не продемонстрировали (табл. 2);
ФВ ЛЖ оказалась самым значимым фактором и в определении риска ВСС. Однако дальнейшее распределение значимости предикторов было несколько иным (в порядке уменьшения значимости): ТО, ширина QRS, ЭС, TS, количество ЖЭ за сутки и mTWA100. Показатели ВСР (SDNN и pNN50) не продемонстрировали достоверной прогностической значимости, так же как и показатель mTWA5:00, неплохо зарекомендовавший
себя в стратификации риска смерти от всех сердечнососудистых причин (табл. 3).
Важно отметить, что все новые предикторы ВСС характеризовались высокой предсказательной ценностью отрицательного результата (для ТО - 96,9%, для mTWA100 - 93,9%, ЭС - 92,9%) и достаточно низкой предсказательной ценностью положительного результата (для ЭС - 34,6%, ТО - 28,3%, mTWA100 - 24,4%). При этом указанные показатели обнаруживали максимальную эффективность в прогнозировании ВСС у пациентов с относительно сохранной ФВ ЛЖ (более 40%), тогда как при меньших значениях ФВ ЛЖ их
Таблица 1 Средние значения показателей ТРС, РС и mTWA в зависимости от исходов заболевания
Показатель В среднем по группе Выжившие Смерть от всех причин Сердечно-сосудистая смертность (без ВСС) ВСС
mTWAmax (ФА 1/8), мкВ 89 [72; 114] 79 [78; 94] 83 [74; 165] 74 [70; 86]* 92 [72; 213]*
mTWAmax (ФА 1/32), мкВ 40 [29; 49] 35 [25; 54] 40 [28; 55] 30 [28; 42] 42 [29; 73]
mTWA100 (ФА 1/8), мкВ 50 [30; 69] 47 [28,5; 69,75] 54 [39; 66] 43 [23; 52] 56 [53; 78]
mTWA 100 (ФА 1/32), мкВ 21 [13; 36] 23 [11; 35] 26 [12; 35] 26 [16; 30] 29 [10; 42]
mTWA5:00 (ФА 1/8), мкВ 15 [6; 27] 12 [5; 27]** 21 [11; 31]** 24 [11; 39]* 21 [11; 28]*
mTWA5:00 (ФА 1/32), мкВ 6 [2; 9] 3 [1; 6] 8 [2; 10] 7 [1; 10] 8 [4; 10]
Абсолютное значение ТО, % -0,01 -0,01 0,0 -0,01 0
[-0,02; 0] [-0,02; 0]** [-0,01; 0,01]** [-0,03; 0,01]* [-0,001; 0,01]*
Абсолютное значение ТS, 3,67 3,34 3,81 [2,13; 7,0] 2,14 4,41
мсЖК [1,95; 6,53] [0,5; 5,16] [1,10; 4,56]* [2,1; 7,18]*
РС, мс 4,2 4,8** 2 2** 3,6* 1,5
[2,2; 6,0] [2,6; 6,1] [0,5; 4,1] [-0,4; 4,9] [0,5; 3,7]*
* р <0,05 для ВСС в сравнении с другими исходами, ** р <0,05 для подгруппы выживших в сравнении с подгруппой умерших от всех причин. Все значения mTWA представлены для первого холтеровского отведения. Во втором отведении достоверные различия обнаружены лишь для mTWA5:00 при ФА 1/8 между подгруппой умерших от всех причин (25 [10; 33]) и выжившими (15,5 [6,25; 23,5]), (р = 0,033).
Мощность замедления ритма Турбулентность ритма сердца
Внезапная сердечная смерть Внезапная сердечная смерть
38 38 24 ^^^В 30 53 17
Смерть от других причин Смерть от всех причин
23 25 52 26 43,5 30,5
Выжившие пациенты Выжившие пациенты
7 15 78 20,5 15,9 17 46,6
Риск Нарушение
□ Высокий Г Средний ■ Низкий ■ ТО ■ ТО и Т^ ■ Т^ ■ Норма
Рис. 2. Частота выявления различных вариантов РС и ТРС у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от исхода заболевания в течение 12 мес. наблюдения.
прогностическая ценность либо снижалась (mTWA), либо полностью утрачивалась (ТРС, РС) (рис. 3).
В то же время при комбинированной оценке риска обнаружено, что именно сочетание нарушения обоих показателей ТРС ^О и TS), т. е. второго типа нарушения ТРС [7, 10], с превышением mTWA100 53 мкВ приводило к резкому увеличению риска смерти от всех сердечно-сосудистых причин (ОШ 30,7 (95% ДИ 3,5-271,6), р <0,001) и особенно ВСС (ОШ 63,3 (95% ДИ 6,8-585,8), р <0,001) по сравнению как с изолированным нарушением любого из этих показателей, так и
любыми другими комбинациями, в том числе включающими в качестве одного из параметров и снижение ФВ ЛЖ менее 40% (рис. 4). Важно отметить, что прогностическое значение указанной комбинации двух неинвазивных электрофизиологических предикторов хотя и было максимально выражено у пациентов с относительно сохранной ФВ ЛЖ (ОШ 79,0 (95% ДИ 4,9-1 274,2), р = 0,005), но и при сниженной ФВ (менее 40%) также сохраняло свою значимость (ОШ 11,4 (95% ДИ 1,2-116,7), р = 0,02), хотя она и не была настолько высокой (рис. 5).
Таблица 2 Значимость отдельных факторов риска в отношении общей смертности
Предиктор AUC Пограничное значение Чувствительность, % Специфичность, % р
ФВ ЛЖ 0,750 46,5% 78,3 69,3 <0,001
РС 0,7 4,15 мс 78,3 58 0,003
ТО 0,690 -0,005 69,6 63,0 0,006
0,658 126,5 мс 82,6 50,0 0,02
mTWA5:00 0,647 18,5 мкВ 65,2 64,8 0,03
Ширина РЯБ 0,638 99 мс 56,5 71,6 0,042
Кол-во ЖЭ за сутки 0,620 671 47,8 84,1 0,08
рЫЫ50 0,617 9,5% 87,0 36,4 0,09
TS 0,620 2,15 43,5 75,3 0,08
mTWA100 0,550 53,5 мкВ 73,3 64,6 0,458
Риск развития ВСС в зависимости от ФВ ЛЖ
При нарушении ТО При ЭС менее 2,0 мс При mTWA100 более 53 мкВ
ОШ 95% ДИ р ОР 95% ДИ р ОР 95% ДИ р
Вся 12,4 2,67-38,2 <0,001 -•— 6,97 2,19 22,2 <0,001 5,01 1,5-17,0 0,005
когорта
ФВ ЛЖ 1,2 0,8-21,3 0,45 •- 1,1 0,6-9,6 0,4 4,4 1,2-24,2 0,04
<40% "
ФВ ЛЖ 10,0 1,3-94,5 0,003 3,36 1,7-16,1 0,02 7,5 1,4-37,7 0,006
>40%
1 10 100 0,1 1 10 100 1 10 100
Рис. 3. Значимость неинвазивных электрофизиологических предикторов ВСС у пациентов с различной ФВ ЛЖ. ОШ -отношение шансов.
При анализе выживаемости по методу Каплана -Майера обнаружены высоко достоверные различия (р <0,001) между больными, имеющими нарушения обоих показателей ТРС в сочетании с превышением пороговых значений mTWA100, и пациентами, у которых эти параметры находились вне зоны патологических значений (рис. 5).
При оценке риска ВСС второе место по значимости заняла комбинация всех трех «новых» предикторов: ТРС (показатель ТО), РС и mTWA100. Для оценки риска при использовании подобного сочетания нами предложено уравнение логистической регрессии: Я = 2,161 + 0,052 х РС (мс) - 33,577 х х ТО - 0,01 х mTWA100 (мкВ), где Я - величина, используемая для определения риска ВСС в течение года. Если значение Я составляет менее
1,735, то риск ВСС в течение 1 года оценивается как высокий, а при Я более 1,735 - как низкий [3].
Дискуссия
Для того чтобы желудочковая аритмия представляла угрозу жизни, она должна быть «гемодинамичес-ки неэффективной» и устойчивой, без способности к спонтанному быстрому купированию. Безусловно, пытаясь выделить группу пациентов с высоким риском жизнеугрожающих аритмий, мы должны определить предпосылки, способствующие возникновению и поддержанию аритмии, а также факторы, определяющие неэффективность гемодинамики в момент пароксизма (плохая исходная сократимость миокарда, высокая ЧСС во время ЖТ, быстрая трансформация в фибрилляцию желудочков). Неслучайно все многочисленные электрокардиографические предикторы принципи-
Таблица 3 Значимость отдельных факторов риска в отношении ВСС
Предиктор дис Пограничное значение Чувствительность, % Специфичность, % р
ФВ ЛЖ 0,860 39,5% 73,3 83,3 <0,001
ТО 0,785 -0,005 86,7 67,5 <0,001
Ширина РКБ 0,739 99 мс 73,3 71,9 0,003
РС 0,705 2 мс 60,0 82,3 0,01
ТБ 0,683 2,15 53,3 75,3 0,024
Кол-во ЖЭ за сутки 0,680 807 60,0 84,4 0,025
т^Д100 0,643 53,5 мкВ 73,3 64,6 <0,001
БРЫЫ 0,627 126,5 мс 80,0 46,9 0,113
рЫЫБО 0,609 9,5% 86,7 34,4 0,174
т^Д5:00 0,620 18,5 мкВ 60,0 63,8 0,135
а Комбинация ОР 95% ДИ Р
предикторов
ТРС + т"^Д -•- 63,3 7,2-474,3 <0,001
РС + mTWA + ТРС -•- 39,0 9,9-152,7 <0,001
ФВ ЛЖ + ТРС + mTWA 34,9 4,7-311,7 <0,001
РС + ТРС -•-
ФВ ЛЖ + ЖТ -•- 33,6 10,4-108,3 <0,001
РС + mTWA -•- 28,4 6,7-194,1 <0,001
-•- 24,8 7,8-79,2 <0,001
ТРС 2 -•- 20,5 6,5-59,3 <0,005
ФВ ЛЖ + mTW •- 14,3 5,1-58,2 <0,001
ФВ ЛЖ + ТРС -•- 12,1 3,5-37,3 <0,001
ФВ ЛЖ + ЖЭ -•- 11,1 3,1-48,1 <0,004
1 10 100 1 000
б Комбинация ОР 95% ДИ Р
предикторов
ТРС + mTWA100 -•- 28,5 3,7-172,5 <0,001
ФВ ЛЖ + ТРС + mTWA100 -#-
15,7 3,1-165,3 <0,008
ФВ ЛЖ + ТРС
-•- 13,3 4,7-53,4 <0,001
ФВ ЛЖ + ЖТ
-•- 13,1 3,5-82,6 <0,003
РС + ТРС + mTWA100
-•- 10,7 3,6-31,7 <0,001
РС + ТРС -•- 10,5 3,9-27,4 <0,001
ФВ ЛЖ + ЖЭ
-•- 10,1 3,5-45,8 <0,004
ФВ ЛЖ + mTWА
•- 63,8 3,1-21,2 <0,005
ТРС 2 -•— 5,8 2,0-12,8 <0,007
РС + 5: 00 —•- 10,1 1,7-14,6 <0,002
1 10 100 1 000
Рис. 4. Относительный риск ВСС (а) и общей смертности (б) у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, при использовании различных комбинаций предикторов.
1,0
0,6
0,4
0,2
0,0
X2 = 27,5 р <0,001
02
Нормальные значения ТО и ТБ в сочетании с mTWA при ЧСС 100/мин <53 мкВ
Нарушение ТО и ТБ в сочетании с mTWA при ЧСС 100/мин <53 мкВ
4 6 8 10 12
Время смерти от момента включения, мес.
Вся когорта
ОШ 95% ДИ Р 63,3 6,8-585,8 <0,001
ФВ ЛЖ >40%
79,0
4,9-1 274,2 0,005
ФВ ЛЖ <40%
11,4
1,2-116,7
0,02
10
100
1 000 10 000
Рис. 5. Прогностическая значимость сочетания нарушения обоих показателей TРС и mTWA100 в группе в целом и в зависимости от ФВ ЛЖ: внезапная сердечная смерть (а) и риск ВСС при сочетании mTWA100 более 53 мкВ и нарушения ТРС второго типа в зависимости от ФВ ЛЖ (б).
а
б
1
ально можно разделить на показатели, прямо отражающие «электрическую нестабильность миокарда» (к ним относят частоту ЖЭ, наличие неустойчивой ЖТ, поздние потенциалы желудочков, продолжительность и дисперсию интервала QT и mTWA), и показатели, характеризующие состояние вегетативной нервной системы и барорефлекса (ВСР, барорефлекторная чувствительность, ТРС, РС). Вместе с тем нам кажется весьма примечательным, что в нашем исследовании именно ФВ ЛЖ оказалась наиболее значимым предиктором
при изолированной оценке риска неблагоприятного исхода, в том числе ВСС, у пациентов, перенесших ИМ. Данный показатель в какой-то мере представляется интегральным: во-первых, он характеризует плохую исходную сократимость миокарда (фактор нестабильности гемодинамики в момент приступа аритмии); во-вторых, те же процессы, что приводят к нарушению сократимости миокарда (постинфарктный кардиосклероз, ремоделирование, ишемия), часто способствуют и повышению его электрической нестабильности; в тре-
тьих, ХСН, сопутствующая снижению ФВ ЛЖ, почти всегда сопровождается симпатикотонией - фактором, неблагоприятно влияющим как на «аритмогенную готовность» миокарда, так и на свойства аритмии в случае ее возникновения [33].
С другой стороны, при комбинированной оценке риска, с включением нескольких показателей, непосредственно оценивающих те или иные предпосылки, наш прогноз становится более точным, особенно у пациентов с относительно сохранной ФВ ЛЖ. По нашим данным, именно сочетание повышения mTWA (свидетельство «электрической нестабильности») и нарушения ТРС (свидетельство наличия вегетативного дисбаланса) оказалось наиболее значимым для прогнозирования как общей сердечно-сосудистой смертности, так и ВСС. Почему же у пациентов с низкой ФВ ЛЖ и ТРС и mTWA, и РС имеют меньшее предсказательное значение, чем у больных с ФВ ЛЖ более 40%? Нам представляется, что сниженная ФВ ЛЖ сама по себе является настолько значимым фактором риска, что другие предикторы могут лишь незначительно увеличивать точность стратификации, тогда как при исчезновении доминирующего фактора риска (ФВ ЛЖ) значимость других предикторов может многократно возрастать. Во всяком случае, схожий результат в отношении ТРС отмечен в [26]: показатель TS оказался независимым предиктором ВСС только у пациентов с ФВ более 35%. В то же время нельзя исключить, что в нашей работе небольшое число наблюдений явилось фактором, ограничивающим проявление значения не-инвазивных предикторов ВСС при низкой ФВ ЛЖ, поскольку в других более крупных исследованиях у пациентов со значительным нарушением систолической функции указанные предикторы были достаточно эффективны в прогнозировании исхода заболевания [7, 18, 36].
Второй аспект, на который нам хотелось бы обратить внимание, это прогресс в области использования неинвазивных электрофизиологических предикторов. В нашем исследовании новые предикторы оказались более точными по сравнению с традиционными. Так, прогностическая ценность и РС, и ТРС была выше как для общей смертности, так и для ВСС, по сравнению с традиционным показателем - ВСР. Если ТРС используется уже более 10 лет и включена в Международные рекомендации по стратификации риска у больных, перенесших ИМ, то работ, посвященных использованию РС для прогнозирования неблагоприятного исхода в группах высокого риска, немного [6, 8, 11, 12, 24, 38], а в отечественной литературе они отсутствуют (как мы
отмечали выше, даже нет общепринятого перевода термина на русский язык). Вместе с тем методика DC, по сравнению с традиционной ВСР, обладает рядом ценных преимуществ: раздельная оценка активности парасимпатической (DC) и симпатической системы (для оценки активности симпатической системы используется показатель acceleration capacity, при расчете которого учитываются все участки ускорения синусового ритма, однако его прогностическая значимость не продемонстрирована ни в одном из исследований); простота представления данных (всего один показатель вместо многочисленных параметров ВСР) и непосредственная их направленность на оценку риска с четкой градацией на низкий, средний и высокий [8]. В ряде исследований показана прогностическая значимость в стратификации риска ВСС сочетанного нарушения ТРС и DC (что получило название «severe autonomic failure» - тяжелая недостаточность автономной нервной системы) у пациентов, перенесших ИМ и имеющих сохранную ФВ ЛЖ [6, 12], а также у больных с ИБС и сахарным диабетом [38]. DC в этой комбинации играет роль методики, оценивающей вегетативный статус, а ТРС - вегетативную реактивность [11]. В нашем исследовании данная комбинация также неплохо себя зарекомендовала в оценке риска как общей смертности (ОШ 10,5 (95% ДИ 3,9-27,4), p <0,001), так и ВСС (33,6 (10,4-108,3), p <0,001).
Что касается показателей, непосредственно оценивающих «электрическую нестабильность миокарда», то традиционно с этой целью использовались частота ЖЭ и наличие неустойчивой ЖТ [4, 5]. Данный предиктор наиболее хорошо воспринимается практическими врачами, поскольку, во-первых, мы располагаем реальным способом влиять на него с помощью антиаритмических препаратов, во-вторых, регистрация неустойчивой ЖТ у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и ФВ ЛЖ менее 40% служит поводом считать данного пациента претендентом на имплантацию ИКД (правда, после проведения инвазивного электрофизиологического исследования и индукции устойчивой ЖТ, согласно критериям исследования MADIT [4]). Фактически, такая комбинация инструментальных предикторов является единственной, закрепленной действующими рекомендациями по имплантации ИКД с целью первичной профилактики ВСС. Вместе с тем данные нашего исследования демонстрируют, что применение в комбинированной оценке риска другого показателя «электрической нестабильности» - mTWA - является во многих ситуациях не
менее, а часто даже более оправданным, чем ЖЭ или неустойчивой ЖТ (см. рис. 4).
Использованный нами модифицированный метод скользящей средней (метод временного анализа), разработанный R. Verrier с соавт. [29] и позволяющий выполнять оценку mTWA при ХМ, в крупных исследованиях использовался реже [32, 36], чем более распространенная методика спектрального анализа. В связи с этим до сих пор нет четко регламентированной методики проведения анализа, границы нормы и патологии четко не определены. Так, в исследовании FINCAVAS обнаружено, что амплитуда мTWA на пике нагрузки 57 мкВ соответствует положительному тесту мTWA, а при максимальной мTWA >65 мкВ относительный риск смерти от всех причин возрастает в 3,3 раза, риск сердечно-сосудистой смерти - в 6 раз, а относительный риск ВСС увеличивается в 7,4 раза (предсказательная ценность отрицательного результата 98,6%); пороговым значением для скринингового обследования предлагается считать 60 мкВ [30, 31]. Однако даже сами способы расчета mTWA в исследованиях различались: использовались разные факторы актуализации, в одном из исследований уровень шума вычитался из нативного сигнала [16], в другом подобной обработки не проводилось [31]. Кроме того, в ряде исследований mTWA оценивалась не в условиях повседневной суточной активности, а лишь на протяжении небольшого периода до, во время и после нагрузочного теста [16, 30, 31]. Мы оценивали mTWA в условиях повседневной активности пациентов и привычного для них уровня физической и эмоциональной нагрузки. Вместе с тем весьма примечательно, что максимально значимым показателем в плане прогноза ВСС в нашем исследовании оказалась именно mTWA, определенная при относительно высокой ЧСС (100 уд./мин или максимальной за сутки для пациентов, которые не смогли достичь данной ЧСС). Этот факт указывает и на перспективность стандартизации условий измерения mTWA в условиях ХМ. Полученные в нашем исследовании пограничные значения нормы и патологии несколько отличаются от предложенных ранее. Это может быть объяснено и различиями в условиях измерений, и особенностями популяции пациентов. При попытке применения в нашем исследовании критериев, предложенных зарубежными авторами, не выявлено прогностической значимости в отношении риска общей смертности и ВСС.
Необходимо также отметить, что использование mTWA как единственного фактора характеризовалось весьма умеренной прогностической ценностью (AUC 0,643 для mTWA100 ВСС и 0,647 для mTWA5:00
при оценке риска от всех сердечно-сосудистых причин). Однако включение данного показателя в комбинацию предикторов резко повышало ее значимость при стратификации риска. Комбинированная оценка риска с участием ТРС и mTWA впервые использована авторами исследования REFINE [16], а в дальнейшем -еще двумя группами ученых [21, 25], работы которых обнародованы несколько позже наших первых публикаций по данному вопросу [2, 34]. Несмотря на то что указанные исследования отличались большими сроками наблюдения (в среднем от 1,5 до 4 лет) и числом пациентов (от 173 до 322), включением больных в ранние сроки после ИМ, различиями в методике оценки mTWA и в использованных пограничных значениях [16, 21, 25], полученные свидетельства о высокой прогностической значимости комбинации нарушения ТРС и mTWA полностью совпадают с полученными нами данными. Особенностями нашего исследования являются также использование в комбинированной оценке риска неблагоприятных исходов нового предиктора -DC и попытка формализации стратификации риска в случае применения нескольких показателей с помощью предложенной математической формулы [3].
Обращает на себя внимание высокая годичная летальность в нашем исследовании (20,7%) по сравнению с частотой достижения конечных точек за более длительный период времени в указанных работах зарубежных авторов (от 5,6 до 9,3%), в то время как средняя ФВ ЛЖ и проводимая медикаментозная терапия, в целом, были сопоставимы. На наш взгляд, такая ситуация обусловлена, во-первых, исходно более «тяжелым» контингентом наших пациентов как с точки зрения тяжести клинических симптомов стенокардии (27,8% больных со стенокардией III-IV ФК; по данным коро-нароангиографии, преобладало многососудистое поражение), так и ХСН (в нашей работе более 30% больных имели ХСН на уровне III-IV ФК, тогда как, например, у всех больных, участвовавших в исследовании [21], функциональный класс ХСН был не выше II), большим процентом «гипертоников» (почти 84% у нас и не выше 65% в зарубежных работах), а во-вторых, (и, очевидно, это является главным) низким процентом рентгенэндо-васкулярной и хирургической реваскуляризации (26,1% у наших пациентов и 80-92% в зарубежных источниках) и отсутствием имплантаций ИКД (хотя у данного контингента больных и в работах наших коллег частота имплантаций составила 0% [25], 1% [21] и 5% [16]).
Конечно, главным вопросом по-прежнему остается: что делать лечащему врачу с пациентом, у которого выявлены неинвазивные электрофизиологические
предикторы ВСС? Способны ли эти данные повлиять на выбор тактики лечения? Исходя из высокой отрицательной прогностической значимости mTWA, T. Ikeda предложен новый алгоритм отбора больных для имплантации ИКД, согласно которому после стандартной оценки риска по ФВ ЛЖ следует определение mTWA. Если тест расценивается как негативный, то продолжается обычная медикаментозная терапия. При положительном или неопределенном результате теста проводятся дополнительные неинвазивные исследования (поздние потенциалы желудочков, ВРС, регистрация неустойчивой ЖТ и другие), а в сомнительных случаях - инвазивное электрофизиологическое исследование. Имплантацию ИКД автор считает обоснованной только при положительном результате одного из дополнительных тестов [28]. Насколько оправдан данный алгоритм? Могут ли патологические значения mTWA или ТРС служить показаниями к имплантации ИКД? Наверное, более определенный ответ на этот вопрос мы получим после завершения проспективного исследования REFINE ICD, дизайн которого предусматривает рандомизацию пациентов с ФВ ЛЖ 36-50% и комбинированным нарушением mTWA и ТРС на группы стандартного лечения и ИКД-терапии [37].
Выводы
Оценка показателей ТРС, DC и mTWA с помощью ХМ позволяет выделить группу высокого риска сердечно-сосудистой смертности и ВСС среди пациентов, перенесших ИМ. Наиболее эффективно использование данных предикторов в комбинации, а также у пациентов с ФВ ЛЖ более 40%. При изолированном использовании нарушение ТРС имеет наибольшее значение среди всех неинвазивных электрофизиологических параметров для прогнозирования высокого риска как общей смертности, так и ВСС, уступая по значимости лишь снижению ФВ ЛЖ. При комплексной оценке сочетание нарушения обоих показателей ТРС и mTWA100 более 53 мкВ сопровождается максимальным повышением риска смерти от сердечно-сосудистых причин и ВСС. Продолжение исследований в данной области позволит улучшить клиническое применение методик, включая их использование для улучшения отбора пациентов к имплантации ИКД.
Список литературы
1. Окишева Е.А., Царегородцев Д.А., Сулимов В.А. Возможности холтеровского мониторирования в оценке микровольтной альтернации зубца Т и турбулентности ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2011; 3: 59-70.
2. Окишева Е.А., Царегородцев Д.А., Сулимов В.А. Значение микровольтной альтернации зубца Т и турбулентности ритма сердца в оценке риска внезапной сердечной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда. Кардиология и сердечнососудистая хирургия. 2011; 4 (4): 4-10.
3. Окишева Е.А., Царегородцев Д.А., Сулимов В.А. Способ прогнозирования риска внезапной сердечной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда. Патент на изобретение RU 2485884 C1 от 12.03.12 г.
4. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J. Am. Coll. Cardiol 2006; 48: 1064-108.
5. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society Scientific Statement on Noninvasive Risk Stratification Techniques for Identifying Patients at Risk for Sudden Cardiac Death. Circulation. 2008; 118: 1497518.
6. Arsenos P, Gatzoulis K, Manis G et al. Reduced deceleration capacity of heart rate risk stratifies patients presenting with preserved left ventricular ejection fraction (LVEF>35%) for sudden cardiac death. Europace (2011) 13 (suppl 3): NP. doi: 10.1093/ europace/eur229
7. Barthel P, Schneider R, Bauer A, et al. Risk stratification after acute myocardial infarction by heart rate turbulence. Circulation. 2003; 108: 1221-26.
8. Bauer A, Kantelhardt J W, Barthel P, et al. Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after myocardial infarction: cohort study. Lancet. 2006; 367: 1674-81.
9. Bauer A, Schmidt G. Last piece of the heart rate turbulence puzzle? Heart Rhythm. 2007. 4: 290-91.
10. Bauer A, Malik M, Schmidt G, et al. Heart rate turbulence: Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. International Society for Holter and Noninvasive Electrophysiology consensus. J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 52: 1353-65.
11. Bauer A, Barthel P, Müller A, et al. Risk prediction by heart rate turbulence and deceleration capacity in postinfarction patients with preserved left ventricular function retrospective analysis of 4 independent trials. J. Electrocardiol. 2009. Nov-Dec; 42 (6): 597-601.
12. Bauer A, Barthel P, Schneider R, et al. Improved Stratification of Autonomic Regulation for risk prediction in post-infarction patients with preserved left ventricular function (ISAR-Risk). Eur. Heart J. 2009 Mar; 30 (5): 576-83.
13. Berkowitsch A, Zareba W, Neumann T, et al. Risk stratification using heart rate turbulence and ventricular arrhythmia in MADIT II: usefulness and limitations of a 10-minute holter recording. Ann. Noninvasive Electrocardiol. 2004 Jul; 9 (3): 270-9.
14. Bigger JT Jr. Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in patients at high risk for ventricular arrhythmias after coronary-artery bypass graft surgery. Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch Trial Investigators. N. Engl. J. Med. 1997; 337: 1569-75.
15. Buxton AE, Lee KL, Hafley GE, et al. Limitations of ejection fraction for prediction of sudden death risk in patients with coronary artery disease: lessons from the MUSTT study. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 50 (12): 1150-7.
16. Exner DV, Kavanagh KM, Slawnych MP, et al. Noninvasive Assessment of Sudden Death Risk After Myocardial Infarction -Results of the REFINE Study. Heart Rhythm 2007; 4 (5): 94.
17. Gold MR, Ip JH, Costantini O. et al. Role of microvolt T-wave alternans in assessment of arrhythmia vulnerability among patients with heart failure and systolic dysfunction: primary results from the T-wave alternans sudden cardiac death in heart failure trial substudy. Circulation. 2008; Nov 11; 118 (20): 2022-8.
18. Ghuran A, Reid F, La Rovere MT et al. Heart rate turbulence-based predictors of fatal and nonfatal cardiac arrest (The Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction substudy). Am. J. Cardiol. 2002; 89: 184-190.
19. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, et al. for the DINAMIT Investigators. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl. J. Med. 2004; 351: 2481-8.
20. Hohnloser SH, Ikeda T, Cohen RJ. Evidence regarding clinical use of microvolt T-wave alternans. Heart Rhythm. 2009; 6: 36-44.
21. Hoshida K, Miwa Y, Miyakoshi M, et al. Simultaneous assessment of T-wave alternans and heart rate turbulence on holter electrocardiograms as predictors for serious cardiac events in patients after myocardial infarction. Circ J. 2013. 77 (2): 432-38.
22. Ikeda T, Yoshino H, Sugi K, et al. Predictive value of microvolt T-wave alternans for sudden cardiac death in patients with preserved cardiac function after acute myocardial infarction: results of a collaborative cohort study. J. Am. Coll. Cardiol. 2006 Dec 5; 48 (11): 2268-74.
23. Ikeda T. Combination of Tests in Risk Stratification. Report for Cardiostim 2014 on behalf of ISHNE- International Society for Holter and Noninvasve Electrocardiology (oral presentation). 19.06.2014, Nice.
24. Lewek J, Wranicz JK, Guzik P, Chudzik M, Ruta J, Cygankiewicz I. Clinical and electrocardiographic covariates of deceleration capacity in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Cardiol. J. 2009; 16 (6): 528-34.
25. Li-na R, Xin-hui F, Li-dong R, et al. Ambulatory ECG-based T-wave alternans and heart rate turbulence can predict cardiac mortality in patients with myocardial infarction with or without diabetes mellitus. Cardiovasc. Diabetol. 2012; 11: 104.
26. Makikallio TH, Barthel P, Schneider R, et al. Prediction of sudden cardiac death after acute myocardial infarction: role of Holter monitoring in the modern treatment era. Eur. Heart. J. 2005. 26: 762-9.
27. Marynissen T, Floré V, Heidbuchel H et al. Heart rate turbulence predicts ICD-resistant mortality in ischaemic heart disease. Europace. 2014; 16 (7): 1069-77.
28. Merchant FM, Ikeda T, Pedretti RF, et al. Clinical utility of microvolt T-wave alternans testing in identifying patients at high or low risk of sudden cardiac death. Heart Rhythm. 2012. 9 (8). 1256-64.
29. Nearing BD, Verrier RL. Modified moving average analysis of T-wave alternans to predict ventricular fi brillation with high accuracy. J. Appl. Physiol. 2002; 92: 541-49.
30. Nieminen T, Lehtinen R, Viik J, Lehtimaki T, et al. The Finnish Cardiovascular Study (FINCAVAS): characterising patients with high risk of cardiovascular morbidity and mortality. BMC Cardiovasc. Disord. 2006; 6: 9.
31. Nieminen T, Lehtimaki T, Viik J, et al. T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a clinically indicated exercise test. Eur. Heart J. 2007; 28: 2332-37.
32. Rizas KD, Bauer A. Risk stratification after myocardial infarction: it is time for intervention. Europace. 2012 Dec; 14 (12): 1684-6. doi: 10.1093/europace/eus323. Epub 2012 Oct 1.
33. Scalvini S, Volterrani M, Zanelli E, Pagani M, Mazzuero G, Coats AJ, Giordano A. Is heart rate variability a reliable method to assess autonomic modulation in left ventricular dysfunction and heart failure? Assessment of autonomic modulation with heart rate variability. Int. J. Cardiol. 1998. Nov 30; 67 (1): 9-17.
34. Sulimov V, Okisheva E, Tsaregorodtsev D. Non-invasive risk stratification for sudden cardiac death by heart rate turbulence and microvolt T-wave alternans in patients after myocardial infarction. Europace. 2012; 14 (12): 1786-92.
35. Tanno K, Katagiri T. Microvolt T wave alternans as a predictor for sudden cardiac death. Nippon. Rinsho. 2002 Jul; 60 (7): 1324-33.
36. Verrier RL, Ikeda T. Ambulatory ECG-Based T-Wave Alternans Monitoring for Risk Assessment and Guiding Medical Therapy: Mechanisms and Clinical Applications. Progress in Cardiovascular Diseases. 2013; 56 (2): 172-85.
37. Wellens HJ, Schwartz PJ, Lindemans FW, et al. Risk stratification for sudden cardiac death: current status and challenges for the future. Eur. Heart J. 2014; 35 (25): 1642-51.
38. Zuern CS, Rizas K, Eick C, Sterz K, Gawaz M, Bauer A. Prevalence and predictors of severe autonomic failure in patients with insulin-dependent type 2 diabetes mellitus and coronary artery disease: pilot study. J. Electrocardiol. 2012 Nov-Dec; 45 (6): 774-9.
Suitability of new non-invasive predictors for combined risk assessment of sudden cardiac death in patients after myocardial infarction
V.A. Sulimov, D.A. Tsaregorodtsev, E.A. Okisheva I.M. Sechenov 1st Moscow State Medical University, Moscow, Russia Corresponding author. Email: [email protected], Tel: +7 (499) 248 5 6 30 Received 28 July 2014.
The purpose of the study was to improve the risk prediction of SCD in post-MI patients by comparing the informative value of new non-invasive SCD risk stratification factors (HRT, mTWA, DC) with the well-known factors (impaired HRV, low left ventricular ejection fraction (LVEF), ventricular arrhythmias) both alone and in combination. Holter monitoring (HM) with evaluation of the above factors and echocardiography with LVEF measurement were performed in 111 patients (84 males and 27 females) aged 64.1 ±10.5 years who had MI from 2 months to 36 years (mean 27 [9; 84] months) prior to admission. The follow-up period was 12 months. The endpoints included SCD and overall cardiovascular mortality. During follow-up 15 cases of SCD and 8 other cardiovascular deaths (5 repeated fatal MI and 3 lethal strokes) were registered. LVEF was the most significant predictor of overall mortality followed by DC, HRT, HRV, mTWA and QRS width. LVEF turned out to be the most significant risk factor for SCD followed by HRT, QRS width, DC, number of PVCs per day and mTWA. Noninvasive electrophysiological predictors showed the maximum SCD predictive value in patients with LVEF >40%, whereas at lower LVEF their predictive value was either decreased or completely lost. Combined risk assessment revealed that combination of HRT2 and increased mTWA caused a significantly increased risk of cardiovascular death (OR 30.7 (95% CI, 3.5-271.6), p <0.001) and especially from SCD (OR 63.3 (95% CI, 6.8-585.8), p <0.001) compared to any other combination including those with reduced LVEF. Thus, the evaluation of HRT, DC and mTWA during HM enables to define the population of post-MI patients with high risks of cardiovascular mortality and SCD. These predictors are most effective
in combination, as well as in patients with LVEF >40%. The combination of HRT2 and mTWA100 >53 mcV is associated with a maximum increased risk of cardiovascular death and SCD.
Key words: sudden cardiac death; risk stratification; T-wave alternans; heart rate turbulence; deceleration capacity, heart rate variability; myocardial infarction; combined risk evaluation; Holter monitoring.
Circulation Pathology and Cardiac Surgery (2014) 4: 164-177
Сулимов Виталий Андреевич - доктор медицинских наук, профессор, врач-рентгенолог, директор клиники факультетской терапии и интервенционной кардиологии им. В.Н. Виноградова ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Москва). Царегородцев Дмитрий Александрович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Москва).
Окишева Елена Андреевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Москва).
