CC BY
61
МКБ-10, как «нефротический синдром» могут выступать в диагнозе только в качестве вспомогательный;. Так, нефротический синдром может предполагать наличие у больного таких заболеваний как: мембранозный или мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, амилои-доз, болезнь малых ножек подоцитов и др. Лечение этих заболеваний принципиально отличается друг от друга, что и требует использование для правильного обозначения болезни в диагнозе именно этих нозологических форм.
Нозологические формы применяются в диагнозе как для обозначения основного заболевания (ИИ), так и для сопутствующих заболеваний. Системные расстройства (сердечная, почечная недостаточность) так же указываются в диагнозе, однако, с нашей точки зрения, требуют для своего выражения специального обсуждения.
Заканчивая краткий обзор структуры медицинского диагноза отметим, что не существует принципиальные, Литература:
Международная статистическая классификация болезней Всемирная организация здравоохранения. Женева, 1995.
отличий при построении диагнозов в хирургической, терапевтической, акушерской практике, а в случае смерти пациента—клинических и патологоанатомических. Это обстоятельство позволяет проводить сличение клинического и патоморфологического диагнозов.
Таким образом, важнейшие современные требования к диагнозу — это точность, достоверность и воспроизводимость. Главные структуры и логика, построения определяются прежде всего иерархией патологических процессов, то есть степенью их влияния на организм пациента при расстройствах здоровья и развитии смерти. Эти универсальные принципы построения медицинского диагноза позволяют не только правильно построить план лечения пациента в клинической практике, но послужат едиными критериями оценки деятельности врача при экспертном анализе случаев заболевания или смерти больных.
и проблем, связанный со сздоровьем. Десятый пересмотр. —
© Ю.И. Пиголкин, Д.В. Богомолов, И.Н. Богомолова, М.Я. Баранова, Ю.М. Оздамирова, 2001 УДК 615.9.099.07 : 340.67
Ю.И. Пиголкин, Д.В. Богомолов, И.Н. Богомолова, М.Я. Баранова, Ю.М. Оздамирова
ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОТРАВЛЕНИЙ НАРКОТИКАМИ
Российский центр судебно-медицинской экспертизы (дир. — засл. деят. науки РФ проф. В.В. Томилин)
Минздрава РФ, Москва
Статья посвящена результатам применения морфометрических методов к диагностике отравлений наркотиками. Представлены данные о количественных особенностях протекания вирусного гепатита на фоне наркомании, показан его фибропластический характер. Также показаны особенности поражения селезенки и надпочечников при данном виде страдания (фолликулярная гиперплазия селезенки, атрофия коры надпочечников). Статья адресована общим и судебным патологам, а также наркологам.
THE CAPABILITY OF MORPHOMETRIC METHODS APPLICATION OF DRUG POISONING DIAGNOSTIC IN FORENSIC MEDICINE J.I. Pigolkin, D. V. Bogomolov, I.N. Bogomolova,
M.Y. Baranova, J. M. Ozdamirova The article is devoted to the results of morphometric methods of drug poisoning diagnostic. The data of quantitative particular qual ities of virus hepatitis in connection with drug additionfibroplastic character of virus hepatitisforms of spleen and adrenal gland affection are presented.
Разработка методов судебно-медицинской диагностики острых (ОНИ) и хронических наркотических (ХНИ) интоксикаций наркотическими веществами (НВ) является одной из наиболее актуалыных проблем современной судебной медицины [6,11]. До сих пор диагностика отравлений НВ основываласы преимущественно на резулытатах судебно-химического исследования тканей и биологических жидкостей трупа в совокупности с об-щеасфиктическими признаками, обнаруживаемыми при вскрытии. Однако в случае отравлении атипичными НВ и смерти от поздних осложнений ХНИ этот метод неэффективен [3,5]. Кроме того, даже при положителынык резулытатаххимического исследования причиной смерти далеко не всегда является передозировка НВ. Поэтому многие исследователи подчеркивают важносты изучения морфологических изменений в организме наркоманов сце-лыю разработки морфологических методов диагностики ОНИ и ХНИ и выяснения роли НВ в танатогенезе [2,10].
Согласно данным литературы и результатам наших исследований, наиболее значительные патологические изменения при ХНИ отмечены в ткани печени, в нейроэндокринной системе и в органах иммунопо-эза. Поэтому исследование этих органов является одним из наиболее перспективных научных направлений при разработке методов морфологической диагностики ХНИ [3].
В настоящее время для разрешения различных проблем общей и судебной патологии все шире применяются полуколичественные и количественные способы анализа морфологических изменений, позволяющие объективизировать результаты и привести их к форме, удобной для последующей математической обработки, что важно для создания диагностических моделей [1]. Поэтому мы сочли целесообразным применить некоторые из этих методов для изучения структуры печени, селезенки и надпочечников при ХНИ.
На основании вышеизложенного целью исследования явилась разработка дополнительных морфологических критериев диагностики ХНИ, включая полуколиче-ственные и количественные методы.
Материалы и методы исследования. Нами использованы данные, полученные в результате секционного судебно-медицинского и последующего гистологического исследования 179 трупов лиц, согласно данным катамнеза страдавших ХНИ. Из них мужчин было 153, женщин 26. Возраст погибших составлял от 12 до 78 лет.
Согласно данным судебно-химического исследования, чаще всего встречалось отравление опиатами (43%), далее шло комбинированное отравление несколькимиНС (15%), препаратами бензодиазепинового ряда (11,1%), барбитуратами (10,6%), эфедроном (8,4%), димедролом (3,9%), кокаином, препаратами фенотиазинового ряда (по 0,55%). В 36,9% случаев имело место сочетание отравления НС с отравлением этанолом (средняя и тяжелая степень интоксикации). При этом концентрация морфина и его производ-ныхв биологическихжидкостяхтрупаменялась отнаблюде-ния к наблюдению на порядки (например, для мочи от 0,004 мг% до 0,89 мг%), что не помешало эксперту-танатологу выставить диагноз острое отравление морфином. В трехнаблю-дениях смерть последовала от других причин (несовместимая сжизнью травма, туберкулез и сепсис),но из обстоятельств дела быто известно, что погибшие страдали ХНИ.
В качестве контрольной группы использовались 20 наблюдений лиц в возрасте 18-33 лет (16 мужчин и 4 женщины), не употреблявших наркотиков и погибших от других причин.
Вскрытия производились в первые 1,5 суток после смерти. Макроскопическое исследование проводилось на основании традиционных секционных методик. Фрагменты внутренних органов фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и подвергали затем стандартной парафиновой проводке [7]. Приготовленные с помощью микротома парафиновые срезы толщиной 5-8 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по Маллори и пикрофуксином по Ван Гизону. Препараты просматривались с помощью микроскопа СЕТ1 (Бельгия).
Для выяснения количественный; параметров патологии внутренних органов при ХНИ был применен ряд морфометрических методов. Их необходимость связана с тем, что требования к достоверности судебно-медицинского исследования со стороны следственных органов растут, а одним из методов объективизации данных морфологического исследования является применение количественный; методов анализа [1,8].
Так, для полуколичественной оценки активности вирусного гепатита и степени выраженности фиброза при нем проведено полуколичественное определение этих параметров по методу Knodell Я.|. и соавт [13]. Для этого в гистологических препаратах в 20-30 полях зрения производился учет выраженности некрозов (отсутствуют —
0 баллов, незначительные — 1 балл, умеренные, т.е. в окружности менее половины портальных трактов — 3 балла, более половины-4, мостовидные — 5-6 баллов —по распространенности, мультилобулярные — 10 баллов). Лобулярный компонент оценивался в баллах следующим
образом: отсутствует — 0 баллов, рассеянные фокалы-ные некрозы — 1 балл, некрозы от трети до двух третей долек — 3 балла, более двух третей долек — 4 балла. Инфилытрация порталыных трактов учитываласы так: отсутствует—0 баллов, менее чем в 1/3 порталынык трактов — 1 балл, от одной трети до двух третей- трактов — 3 балла, более чем в двух третях трактов — 4 балла. Указанные параметры согласно методике давали т.н. индекс гистологической активности (ИГА).
Степены фиброзирования оцениваласы по т.н. гистологическому индексу склероза (ГИС), который оценивался по следующей схеме. Отсутствие фиброза— 0 баллов, расширение порталынык трактов за счет фиброза—
1 балл, порто-порталыные септы — 2 балла, порто-цент-ралыные септы — 3 балла, цирроз —4 балла. ГИС 1 балл соответсвует слабому склерозу, 2—умеренному, 3 — тяжелому, а4—циррозу [12].
Измерение толщины коры надпочечников проведено для основнык групп объектов и контролынык групп, идентичныкпо технологии приготовления препаратов и измерения с опытными. Случаи септического течения ХНИ не рассматривалисы из-за преобладания явлений септического миелоза в ткани селезенки.
Полученные данные обрабатывали статистически по методу Стъюдента-Фишера с 95%-ным уровнем статистической достоверности с определением средней арифметической М, средней ошибки средней арифметической m, средней ошибки относителыных величин mp и коэффициента достоверности разности t. Математическая обработка данных произведена с исполызованием прикладных субпрограмм программного продукта Microsoft Excell 97 в разделе опи-сателыной статистики, определения стандартных отклонений и сравнения выборок.
В наших секционных наблюдениях проводилосы измерение величины фолликулов селезенки и толщины коры надпочечников с помощыю окулярного мик-рометраЛ- 1047 (ЛОМО) при малом увеличении микроскопа, а также в ряде случаев при экстремалыно высоких линейных размерах структур с помощыю морфометрической вставки в окуляр бинокулярной лупы М-24 (1947 г. выпуска). Калибровкаморфометричес-кой техники осуществляласы при помощи объект-микрометров проходящего и отраженного света марки ОМО (ЛОМО, 1980 г. выпуска). Для контроля в морфометрических исследованиях исполызовали равновеликую выборку объектов из контролыной группы и проводили их обработку и просчет согласно той же схеме, что и в опытной группе.
Предпочтение было отдано наиболее простым в техническом отношении и доступным для практического исполызования в ходе повседневной экспертной де-ятелыности объектам исследования, т.к. наша наука, будучи прикладной, должна служиты интересам практики, диктуемым запросами следственных органов. Исполы-зованные методы не требуют дорогостоящего оборудования и доступны любому практикующему судебномедицинскому гистологу. Требуется лишь наличие окулярного микрометра и минималыных познаний в гистологии в совокупности с владением методами медицинской статистики.
Результаты исследования и их обсуждение. При исследовании печени обнаружена картина вирусного хронического портального гепатита с маркерами вирусной инфекции типа С [9,14], причем во всех наблюдениях были получены значения ИГА от 1 до 6, при среднем значении 4,4 ± 0,8 условнык единиц, т.е. гепатит носил характер воспалительного процесса с минимальной или слабо выраженной активностью. Степень фиброзирования оценивалась по т.н. гистологическому индексу склероза (ГИС), который был равен от 1 и до 4 при среднем 3 ± 0,5 условных единиц.
Таким образом, для вирусного гепатита при ХНИ характерны слабая выраженность воспалительного процесса и тяжелый фиброз с начальными явлениями перестройки гистоархитектоники по цирротическому типу.
Сопоставление ИГА и ГИС дает возможность отнести гепатит к тому или иному разделу классификации гепатита [9,12] и учесть соответствие активности выраженности фиброзно-цирротических изменений. По нашим данным имело место сочетание слабо выраженного воспалительного процесса с тяжелым фиброзом, что является нетривиальным выводом и нуждается в объяснении.
В результате измерения толщины коры надпочечников в контрольной группе получено среднее значение
1,42 ± 0,18 мм, в опытной группе 0,9± 0,23 мм. Критерий достоверности разности превосходит 5.
Таким образом установлено, что толщина коры надпочечников при остром ОНВ на фоне ХНИ достоверно ниже, чем в контрольной. Хотя случаи узелковой перестройки не анализировались, все же интересно, что дисперсия толщины коры в опытной группе несколько больше, чем в контрольной (0,23 против 0,18).
Диаметр фолликулов селезенки в контрольной группе составил в среднем 0,29± 0,18 мм, в опытной 0,63± 0,06 ^=6,3).
Таким образом, можно говорить о том, что при ХНИ размеры фолликулов селезенки достоверно выше, чем в контрольной группе. Привлекает внимание значительно меньшая дисперсия измеряемого параметра в опытной группе по сравнению с контрольной (0,06 против 0,18).
Обсуждение результатов исследования. Наши данные позволяют говорить об особенностях протекания хронического вирусного гепатита на фоне ХНИ. Слабая активность воспалительного процесса может быть объяснена исходя из литературных данных о наличии имму-носупрессивного действия многих наркотиков, или же из данных о высокой частоте инфицирования наркоманов вирусом иммунодефицита человека [14, 16]. Однако нельзя исключить первичный фибропластический характер реакции стромы печени на повреждение [4]. Последнее предположение лежит в контексте разрабатываемой авторами концепции прогерической природы патологических процессов при наркомании [4].
Что касается интерпретации повышения размера фолликулов селезенки при ХНИ, то это можно связать с наличием вирусного гепатита, вызывающего соответствующую иммунологическую реакцию, или же с характерными для ХНИ иммунологическими аберрациями [16].
Давая оценку уменьшения толщины коры надпочечников при ХНИ, выявленную нами в ходе морфометрического исследования, следует отметить, что эксцессы наркотизации воспринимаются организмом как повторяющийся физиологически немотивированный стресс, ведущий к истощению гомеостатических резервов организма [15]. При этом следует отметить, что значительная делипоидизация коры надпочечников при гистологическом исследовании встречалась не часто и редко простиралась за пределы сетчатой зоны. Это свидетельствует о том, что в наших наблюдениях речь идет не о декомпенсации острого генерализованного адаптационного синдрома, а о последствиях хронического многократного стресса, т.е. о своеобразной наркогенной эндокринопатии.
Таким образом, полученные морфометрические данные могут оказаться полезными при диагностике ХНИ в экспертной практике. Было бы интересно провести в перспективе морфометрическое исследование иных патологических процессов при ХНИ с целью разработки дополнительных судебно-медицинских критериев данного вида интоксикаций.
Литература:
1. Автандилов Г.Г. Введение в количественную патологическую морфологию. — М., 1980г.-213с.
2. Александрова Л.Г., Хромова А.М., Забусов Ю.Г. // Актуальные аспекты судебной медицины.— Ижевск: Экспертиза, 1999. — Вып. 5. — С.175-177.
3. Богомолов Д.В. // Там же — С. 5-8.
4. Богомолов Д.В. Судебно-медицинская диагностика наркотической интоксикации по морфологическим данным: Дис... докт. мед. наук. — М., 2000.
5. Горбачева Н.А., Козлова И.А., Николаева Э.Г. и соавт. // Суд.-мед. эксперт. — 1993. — №4. — С. 23-26.
6. Егоров В.Ф., КошкинаЕ.А., КорчагинаГ.А., Шамота А.З. // Русский медицинский журнал. —1998—№2.—С. 109-114.
7. Микроскопическая техника: Руководство.// Под ред. Д.С.Саркисова и Ю.Л. Перова.—М: Медицина, 1996.—С. 7-50.
8. Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В., Должанский О.В., Оздамирова Ю.М. // Актуальные аспекты судебной медицины. — Ижевск: Экспертиза, 1999.—Вып. 5.—С.171-173.
9. СельеГ. Науровне целого организма.—Москва. —1972. —123 с.
10. Серов В.В.,СевергинаЛ.О.,СекамоваС.М.,ИгнатоваТ.М.,ПоповаИ.В.,ЮсовС.П.//Архпатол.—1996.—№5.—С. 47-52.
11. Солодун Ю.В., ЛелюхТ.Д.,Маслаускане Л.С. и соавт. // Суд.-мед. эксперт. — 1998. —№6. — С. 17-20.
12. Фадеев С.П. // Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины. — М. — 1998. — С. 91-92.
13. Desmet V.J., Cerber M., Hoofnagle J.H., Manus M., Scheuer P.J. //Hepatology.— 1994. — №6. — P. 1513-1520.
14. KnodellR.G., IshakK.G., Black W.C., Chen T.S., CraigR., KaplowitzN., KiernanT.W., Wollman J. //Hepatology. —1981. — №4. —P. 431-435.
15. NovickD.M., Reagan K.J., CroxsonT.S., Gelb A.M., StengerR.J.,KreekM.J. // Addiction.—1997. — №2. — P. 167-171.
16. ThomasP.T., HouseR.V.,BhargavaH.N. // General Pharmacology.— 1995. — № 1. — Р. 123-30.
