CC BY
101
Лекция
Л.Н. Мазанкова1, Т.А. Чеботарева1, И.Д. Майкова2, Л.В. Бегиашвили1
1 Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
2 Тушинская детская городская больница, Москва
Возможности использования лактосодержащих пробиотиков в детской практике
В СТАТЬЕ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ПРИМЕНЕНИЮ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ЛАКТОСОДЕРЖАЩИХ ПРОБИОТИКОВ. УТОЧНЕНЫ МЕХАНИЗМЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ЛАКТОБАКТЕРИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ LACTOBACILLUS REUTERI. РЕКОМЕНДОВАНО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАКТОСОДЕРЖАЩИХ ПРОБИОТИКОВ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ, ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ И АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ЖКТ, ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПРОБИОТИКИ, ЛАКТОБАКТЕРИИ, ДЕТИ, ИНФЕКЦИОННЫЕ И НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖКТ, ПИТАНИЕ, ИММУНИТЕТ.
Контактная информация:
Мазанкова Людмила Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней
Российской медицинской академии
последипломного образования
Адрес: 123995, Москва,
ул. Баррикадная, д. 2/1, корп. 1,
тел. (495) 949-17-22
Статья поступила 12.04.2007 г.,
принята к печати 13.08.2007 г.
В современных условиях в фармакотерапии инфекционных и неинфекционных заболеваний с целью коррекции дисбиотических нарушений широко используются пробиотики, арсенал которых интенсивно пополняется [1].
В соответствии с Приказом МЗ СР РФ № 388 от 1.11.2001 г. «О государственной стандартизации качества лекарственных средств» пробиотики — это непатогенные для человека бактерии, обладающие антагонистической активностью в отношении патогенных бактерий и обеспечивающие восстановление нормальной микрофлоры кишечника.
С точки зрения клинической фармакологии пробиотики — это препараты, биологически активные добавки (БАД) — парафармацевтики, а также продукты питания, в состав которых входят микробы — представители нормальной микрофлоры кишечника или их метаболиты, оказывающие при естественном способе введения благоприятные эффекты на физиологические функции и биохимические реакции организма хозяина через оптимизацию его микроэкологического статуса. Микробы-пробиотики способны выполнять в микроэкологической среде важные функции, включая адаптивную, иммунную, метаболическую и ферментативную, что определяет их выбор для лечебных и профилактических целей при различных заболеваниях у детей [2].
Для разработки пробиотиков используют различные виды микроорганизмов, преимущественно бифидобактерии, лактобациллы, энтерококки (табл.).
В настоящее время особое внимание клиницистов привлекают препараты, содержащие лактобациллы, обладающие многофункциональной активностью [3]. Род Lactobacillus, принадлежащий к семейству Lactobacillaceae. Он включает 56 видов микроаэрофильных, грамположительных палочковидных бактерий, факультативных анаэробов. Типичными видами лактобацилл являются L. fermentum, L. plantarum, L. acidophilus, L. caseu, L. reuteri, L. ramnosum, которые часто и включают в состав пробиотиков, БАДов и продуктов питания. Лактобациллы подавляют рост гнилостных и гноеродных бактерий, обладая антибактериальной активностью благодаря выработке ими молочной кислоты, спирта, лактоцидина, лактолина, плантарицина, а также способствуют снижению проницаемости слизистой оболочки кишечника для макромолекул за счет укрепления
88
L.N. Mazankova1, T.A. Chebotariova1, I.D. Maikova2, L.V. Begiashvili1
1 Russian Medical Academy of the Postgraduate Education, Moscow
2 Tushino Children's City Hospital, Moscow
Opportunities to use
THE ARTICLE CHARACTERIZES THE MODERN APPROACH TO THE LACTOCON-TAINING PROBIOTICS APPLICATION IN THE CLINICAL PRACTICES. THEAUTHORS CLARIFY THE MECHANISMS OF THE FUNCTIONAL ACTIVITY OF THE LACTOBACTERIA, L. REUTERI INCLUSIVE. IT IS RECOMMENDED TO USE THE LACTOCONTAINING PROBIOTICS IN THE COMPLEX THERAPY FOR ACUTE ENTERIC INFECTIONS, GASTROENTEROLOGICAL AND ALLERGIC DISEASES, FUNCTIONAL DISORDERS OF THE GASTROINTESTINAL TRACT, SECONDARY IMMUNODEFICIENCY STATES.
KEY WORDS: PROBIOTICS, LACTOBACTERIA, CHILDREN, INFECTIOUS AND NONINFECTIOUS DISEASES OF THE GASTROINTESTINAL TRACT, NUTRITION, IMMUNITY.
the lactocontaining probiotics in children practices
Бифидобактерии Лактобациллы Лактококки Непатогенные бациллы
(Bifidobacterium) (Lactobacillus) (1а&ососсив) (Bacillus)
Пробиотики отечественного производства
B. bifidum L. acidophilus L. lactis B. subtiles
B. longum L. delbrueckii L. cremioris
B. adolescentis subsp. bulgaricus
B. infantis L. fermentum
B. breve L. plantarum
Пробиотики зарубежного производства
B. animalis (lactis) L. casei - B. cereus
B. longum L. rhamnosus
B. bifidum L. lactis
B. infantis L. brevis
L. salivarius
L. gasseri
L. reuteri
муцинового слоя. Эндогенная кишечная лактофлора может инициировать процессы естественной («инактивной», природной) иммунной памяти и адаптивные ответы хозяина через активацию толлоподобных рецепторов и рецепторов доменов олигомеризации нуклеотидов, расположенных на эпителиальных клетках кишечника [4], что объясняет выраженный антагонистический эффект по отношению к лактосодержащим пробиотикам.
В многочисленных исследованиях показано, что лактобациллы участвуют в активации синтеза лизоцима, комплемента, пропердина, секреторного иммуноглобулина А (^), цитокинов (интерферонов и интерлейкинов), а также фагоцитоза. Так, разные виды лактобактерий имеют существен-
ные отличия в способности индуцировать секрецию цитокинов: L. casei служат мощным стимулятором продукции интерлейкина (ИЛ) 6, ИЛ 12, фактора некроза опухоли (ФНО) а и экспрессии маркеров созревания, тогда как L. reuteri являются слабым индуктором продукции ИЛ 12 и подавляют секрецию цитокинов и экспрессию маркеров созревания, вызванную другими видами лактобактерий. Применение кисломолочных продуктов или пробиотиков, содержащих лактобактерии, вызывает стимуляцию продукции интерферона (ИФН) 7 мононуклеарными клетками периферической крови. Образовавшийся ИФН 7, в свою очередь, усиливает захват антигенов в пейеровых бляшках. В результате этого активируются ^-синтезирующие клетки и повышается про-
89
Лекция
дукция ^А. Иммуногенные эффекты лактобацилл хорошо изучены на модели L. rhamnosus. Пероральная терапия L. rhamnosus GG (штамм АТСС 53103) у детей с атопическим дерматитом и непереносимостью коровьего молока способствует увеличению выработки противовоспалительного ИЛ 10 и ослаблению клинических проявлений заболевания и одновременно приводит к снижению характерного для этих больных высокого уровня провоспалительного цитоки-на — ФНО а [5].
Полагают, что лактобациллы обладают не только местным, но и системным противовоспалительным эффектом. Доказательством их системной противовоспалительной активности является уменьшение концентрации воспалительных цитокинов (ИЛ 12, ФНО а) и повышение уровня регуляторного цитокина — трансформирующего фактора роста (ТФР) р. Этот универсальный механизм действия пробиотиков позволяет использовать их для лечения как локальных, так и системных воспалительных процессов [6].
По нашим данным применение пробиотика «Бифиформ Малыш» (Ферросан А/С, Дания) при лечении острой кишечной инфекции (ОКИ) преимущественно вирусной этиологии осмотического типа сопровождалось активацией исходно сниженных показателей фагоцитоза и повышением фагоцитарного индекса. Вместе с тем, достоверного влияния препарата на интерфероногенез, в том числе на уровень сывороточного ИФН 7, не установлено [7].
В литературе последних лет появилась информация об эффективности лактобацилл (L. reuteri), которые используются в качестве пробиотической пищевой добавки у детей, в том числе грудного возраста. Показано, что применение L. reuteri оказывает терапевтический эффект при таких нарушениях ЖКТ, как запор, диарея, острые инфекционные и аллергические заболевания, способствует уменьшению симптомов кишечных колик у грудных детей [4]. Использование комбинации L. rhamnosus и L. reuteri стабилизирует барьерную функцию слизистой оболочки кишечника и уменьшает проявления дерматита у детей [6]. В работах зарубежных авторов показано, что L. reuteri способны регулировать клеточный баланс Т-хелперов 1-го и 2-го типа и продукцию цитокинов в кишечном эпителии [13]. Интересен факт, что L. reuteri оказывают ингибирующие эффекты на висцеральную боль, модулируя ассоциированную с воспалением висцеральную реакцию гиперчувствительности через направленное действие на нервные окончания кишечника [4]. Доказана эффективность включения в питание детей продуктов с лактосодержащими пробиотиками для профилакти-
ки и лечения синдрома диареи, преимущественно вирусной этиологии [8]. Установлено, что лактобациллы (L. reuteri) способствуют снижению инфекционной заболеваемости, как путем стимуляции неспецифических иммунных реакций, так и в результате воздействия на клеточное и гуморальное звенья иммунитета [9]. L. reuteri в эпителии подвздошной кишки человека стимулируют иммунорегуляторную активность, инициируя миграцию CD4+ Т хелперов [20].
В многочисленных исследованиях подтверждена клиническая эффективность лактопробиотиков при кишечных инфекциях [10]. Однако, механизмы, посредством которых пробиотические агенты оказывают терапевтический эффект при вирусных диареях, до сих пор остаются до конца не выясненными. Наиболее вероятным, по данным разных авторов, является механизм иммуномодуляции. В проведенных нами клинических исследованиях [7, 11, 12] доказано, что лечение ОКИ у детей пробиотиками приводит к активации клеточного (повышение показателей спонтанной хемилюминесценции и фагоцитарной активности нейтро-филов) и гуморального (нарастание сывороточных значений IgG, IgM и IgA) звеньев иммунитета. Наибольшая активация иммунологических показателей отмечена на 21-й день после окончания курса лечения, совпадая с полным восстановлением нормальной микрофлоры кишечника у 82% больных детей раннего возраста при лечении бифи-думбактерином-форте и 75% — при лечении пробиотиком «Бифиформ Малыш». Более эффективно пробиотики влияли на содержание в сыворотке крови IgG. Лечебный эффект применения лактобактерий GG у детей с ротавирусной инфекцией, а именно уменьшение продолжительности диареи, ряд авторов связывает с их способностью активировать механизмы гуморального иммунитета в острой фазе заболевания, что выражается в повышении концентрации IgG, IgM и IgA в сыворотке крови.
Выявленные биоиммуногенные эффекты лактосодержащих пробиотиков дают основания рекомендовать использовать их в комплексной терапии острых и затяжных гастроэнтерологических форм патологии (в том числе вирусных), аллергических заболеваний (в том числе пищевой аллергии), функциональных нарушений ЖКТ, кишечных колик, вторичных иммунодефицитных состояний. Лактосодержащие пробиотики имеют специфические свойства и мишени в ЖКТ человека. Они оказывают адаптивный эффект на организм в целом [14]. Для установления многообразия свойств различных типов лактобацилл требуется проведение дополнительных контролируемых клинических исследований.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Мазанкова Л.Н., Шевелева С.А., Лыкова Е.А. Пробиотики на современном этапе — клинические подходы и области применения / Пособие для врачей. — М., 2005. — 11 с.
2. Микрофлора пищеварительного тракта / Под ред. А.И. Хавки-на. — М.: Фонд социальной педиатрии. — 2006. — 416 с.
3. Лобзин Ю.В., Макарова В.Г. и др. Дисбактериоз кишечника (Клиника, диагностика, лечение): Руководство для врачей. — СПб.: ООО «Издательство Фолиант». — 2006. — 256 с.
4. Savino F., Pelle E., Palumeri E. et al. Lactobacillus reuteri (American Type Culture Collection Strain 55730) versus simethicone in the treatment of infantile colic: a prospective randomized study // Pediatrics. — 2007. — V. 119, № 1. — P 124-130.
5. Bai A.P et al. Probiotics inhibit TNFa-induced interleukin8 secretion of NT29 cells // J. Gastroenterology. — 2004. — V. 10, № 3. — Р 155-157.
6. Martin R., Langa S., Reviriego C. et al. Human milk is a source of lactic acid bacteria for the infant gut // J. Pediatr. — 2003. — № 143. — Р 754-758.
7. Мазанкова Л.Н. и др. Иммунобиологическое действие пробиотиков при кишечных инфекциях у детей // Consilium medicum. Экстравыпуск. — 2005. — С. 15-19.
8. Тихомирова О.В. Эффективность использования пробиотиков у детей с вирусными диареями. Материалы I Конгресса педиат-
ров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей». — М., 2002. — 194 с.
9. Erickson K.N., Hubbard N.E. Probiotic immunomodulation in health and disease // J. Nutr. — 2000. — № 130. — 403S-409S.
10. Isolauri E., Ribeiro H.C., Gibson G. et al. Functional foods and probiotics: Working Group Report of the First World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2002. — V. 35. — S106-S109.
11. Пшенисова А.С. Характеристика иммунного статуса при эше-рихиозной инфекции у детей. Материалы II Конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей». — М., 2003. — С. 161-162.
12. Климовицкая Е.Г. Клинико-бактериологическая и иммунологическая эффективность пробиотиков Бифидумбактерина-форте и Бифиформа при лечении острых кишечных инфекций у детей раннего возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Иваново, 2002.
13. Ishibashi N., Yamazaki S., Probiotics and safety // Am. J. Clin. Nutr. — 2001. — V. 73 (2 suppl.). — 465S-470S.
14. Кафарская Л.И. и др. Терапевтический потенциал пробиотиков: оптимизация иммунного ответа и восстановление экосистемы кишечника // Вопросы детской диетологии. — 2005. — № 1. — С. 72-75.
