CC BY
61
JJ
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
И.В. Винярская, М.П. Шувалова
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Возможности использования индекса статуса здоровья в педиатрии для оценки результативности медицинских вмешательств
Контактная информация:
Винярская Ирина Валерьевна, доктор медицинских наук, заведующая лабораторией проблем медицинского обеспечения и качества жизни детского населения Научного центра здоровья детей РАМН
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 783-55-96, e-mail: vinjarskaya@nczd.ru Статья поступила: 11.05.2010 г., принята к печати: 07.06.2010 г.
В общественном здравоохранении все активнее проводятся так называемые динамические исследования оценки здоровья, включающие «модели индексов статуса здоровья». Год, скорректированный по качеству жизни — QALY, является универсальным показателем результата лечения, связанного со здоровьем, применим для всех возрастных групп и нозологических форм, что позволяет проводить сравнение между различными заболеваниями, стратегиями медицинской помощи и исходами. Разработка методологии получения показателей QALY в педиатрии расширит возможности и повысит оценку эффективности лечебно-профилактических вмешательств, что, в свою очередь, окажет влияние на выделение приоритетных медицинских технологий для лечения заболеваний.
Ключевые слова: год, скорректированный по качеству жизни, дети, результативность вмешательства, качество жизни, связанное со здоровьем.
22
Во всем мире рост расходов на здравоохранение в основном обусловлен постарением населения, сверхсмертностью лиц трудоспособного возраста, а также внедрением в практику новых, зачастую дорогостоящих технологий. Перед организаторами здравоохранения постоянно встает проблема распределения ресурсов в условиях ограниченного бюджета. Решение этой про-
блемы зависит от того, каким образом оцениваются возможные альтернативы.
С точки зрения экономической теории, здравоохранение, наряду с другими отраслями народного хозяйства, рассматривается как производительный сектор, цель которого — «производить здоровье», занимаясь профилактикой и лечением заболеваний, в результате чего
I.V. Vinyarskaya, M.P. Shuvalova
Scientific Center of Children's health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Utility of health state index in pediatrics for the evaluation of effectiveness of medical interventions
So-called dynamical studies of health state including «models of health status indexes» are actively performed in public health. Quality adjusted life year (QALY) is universal index of the result of treatment, and it can be used in estimation of all age groups and nosologic forms, it allows comparison between different diseases, strategies of health care and outcomes. Development of methods of QALY receipt in pediatrics is able to widen our opportunities and to improve an evaluation of effectiveness of treatment and prophylactic interventions. These measures may influence to the choice of more significant medical technologies for the treatment of diseases.
Key words: quality adjusted life year, children, result of intervention, quality of life related to health.
■■■
должны увеличиваться продолжительность жизни населения и повышаться ее качество. При этом здравоохранение должно «производить здоровье» наиболее эффективными способами. Однако в сложившейся экономической ситуации органы власти и организаторы здравоохранения зачастую больше внимания уделяют экономии, упуская из виду важность соотношения между затратами и результатом того или иного вмешательства. Поэтому оценка результативности является основным этапом анализа, в ходе которого определяется, приводит ли вмешательство к желаемым конечным результатам [1].
Оценивать результативность медицинских вмешательств и технологий необходимо до проведения собственно экономических расчетов, поскольку она определяется не только уровнем оказания медицинской помощи, но и социальными условиями, в которых живут пациенты [2]. На 1-м этапе необходимо определить величину, которая бы характеризовала результат, т. е. изменение состояния здоровья человека, связанное с лечебнопрофилактическим вмешательством. Сложность заключается в том, что не существует универсального показателя, с помощью которого удалось бы оценить изменение состояния здоровья. При этом наблюдается отчетливая тенденция перехода от чисто клинических показателей эффективности к интегративным [3].
В рамках изучения влияния медицинского вмешательства на состояние здоровья одним из критериев эффективности технологии может выступать качество жизни ребенка. Такой подход позволяет оценивать эффективность вмешательства в рамках конкретного заболевания или проблемы. Однако мы не можем провести сравнение различных технологий при разных заболеваниях или проблемах. Нельзя оценить, какой прирост показателя качества жизни ребенка является решающим для принятия того или иного решения. Например, улучшение качества жизни ребенка, страдающего ювенильным ревматоидным артритом, несравнимо с аналогичным приростом показателя качества жизни ребенка с вегетососудистой дистонией.
В последнее время для этих целей в общественном здравоохранении стали активно использоваться так называемые динамические исследования оценки здоровья, включающие «модели индексов статуса здоровья», наиболее известными из которых являются индексы QALY (quality adjusted life years) и DALY (disability-adjusted life years, годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности) [4]. Концептуальной основой таких моделей является представление здоровья человека как непрерывно изменяющегося показателя, который на оси времени принимает значения от соответствующего оптимальному самочувствию до соответствующего максимальному уровню болезни (смерти) [5].
Широкое использование моделей индексов статуса здоровья привело к введению в практику показателя «год жизни с учетом ее качества» — QALY. Этот термин впервые использовали для определения единиц измерения состояния здоровья R. Zeckhauser и D. S. Shepard [6], хотя формально примененный ими концептуальный подход был сформулирован в начале 1970-х годов [7, 8], а субъективная оценка качества жизни использовалась и в более ранних работах.
Год, скорректированный по качеству жизни, рассматривается как год жизни, который был прожит пациентом в абсолютно полном здравии. QALY сочетает в рамках единого показателя приобретение и потерю продолжительности жизни (смертность), а также состояние здоровья, т. е. наличие или отсутствие жалоб (заболеваемость). Это универсальный показатель результата, связанный со здоровьем, применим для всех людей и всех заболеваний, что позволяет проводить сравнение между различными нозологиями, стратегиями медицинской помощи и исходами. Кроме того, в соответствии с международными рекомендациями сохраненные годы качественной жизни являются оптимальным критерием эффективности [9]. Во многих странах QALY считается основным показателем при решении вопроса о включении медицинской технологии в список видов помощи, финансируемых государством (или системой медицинского страхования). Показатель QALY рассчитывают по формуле: длительность рассматриваемого интервала времени, выраженного в годах, умножают на стандартизированный коэффициент или вес, принимающий значение от 0 до 1 и отражающий уровень полезности, который может рассматриваться как уровень качества жизни. Ценность, которую человек присваивает тому или иному состоянию здоровья, называется полезностью данного состояния. Применительно к здоровью и болезни коэффициент полезности выражает, как человек воспринимает свое состояние здоровья в определенный момент времени. При этом состоянию смерти соответствует значение коэффициента, равное 0, а полному здоровью — 1 [10].
В литературе, посвященной данному вопросу, часто встречаются термины «полезность» и «предпочтение». При этом многие зарубежные авторы объединяют эти понятия в рамках единой категории — качество жизни, связанное со здоровьем [9, 11]. Баллы полезности могут определяться путем непосредственного измерения с использованием метода «стандартной азартной игры», метода временной эквивалентности, визуальной аналоговой шкалы. Кроме того, полезность может быть измерена косвенно с помощью опросников: EuroQol 5D (EQ-5D), SF-36, Индекса полезности для здоровья (Health Utility Index), Шкалы оценки благополучия. Подобные общие опросники позволяют перевести ответы, полученные в рамках опроса, в значения качества жизни, связанного со здоровьем [12].
В действительности значение качества жизни не постоянно. В различные периоды лечения и стадии заболевания уровень качества жизни пациентов существенно изменяется (см. рис.). «Выигрыш» в QALY, полученный в результате применения нового способа лечения, равен разнице между поверхностями под двумя кривыми. Потери QALY в начале и середине периода наблюдения в данном примере обусловлены развитием побочных эффектов нового лечения. Однако, в целом, качество и продолжительность жизни в результате применения нового вмешательства возросли. Чтобы получить подобный график, проводят наблюдение за состоянием здоровья пациента в динамике. Таким образом, QALY можно расценивать как меру выигрыша здоровья в результате вмешательства.
от
5
О
о
■Н
О
CN
ш
Q.
СО
О
о
2
о
о
Q.
С
О
со
23
■■■ 1_С
Рис. Графическое изображение динамики QALY [13]
и
а
х
о
о
а
га
а
и
м
ос
га
м
а
о
а
а
н
га
5
и
V
с
ос
(П
X
.в
(П
о
о
Для повышения эффективности оказания медико-профилактической помощи как для клиницистов, так и для специалистов общественного здравоохранения важно знать качество здоровья пациентов в разные периоды заболевания и при различных условиях.
Оценивать эффективность медицинских технологий посредством измерения качества жизни в рамках интегрального индекса QALY рекомендуется в ситуациях, когда:
• качество жизни является принципиально важным результатом применения медицинской технологии;
• сравниваются технологии, которые обусловливают разные клинические эффекты;
• необходимо сравнить новую технологию с той, при которой критерием оценки эффективности уже было качество жизни;
• медицинская технология положительно влияет на одни показатели и отрицательно — на другие;
• нет достаточно надежных клинических суррогатных критериев оценки эффективность медицинских вмешательств [3].
Считается, что нецелесообразно проводить трудоемкие исследования качества жизни в случаях, когда:
• сравниваемые технологии аналогичны по эффективности и безопасности;
• одна из технологий дешевле и эффективнее; получение данных о «полезности» не будет экономически эффективным;
• возможно определение только промежуточных (суррогатных) эффектов от вмешательства.
Таким образом, QALY позволяет свести результаты таких несопоставимых показателей, как смертность, заболеваемость и нежелательные побочные реакции, в единый показатель. Для того, чтобы сравнение показателей медицинских вмешательств было обоснованным, необходима одинаковая методология для расчета QALY, т. е. использование идентичных стандартизированных коэффициентов для каждого из состояний при одинаковой временной перспективе.
Необходимо подчеркнуть, что внедрение этой модели в педиатрическую практику сопряжено с определенными трудностями. В первую очередь, необходимо разработать методологию получения базовых стандартизированных коэффициентов для различных состояний, возникающих в детском возрасте. Все коэффициенты должны быть получены с использованием общей унифицированной методологии. Только это условие позволит в дальнейшем принимать обоснованные решения об оптимизации лечебно-профилактической помощи детям. В настоящее время в педиатрии подобные коэффициенты отсутствуют. Кроме того, остается открытым вопрос, чьи именно оценки качества жизни следует принимать во внимание: информированных представителей репрезентативной выборки населения, самих пациентов, врачей или экономистов [11]? Каким инструментом измерения полезности следует пользоваться в педиатрии?
С нашей точки зрения, балльная (весовая) оценка различных состояний здоровья в педиатрии должна, в первую очередь, базироваться на мнении ребенка-пациента, а при невозможности опроса его — на мнении лечащего врача или родителей. По мере накопления информации, возможно, станет необходимой разработка поправочных коэффициентов, отражающих влияние гендерных и других медико-социальных факторов на качество жизни ребенка. Также с осторожностью следует применять результаты, полученные при исследованиях не российской популяции. Опыт ряда ученых свидетельствует о значительных разбросах в оценках, исходящих от западных и восточных европейцев [3].
Особое внимание следует обратить на условия использования опросников для изучения статуса здоровья ребенка. Большинство международных опросников позволяют самостоятельно оценивать свое состояние здоровья только детям в возрасте старше 12 лет, а в возрастной группе от 5 до 12 лет — по данным опроса одного из родителей или врача, имеющего опыт ведения пациентов с указанным заболеванием. При анализе результатов, публикуемых в научных работах, нужно обращать внимание на вид опросника, область его применения, а также убедиться в том, что результаты исследования получены у пациентов соответствующего возраста. При определении показателей качества жизни должны соблюдаться стандартные методологические требования; необходимо также использовать международные опросники, прошедшие стандартизированную процедуру адаптации [14].
В заключение важно заметить, что разработка методологии получения показателей QALY в педиатрии позволит повысить качество оценки эффективности лечебно-профилактических вмешательств, что повлияет на выделение приоритетных медицинских технологий лечения заболеваний в дальнейшем. Показатель QALY в педиатрии может использоваться для решения различных задач:
• мониторинга здоровья населения и сравнения состояния здоровья между различными сообществами, регионами и странами;
• вычисления ожидаемой продолжительности жизни с учетом ее качества;
• расчета веса различных состояний здоровья во времени;
24
■■■
оценки отдаленных результатов, касающихся здоровья; изучения масштабов выгоды, полученной от различных вмешательств, на качество и продолжительность жизни пациента (в сочетании с анализом расходов на проведенное вмешательство показатель QALY
указывает на дополнительные финансовые затраты, которые могут потребоваться для обеспечения года полного здоровья). Такая оценка проводится в рамках методов экономического анализа «затраты-эффективность» и «затраты-полезность».
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аннеманс Л. Экономика здравоохранения для неэкономи-стов. Введение в концепции, методы и трудности экономической оценки в здравоохранении. — М.: Ньюдиамед, 2010. — 120 с.
2. Экономика здравоохранения: Учебное пособие / под ред. И. М. Шеймана. — М.: ТЕИС, 2001. — 324 с.
3. Воробьев П. А., Авксентьева М. В., Борисенко О. В. и др. Клинико-экономический анализ. — М.: Ньюдиамед, 2008. — 778 с.
4. Williams A. Calculating the global burden of disease: time for a strategic reappraisal? // Health Economics. — 1999; 8: 1-8.
5. Ермаков С. П. Современные возможности интегральной оценки медико-демографических процессов. — М., 1996. — 61 с.
6. Zeckhauser R. J., Shepard D. S. Where now for saving lives? // Law and Contemporary Problems. — 1976; 40 (4): 5-45.
7. Bush J. W., Chen M. M., Patrick D. L. Health status index in cost-effectiveness analysis of PKU programme. — NY: Hospital Research and Educational Trust, 1973: 172-208.
8. Torrance G. W. Measurement of health state utilities for economic appraisal // J. Health Economics. — 1986; 5: 1-30.
9. Drummond M. F., Sculpher M. J., O'Brien B. J. et al. Methods for the economic evaluation of health care programmes. — Oxford: Oxford University Press, 2005: 2-22.
10. Tolley К. What are health utilities? — London: Hayward Medical Communications, 1997. URL: http://www.medicine.ox.ac.uk/ bandolier/painres/download/whatis/Health-util.pdf (дата обращения: 17.04.2010).
11. Gold M. R., Siegel J., Russell L., Weinstein M. Cost-effectiveness in health and medicine. — New York: Oxford University Press, 1996.
12. Muennig P. Designing and Conducting Cost-Effectiveness Analysis in Medicine and Health Care. — San Francisco: Jossey-Bass, 2002.
13. Torrance G. Utility approach for measuring health-related quality of life // J. Chron. Dis. — 1987; 40 (6): 593-600.
14. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 240 с.
25
