CC BY
108
19. Sabroe R.A., Seed P.T., Francis D.M., Barr R.M., Black A.K., Greaves M.W. Chronic idiopathic urticaria: comparison of the clinical features of patients with and without anti-FeRl or anti-lgE autoantibodies // J Am Acad Dermatol 1999;40: 443-450.
20. Grattan C., Boon A.P., Eady R.A., Winkelmann R.K. The pathology of the autologous serum skin test response in chronic urticaria resembles IgE-mediated late-phase reactions//Int Arch Allergy Appl Immunol 1990;93: 198-204.
21. Gaig P., Garcia-Ortega P., Enrique E., Richart C. Successful treatment of chronic idiopathic urticaria associated with thyroid autoimmunity // J Invest Allergol Clin Immunol 2000;10:342-345.
22. Zauli D., Deleonarid G, Goderaro S. et al. Thyroid autoimmunity in chronic urticaria // Allergy Asthma Proc 2001;22:93-95.
23. Sabroe R.A., Grattan C.E., Francis D.M., Barr R.M., Kobza Black A., Greaves M.W. The autolo-
gous serum skin test: a screening test for autoantibodies in chronic idiopathic urticaria // Br J Dermatol 1999;140:446-452.
24. Zuberbier T., Greaves M.W., Juhlin L., Mark H., Stingl G, Henz B.M. Management of urticaria: a consensus report //J Invest Dermatol Symp Proc 2001;6: 128-131.
25. [Guideline] Zuberbier T., Asero R., Bindslev-Jensen C, Walter Canonica G., Church M.K., Gimünez-Arnau A.M. et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria // Allergy. Oct 2009;64(10):1427-43.
26. Grattan C., O'Donnell B.F., Francis D.M. et al. Randomized double-blind study of cyclosporin in chronic 'idiopathic' urticaria //Br J Dermatol 2000-143:365-372.
27. O'Donnell B.F., Barr R.M., Black A.K. et al. Intravenous immunoglobulin in autoimmune chronic urticaria // Br J Dermatol 1998;138: 101-106. ■
РАЗДЕЛ XV
ВОЗМОЖНОСТИ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
Е.Н. Супрун
Научно-клинический консультативный центр аллергологии и иммунологии, Москва
Клиническая иммунология в России в последнее десятилетие занимает позицию
Схема. Взаимодействие «больной - клиницист -иммунолог - врач-лаборант»
БОЛЬНОЙ -*
V
КЛИНИЦИСТЫ
t
-ал
. Врач-аллерголог-иммунолог
м
План иммунологического обследования
t
Врач-лаборант иммунологической лаборатории
о
Результаты исследований
связующего звена между целым рядом медицинских дисциплин (схема).
Первично пациент обращается за медицинской помощью к врачу-клиницисту. На основании клинического и лабораторного обследования клиницист подозревает дефект работы иммунной системы, направляет к врачу-аллергологу-имму-нологу. Врач-аллерголог-иммунолог на основании ранее проведенного обследования, клинического осмотра выделяет ту группу пациентов, которым действительно необходимо обследование для уточнения диагноза. Врач-аллерголог-иммунолог должен доверять работе лаборатории и иметь возможность уточнить детали полученных результатов с врачом-лаборантом. Врач-лаборант выдает результат и заключение по полученному биоматериалу, но только врач-аллерголог-иммунолог может полноценно дать заключение относительно конкретного пациента и конкретного клинического случая. Динамическое наблюдение при выявлении дефекта работы иммунной системы проводит врач-аллерголог-иммунолог.
31
Таблица 1. Основные клинические симптомы и лабораторные показатели, характерные для первичных иммунодефицитов [2]
Клинические симптомы Лабораторные показатели
Клинические симптомы Лейкопения, лимфопе-ния, нейтропения, гемолитическая анемия, тромбоцитопения [лим-фаденопатия в сочетании с гепатоспленомега-лией (при исключении злокачественных новообразований и специфических инфекционных заболеваний)], снижение уровня иммуноглобулинов
Рецидивирующие, плохо поддающиеся традиционной терапии инфекционные заболевания респираторного и пищеварительного тракта
Оппортунистические инфекции (пневмоцистные пневмонии)
Упорный кандидоз слизистых оболочек и кожи, особенно у детей старше 1 года
Упорная диарея, мальабсорбция
Повторные бактериальные инфекционные поражения кожи, подкожной клетчатки, лимфатических узлов и внутренних органов (деструктивные пневмонии, абсцессы печени)
Отставание в развитии у младенцев на фоне необычных инфекций и диареи
Лимфаденопатия в сочетании с гепатоспленомегалией (при исключении злокачественных новообразований и специфических инфекционных заболеваний)
Артриты, дерматомиозит, склеродермия
Гипоплазия лимфоидной ткани
Клиническая иммунология - это лабораторная и клиническая дисциплина, занимающаяся изучением вопросов диагностики и лечения больных с различными заболеваниями и патологическими состояниями, в основе которых лежат иммунологические механизмы, а также состояниями, в терапии и профилактике которых иммунные препараты играют ведущую роль (Тотолян А.А., 2015). В ее основные задачи входят диагностика, прогноз и разработка способов лечения заболеваний человека, сопровождающихся различными дефектами иммунной системы, которые рассматриваются не изолированно, а в комплексе с другими важными системами жизнедеятельности организма. Методы клинической иммунологии имеют диагностическое значение при следующих состояниях:
• Первичные иммунодефициты.
• Аллергические заболевания.
• Инфекционные заболевания.
• Аутоиммунные заболевания.
• Онкологические заболевания.
• Вторичные иммунодефициты.
На основании статистических данных стран Западной Европы выявляемость первичных иммунодефицитов (ПИД) составляет не более 5% от прогнозируемой численности пациентов. С чем это связано? Возможно, вся причина в недостаточной информированности врачей первичного звена по их диагностике и лечению.
По данным регистра ПИД 2010 г., при ПИД в 100% случаев маркером являются инфекции, в 17% - аллергические болезни, в 6% - аутоиммунные, в 2% - новообразования [1].
Наличие двух и более из десяти нижеперечисленных настораживающих клинических признаков, указывающих на возможное наличие ПИД у детей (согласно данным экспертов международной организации Jeffrey Modell Foundation (JMF)), требует консультации иммунолога:
1. Четыре и более отита в течение года.
2. Два и более тяжелых синусита в течение года.
3. Потребность в антибактериальной терапии в течение двух и более месяцев с минимальным эффектом.
4. Две или более пневмонии в течение года.
5. Плохая прибавка в весе и росте.
6. Рецидивирующие глубокие абсцессы кожи или органов.
7. Персистирующая молочница или грибковые инфекции кожи.
8. Повторяющаяся потребность в парентеральной антибактериальной терапии для лечения инфекций.
9. Две и более генерализованные инфекции в течение жизни, включая сепсис.
10. Наличие положительного семейного анамнеза (случаи ПИД в семье).
В практической деятельности целесообразно использовать также следующие рекоменда-
32
ции, основанные не только на клинических, но и на результатах лабораторных исследований (Кондратенко И.В., 2008), таблица 1.
С 1987 года для изучения иммунного статуса используют принцип двухэтапной оценки. На первом скрининговом этапе выявляют грубые дефекты в системе гуморального и клеточного иммунитета, системах комплемента и фагоцитоза с помощью наиболее простых, но точных методов, которые могут охарактеризовать функцию основных компонентов иммунного ответа организма. При наличии специальных показаний и отклонений в ориентирующих тестах более тщательный анализ иммунологического статуса рекомендуется проводить с помощью аналитических тестов второго уровня - подтверждающие тесты [3].
Для уточнения диагноза ПИД назначают следующие тесты. Тесты оценки Т-клеточного звена.
Скрининговые тесты:
• Абсолютное число лимфоцитов, Т-лимфо-цитов (CD3), субпопуляций Т-лимфоци-тов (CD4, CD8).
• Ультразвуковое исследование или рентгенография тимуса у младенцев.
• Кожные тесты гиперчувствительности замедленного типа.
Подтверждающие тесты:
• Лимфопролиферативный ответ на митоге-ны, антигены и аллогенные клетки.
• Образование цитокинов: ТЬ1-типа (ИНФ-Y, ИНФ-а, ИЛ-2), ТЬ2-типа (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-13).
• Функциональный ответ Т-клеток на цито-кины.
• Выявление активационных молекул на мембране Т-лимфоцитов (CD25, HLA-DR).
• Молекулярный анализ специфических дефектов развития Т-клеток.
• Выявление молекул адгезии (интегрин CD 11а/СВ18).
Тесты оценки В-клеточного звена. Скрининговые тесты:
• Содержание В-лимфоцитов (CD 19 + CD20+) в периферической крови.
• Концентрации сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM, IgE, IgG.
• Субклассы IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4).
• Выявление специфических антител:
- Изогемагглютининов (IgM к антигенам групп крови А и В).
- IgG1-антитела к анатоксинам столбняка и дифтерии.
- IgG2-антитела к пневмококковым и менингококковым полисахаридным вакцинальным антигенам.
- IgG1, IgG3 к антигенам респираторных вирусных вакцин.
- К другим вакцинам против гепатита В, кори, паротита, краснухи.
Подтверждающие тесты:
• Тест на образование В-клетками иммуноглобулинов in vitro.
• Регуляция синтеза иммуноглобулинов.
• Взаимодействие CD40L с CD40.
• Молекулярный анализ генетических нарушений.
Тесты оценки фагоцитарного звена.
Скрининговые тесты:
• Абсолютное число нейтрофилов и моноцитов.
• Показатели фагоцитоза.
• Генерация активных форм кислорода (НСТ-тест).
Подтверждающие тесты:
• Оценка хемотаксиса фагоцитов.
Таблица 2. Генная диагностика ПИД[1]
Генетический дефект Форма ПИД
Btk XLA (X-сцепленная агаммаглобулинемия)
RAG1/ RAG2 SCID (тяжелые комбинированные иммунодефициты)
ICOS, TACI, BAFF-R, CD19 CVID (общая вариабельная иммунная недостаточность)
WAS WAS (синдром Вискотта-Олдрича)
CYBB CGD (хроническая гранулематозная болезнь)
STAT-3, DOCK 8, TYK 2 Гипер-^Б-синдром
33
• Определение экспрессии молекул адгезии
на поверхностной мембране нейтрофилов (CD11a, CD11b, CD11c, CD18).
• Определение завершенности фагоцитоза
[4].
В настоящее время лаборатории имеют возможность проведения генной диагностики ПИД (таблица 2).
Тестами для скрининга ПИД являются TR.EC - скрининг Т-клеточных и КИЕ С -скрининг В-клеточных иммунодефицитов [1].
Для данной группы больных в России в период 2011-2012 гг. организовано 5 JMF центров, из них два в Москве, один в Санкт-Петербурге, один в Екатеринбурге и один в Ростове-на-Дону, где пациенты могут получать специализированную помощь.
Среди группы возрастных пациентов необходимо исключать наличие вторичных иммунодефицитных состояний (ВИД). Следует понимать, что вторичные (приобретенные) иммунодефициты не нозологическая форма, а патогенетическая характеристика нарушений иммунной системы, возникших вследствие воздействия повреждающих факторов: инфекции, лекарств, белково-энергетической неполноценности питания, воздействия радиации, производственных факторов, иммунотропных токсических веществ, метаболических факторов на фоне тяжелых системных заболеваний, при раке, стрессе, травме. В последние годы накапливается все больше данных о развитии иммунодефицита на фоне феномена гиперреактивности иммунной системы под влиянием инфекционных агентов. Например, важный прогностический фактор перехода ВИЧ-инфекции в СПИД - повышенная активация Т-лимфоцитов и компонентов врожденного иммунитета и избыточная выработка провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1Р, ИЛ-6 и др.). Среди других новых механизмов иммуносупрессии рассматривают повышенную активацию регу-ляторных Т-клеток с активной выработкой противовоспалительных цитокинов (трансформирующий ростовой фактор-в, ИЛ-10). Излишне активированные регуляторные Т-
клетки подавляют функцию других субпопуляций Т-лимфоцитов, что обусловливает развитие иммунодефицита, например, при злокачественных опухолях, некоторых формах инфекционных заболеваний [4].
На сегодняшний день нет единой общепризнанной классификации ВИД. В отечественной литературе выделяют следующие формы ВИД: индуцированную, спонтанную, приобретенную (СПИД). Наиболее полная классификация представлена в таблице 3.
Необходимо помнить о наличии иммуно-дефицитных состояний, которые имеют физиологическую природу:
• дети раннего возраста, у которых иммунная система находится в стадии формирования или замедленно реализуется феномен «иммунной адаптации ребенка»;
• беременные женщины, у которых происходит подавление адаптивной иммунной системы преимущественно за счет регуляторных Т-клеток, необходимых для предотвращения иммунной активации против антигенов отцовского происхождения;
• людей старческого возраста, когда происходит ослабление иммунных функций, особенно первичный ответ на поступление антигена в организм [4]. Клинические проявления вторичных
иммунодефицитов - хронические, часто рецидивирующие, вялотекущие, трудно поддающиеся лечению традиционными средствами воспалительные процессы любой локализации. К основным признакам ВИД можно отнести:
• отсутствие генетического дефекта развития иммунной системы;
• возникновение иммунодефицита на фоне ранее нормально функционировавшей иммунной системы;
• устойчивое сохранение возникшей имму-номодуляции после того, как устранена причина ее возникновения;
• сочетание нескольких клинических проявлений вторичных иммунодефицитов (очаги хронической инфекции);
• наличие в иммунограмме изменений непо-
Таблица 3. Классификация вторичных иммунодефицитов [5]
Форма Вариант
1. По темпам развития • Острый (обусловлен острым инфекционным заболеванием, травмой, интоксикацией и т.д.). • Хронический (развивается на фоне хронических гнойно-септических заболеваний).
2. По уровню дефекта • Нарушение клеточного (Т-лимфоцитарного) звена. • Нарушение гуморального (В-лимфоцитарного) звена. • Нарушение фагоцитарного звена. • Нарушение системы комплемента.
3. По распространенности • Местный. • Системный.
4. По степени тяжести • Легкий (компенсированный). • Средней тяжести (субкомпенсированный). • Тяжелый (декомпенсированный).
стоянного характера, затрагивающих различные звенья иммунной системы; • возможность клинико-иммунологическо-го эффекта при адекватной иммунотерапии.
Для активного выявления больных важное значение имеет анализ данных анамнеза. Проводя анализ анамнеза, следует отыскать причину иммунодефицита и составить предварительное заключение о наличии дефекта в том или ином звене иммунной системы. Больные с ВИД довольно четко могут определить сроки возникновения состояния: после стресса, тяжелого заболевания, радиационного облучения, инфекции и т.д. Не следует забывать о профессиональной вредности: воздействие химикатов, контакт с гербицидами, излучение сверхвысоких частот, а также злоупотребление алкоголем, курение табака, применение наркотиков. Необходимо предпринять все возможное для устранения причины или уменьшить степень воздействия неблагоприятного фактора. Если в качестве причины выступает тяжелая соматическая патология, то иммунотерапию нужно проводить одновременно с лечением основного заболевания.
Не менее важный момент - анализ списка перенесенных заболеваний и выделение «болезней-масок» иммунодефицита. Указание в анамнезе на вирусные инфекции, грибковые поражения, наличие аутоиммунной патологии и онкозаболеваний позволяет предполагать нарушения в Т-клеточ-ном звене иммунной системы. Если больной
сообщает о ряде перенесенных бактериальных заболеваний (сепсис, остеомиелит, бактериальные пневмонии, ангина, аднексит и др.), то скорее всего можно предположить нарушения в гуморальном звене иммунитета. В случаях, когда у больного имеются данные о перенесенных им болезнях-масках Т-клеточного и гуморального иммунитета, предполагают комбинированный тип поражения иммунной системы. Клинически не представляется возможным дифференцировать болезни-маски гуморальной недостаточности и нарушений фагоцитоза, в обоих случаях на первый план выходят заболевания бактериальной природы.
Понимая, что приобретенный иммунодефицит - это клиническое состояние, сопровождающееся транзиторными изменениями показателей иммунограммы, выделяют следующие значимые заболевания, которые могут быть обусловлены дефектами работы иммунной системы:
• генерализованные инфекции: сепсис, гнойные менингиты и т.п;
• хронический бронхит с частыми рецидивами в сочетании с заболеваниями ЛОР-органов (гнойные синуситы, отиты), резистентные к стандартной терапии;
• повторные пневмонии, плевропневмонии;
• бронхоэктатическая болезнь;
• хронические бактериальные инфекционные поражения кожи и подкожной клетчатки (фурункулы, абсцессы, пиодермии, флегмоны, парапроктит);
35
• хронические грибковые поражения кожи и слизистых оболочек, генерализованный кандидоз;
• паразитарные заболевания;
• рецидивирующий афтозный стоматит в сочетании с повышенной заболеваемостью острыми респираторными вирусными инфекциями;
• рецидивирующая герпес-вирусная инфекция;
• хроническая диарея неясной этиологии;
• лимфаденопатия, повторные лимфадениты;
• длительный субфебрилитет, лихорадка неясного генеза.
На этапе клинического обследования больного обращаем внимание на состояние кожных покровов и слизистых, так как при многих иммунопатологических состояниях имеются признаки их поражения (атопиче-ский дерматит, системная красная волчанка, герпес, абсцессы, фурункулы и т.д.), проводим оценку состояния лимфатических узлов, миндалин, селезенки, тимуса. Выявление гипер- или гипоплазии этих органов может свидетельствовать об иммунопатологии.
При подозрении на ВИД необходимо провести тщательное лабораторное обследование с целью выявления лейкопении, лимфо-пении, моноцитопении, моноцитоза, эозино-филии, снижения общего уровня комплемента, гипогаммаглобулинемии, протеинурии. Применение инструментальных методов позволяет диагностировать состояние тимуса -уменьшение или отсутствие, увеличение селезенки.
Приказ МЗ СССР № 539 от 18.04.1986 г. «Об организации лаборатории клинической иммунологии» впервые регламентировал объем проводимого иммунологического обследования в иммунологической лаборатории: до 4000 больных в год, которым проводят определение количества Т-лимфоцитов, количество В-лимфоцитов, количество фагоцитирующих нейтрофилов, иммуноглобулинов А, М, G сыворотки крови. В настоящее время возможности иммунологического обследования стали значительно шире.
Исследование иммунного статуса включает в себя:
• относительное и абсолютное количество CD3, CD4, CD8, CD19, CD16/56, CD25, HLA-DR лимфоцитов;
• сывороточные иммуноглобулины А, М, G;
• подклассы иммуноглобулина G;
• общий иммуноглобулин Е;
• гемолитическая активность комплемента;
• циркулирующие иммунные комплексы;
• функциональная активность фагоцитирующих клеток (миграция, поглощение, хемотаксис, адгезия, переваривание, кил-линг);
• функциональная активность естественных киллеров;
• бласттрансформация лимфоцитов;
• цитокины;
• Т-хелперы 1 и 2 типов. Иммунологические тесты для проведения
исследования выбирает врач-аллерголог-иммунолог с учетом предполагаемых дефектов в иммунной системе. При необходимости назначает иммунологический мониторинг.
В следующей части рассмотрим алгоритм оценки состояния различных звеньев иммунной системы при иммунодефицитах и факторы иммунитета, исследуемые при различных иммунопатологических состояниях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Тотолян А.А. Возможности иммунологической лабораторной диагностики / XXII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Школа для практикующих врачей по специальности «Аллергология и иммунология», Москва, 7 апреля 2015 г.
2. Кондратенко И.В., Бологов А.А. Первичные имму но дефициты. - М.: Медпрактика-М, 2005. - 231 с.
3. Никулин Б.А. Оценка и коррекция иммунного статуса. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 375 с.
4. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Мешкова Р.Я. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 633 с.
5. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Вторичные имму-нодефициты: клиника, диагностика, лечение //Иммунология. - 1999. - № 1. - С. 14-17Ж
