CC BY
94
Оригинальная статья
A.Е. Пальцева, Е.В. Сюткина, О.В. Кожевникова, А.Н. Рахимова, О.Д. Мещерякова, И.Е. Смирнов,
B.И. Тамбовцева
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Возможности и преимущества метода суточного мониторирования артериального давления у детей при амбулаторном обследовании
Контактная информация:
Пальцева Александра Евгеньевна, врач функциональной диагностики отделения лабораторной и инструментальной диагностики НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (495) 967-14-20, доб. 6-48 Статья поступила: 19.12.2008 г., принята к печати: 04.05.2009 г.
За последнее десятилетие метод суточного мониторирования артериального давления вышел за рамки научных исследований и все более широко применяется в практическом здравоохранении, в том числе в педиатрии, для выявления изменений давления как в сторону гипертензии, так в сторону гипотензии. Очевидно преимущество данного метода для подтверждения патологического изменения уровня артериального давления, объективной оценки его выраженности и продолжительности. Данная работы была направлена на определение диагностического значения суточного мониторирования артериального давления в амбулаторных условиях, выработки оптимальных режимов проведения его у детей.
Ключевые слова: суточное мониторирование артериального давления, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, вегетососудистая дистония, дети.
Широкое распространение и применение методики определения артериального давления (АД) начинается с открытия в 1905 г. Н.С. Коротковым закономерностей звуковых явлений, возникающих при декомпрессии плечевой артерии. Уже более 100 лет этот метод является незаменимым во врачебной практике как у
взрослых, так и у детей в связи с простотой, быстротой и возможностью его многократного применения для определения уровня АД. Однако, этот способ имеет недостатки, главными из которых являются реакция пациента на посещение врачебного кабинета и саму процедуру измерения АД; сложность многократных из-
A.Ye. Paltseva, Ye.V. Siutkina, O.V. Kozhevnikova, A.N. Rakhimova, O.D. Meshcheriakova, I.Ye. Smirnov, V.I. Tambovzeva
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Opportunities and advantages of the 24-hour blood pressure monitoring in children as part of the outpatient examination
The 24-hour blood pressure monitoring has gone beyond the scope of the scientific research for the last decade and is now more widely used in practical healthcare, including paediatrics to identify changes of pressure both towards hypertension and hypotension. It is obviously advantageous to prove pathologic changes in the blood pressure level, as well as to give an objective evaluation of its intensity and duration. This article is devoted to identification of the diagnostic value for the daily blood pressure monitoring outpatient conditions and development of the optimal monitoring regimes to be used among children.
Key words: 24-hour blood pressure monitoring, arterial hypertension, arterial hypotension, vegetovascular dystonia, children.
мерений АД в период бодроствования и во время сна. Это затрудняет выявление истинных уровней АД, может приводить к ошибкам в постановке диагноза и в оценке эффективности проводимой терапии. Неинвазивное прерывистое, но многократное измерение АД в течение суток с применением аускультативного метода Короткова, осциллометрического метода или их сочетания используется уже около 40 лет во взрослой популяции и называется суточным мониторированием артериального давления (СМАД) [1, 2]. Так как истоки болезней сердечно-сосудистой системы у взрослых находятся в детском возрасте, то возникает необходимость определения и регистрации АД у детей для наиболее раннего выявления его изменений как в сторону гипертензии, так и в сторону гипотензии [3]. За рубежом первые публикации по этой проблеме появились в 90-х годах. В 1997 г. М. Soegel и соавт. определили должные средние значения АД у детей и подростков по данным суточного мони-торирования в результате мультицентрового исследования, охватывающего 1141 ребенка с длиной тела 115-185 см. Были получены значения между 50 и 95-м перцентилями артериального давления при суточном мониторировании АД [4]. За последнее десятилетие СМАД вышел за рамки научных исследований и все шире применяется в практическом здравоохранении, в том числе в педиатрии. С особыми требованиями к методике определения уровня АД у детей сталкиваются педиатры, детские кардиологи и врачи функциональной диагностики: необходимость использования манжеток определенного размера (в соответствии с обхватом плеча), налаживание сотрудничества с ребенком и родителями для получения более достоверных результатов [2, 3]. Задачами данного исследования были определение диагностической значимости метода при обследовании детей в амбулаторных условиях и выработка оптимальных режимов проведения СМАД у детей.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Суточное мониторирование АД в условиях амбулаторного обследования проведено у 477 детей (307 мальчиков и 170 девочек). Возраст детей составлял 9-17 лет; распределение по возрастным группам представлено в табл. 1.
Группа Возраст (годы) Число детей
мальчики
1 9-11 63
2 12-14 131
3 15-17 113
девочки
1 9-11 54
2 12-14 73
3 15-17 43
Рост и масса тела у детей каждой из групп существенно различались. Распределение детей по индексу массы тела показано в табл. 2.
В отдельную подгруппу выделены случаи, когда масса превышала 97 перцентиль для данного роста. Таких детей было 32, причем 29 из них — мальчики в возрасте 12-17 лет.
Дети на СМАД направлялись педиатром, кардиологом, эндокринологом, невропатологом. Основными жалобами при обращении к врачу были: головные боли различной локализации, интенсивности, времени возникновения; обморочные и предобморочные состояния; носовые кровотечения; головокружения; плохая переносимость душных помещений; избыточный вес; повышенная утомляемость и слабость; снижение аппетита. Направлялись дети с выявленными на приеме у врача отклонениями АД как в сторону его повышения, так и понижения. В данную группу не включены дети с патологией эндокринной системы, пороками сердца, почек.
При обследовании в Консультативно-диагностическом центре НЦЗД РАМН у этих детей выявлены следующие патологические состояния:
• цефалгии;
• аллергические болезни: поллиноз, атопический дерматит, пищевая аллергия, бронхиальная астма;
• гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей;
Таблица 2. Распределение детей по индексу массы тела
Возрастная группа Перцентили индекса массы тела
3 10 25 50 75 90 97 > 97
Число детей
мальчики
1 4 4 10 15 5 8 16 1
2 4 8 26 34 12 12 16 19
3 4 9 29 23 10 8 20 10
девочки
1 4 10 9 9 12 1 8
2 8 12 13 14 5 12 8
3 1 5 12 11 4 3 5 2
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2009/ ТОМ 6/ № 3
Оригинальная статья
Следует отметить, что у каждого ребенка отмечалось несколько болезней, чаще всего — 3 (рис. 1).
При анализе материала учитывали также анамнестические данные о течении беременности и родов у матерей обследованных детей и сведения об отягощенности семейного анамнеза по артериальной гипертензии или гипотензии (табл. 3).
Суточный мониторинг АД проводили с помощью аппаратов ТМ-2421 (A&D, Япония) и BR-102 (Schiller, Швейцария). Ребенку крепился монитор на пояс, подбиралась манжета в соответствии с длиной окружности плеча, которая размещалась на неактивной руке. Сам монитор программировали так, чтобы измерение АД осуществлялось с интервалом 30 мин в течение суток двумя методами: осциллометрическим и аускультативным (по Н.С. Короткову). Проводился тщательный инструктаж ребенка и родителя, чтобы во время измерения ребенок вел себя спокойно, расслаблял руку, не двигался. Проводилось контрольное измерение под наблюдением медицинского персонала, пациентов отпускали домой. В период монито-рирования дети соблюдали обычный режим «выходного дня», не посещали школу и дополнительные занятия, отмечая в дневнике состояние физической активности, время отхода ко сну и утреннего подъема, жалобы; ни в одном случае антигипертензивные средства не применялись. Как правило, суточный мониторинг АД начинался в середине дня (медиана 1330) и заканчивался в середине следующего дня. В связи с этим, каждый суточный профиль АД (СПАД) состоял из трех компонентов:
Таблица 3. Анамнестические данные о течении беременности и родов у матерей обследованных детей и об отягощенности их семейного анамнеза по артериальной гипер- и гипотензии
Возрастная группа Осложненное течение:
беременности родов
Число случаев % случаев Число случаев % случаев
мальчики
1 17 27,0 1 1,6
2 29 22,1 6 4,6
3 25 22,1 6 5,3
девочки
1 8 14,8 2 3,7
2 21 28,8 3 4,1
3 4 9,3 2 4,7
Возрастная группа Отягощенный семейный анамнез по:
гипертензии гипотензии
мальчики
1 6 9,5 1 1,6
2 29 22,1 3 2,3
3 27 24,0 2 1,8
девочки
1 12 22,2 1 1,9
2 15 20,5 1 1,46
3 3 7,0 1 2,3
ЗО
1 2 3 4 5 6 7
□ Число заболеваний у одного ребенка
• ВСД (по гипертоническому типу, по гипотоническому типу, по смешанному типу);
• пролапс митрального клапана и/или трикуспидаль-ного клапана;
• болезни почек: хронический пиелонефрит вне стадии обострения, смещение почек, ротация почек.
• первый (начальный) дневной участок записи (условно названный «1-й день мониторинга») — средняя продолжительность 6,5 (4,6-8,0) ч;
• ночной участок (от 00:00 до 06:00);
• второй дневной участок записи («2-й день мониторинга») — средняя продолжительность 4,5 (3-6) ч.
Для каждого из этих компонентов рассчитывали:
• средние уровни систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления;
• средние квадратичные отклонения значений САД и ДАД для дневного и ночного времени;
• соответствующие коэффициенты вариации АД;
• индексы времени гипертензии (ИВгипер) — процент времени, в течение которого значения САД и ДАД превышали верхние границы нормы (95-й перцентиль) для данного пола и роста;
• «гипертензивные» индексы площади (ИПгипер) — площади фигур, ограниченных сверху кривыми повышенного АД, а снизу — верхней границей нормы для дня и ночи, соответственно. Эти индексы, как и индексы времени гипертензии, отражают гипертоническую нагрузку, действующую на организм ребенка. Индексы площади нормировались на продолжительность периодов активности и покоя, соответственно; вследствие этого единицей их измерения служили мм рт. ст;
• суточные индексы (СИ, %) для САД и ДАД по формуле:
СИ = 100 X (АДдень — АДночь) / АДдень [4].
Средние уровни, индексы времени и площади рассчитывались также для суток в целом и для обоих дневных участков вместе (далее в таблицах обозначено как «оба дня мониторинга»).
В качестве нормальных границ показателей АД использованы значения, полученные при суточном монитори-ровании здоровых детей осциллометрическим методом
[2-4]. При этом «дневным» считался временной интервал 800-2000, «ночным» — интервал 0000-0600. Значения АД, лежащие между 90 и 95 перцентилями, расценивались как «высокие нормальные».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В данной работе обнаружено значительное расхождение частоты постановки клинических диагнозов вегето-сосу-дистой дистонии (ВСД) и результатов СМАД.
Клинический диагноз «ВСД по гипертоническому типу» был поставлен 143 детям. Он совпал с результатами СМАД (превышение 95-го перцентиля) только у 8,4-11,2% детей для САД и у 2,8-9,8% детей для ДАД. Практически у такого же количества детей с диагнозом «ВСД по гипертоническому типу» по результатам СМАД была, напротив, отмечена артериальная гипотензия: в 7-14% случаев для САД и в 2,1-9,8% случаев для ДАД (табл. 4).
Клинический диагноз «ВСД по гипотоническому типу» был поставлен 83 детям. В этом случае совпадение с результатами СМАД было несколько лучше — артериальная гипотензия по результатам мониторирования была выявлена у 33,7-50,6% детей для САД и у 7,3-30,1% детей для ДАД (табл. 5).
Однако, и у детей с клиническим диагнозом «ВСД по гипотоническому типу» по результатам суточного мониторирования иногда выявлялась артериальная гипертензия: в 1,2-2,4% случаев.
Приводя цифры, характеризующие процент совпадения (или расхождения) клинического диагноза и результатов мониторирования АД, мы специально ограничились сопоставлением данных, относящихся только к дневному времени (или к суткам в целом, в которых измерения, проведенные в дневное время, превалируют). Совершенно очевидно, что наличие изолированной ночной ги-пер- или гипотензии не могло быть выявлено врачом при поликлиническом осмотре. Измерение АД в ночное вре-
Таблица 4. Совпадение клинического диагноза «ВСД по гипертоническому типу» с результатами суточного мониторинга АД
Период измерения: Частота выявления по результатам СМАД:
артериальной гипертензии артериальной гипотензии
Число детей % Число детей %
САД
Сутки 13 9,1 10 7
Оба дня мониторинга 12 8,4 11 7,7
Ночь 13 9,1 9 6,3
1-й день мониторинга 16 11,2 13 9,1
2-й день мониторинга 12 8,4 20 14
ДАД
Сутки 14 9,8 3 2,1
Оба дня мониторинга 4 2,8 7 4,9
Ночь 42 29,4 3 2,1
1-й день мониторинга 10 7,0 8 5,6
2-й день мониторинга 7 4,9 14 9,8
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2009/ ТОМ 6/ № 3
Оригинальная статья
Период измерения: Частота выявления по результатам СМАД:
Артериальной гипертензии Артериальной гипотензии
Число детей % Число детей %
САД
Сутки - - 28 33,7
Оба дня мониторинга 1 1,2 35 42,2
Ночь 4 4,8 19 22,9
1-й день мониторинга 2 2,4 31 37,3
2-й день мониторинга 1 1,2 42 50,6
ДАД
Сутки - - 6 7,2
Оба дня мониторинга - - 18 21,7
Ночь 6 7,2 3 3,6
1-й день мониторинга 1 1,2 12 14,5
2-й день мониторинга - - 25 30,1
70
мя практически может быть проведено только в процессе мониторирования, и возможность такого измерения относится к преимуществам СМАД. В связи с этим большой интерес представляет выявление высокой частоты ночной диастолической гипертензии как у детей с диагнозом «ВСД по гипертоническому типу» (29,4%), так и у детей с ВСД по гипотоническому типу (7,2%). Возможное объяснение этого факта будет представлено ниже. Обращает внимание, что гипертензия чаще выявлялась в так называемый «первый день мониторинга» — в 11,2% случаев для САД и в 7,0% для ДАД при «ВСД по гипертоническому типу», а гипотензия — напротив, во «второй день мониторинга» — 50,6% для САД и 30,1% для ДАД у детей с «ВСД по гипотоническому типу».
Снижение давления на 2-й день мониторинга связано, по-видимому, с привыканием ребенка к процедуре измерения АД. Следует отметить, что в первый день мониторирования некоторые измерения следует считать артефактными. При первом измерении ребенок еще не освоился с процессом нагнетания воздуха в манжетку. При ходьбе, во время передвижения в транспорте дети не слышат звукового сигнала, не улавливают начало измерения АД, не успевают расслабить руку. Поэтому мы считаем, что суточное мониторирование АД целесообразно продолжать более 24 ч (на 3-4 ч), что позволит получить большее количество измерений и получить полное представление о картине изменений АД в течение суток.
Поскольку клинический диагноз «ВСД по гипертоническому типу» подтверждался результатами СМАД примерно в 10% случаев, а диагноз «ВСД по гипотоническому типу» не более, чем в половине случаев, мы рассмотрели проблему совпадения диагнозов с другой стороны — сточки зрения частоты постановки клинического диагноза ВСД того или иного типа детям со стойким повышением или снижением АД по результатам СМАД.
Оказалось, что только у 46,2% детей со стойким превышением 95-го перцентиля САД в дневное время был поставлен клинический диагноз «ВСД по гипертоническому типу»; у 7,7% таких детей был поставлен диагноз «ВСД по гипотоническому типу» и у 7,7% — «ВСД по смешанному типу». Совпадение результатов СМАД с клиническим диагнозом «ВСД по гипотоническому типу» было у 32,8% детей со стойкой дневной гипотензией; 10,4% имели диагноз «ВСД по гипертоническому типу» и 11,9% — «ВСД по смешанному типу»; у остальных детей диагноз ВСД отсутствовал.
Таким образом, единичные измерения АД во время приема у врача связаны со значительной погрешностью в диагностике артериальной гипер- и гипотензии из-за высокой вариабельности показателей АД. Это еще раз подчеркивает важность проведения суточного мониторинга АД с целью выявления нарушений регуляции АД у детей и подростков.
Поскольку реальная частота выявления артериальной гипертензии у детей объективным методом (с помощью суточного мониторирования АД) оказалась значительно ниже, чем предполагавшаяся на основании клинического диагноза «ВСД по гипертоническому типу», представляется интересным сравнить полученные нами данные с частотой выявления артериальной гипертензии при многоцентровых скрининговых исследованиях, проводимых у детей такого же возраста в условиях учебных заведений. Необходимо подчеркнуть, что контингентом таких исследований являются не «заведомо здоровые» дети, а просто дети, не прошедшие детального обследования. Как правило, авторы указывают, что из исследуемой группы были исключены только дети с эндокринной патологией, тяжелыми болезнями почек и выраженными аритмиями. За последние годы опубликовано несколько таких исследований, проведенных на выборках, каждая их которых включает свыше 5000 детей в возрасте 11-16 лет [5, 6].
Таблица 6. Частота (%) выявления артериальной гипертензии (значений АД, превышающих 95-й перцентиль) у детей и подростков по данным суточного мониторирования (анализ всех 477 случаев)
Пол Группа САД ДАД
сутки день ночь сутки день ночь
М 1 1,6 6,3 3,2 3,2 1,6 12,7
2 6,9 5,3 6,9 6,1 2,3 19,8
3 10,6 7,1 9,7 9,7 1,8 27,4
1-3 7,2 6,2 7,2 6,8 2 21,2
Д 1 3,7 9,3 11,1 5,6 3,7 14,8
2 2,7 2,7 6,8 2,7 - 9,6
3 2,3 - 9,3 - - 5,5
1-3 2,9 4,1 8,8 2,9 1,2 11,2
Всего 5,7 5,5 7,8 5,5 2,1 17,6
Частота выявления артериальной гипертензии в нашей работе представлена в таблице 6. У мальчиков она оказалась выше, чем у девочек, особенно в группах 2 и 3. В целом, наши данные о частоте артериальной гипертензии у детей школьного возраста (обнаруженной по результатам СМАД в дневное время) согласуются с современными данными о распространенности этой патологии в развитых странах, полученными при повторных (проведенных с интервалом в несколько дней) ручных измерениях АД, что указывает на диагностическую ценность суточного мониторирования АД. Так, по данным J.M. Sorof, средняя частота артериальной гипертензии у детей в возрасте 13,5 ± 1,7 лет составляла 4,5% и повышалась до 11% у детей с индексом массы тела более 95-го перцентиля. По данным А. СЫо1его, 37% всех случаев артериальной гипертензии приходились на детей с индексом массы тела выше 85-го перцентиля. Следует подчеркнуть, что в нашем исследовании, как и в указанных зарубежных работах, большое влияние на частоту артериальной гипертензии оказывала избыточная масса тела (рис. 2, 3). Увеличение перцентиля индекса массы тела (ИМТ) было связано как с повышением средних значений АД, так и с ростом показателей нагрузки давлением для всех интервалов наблюдения (24 ч, день, ночь). Зависимость имела не пороговый, а плавный характер, то есть нельзя указать некий «критический» уровень ИМТ, начиная с которого происходит рост показателей АД.
Наиболее частой и вызывающей тревогу находкой в настоящем исследовании была ночная гипертензия (особенно диастолическая) — см. таблицы 4, 5 и 6.
Мы попытались определить, с какими болезнями и/или состояниями детей связана ночная диастолическая гипертензия. Оказалось, что частота заболеваний почек, отягощенного семейного анамнеза по гипертонии у детей с ночной диастолической гипертензией не отличаются от средних частот для всей исследованной выборки ф > 0,05 по критерию х2). Однако, в случаях ночной гипертензии выявлен значительно более высокий процент детей с повышенным индексом массы тела (> 97-го пер-
центиля): 30,8% при средней частоте в выборке 22,4%; p < 0,03 по критерию х2- Так, по литературным данным, повышение ночного уровня АД отмечено у детей с длительно текущим диабетом, получавших терапию инсулином [7, 8]. Нельзя исключить, что наличие у обследованных нами детей избыточной массы тела может являться одним из признаков так называемого MODY-диабета (от английского maturity oncet diabetes of youth — диабет взрослого типа у детей) [9]. По нашему мнению, выявление у таких детей диастолической гипертензии в ночное время является показанием для тщательного эндокринологического обследования- К тому же исследования у взрослых показали взаимосвязь ожирения, повышенного давления и синдрома обструктивного дыхания во сне (СОАС) [10]. У больных с ожирением наблюдается избыточное отложение жировой клетчатки в области шеи, что часто сопровождается нарушениями дыхания во сне, снижением сатурации кислорода и, как следствие, повышением АД- В нашем случае при выявлении изолированной диастолической гипертензии у детей с избыточной массой тела можно рекомендовать проведение поли-сомнографического исследования (ПСГ) [10, 11]. Применение СМАД дает возможность оценить еще несколько характеристик АД — выраженность его ночного снижения (суточный индекс) и показатели вариабельности (кратковременной).
Суточные индексы САД и ДАД приведены в табл. 7, из которой видно, что наиболее часто встречались дети с нормальным ночным снижением АД (на 10-20%). Кратковременная вариабельность в исследованной выборке детей была в целом нормальной. У детей с ночной гипертензией вариабельность АД в ночное время была выше, чем у детей с нормальным давлением (табл. 8); у детей с дневной гипертензией вариабельность не была повышена.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В данной работе обнаружено значительное расхождение частоты постановки клинических диагнозов ВСД и выявления артериальной гипертензии по результатам СМАД.
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2009/ ТОМ 6/ № 3
Оригинальная статья
Перцентиль массы тела
Перцентиль массы тела
□ Median
25%-75%
Min-Max
Рис. 3. Среднесуточные индексы времени (слева) и площади (справа) для ДАД в зависимости от индекса массы тела у девочек 9-11 лет
Перцентиль массы тела
3
с*
р
е
с
и
|_
и
9
з
О
л
С
с
*
е
Перцентиль массы тела
° Median
25%-75%
Min-Max
72
Таблица 7. Распределение суточных индексов САД и ДАД в исследованной выборке детей
Суточный индекс САД (%) Число детей %
0-10 «non-dippers» 178 37,3
10-20 «dippers» 248 52,0
> 20 «over-dippers» 51 10,7
Суточный индекс ДАД (%)
0-10 «non-dippers» 132 27,7
10-20 «dippers» 221 46,3
> 20 «over-dippers» 124 26,0
Единичные измерения АД во время приема у врача связаны со значительной погрешностью в диагностике артериальной гипер- и гипотензии из-за высокой вариабельности показателей АД. Это еще раз подчеркивает важность проведения суточного мониторинга АД с целью выявления нарушений регуляции АД у детей и подростков.
Гипертензия чаще выявлялась в так называемый «первый день мониторинга», а гипотензия — напротив, во «второй день мониторинга». Это может быть связано с привыканием ребенка к процедуре измерения АД и рассматриваться как устранение эффекта «белого халата». Поэтому мы считаем, что суточное мониторирова-
Таблица 8. Стандартное отклонение АД в ночное время (СО, мм рт. ст.) у детей с ночной систолической или диастолической гипертензией и у детей с нормальным АД в ночное время
Дети с нормальным АД в ночное время Дети с ночной гипертензией p
число детей СО число детей СО
САД 363 9,9 і 3,6 37 12,1 і 3,5 0,0003
ДАД 376 8,7 і 3,1 84 10,1 і 3,7 0,0005
ние АД целесообразно начинать во второй половине дня (в 13-14 ч) и продолжать более 24 ч (на 3 ч), что позволит получить более четкое представление о характере утреннего подъема, среднем значении АД и индексах времени и площади в дневное время. Первые измерения в начале мониторинга, измерения в дороге следует исключать из анализа, поскольку они могут содержать артефакты, связанные с беспокойством ребенка при проведении первых замеров и с активными передвижениями в транспорте. Хотелось бы отметить, что более позднее начало мониторирования и более длительное его проведение в амбулаторных условиях неудобно по техническим и экономическим причинам.
Поскольку процент детей с повышенными показателями вариабельности АД (наличие которых является важным диагностическим признаком ВСД по смешанному типу) одинаков при всех формах ВСД, представляется более целесообразным применение термина, включающего более широкое понятие — «вегетососудистая дистония» с указанием преобладающих изменений АД [12].
Наши данные о частоте артериальной гипертензии у детей школьного возраста (по результатам СМАД, в дневное время) хорошо согласуются с современными представлениями о распространенности этой патологии в развитых странах, полученными при повторных ручных измерениях АД, проведенных с интервалом несколько дней.
Учитывая, что нельзя указать «критический» уровень ИМТ, начиная с которого происходит рост показателей АД, СМАД стоит назначать детям с массой тела начиная с 75-го перцентиля. Учитывая полученные в нашем исследовании результаты и литературные данные о повышении ночного уровня АД у детей с длительно текущим диабетом, получавших терапию инсулином и не имевших нефропатии, а также у больных с артериальной гипертензией, ожирением и синдромом обструктивного апноэ/гипопное во сне, становится очевидным, что данная категория детей требует тщательного обследования у ряда специалистов, в том числе у эндокринолога и ЛОР-врача, проведения ночного полисомнографического исследования и дальнейшего наблюдения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В. и соавт. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии (Методические вопросы) / Под ред. Г.Г. Арабидзе, О.Ю. Атькова. — М., РКНПК МЗ РФ, 1997 г. — 45 с.
2. Петров В.И., Ледяев М.Я. Артериальная гипертензия у детей и подростков. — Волгоград, 1999. — 130 с.
3. Леонтьева И.В., Белозеров Ю.М., Агапитов Л.И. Оценка суточного ритма артериального давления у подростков. Пособие для врачей. — С-Пб. : Инкарт, 2000. — 15 с.
4. Soergel M., Kirschstein M., Busch C. et al. Oscillometric twenty-four-hour ambulatory blood pressure values in healthy children and adolescent: A multicenter trial including 1141 subjects // J. Pediatr. — 1997. — V. 130. — P. 178-184.
5. Sorof J.M., Lai D., Turner J. et al. Overweight, Ethnicity, and the Prevalence of Hypertension in School-Aged Children // Pediatrics. — 2004. — V. 113, № 3. — Р 475-482.
6. Chiolero A., Cachat F., Burni M. et al. Prevalence of hypertension in schoolchildren based on repeated measurements and association with overweight // J. Hypertens. — 2007. — V. 25, № 11. — P 2209-2217.
7. Madacsy L., Yasar A., Tulassay T. et al. Association of relative nocturnal hypertension and autonomic neuropathy in insulin-dependent diabetic children // Acta Biomed Ateneo Parmense. — 1995. — V. 66, № 3-4. — P. 111-118.
8. Madacsy L., Yasar A., Tulassay T. et al. Relative nocturnal hypertension in children with insulin-dependent diabetes mellitus // Acta Paediatr. — 1994. — V. 83, № 4. — P. 414-417.
9. Теппермен Дж., Теппермен X. Физиология обмена веществ и эндокринной системы (пер. с английского). — M.: Mир, 1989. — 653 с.
10. Carole L. Marcus. Sleep-disordered Breathing in Children // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2001. — V. 164, № 1. — P. 16-30.
11. Звартау Н.Э., Свиряев Ю.В., Ротарь O.^ и соавт. Параметры суточного мониторирования артериального давления у пациентов с ожирением, артериальной гипертензией и синдромом обструктивного апноэ/гипопное во время сна // Артериальная гипертензия. — 2005. — Т. 11, № 4.
12. Спивак E.M. Синдром вегетативной дистонии в раннем и дошкольном детском возрасте. — Ярославль, 2003. — 120 с.
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2009/ TOM 6/ № 3
