CC BY
4Возможности и перспективы проведения плановых телемедицинских консультаций беременным: на примере отдаленных районов Кировской области 2019-2020 гг.
Печенкина Наталья Сергеевна,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Кировского государственного медицинского университета, врач Дистанционно-консультативного центра Кировского областного перинатального центра E-mail: doktor_nat@mail.ru
С 29 июля 2017 года ступила в силу статья 36.2 Федерального закона от 21.11.2011 N323^3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», посвященная особенностям медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий. Телемедицина использует современные коммуникационные технологии для обмена медицинской информацией и удаленное оказание медицинской помощи позволяет получить заключении и рекомендации квалифицированного врача в отдаленных населенных пунктах. Плановая телемедицинская консультация (ТМК) проводится на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций. Цель исследования - определить районы, в которых наблюдается увеличение или уменьшение количества телемедицинских консультаций (ТМК) и выявить причины уменьшения ТМК. Статистический анализ осложнений при беременности, которые чаще нуждаются в ТМК или транспортировке в лечебное учреждение третьего уровня. Таким образом, удалось установить, проведение ТМК требует дальнейшего развития с целью более полного и своевременного оказания акушерской помощи беременной во всех отдаленных районах Кировской области. Проблема проведения повторных консультаций по одной и той же пациентке остается актуальной, т.к. повторные консультации позволяют более полно отразить динамику течения процесса и при утяжелении клиники, осуществить своевременную транспортировку в стационар третьего уровня.
Ключевые слова: телемедицина, плановая телемедицинская консультация, преждевременные роды, преэлампсия, сахарный диабет
Методы исследования
Проведен ретроспективный анализ телемедицинских консультаций беременных, находившихся в отделении патологии беременности в стационарах города Кирова и области за март 2019 года и март 2020 года, и анализ ТМК за весь 2019 год.
Актуальность
С 29 июля 2017 года ступила в силу статья 36.2 Федерального закона от 21.11.2011 N323^3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», посвященная особенностям медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий. Телемедицина использует современные коммуникационные технологии для обмена медицинской информацией и удаленное оказание медицинской помощи позволяет получить заключении и рекомендации квалифицированного врача в отдаленных населенных пунктах. Плановая телемедицинская консультация (ТМК) проводится на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций [1,3,4,5]. Формат телемедицины выводит на новый уровень удаленное общение при помощи телекоммуникаций в форматах «врач - врач» и «врач/медицинский работник - пациент» [2,6,7]. В 2021 году министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко на XII Всероссийском конгрессе пациентов подчеркнул: «Рекордно выросло и количество телемедицинских консультаций. Если в 2018 году их получили 400 тысяч человек, то в 2020 - уже 7 миллионов».
01.03. 2019 года на базе КОГБУЗ КОКПЦ организовано проведение плановой консультации с применением телемедицинских технологий врача-специалиста для областных медицинских организаций в режиме отложенной консультации. Плановая ТМК проводиться при заболеваниях и состояниях, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не приводит к ухудшению состояния пациента. Лечащий врач пациента получает дистанционную консультативную помощь не зависимо от местонахождения пациента и консультанта. В Кировской области имеются много отдаленных регионов: Луза находится на расстоянии 445 км. от Кирова (время транспортировки больного на поезде около 7 часов, без учета времени движения по городу), Вятские Поляны -350км., Малмыж -294км., Санчурск - 284 км.
сз о
о Л о
о сз о в
Цель исследования
Определить районы, в которых наблюдается увеличение или уменьшение количества телемедицинских консультаций (ТМК) и выявить причины уменьшения ТМК. Статистический анализ осложнений при беременности, которые чаще нуждаются в ТМК или транспортировке в лечебное учреждение третьего уровня.
Методы исследования
Проведен ретроспективный анализ телемедицинских консультаций беременных, находившихся в отделении патологии беременности в стационарах города Кирова и области в марте 2019 года и марте 2020 года и анализ ТМК за весь 2019 год. Как показали результаты, распределение по месяцам было следующим: в марте - 2,4% (45)* (* - здесь и далее - различия достоверны, р<0,05), в апреле 8,6% (160), в мае - 11,8% (219), в июне - 10,4% (194), в июле -11,3% (210), в августе -10,9% (202), в сентябре - 13,5% (251), в октябре - 10,9% (202), в ноябре -10,5% (196), в декабре - 9,7% (181) случаев. С марта по май произошел рост ТМК, который оставался на одном уровне до ноября, с ноября вновь наступило снижение. В марте проводили ТМК только 3 лечебных учреждения Кировской области, в апреле - 12, в мае - 16, в июне -17, но начиная с июня, произошло замедление темпов роста лечебных учреждений, делающих запросы по системе телемедицинских консультаций. Установлено из 32 отделений патологии области только в 46,8% отделений проводили консультирование по телемедицине - это даже не достигает 50%, а город: отделения патологии в 100% приступили к тМк. Вероятно, данное замедление присоединения связано с техническим обеспечением районов (существуют данные об отсутствии возможности подключится ОПБ Кильмезкой центральной районной больнице (ЦРБ) и Верхнекамской ЦРБ, ряде районов имеются ОПБ, но они не принимают беременных, например в Немской ЦРБ, а госпитализируют пациенток в Нолинскую ЦРБ или из ОПБ Кикнурской ЦРБ все пациентки, госпитализируются только в Яранскую ЦРБ. Мурашинская ЦРБ - консультации были выполнены только: четыре месяца, затем данные учреждения прекратили проведение ТМК, на данном этапе причину не удалось установить.
Всего количество ТМК в 2019 году составило п=45, но 2020 году увеличилось более чем в пять раз и достигло п=183, с 3 отделений патологии учувствовавших в ТМК произошло увеличение до 18. Огромную роль играет профессиональная заинтересованность врача в районе, так в Зуевке было быстрое развитие с марта по сентябрь до переезда доктора в другое лечебное учреждение, что е привело к полному прекращению внедрения ноМ вой методики в ЦРБ. В Сунской и Куменская ЦРБ в марте 2020 года акушер-гинеколог находилась еЗ на курсах повышения квалификации, поэтому ОПБ не было пациенток и ТМК не проводили. В Уржум-
ской ЦРБ не выполнялись ТМК, так как проводился ремонт палат ОПБ и пациентки поступали только на роды. В таблице 1 приводятся динамика роста отделений патологии беременности, применяющих в своей работе ТМК.
Таблица 1. Количество ТМК по стационарам за март 2019 и март 2020 гг.
ОПБ области и города март 2019 г. март 2020 г.
Афанасьево 0 1
Вятские Поляны 0 27
Зуевка 8 0
Кирово-Чепецк 0 31
Луза 0 15
Малмыж 0 9
Нагорск 0 1
Нолинск 0 6
Омутнинск 0 3
Оричи 0 4
Подосиновец 0 2
Санчурск 0 1
Слободской 28 33
Советск 0 5
Юрья 0 7
Яранск 0 7
Северная больница скорой медицинской помощи 18 38
Городская больница № 2 - 5
Уни - 3
всего п=45 п=183
Результаты исследования
Анализ показал, деятельность центра телемедицинских консультаций направлена на возможность индивидуального общения по системе врач - врач практически по всем осложнениям беременности в таблице 2 приведены данные исследования. Следует отметить, что произошел рост консультаций по осложненному течению беременности: угроза преждевременных родов, преэклампсия и задержки роста плода.
Таблица 2. Осложнения во время беременности (нозологические формы) у пациенток по ТМК за март 2019 и март 2020 гг.
Осложнение беременности в% от общего количества телеконсультаций МАРТ 2019 года МАРТ 2020года
Угроза преждевременных родов 28,8% 42,0%*
Вызванные беременностью отеки 4,4% 12,0%*
Вызванная беременностью протеи-нурия 4,4% 4,3%
Вызванная беременностью отеки и протеинурия 4,4% 4,9%
Окончание
Осложнение беременности в% от общего количества телеконсультаций МАРТ 2019 года МАРТ 2020года
Вызванная беременность артериальная гипертензия без выраженной протеинурии 8,8% 12,0%
Преэклампсия средней степени 00% 4,3%*
Анемия 31,0% 32,8%
Сахарный диабет (гестационный сахарный диабет, сахарный диабет 1 и 2 типа) 14,4%* 44,2%*
Ожирение 1-2 степени 13,3% 14,2%
Гестационный гипотиреоз 13,3% 12,9%
Варикозная болезнь 4,4% 4,3%
Рубец на матке 13,3% 16,8%
Резус-отрицательная 11,1 9,8%
Инфекции почек 4,4% 6%
Юная первородящая 2,2% 2,1%
Возрастная первородящая 2,2% 2,1%
Плацентарная недостаточность 8,8% 6,0%
Задержка роста плода (поздняя и ранняя) 4,4% 12,9%*
Двойня 4,4% 2,7%
Предлежание плаценты 2,2% 3,3%
Несмотря на все успехи современной медицины в оказании помощи недоношенным новорожденным, лучшее оказание квалифицированной помощи во время преждевременных родов возможно в лечебном учреждении третьего уровня. КОКПЦ оказывает помощь при преждевременных родах в течение тридцати лет. Одно из приоритетных направлений телемедицины - это оказание консультативной помощи при угрозе преждевременных родов в соответствии с клиническими рекомендациями (протокол) преждевременные роды № 154/10/2-94-80 от 2014 года с целью последующей госпитализацией в КОКПЦ [8,9]. Но представляют интерес данные, которые показывают рост преждевременных родов по Кировской области (исходы беременности в% от закончивших беременность) 2007год - 3,4% в 2008 году 3,5% за десятилетний промежуток почти в два раза, а именно в 2017 год -6,2%, в 2018 году - 6,3%. [10,11,12].
Количество телемедицинских консультаций по нозологической форме ложные схватки до 37 недель беременности в марте 2019 года составило - 28,8%, из них нуждались в госпитализации в КОКПЦ 23,8%, из них нуждались в транспортировке после стабилизации состояния 13,3%, процент отказов от госпитализации составил всего 7,2%, но (причину не удалось установить т.к. в повторной консультации был констатирован только отказ), в марте 2020 года соответственно: 42%, 26%, 9,3%. При рекомендации в ответе повторной ТМК после проведения дополнительных исследований, рекомендации были выполнены только в 2,4% (от числа проконсультированных с угрозой
преждевременных родов) случаев - это говорит об отсутствии преемственности в динамике телемедицинских консультаций в 2019 году, в марте 2020 года повторные консультации не проводились. Установлено консультации отделений патологии, города составили меньший процент 9,5% по сравнению с отделениями области 90,5%*. В этой ситуации необходимо учитывать, что всех беременных с угрозой преждевременных родов, проживающих на территории города скорая помощь доставляет в КОКПЦ.
Согласно исследованию, осложнение беременности: преэклампсия средней степени тяжести встречалась с частотой 0,97%, в сравнении с областью за 2017 год 1,5% (в % к числу закончивших беременность), в 2018 году 1,9% - это значительно меньше [10,11,12]. В марте 2019 года и марте 2020 года пациенток с тяжелой преэклампсией не установлено. Данные связаны с тем, что консультация проводится в плановом порядке, учитывается стабильное состояние беременной. Анализ показ количество беременных с умеренной (средней степени тяжести) в 2020 году составило 4,3%. Диагноз поставлен по результатам анализа ТМК.
Одно из часто встречающихся экстрагениталь-ных заболеваний была анемия, так в 2017 году анемия составила 37,4% (в % к числу закончивших беременность), а в 2018году 39,2% [10,11,12]. ТМК в марте 2019 года беременные с диагнозом анемия составили - 31%, в марте 2020 года - 32,8% случаев. Исследованием установлено отсутствие повторных консультаций о состоянии беременной в динамике.
Сахарный диабет по ТМК составил в марте 2019 года 14,4%, осложненное течение, которое требовало госпитализации в КОКПЦ наблюдалось у 8% пациенток, в 5,3% случаев требовались дополнительные анализы по профилю заболевания или дополнительное выполнение ультразвукового исследования для определения состояния плода, в марте 2020 года соответственно: 44,2%, 18,6%, 12,4%. Во всех рекомендациях по дополнительному исследованию ультразвукового состояния плода не передавались данные по телемедицине.
Установлено, что 79%* приходилось на телемедицинские консультации отделений патологии центральных районных больниц (ЦРБ). Афанасьевская ЦРБ - всего количество ТМК составило - 32, распределение по месяцам было следующим: в мае -6,2% (2), в июне - 15,7% (5), в июле - 6,2%(2), в августе - 18,8% (6), в сентябре - 18,8% (6), в октябре -6,2% (2), в ноябре - 28,1% (9), в декабре - 0 случаев. Вятскополянская ЦРБ общее количество - 229, по месяцам: в апреле - 6,1% (14), в мае - 14,4% (33), в июне - 10,4% (24), в июле -10,9%(25), в августе - 6,9% (16), в сентябре - 9,6% (22), в октябре - 15,3% (35), в ноябре - 10,9% (25), в декабре -15,3% (35) случаев. Кирово-Чепецкая ЦРБ общее количество тМк- 259, распределение по месяцам: в апреле -11,9% (31), в мае - 13,1% (34), в июне -8,9% (23), в июле - 9,7% (25), в августе - 13,5% (35), в сентябре - 13,5% (35), в октябре - 9,7% (25),
сз о
о Л о
о сз о в
в ноябре - 10,8% (28), в декабре - 8,9% (23) случаев. Малмыжская ЦРБ общее количество - 59, распределение по месяцам: в апреле - 5,0% (3), в мае - 6,7% (4), в июне - 5,0% (3), в июле - 10,2%
(6), в августе - 13,5% (8), в сентябре - 16,9% (10), в октябре - 15,3% (9), в ноябре - 11,9% (7), в декабре - 15,3% (9) случаев. Зуевская ЦРБ общее количество - 43, распределение по месяцам было следующим: в марте - 18,6% (8), в апреле - 21,9% (9), в мае - 7,0% (3), в июне - 18,6% (8), в июле - 16,2%
(7), в августе - 4,6% (2), в сентябре - 14,0% (6), в октябре - 00, в ноябре - 00, в декабре - 00 случаев. Санчурская ЦРБ имени А.И. Прохорова общее количество - 23, распределение по месяцам: в апреле - 4,3% (1), в мае - 4,3% (1), в июне - 21,8% (5), в июле - 4,3% (1), в августе 4,3% (1), в сентябре -17,5% (4), в октябре - 13,0% (3), в ноябре - 17,5% (4), в декабре - 13,0% (3) случаев. Слободская ЦРБ имени академика Д.Н. Бакулева общее количество - 403, распределение по месяцам: в марте -6,9% (28), в апреле - 12,9% (52), в мае - 11,7% (47), в июне - 8,9% (36), в июле - 12,7% (51), в августе -9,7% (39), в сентябре - 11,4% (46), в октябре - 9,2% (37), в ноябре - 9,7% (39), в декабре - 6,9% (28) случаев. Советская ЦРБ общее количество - 12, распределение по месяцам: в июле - 8,3% (1), в августе - 8,3% (1), в сентябре - 8,3% (1), в октябре -16,7% (2), в ноябре -25,0% (3), в декабре - 33,3% (4) случаев. Сунская ЦРБ общее количество - 32, распределение по месяцам: в апреле - 12,5% (4), в мае - 9,4% (3), в июне - 15,6% (5), в июле -12,5% (4), в августе - 00%, в сентябре - 15,6% (5), в октябре - 15,6% (5), в ноябре - 9,4% (3), в декабре -9,4% (3) случаев. Оричевская ЦРБ общее количество - 66, распределение по месяцам: в апреле -12,1% (8), в мае - 12,1% (8), в июне - 15,2% (10), в июле -7,6% (5), в августе 6,0% (4), в сентябре -15,2% (10), в октябре - 4,5% (3), в ноябре -12,1%
(8), в декабре - 15,2% (10) случаев. Лузская ЦРБ общее количество - 89, распределение по месяцам: в мае - 5,6% (5), в июне - 11,2% (10), в июле -19,1% (17), в августе - 12,3% (11), в сентябре - 13,5% (12), в октябре - 9,0% (8), в ноябре -20,3% (18), в декабре - 9,0% (8) случаев. Подосиновская ЦРБ имени Н.В. Отрокова общее количество - 17, распределение по месяцам: в августе 29,4% (5), в сентябре -23,5% (4), в октябре - 11,8% (2), в ноябре - 11,8% (2), в декабре - 23,5% (4) случаев. Уржумская ЦРБ общее количество - 44, распределение по месяцам: в мае - 15,9% (7), в июне - 11,4% (5), в июле -20,4%
(9), в августе - 25,0% (11), в сентябре - 15,9% (7), в октябре - 11,4% (5) случаев. Яранская ЦРБ общее количество - 84, распределение по месяцам: в апреле - 1,2% (1), в мае - 22,6% (19), в июне -4,8% (4), в июле -14,3% (12), в августе -15,5% (13), в сентябре - 15,5% (13), в октябре - 5,9% (5), в ноябре -5,9% (5), в декабре -14,3% (12) случаев.
е Как следует из представленных данных - 20,4% М ТМК составили из ОПБ Кирова - это отделение па-£3 тологии Северной клинической больницы скорой еЗ помощи (СКБСП) и отделение патологии Городской Ц больницы (ГБ) № 2. СКБСМП общее количество -
317, распределение по месяцам: в марте- 5,6% (18), в апреле - 8,2% (26), в мае - 6,3% (20), в июне -14,2% (45), в июле -10,7% (34), в августе - 8,2% (26), в сентябре - 17,7% (56), в октябре - 13,9% (44), в ноябре -7,9% (25), в декабре -7,3% (23) случаев. Городская больница № 2 общее количество - 63; распределение по месяцам: в марте - 0,0%, в апреле - 7,8% (5), в мае - 22,2% (14), в июне - 1,6% (1), в июле -14,3% (9), в августе - 15,9% (10), в сентябре - 6,4% (4), в октябре - 15,9% (10), в ноябре -6,4% (4), в декабре - 9,5% (6) случаев.
Таким образом, удалось установить, проведение плановых ТМК требует дальнейшего развития с целью более полного и своевременного оказания акушерской помощи беременной во всех отдаленных районах Кировской области. Проблема проведения повторных консультаций по одной и той же пациентке остается актуальной, т.к. повторные консультации позволяют более полно отразить динамику течения процесса и при утяжелении клиники, осуществить своевременную транспортировку в стационар третьего уровня.
Литература
1. Адамян Л.В., Серов В.Н., Сухих Г.Т., Филиппова О.С. Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (спецвыпуск). Москва. -2019-856с.
2. Владзимирский А.В., Лебедев Г.С. Телемедицина. М: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Грибкова И. В., Степанова в.Н., Дубовце-ва В.А., Холовня-Волоскова М.Э., Давыдовская М.В., Ермолаева Т.Н.О лечении и профилактике железодефицитной анемии // Акушерство и гинекология. - 2018. - № 11 - С. 16-22.
4. Куликов А.В., Шифман Е.М. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. «Медицина». 2017. - 670 с.
5. Максимов И.Б., Диашев А.Н., Синопальни-ков В.И., Семакин Г.И., Лукьянов П.Д., Пономарев А.А., Овакисян Г.С. История, анализ состояния и перспективы развития телемедицины. //Журнал телемедицины и электронного здравоохранения. - 2018. - № 2 - С. 48-51.
6. Переведенцев О.В., Леванов В.М. Использование речевых технологий для оптимизации регламентов проведения телемедицинских консультаций в экстремальных условиях. //Журнал телемедицины и электронного здравоохранения. - 2017. - № 2 - С. 48-51.
7. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н. Аку-шерсво. Национальное руководство ГЭО-ТАР-Медиа. - 2021. - 1088 с.
8. Радзинский В.Е. Лекарственное обеспечение клинических протоколов. Акушерство и гинекология. ГЭОТАР-Медиа - 2019. - 281 с.
9. Кашин А.В., Гниденко Н.Б. Статистика здоровья населения Кировской области КОГБУЗ «Муниципальный информационно-аналитический центр» - 2017. - 177с.
10. Кашин А.В., Гниденко Н.Б. Статистика здоровья населения Кировской области КОГБУЗ «Муниципальный информационно-аналитический центр» - 2018. - 175 с.
11. Кашин А.В., Гниденко Н.Б. Статистика здоровья населения Кировской области КОГБУЗ «Муниципальный информационно-аналитический центр» - 2019. - 171 с.
OPPORTUNITIES AND PROSPECTS FOR SCHEDULED TELEMEDICINE CONSULTATIONS FOR PREGNANT WOMEN: ON THE EXAMPLE OF REMOTE AREAS OF THE KIROV REGION IN 2019-2020
Pechenkina N.S.
Kirov State Medical University
Since July 29, 2017, Article 36.2 of the Federal Law of 21.11.2011 N323-FZ "On the Basics of Protecting the Health of Citizens in the Russian Federation", dedicated to the peculiarities of medical care provided using telemedicine technologies, has entered into force. Telemedicine uses modern communication technologies for the exchange of medical information and remote provision of medical care allows you to get the conclusions and recommendations of a qualified doctor in remote settlements. Routine telemedicine consultation (TMK) is conducted on the basis of standards of care and clinical guidelines. The purpose of the study. Identify areas where there has been an increase or decrease in the number of telemedicine consultations (TMK) and identify the reasons for the decrease in TMK. Statistical analysis of complications during pregnancy, which more often need TMK or transportation to a third-level medical institution. Thus, it was possible to establish that the TMK requires further development in order to provide more complete and timely obstetric care to pregnant women in all remote areas of the Kirov region. The problem of conducting repeated consultations on the same patient remains relevant, because repeated consultations allow you to more fully reflect the dynamics of the process and, with the weighting of the clinic, to carry out timely transportation to the third-level hospital.
Keywords: telemedicine, planned telemedicine consultation, premature birth, preelampsia, diabetes mellitus
References
1. Adamyan L.V., Serov V.N., Sukhikh G.T., Filippova O.S. Clinical guidelines Obstetrics and gynecology (special issue). Moscow. - 2019-856s.
2. Vladzimirsky A.V., Lebedev G.S. Telemedicine. M: GEO-TAR-Media, 2018.
3. Gribkova I.V., Stepanova V.N., Dubovtseva V.A., Holovnya-Voloskova M.E., Davydovskaya M.V., Ermolaeva T.N. On the treatment and prevention of iron deficiency anemia // Obstetrics and Gynecology. - 2018. - No. 11 - P. 16-22.
4. Kulikov A.V., Shifman E.M. Anesthesia, intensive care and resuscitation in obstetrics and gynecology. Clinical guidelines. treatment protocols. "Medicine". 2017. - 670 p.
5. Maksimov I.B., Diashev A.N., Sinopalnikov V.I., Semakin G.I., Lukyanov P.D., Ponomarev A.A., Ovakisyan G.S. History, analysis of the state and prospects for the development of telemed-icine. //Journal of telemedicine and e-health. - 2018. - No. 2 -P. 48-51.
6. Perevedentsev O.V., Levanov V.M. The use of speech technologies to optimize the procedures for conducting telemedicine consultations in extreme conditions. //Journal of telemedicine and e-health. - 2017. - No. 2 - P. 48-51.
7. Savelyeva G.M., Sukhikh G.T., Serov V.N. Obstetrics. National leadership of GEOTAR-Media. - 2021. - 1088 p.
8. Radzinsky V.E. Drug provision of clinical protocols. Obstetrics and gynecology. GEOTAR-Media - 2019. - 281 p.
9. Kashin A.V., Gnidenko N.B. Health statistics of the population of the Kirov region KOGBUZ "Municipal Information and Analytical Center" - 2017. - 177p.
10. Kashin A.V., Gnidenko N.B. Health statistics of the population of the Kirov region KOGBUZ "Municipal Information and Analytical Center" - 2018. - 175 p.
11. Kashin A.V., Gnidenko N.B. Health statistics of the population of the Kirov region KOGBUZ "Municipal Information and Analytical Center" - 2019. - 171 p.
