CC BY
35
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
В.И. Подолужный, О.А. Краснов, Д.Н. Греков, О.В. Ооржак
Кемеровская государственная медицинская академия, Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского,
г. Кемерово
ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕХНОЛОГИИ ХИМИОНЕВРОЛИЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
За последнее десятилетие удвоилось число больных с перфоративной и кровоточащей язвой. Амбулаторное консервативное лечение язвенной болезни 12-перстной кишки дает высокий процент рецидива заболевания и низкую эффективность эррадикационной терапии.
При язвенной болезни 12-перстной кишки, осложненной перфорацией, в дополнение к ушиванию, показана селективная проксимальная ваготомия (СПВ), дающая без послеоперационного медикаментозного лечения 6,8 % поздних рецидивов заболевания. Более дешевой альтернативой ваготомии методом скелетирования является технология химионевролиза. Восстановления кислотно-протеолитической активности тела желудка в течение 4 лет после селективной проксимальной ваготомии методом химионевролиза не происходит.
Ключевые слова: язвенная болезнь 12-перстной кишки, селективная
проксимальная ваготомия, технология химионевролиза.
For last decade the number of patients with perforating and a bleeding ulcer was doubled. Out-patient conservative treatment of duodenal ulcer gives high percent of relapse of disease and low efficiency of erradication therapy. In duodenal ulcer complicated by perforation punching, in addition to sewing up the selective proximal vagisection is shown giving 6,8 % of late relapses of disease without postoperative medication. Cheaper alternative vagisection by sceleting method is the technology of chemical neuorolysis. Restoration of acid-proteolytic activity of the stomach body within 4 years after selective proximal vagisection by method of chemical neurolysis does not occur.
Key words: duodenal ulcer, selective proximal vagisection, chemical neurolisis technology.
Заболеваемость язвенной болезнью в России не Цель исследования — обосновать необходимость
уменьшается, напротив, за последнее десяти- и целесообразность внедрения технологии химионев-летие отмечается рост зарегистрированных ролиза при выполнении селективной проксимальной больных и, что самое печальное, значительный рост ваготомии (СПВ) у больных с осложненными фор-грозных осложнений заболевания с очень высокими мами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. показателями летальности. Если в восьмидесятые годы заболеваемость колебалась от 600 до 800 тысяч человек в год, то в 2000 году было зарегистри- МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ровано 1811187 больных. За десять лет число оперированных с перфоративной язвой увеличилось с В работе использованы республиканские, облас-
17052 чел. в 1990 году до 37892 чел. в 2000 году, тные и городские годовые отчеты по заболеваемости при этом летальность до 24 часов составила 4,9 %, язвенной болезнью 12-перстной кишки, осложнена при поступлении после 24 часов — 20,9 %. Число ной перфорацией и кровотечением. Анализированы госпитализируемых с желудочными кровотечения- результаты лечения в сроки до 17 лет у 74 человек ми выросло за этот срок с 30906 чел. до 63809 чел., после ушивания перфоративной язвы 12-перстной с минимальной летальностью 12,9 %. Основную кишки и СПВ методом скелетирования, а также — у массу ургентных больных составляют пациенты с 42 больных после ушивания дуоденальной язвы и желудочными кровотечениями язвенной природы. СПВ методом химионевролиза.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В Кузбассе за десятилетие более чем в два раза увеличилось число операций по поводу перфора-тивной язвы. В ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунско-го, при одинаковом числе дежурных дней и не возросшем числе жителей г. Кемерово, количество пациентов с язвенными желудочными кровотечениями удвоилось (табл. 1). И это на фоне разработки и внедрения в лечебную практику современных ан-тисекреторных препаратов, на фоне внедрения перспективных схем эрадикационной терапии. Да, эти внедрения значительно уменьшили число плановых операций при язвенной болезни. Настолько уменьшили, что в городских больницах молодые хирурги скоро не будут уметь хорошо выполнять резекцию желудка. Мы не призываем повсеместно и значительно расширять показания к оперативному лечению язвенной болезни. Они должны быть разумными. Но в чем же причина столь значительного роста числа язвенных осложнений? Анализ причин роста объясняет происходящее низким качеством медикаментозной терапии. Терапии, которая обрывает болевой синдром за 2-3 дня, устраняет мысли о возможном оперативном лечении и сохраняет болезнь, сохраняет угрозу развития грозных осложнений.
Таблица 1
Число пациентов, оперированных по поводу перфоративной язвы, в Кузбассе
Годы Кемеровская область ГКБ № 3
1980-1990 350-400 человек в год 15-25 человек в год
1997 989 40
1998 1056 45
1999 1174 72
2000 1019 57
2001 1033 48
2002 856 51
Протеолиз
г/м2 24"1
Результаты анкетирования и обследования больных с язвенной болезнью, перенесших, в частности, ушивание перфоративного отверстия в 12-перстной кишке, неутешительны. При обс-ледовавании через 1-4 года после ушивания и последующего лечения у терапевта 41 пациента, геликобактериоз желудка выявлен нами в 95 % случаев. Эффективность эрадикационной терапии составила всего 5 %. По данным исследований Чернова В.Ф. в г. Кургане (1998), только 11 % пациентов с язвенной болезнью получают современную антисекреторную и противомикробную терапию. С грубыми нарушениями лечебных программ лечатся 83 % больных, не лечатся вообще — 6 %. Даже на фоне современного лечения, у 20-30-летних пациентов рецидив язвенной болезни развивается в 21-27 % случаев [1], а по данным Петрова В.П. с со-авт. (2003) — в 37,7 % за 2-3 года.
Клиницисты столкнулись с парадоксальной ситуацией — гастроэнтерологи сегодня, с одной стороны, имеют возможность прекрасно воздействовать медикаментозно на механизмы язвообразования, с другой стороны, эффективность этого воздействия оставляет желать лучшего. Все это диктует необходимость хирургического вмешательства в механизмы язвообразования, особенно при развитии опасных для жизни язвенных осложнений.
Клиника госпитальной хирургии на базе ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского располагает 32-летним опытом выполнения ваготомии при язвенной болезни 12-перстной кишки. В частности, прослежены 74 человека в сроки до 17 лет после ушивания пер-форативной язвы 12-перстной кишки и СПВ методом скелетирования. При отсутствии эрадикационной терапии и какого-либо лечения, рецидив заболевания выявлен всего у 6,8 % пациентов, повторно оперированы только 2,7 % больных. В 89 % случаев состояние обследованных было расценено как отличное и хорошее. 16-летнее наблюдение за перенесшими СПВ свидетельствует о сохранении невысоких показателей кислотно-протеолитической активности оперированных (рис. 1 и 2), что говорит об эффективности ваготомии и ее долгосрочном вмешательстве в механизмы язвообразования. По данным публикаций 2002-2003 гг., после простого ушивания дуоденальной язвы без последующего лечения, рецидив заболевания развивается в 47-65,5 % [2, 3, 4]. У 1718 % оперированных имеется резистентность к бло-каторам ^-рецепторов гистамина [2], в связи с этим Панцирев Ю.М. с соавт. [5] считают ваготомию «Золотым стандартом» в комплексном хирургическом лечении перфоративной язвы 12-перстной кишки.
Однако СПВ методом скелетирования требует либо высокой квалификации хирурга, либо значительных финансовых затрат при использовании современных технологий. В последние 7 лет СПВ в клинике выполняется методом химионевролиза. Алкоголизацию нервов используют в медицине около 100 лет. Эта технология проста, ее может освоить начинающий хирург. Она сокращает время операции, в сравнении со скелетированием при лапаротомном ис-
Рисунок 1
Протеолитический профиль желудка у здоровых и при ПЯДПК
- здоровые
■ после ушивания
-14 сут. после ушив. + СПВ
■ 10-16 лет после ушив. + СПВ
кардиальныи
отдел
тело
желудка
антральный
отдел
Рисунок 2
Кислотный профиль желудка у здоровых и при ПЯДПК
НС1
ммоль/л
—•— здоровые
— ■ после ушивания
-----14 сут. после
ушив. + СПВ
— ■* — 10-16 лет после
ушив. + СПВ
10000 рублей и снижает рецидив заболевания при отсутствии дорогостоящего медикаментозного лечения на 20-30 %. Ва-готомия методом химионевролиза при ла-паротомном исполнении доступна 100 % общехирургических отделений области. Вопросы ее видеолапароскопического исполнения требуют своего изучения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
полнении, на 1 час. Технология не требует финансовых затрат, т.к. в ее основе лежит субсерозное введение 30 % спиртового раствора. Предварительно нами в эксперименте на крысах было уточнено, что лечебный эффект достигается при субсерозном введении 24-36 % раствора этилового спирта, наступают дистрофические изменения нервных сплетений. При введении 48-72 % раствора появляются очаговые некрозы стенки желудка, 90 % — тотальный некроз.
СПВ методом химионевролиза, в дополнение к ушиванию перфоративной язвы 12-перстной кишки, выполнена в клинике у 115 человек. Послеоперационный период протекал обычно. Обследованы 42 оперированных больных через 1-4 года после операции. Как показывают результаты обследования, технология химионевролиза достоверно снижает кислотно-протеолитическую активность тела желудка (табл. 2). В течение 4-х лет после операции восстановление агрессивности желудочного сока при сохраненном геликобактерном гастрите не наблюдается.
Представляется перспективным использование технологии химионевролиза в повседневной практике абдоминальных хирургов. В Кузбассе ежегодно оперируются около 900 человек с перфоративными язвами и госпитализируются до 1000 пациентов с язвенными желудочными кровотечениями. Большую часть из них составляют люди, страдающие язвенной болезнью 12-перстной кишки. Технология химионевролиза при видео-лапароскопическом исполнении удешевляет одно вмешательство, в сравнении со ске-летированием, минимум на
За последние 10 лет в области удвоилось число больных с язвенной болезнью 12-перстной кишки, осложненной перфорацией и кровотечением. Амбулаторная эррадикационная терапия этой категории больных малоэффективна. СПВ в дополнение к ушиванию перфоративной язвы 12-перстной кишки в течение 17 лет после операции в 93 % случаев предупреждает рецидив заболевания при отсутствии последующего консервативного и антигеликобактерного лечения. Технология хи-мионевролиза является дешевым, общедоступным и перспективным методом выполнения СПВ.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки: возрастная эволюция и прогноз /М.П. Королев, Л.Е. Федоров, Е.А. Павлова и др. //Тез. докл. VIII Всерос. съезда хирургов. - Краснодар, 1995. - С. 131-132.
2. Лечение больных с перфоративными пилородуоденальными язвами /Н.С. Утешев, А.А. Гуляев, П.А. Ярцев и др. //Хирургия. -2003. - № 12. - С. 48-51.
3. Петров, В.П. Эффективность консервативного и хирургического лечения больных язвенной болезнью 12-перстной кишки /В.П. Петров, В.В. Осипов. //РЖГГК. - 2003. - Т. XIII. - 2003. - С. 14-18.
4. Реабилитация больных после ушивания перфоративной язвы 12-перстной кишки /С.А. Афендулов, А.Д. Смирнов, Г.Ю. Журавлев и др. //Хирургия. - 2002. - № 4. - С. 48-51.
5. Панцирев, Ю.М. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв /Ю.М. Панцирев, А.И. Михалев, Е.Д. Федоров. //Хирургия. - 2003. - № 3. - С. 43-49.
Таблица 2
Сравнительная оценка КПА тела желудка при ПЯДК
Группы обследованных Ушивание Ушивание ПЯДК + Клини4ески ПЯДК, 14 СПВ методом химионевролиза
Показатели здоровые суток после Через Через Через 14 суток 6-12 мес. 2-4 года
Протеолиз, г/м2 24-1 Диффузия ионов водорода, мм п = 49 п = 12 п = 43 п = 28 п = 15 407 ± 16,5 536 ± 43,0* 285 ± 43,1* 270 ± 34,2* 320 ± 25,0* 11,5 ± 1,1 13,6 ± 0,38* 6,1 ± 1,4* 7,7 ± 1,2* 8,5 ± 0,7*
Примечание: * - р < 0,05 к контролю
