CC BY
33
УДК: 616.22-006.6-089.87-008.5-036.838
ВОЗМОЖНОСТИ ГОЛОСОВОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ ПОСЛЕ ЛАРИНГЭКТОМИИ
Л.Н. Балацкая, Е.А. Красавина
Томский НИИ онкологии, г Томск
Введение
В настоящее время в России насчитывается около 25 000 больных, страдающих раком гортани. При этом в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак гортани составляет 3,2 % [6, 14]. Ежегодно в восстановлении голосовой функции нуждаются 2 500 человек. В связи с тем, что около 75 % больных поступают в специализированное учреждение с местнораспро-страненным процессом (Т3-Т4), основным методом лечения является комбинированный, где ведущим компонентом остается хирургическое вмешательство в объеме ларингэктомии [3, 7, 9, 10, 15].
Одним из наиболее тяжёлых последствий хирургического лечения злокачественных новообразований гортани является полная утрата звучной речи и нарушение дыхательной функции. При этом остро возникает проблема речевого общения пациентов, осложняя и ограничивая их возможности в социальном и профессиональном плане. В этой связи восстановление голосовой функции является одним из приоритетных направлений реабилитации больных [1, 5, 12, 13].
В настоящее время существуют три метода восстановления голосовой функции больных, перенесших ларингэктомию: логопедический -формирование нового фонационного органа в первом физиологическом сужении пищевода; трахеопищеводное шунтирование с установкой голосового протеза «Ргоуох» и формирование трахеоглоточного шунта. Каждый из названных методов имеет свои показания и противопоказания к использованию, преимущества и недостатки. При этом надо учитывать и выбор больного [1, 8].
По данным литературы, в мире растет интерес к методам реабилитации, направленным на активизацию внутренних резервов организма с использованием биологической обратной связи. Метод биологической обратной связи основан на природной способности человека управлять ходом физиологических процессов, формируя новые системы рефлекторных связей. У пациента появляется возможность осознанно управлять параметрами формируемого голоса (длительностью фонации, частотой основного тона, стабильностью частоты основного тона), которые не поддаются контролю в обычных условиях [2, 4].
Материал и методы
В исследование включены 273 больных раком гортани и гортаноглотки в возрасте от 21 года до 70 лет, восстановление голосовой функции которым проводилось в отделении опухолей головы и шеи Томского НИИ онкологии с 2005 по 2014 г. Больные распределялись по группам в зависимости от объема оперативного вмешательства и используемых методов голосовой реабилитации.
В первую группу вошли 240 пациентов, которым восстановление голосовой функции осуществлялось путем формирования пищеводного голоса с применением биологической обратной связи. Вторую группу составили 25 пациентов, которым для восстановления голосовой функции проводилось трахеопищеводное шунтирование с установкой голосового протеза «Ргоуох» В третью группу включено 8 пациентов после хирургического лечения в объеме субтотальной ларингэктомии с формированием трахеоглоточного шунта.
Результаты и обсуждение
При планировании комбинированного лечения и этапа голосовой реабилитации больной подробно информируется о методах восстановления звучной речи. По мнению многих авторов, основным методом восстановления речи у больных после полного удаления гортани считается логопедический, позволяюший формировать пищеводную речь. Данная методика является физиологичной, малоинвазивной и практически не имеет противопоказаний. Механизм формирования псевдоголоса включает в себя два принципиальных момента. Во-первых, образование в верхней трети пищевода воздушного пузыря, в котором создается избыточное давление, эквивалентное избыточному давлению в легких при нормальном голосообра-зовании. Во-вторых, создание псевдоголосовой щели в I физиологическом сужении пищевода на уровне С5-С6. Большое значение имеет образование новых условных рефлексов и закрепление их многократными голосовыми тренировками, где существенную роль играют взаимодействие речеслухового, речедвигательного анализаторов и выработка новых ассоциативных путей голосо-образования [1].
В отделении опухолей головы и шеи Томского НИИ онкологии разработана методика восстановления голосовой функции больных после ларин-
МАТЕРИАЛЫ CЕМИНАРА. «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ»
гэктомии с применением биологической обратной связи.
Методика включает в себя 4 этапа.
Первый этап - подготовительный. Основной задачей является активизация нервно-мышечного аппарата наружных мышц гортани и глоточных мышц, тренировка мышц шеи и глотки с целью обучения выталкиванию воздуха из полости рта. Особое внимание уделяется лечебной физкультуре для адаптации к новому типу дыхания через трахеостому.
Второй этап - формирование псевдоголосовой щели в I физиологическом сужении пищевода на уровне С5-С6, вызывание звука псевдоголоса.
На третьем этапе для голосовых тренировок используется компьютерно-программный комплекс «Реалог» с применением биологической обратной связи на основе математического моделирования голосообразования.
Задачей четвертого этапа является улучшение тембра, модуляции пищеводного голоса и внятности звучной речи. Эффективность голосовой реабилитации больных после ларингэктомии составила 92,1 % в сроки от 8 до 22 дней. При динамическом наблюдении за пациентами через 6 и 12 мес отмечено, что качественные характеристики пищеводного голоса улучшаются.
В последние годы одним из направлений в области хирургического восстановления голоса является трахеопищеводное шунтирование с установкой голосового протеза «Provox». Принцип, положенный в основу данного метода, заключается в том, что для голосовой функции используется поток воздуха из легких. Для этого формируется трахеопищеводный шунт между задней стенкой трахеи и передней стенкой пищевода. В просвет шунта вводится голосовой протез, который имеет клапан, пропускающий воздух в просвет пищевода и препятствующий попаданию пищи и жидкости в дыхательные пути. Существует ряд противопоказаний для использования данного метода. Это хронические воспалительные заболевания легких, узкая трахеостома, стеноз глотки после операции и явления выраженного фарингоспазма.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балацкая Л.Н., Кицманюк З.Д., Чижевская С.Ю. Современное состояние реабилитации онкологических больных с опухолями головы и шеи // Сибирский онкологический журнал. 2002. № 1. С. 50-53.
2. Бондаренко В.П., Квасов А.Н., Конев А.А., Мещеряков Р.В., Чойнзонов Е.Л., Чижевская С.Ю. Программные средства комплекса исследования речевого сигнала при злокачественных заболеваниях гортани // Медицинская техника. 2009. № 4. С. 33-37.
3. ВасиленкоЮ.С., БачериковаЕ.А., Агапова Т.Н. Нарушения голоса при заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1999. № 3. С. 24-27.
4. Мещеряков Р.В., Балацкая Л.Н., Чойнзонов Е.Л. Специализированная информационная система поддержки деятельности медицинского учреждения // Информационно-управляющие системы. 2012. № 5. С. 51-56.
5. ПачесА.И. Опухоли головы и шеи. М. : Медицина, 2000. 479 с.
Осложнения, которые могут возникнуть после эндопротезирования: грануляции, поражение протеза грибком и смещение протеза. Операции в объеме трахеопищеводного шунтирования с установкой голосового протеза «Ргоуох» выполнены 24 больным интраоперационно и одному пациенту отсроченно. Эффективность восстановления голосовой функции по указанной методике составила 80 % в сроки от 1 до 14 дней. Осложнения в виде аспирации пищи и слюны, смещения протеза, разрастания грануляционных тканей наблюдались у 7 (28 %) больных. Замена голосового протеза производилась в разные сроки по индивидуальным показаниям - через 4-12 мес. Следует отметить, что 5 пациентам по разным причинам не удалось восстановить голосовую функцию.
Метод восстановления голосовой функции с помощью формирования трахеоглоточного шунта применялся у больных, которым выполнено хирургическое вмешательство в объеме субтотальной ла-рингэктомии. В данном случае для формирования звучной речи пациенту необходимо говорить на форсированном выдохе. Восстановление голосовой функции проводилось через 3 нед после операции у 6 больных. Через 5 и 10 мес после хирургического лечения - у 2 больных, по причине послеоперационных осложнений. Голосовая функция восстановлена в 87,5 % случаев в сроки от 3 до 8 дней.
Выводы
Таким образом, при восстановлении голосовой функции после ларингэктомии используются три метода: формирование пищеводной речи, трахеопи-щеводное шунтирование с установкой голосового протеза «Ргоуох» и формирование трахеоглоточного шунта. Применение методик восстановления голосовой функции у больных раком гортани после ларингэктомии позволяет повысить эффективность голосовой реабилитации до 92 %; уменьшить на 20 % удельный вес числа больных, признанных инвалидами по основному заболеванию; возвратить к трудовой деятельности пациентов наиболее трудоспособного возраста; значительно улучшить социальную адаптацию и качество жизни.
6. Писарева Л.Ф., Чойнзонов Е.Л., Турина Л.И., Одинцова И.Н., Шойхет Я.Н., Лазарев А.Ф., Юдин С.В., Косых Н.Э. Онкоэпидемио-логические исследования в регионе Сибири и Дальнего Востока // Дальневосточный медицинский журнал. 2005. № 1. С. 51-55.
7. Писарева Л.Ф., Чойнзонов Е.Л., Бояркина А.П., Одинцова И.Н., Гольдин И.Н., Мартынова Н.А., Тахауов Р.М. Особенности онкологической заболеваемости населения Томской области (1990-2001 гг.) // Бюллетень сибирской медицины. 2003. Т. 2, № 4. С. 86-95.
8. РешетовИ.В. Реабилитация онкологических больных. Избранные лекции по клинической онкологии. М.: Медицина, 2000. 375 с.
9. Чойнзонов Е.Л. Рак верхних отделов дыхательного и пищеварительного тракта (эпидемиологические и иммуновирусологические аспекты, оценка эффективности лечения): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Томск, 1995. 46 с.
10. Чойнзонов Е.Л., Чижевская С.Ю., Мусабаева Л.И., Фролова И.Г., Авдеев С.В., Синилкин И.Г., Зельчан Р.В., Суркова П.В.,
14
SIBERIAN JOURNAL OF ONCOLOGY. 2015. Prilojenie № 2
Л.Н. Балацкая, Е.А. Красавина
ВОЗМОЖНОСТИ ГОЛОСОВОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ
Кушнер А.В. Результаты комбинированного лечения больных раком гортани и гортаноглотки // Сибирский онкологический журнал. 2012. № 1. С. 5-9.
12. Чойнзонов Е.Л., Балацкая Л.Н., Дубский С.В., Чижевская С.Ю., Куприянова И.Е., Красавина Е.А., Тузиков С.А., Полищук Т.В., Попов Д.Н., ЖогинаЖ.А., Мусабаева Л.И., Слонимская Е.М., Бехер О.А., Коломиец Л.А., Чуруксаева О.Н., Молчанов С.В., Жуйкова Л.Д. Качество жизни онкологических больных. Томск: Печатная мануфактура, 2011. 152 с.
13. Чойнзонов Е.Л., Балацкая Л.Н. Качество жизни онкологических больных как критерий оценки эффективности лечения и
реабилитации // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2008. № 3. С. 36-38.
14. ЧойнзоновЕ.Л., ПисареваЛ.Ф., ОдинцоваИ.Н., Ананина О.А., Бояркина А.П. Состояние онкологической службы Сибири и на Дальнем Востоке // Здравоохранение Российской Федерации. 2014. Т. 58, № 3. С. 10-14.
15. Чойнзонов Е.Л., Жуйкова Л.Д., Коломиец С.А., Тюкалов Ю.И. Популяционный раковый регистр Томской области: возможности и перспективы // Врач и информационные технологии. 2012. № 3. С. 16-24.
