CC BY
49
6. Баркаган З. С., Момот А. П. Современные аспекты патогенеза, диагностики и терапии ДВС-синдрома // Вестник гематологии. - 2005. - № 2.- С. 5-14.
7. Бокарев И. Н. Концептуальное решение проблемы ДВС-ПВС. Тромбозы, предтромботические состояния, тромбофилии и гиперкоагуляция // Сб. трудов V Всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения». - М., 2000. - С. 43-47.
8. Витковский Ю. А, Кузник Б. И., Солпов А. В. Взаимодействие лейкоцитов и тромбоцитов с эндотелием и ДВС-синдром // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2006. - № 1. - С. 15-28.
9. Золотокрылина Е. С. Дессиминированное внутрисосу-дистое свертывание крови у больных с массивной кровопотерей и тяжелой сочетанной травмой // Русский медицинский журнал. -1997. - № 4. - С. 23-28.
10. Кузник Б. И., Витковский Ю. А, Солпов А. В. Адгезивные молекулы и лейкоцитарно-тромбоцитарные взаимодействия // Вестник гематологии. - 2006. - Т. II. № 2. - С. 42-55.
11. Тверской А. Л. Лактат-ацидоз // МРЖ. Анестезиология и реаниматология. - 1981. - № 3. - С. 50-57.
12. Шестаков В. А. Влияние концентрации водородных ионов на свертываемость крови // Матер. конф. по проблемам свертывания крови. - Баку, 1966. - С. 316-321.
13. Шутеу Ю. Шок. - Бухарест: Военное издательство, 1981. - 424 с.
14. Behmanesh S., Kempski O. Mechanisms of endothelial cell swelling from lactacidosis studied in vitro // Am. J. physiol. heart circ. physiol. - 2000. - V. 279. № 4. - P. 1512-1517.
15. Brus F., van Oeveren W., Okken A., Oetomo S. B. Number and activation of circulating polymorphonuclear leukocytes and platelets are associated with neonatal respiratory distress syndrome severity // Pediatrics. - 1997. - V. 99. № 5. - P. 672-680.
16. De Backer D. Lactic acidosis // Intensive Care Med. - 2003. -V. 29. № 699-702. - P. 17.
17. Dunn R. J. Massive sulfasalazine and paracetamol ingestion causing acidosis, hyperglycemia,coagulopathy, and methemoglobinemia // J. Toxicol. clin. toxicol. - 1998. - V. 36. № 3. - P. 239-242.
18. Exercise-induced lactate increase in relation to muscle substrates in patients with chronic obstructive pulmonary disease / M. P. Engelen et al. // Am. J. respir. crit. care. med. - 2000. - V. 162. № 5. - P. 1697-1704.
19. Hucabee W. E. Laktik - acidosis // Am. I. Med. - 1961. -V. 30. - P. 833-839.
20. Kirschbaum B. Increased anion gap after liver transplantation // Am. J. med. sci. - 1997. - V. 313. № 2. - P. 107-110.
Поступила 20.09.2010
Е. Б. АРТЮШКОВА1, Б. С. СУКОВАТЫХ2, О. Г. ФРОЛОВА2, М. В. ПОКРОВСКИЙ3, П. А. ЕРЕМИН2, М. В. КОРОКИН3, О. С. ГУДЫРЕВ3, А. С. БЕЛОУС3, Ю. Ю. БЛИНКОВ2, А. А. ДУБОНОС2, Е. В. АРТЮШКОВА3
ВОЗМОЖНОСТИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОМ КОРРЕКЦИИ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ МОДЕЛИРОВАНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА С СИНДРОМОМ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
НИИ экологической медицины,
2кафедра общей хирургии,
3кафедра фармакологии Курского государственного медицинского университета,
Россия, 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3. E-mail: [email protected]
В результате проведенных экспериментальных исследований выявлено, что применение препарата «мексикор®» в дозе 60 мг/кг в комплексе с оперативным лечением распространенного перитонита с синдромом интраабдоминальной гипертензии способствует снижению уровня внутрибрюшной гипертензии, оказывает позитивное влияние на коррекцию нарушений процессов микроциркуляции кишечной стенки и NO-продуцирующую функцию эндотелия.
Ключевые слова: перитонит, эндотелиальная дисфункция, оксид азота.
E. B. ARTYUSHKOVA1, B. S. SUKOVATIH2, O. G. FROLOVA2, M. V. POKROVSKY3, P. A. YEREMIN2, M. V. KOROKIN3, O. S. GUDIREV3, A. S. BELOUS3, Yu. Yu. BLINKOV2, A. A. DUBONOS2, E. V. ARTYUSHKOVA3
POSSIBILITIES OF PHARMACOLOGICAL CORRECTION OF MICROCIRCULATION DISORDERS AT A MODEL OF A TOTAL PURULENT PERITONITIS WITH AN INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION
1Scientific research Institute of environmental medicine,
2general surgery department,
3department of pharmacology Kursk state medical university,
Russia, 305041, Kursk, K. Marks st., 3. E-mail: [email protected]
As a result of the carrying out experimental researches we have elicited that application of medical preparation mexicor in dose 60 mg/kg together with surgical intervention at a total peritonitis with an intra-abdominal hypertension promote level recession of intra-abdominal hypertension, positively influence on correction of intestinal wall microcirculation disorders and NO-producing endothelial function.
Key words: peritonitis, endothelial dysfunction, nitric oxide.
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (121) 2010 УДК 615225:616 381-002:616.12-008.331.1]-092.4
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (121) 2010
Введение
Одним из основных, но мало изученных патогенетических механизмов развития перитонита является синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ), который отягощает течение заболевания у 60-80% больных [4, 5]. Сложность лечения пациентов с указанной патологией обусловлена многофакторностью патологических механизмов, которые провоцируют и осложняют течение друг друга, формируя множество порочных кругов [2, 3]. Синдром системной воспалительной реакции вызывает активацию процессов свободнорадикального окисления, угнетение системы антиоксидантной защиты, повреждение сосудистого эндотелия, нарушение синтеза оксида азота, расстройство микроциркуляции и центральной гемодинамики, грубые метаболические нарушения, прогрессирование выраженности внутрибрюшной гипертензии [7, 8].
Применение только методов хирургической санации, которые сами по себе являются мощными дополнительными факторами агрессии, без фармакологической блокады патобиохимических механизмов не позволяет в достаточной мере купировать циркуляторные, ишемические, метаболические и другие нарушения [1, 6].
В этой связи определенный интерес представляет изучение возможности коррекции микроциркуляторных нарушений путем применения препарата «мексикор®» (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат) ООО «Эко-ФармИнвест», обладающего антиоксидантной, противо-ишемической, антигипоксической активностью, а также способностью регулировать метаболические процессы в сердечно-сосудистой системе, тем самым оказывая влияние на уровень внутрибрюшного давления.
Целью исследования явилось экспериментальное обоснование эффективности использования препарата «мексикор®» в коррекции нарушений микроциркуляции и эндотелиальной дисфункции при экспериментальном перитоните, осложненном синдромом интраабдоми-нальной гипертензии.
Методика исследования
Экспериментальное исследование выполнено на 166 крысах-самцах линии Вистар весом 180-200 г. Животные были разделены на 3 группы: интактную, контрольную и опытную. Интактную группу составили 10 крыс без моделирования патологии; контрольную группу - 80 крыс, у которых моделировались перитонит и СИАГ. Для лечения животных этой группы применялась санационная релапаротомия без введения мексикора. В опытную группу вошли 76 животных, которым после моделирования распространенного перитонита, осложненного СИАГ, выполнялась санационная релапаротомия и вводился мексикор® внутримышечно в дозе 60 мг/кг 1 раз в день в течение 7 суток. У крыс контрольной и опытной групп вызывался перитонит по разработанной методике путем внутрибрюшного введения 10%-ной каловой взвеси (патент на изобретение № 2338265 от 02.04.08 г.).
Моделирование СИАГ проводили путем создания дубликатуры в 1 см апоневроза по передней стенке брюшной полости (рационализаторское предложение «Способ моделирования абдоминального компарт-мент-синдрома на мелких лабораторных животных» № 1904-10 от 11.01.10, принятое Курским государственным университетом). Для измерения внутрибрюшного давления (ВБД) использовали водный манометр.
Во всех группах животных регистрировали исходное ВБД с последующим измерением на 2-е, 4-е, 5-е и 7-е сутки эксперимента. Через 48 часов от начала экспе-
римента выполнялись повторная операция - релапа-ротомия, санация брюшной полости антисептическим раствором (0,02%-ным раствором фурацилина), устранение дубликатуры передней брюшной стенки путем закрытия лапаротомной раны «край в край».
Эксперименты на животных были проведены в асептических условиях операционного блока НИИ экологической медицины Курского государственного медицинского университета. Операции и все манипуляции с животными проводились с использованием общего обезболивания, а эвтаназия - путем передозировки средств для наркоза с учетом положений, регламентируемых приложением № 8 («Правила гуманного обращения с лабораторными животными»). В качестве средства для наркоза использовали хлорал-гидрат в дозе 300 мг/кг внутрибрюшинно.
Измерение объемного кровотока в микроциркуля-торном русле производилось с помощью лазердоппле-ровского флоуметра (ЛДФ) фирмы «Biopac Sistem» «МР-100» с датчиком «TSD-144» (США) и программы «Acqknowledge 3.8.1». Измерение показателей микроциркуляции выполнялось в стенке тонкой кишки. Измерения производились в трех точках: на расстоянии 2 см, 5 см и 7 см от илеоцекального угла в проксимальном направлении в стенке тонкой кишки. Показатели микроциркуляции имели вид ЛДФ-грамм и выражались в перфузионных единицах (п. е.).
Измерение артериального давления проводили с использованием системы для неинвазивного измерения кровяного давления у мелких животных «NIBP200A» производства фирмы «Biopac Sistems Inc.» с применением датчика-манжеты «IRCUFFSENSOR» на хвост животного.
NO-продуцирующая функция эндотелия исследовалась на основании данных о содержании свободных стабильных конечных метаболитов оксида азота в сыворотке экспериментальных животных с реактивом Грисса спектрофотометрическим методом при длине волны 540 нм [7].
Результаты исследования
При исследовании микроциркуляции выявлены значимые нарушения кровотока стенки кишки. Динамика микроциркуляции в стенке кишки представлена в таблице 1.
Исходные показатели в обеих группах животных не отличались между собой. На 2-е сутки исследования в обеих группах отмечалось снижение показателей микроциркуляции, которые отличались от исходных в контрольной группе на 37%, а в опытной группе животных, получавших мексикор®, - на 24,6%. Значительные различия в показателях микроциркуляции отмечены на 4-е сутки исследования. Снижение показателей микроциркуляции было более выраженным в контрольной группе и отличалось от исходных показателей на 66,7%. В группе животных, получавшей мексикор®, отмечался относительно стабильный показатель микроциркуляции, превышающий показатель в контрольной группе на 45,5%. На 7-е сутки исследования различия в показателях микроциркуляции в стенке кишки составляли 63,6% и были наибольшими в опытной группе исследуемых животных, приближаясь к исходным величинам. Таким образом, в опытной группе после снижения показателей микроциркуляции на 2-е сутки исследования в дальнейшем происходило значительное повышение этих показателей в отличие от животных контрольной группы, у которых значения микроциркуляции были значительно снижены и не имели тенденции к повышению.
На всех этапах исследования у экспериментальных животных контрольной и опытной групп отмечалась высокая концентрация оксида азота.
Таблица 1
Динамика микроциркуляции в стенке кишки (п. е.)
Группы экспериментальных животных Сроки исследования (сутки)
0-е 2-е 4-е 5-е 7-е
Контрольная (п=80) 286,45±3,09 180,3±6,17х 124,1±1,64х 170,0±10,6х 122,7±2,8х
Опытная (п=76) 286,45±3,09 215,8±8,1ху 250,3±2,52ху 256,6± 3,1ху 264,4±8,45ху
Примечание: у - р<0,05 по сравнению с контрольной группой,
х - р<0,05 по сравнению с исходными показателями.
Таблица 2
Динамика концентрации оксида азота (мкмоль/л)
Группы экспериментальных животных Сроки исследования (сутки)
0-е 2-е 4-е 5-е 7-е
Контрольная (п=80) 2,12±0,1 8,2±0,13х 7,0±0,14х 6,4±0,24х 6,3±0,22х
Опытная (п=76) 2,12±0,1 6,1±0,04ху 5,3±0,07ху 4,2±0,05ху 3,9±0,12ху
Примечание: у - р<0,05 по сравнению с контрольной группой,
х - р<0,05 по сравнению с исходными показателями.
Таблица 3
Динамика показателей уровня ВБД (мм вод. ст.)
Группы экспериментальных животных Сроки исследования (сутки)
0-е 2-е 4-е 5-е 7-е
Контрольная (п=80) 12,6±1,3 92,6±3,57х 79,5±2,1х 50,8±2,5х 26,8±2,15х
Опытная (п=76) 12,6±1,3 69,3±1,89ху 54,6±1,2ху 38,0±0,89ху 20,5±1,41ху
Примечание: у - р<0,05 по сравнению с контрольной группой,
х - р<0,05 по сравнению с исходными показателями.
Данные о динамике показателя концентрации оксида азота представлены в таблице 2.
На 2-е сутки исследования отмечалось увеличение уровня оксида азота в четыре раза в контрольной группе и в три раза в опытной группе животных. В последующие сроки исследования уровень концентрации оксида азота снижался, причем отмечалось более выраженное уменьшение этого показателя в опытной группе животных, получавших лечение препаратом «мек-сикор®». Так, на 4-е сутки исследования концентрация оксида азота в группе животных, получавших препарат, была на 24,3% ниже по сравнению с группой контроля, а к 7-м суткам эта разница составляла 38%. Таким образом, применение препарата «мексикор®» позволило уменьшить концентрацию оксида азота в 1,6 раза.
Исходное давление в брюшной полости в контрольной и опытной группах животных не имело существенных различий и соответствовало внутрибрюшному давлению интактных животных. Динамика показателей уровня ВБД представлена в таблице 3.
Отмечено, что уровень внутрибрюшного давления значительно повышался в обеих группах исследуемых животных, хотя в группе животных, получавших мексикор®, данный показатель был существенно ниже: на 2-е сутки - на 26,5%, на 4-е сутки - на 31,3%. К 7-суткам исследования внутрибрюшное давление продолжало снижаться, хотя и превышало исходные показатели: в контрольной группе - в 2 раза, а в опытной группе -в 1,6 раза.
Высокий уровень внутрибрюшного давления и выраженные микроциркуляторные расстройства в стенке кишки в контрольной группе животных требовали завышенной работы сердечно-сосудистой системы, в частности самого сердца, для обеспечения компенсации развивающейся циркуляторной и тканевой гипоксии, что отражалось изменениями уровней систолического, диастолического и среднего АД.
Исходные показатели систолического, диастолического и среднего артериального давления в обеих группа были соответственно: 122,8±1,7, 76,9±1,3 и 92,2±1,4 мм рт. ст.
Через двое суток от начала эксперимента и после проведения хирургической санации брюшной полости отмечались разнонаправленные изменения АД.
В контрольной группе вначале отмечалось снижение систолического АД на 16,7% , среднего АД - на 11% от исходной величины с последующим их повышением к 5-м суткам на 18,1% со стороны систолического АД и на 23,9% - среднего АД. К 7-м суткам показатели систолического, диастолического и среднего давления в контрольной группе несколько снижались, хотя оставались более высокими по сравнению с исходными величинами и составляли 138,4±2,2, 93,7±4,3 и 108,6±3,6 мм рт. ст.
В опытной группе на протяжении всего эксперимента отмечались стабильные показатели систолического и среднего АД, которые не отличались от исходных показателей. Отмечено повышение среднего АД на 2-е сутки исследования на 11% по сравнению с исходной величиной,
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (121) 2010
УДК 616.61-002.3-053.2:612.017.1 Кубанский научный медицинский вестник № 7 (121) 2010
которое на последующих этапах исследования стабилизировалось на уровне исходных показателей.
Обсуждение
Синдром системной воспалительной реакции при распространенном перитоните сопровождается множественными патофизиологическими и биохимическими сдвигами. Возникающие нарушения процессов свободнорадикального окисления, угнетение системы антиокси-дантной защиты отрицательно сказываются на функции эндотелия капилляров. Это сопровождается повышением продукции оксида азота и снижением сосудистого тонуса, ухудшая микроциркуляторные показатели в стенке тонкой кишки. Развивающийся синдром кишечной недостаточности являлся одной из важнейших причин развития и прогрессирования СИАГ с последующим развитием полиорганной недостаточности. Выраженные микроцир-куляторные нарушения в стенки кишки, развитие циркуляторной и тканевой гипоксии и высокого уровня ВБД требовали повышенной активации сердечно-сосудистой системы, выразившейся в увеличении постнагрузки, о чем свидетельствовали показатели систолического, диастолического и среднего АД в контрольной группе исследуемых животных. Следует отметить, что выраженная активация деятельности сердечно-сосудистой системы сопровождается значительными энергозатратами и повышенной энергопотребностью, что в условиях выраженных нарушений и расстройств метаболизма не может быть обеспечено. Последнее обстоятельство в конечном итоге приводит к снижению миокардиального резерва и угнетению функции сердечно-сосудистой системы в целом.
Хирургическая санация экспериментального распространенного перитонита не позволяет полностью добиться прерывания каскада патологических механизмов, оказывающих влияние на прогрессирование окислительного стресса, формирование нарушений микроциркуляции, что, в свою очередь, сказывается на поддержании внутрибрюшной гипертензии.
Менее выраженное повышение ВБД в группе животных, получавших препарат «мексикор®», можно объяснить уменьшением проявления окислительного
стресса, тормозящим свободнорадикальное перекис-ное окисление липидов и повышающим активность антиоксидантной системы ферментов, а также улучшением функции эндотелия и микроциркуляции кишечной стенки экспериментальных животных, стабилизацией функции сердечно-сосудистой системы.
Таким образом, применение в комплексе с оперативным лечением распространенного перитонита с СИАГ препарата «мексикор®» выявило позитивное влияние фармакологической коррекции нарушений процессов микроциркуляции кишечной стенки, эндотелиальной дисфункции и способствовало снижению уровня внутрибрюшной гипертензии. Результаты экспериментального исследования позволяют рекомендовать препарат «мексикор®» для проведения дальнейших клинических исследований у больных с распространенным гнойным перитонитом, осложненным синдромом интраабдоминальной гипертензии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев С. А., Султалов Г. А., Эфендиев М. А. Некоторые аспекты патогенеза гипоксии и нефармакологические методы её коррекции при гнойном перитоните // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - № 2. - С. 20-27.
2. Брискин Б. С., Хачатрян Н. Н., Савченко З. И. и др. Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и иммунокорригирующей терапии // Хирургия. - 2002. - № 4. - С. 69-74.
3. Гельфанд Б. Р., Гологорский В. А, Бурневич С. З. и др. Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции и абдоминального сепсиса // Consilium medicum. - 2000. - № 9. - С. 374-379.
4. Гостищев В. К., Сажин В. П., Авдовенко А. П. Перитонит. -М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2002. - 224 с.
5. Савельев В. С., Гельфанд Б. Р., Филимонов М. И. Перитонит. - М.: Литера, 2006. - 206 с.
6. Cheatham M. L. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome // New horiz. - 1999. - Vol. 7. - P. 96-115.
7. Miranda K. M., Espey M. G., Wink D. Nitric oxide: Biol. chem. -2001. - Vol. 5. - P. 62-71.
8. Malbrain M. L. N. G. Abdominal pressure in the critically ill // Curr. opin. crit. care. - 2000. - Vol. 6. - P. 17-29.
Поступила 21.07.2010
Е. П. БАТАЕВА, Ю. А. ВИТКОВСКИЙ
ЛИМФОЦИТАРНО-ТРОМБОЦИТАРНАЯ АДГЕЗИЯ, СОДЕРЖАНИЕ ЛИЗОСОМАЛЬНЫХ КАТИОННЫХ БЕЛКОВ В НЕИТРОФИЛАХ
++ _ ____
И КОНЦЕНТРАЦИЯ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ У ДЕТЕИ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТАХ
Кафедра нормальной физиологии Читинской государственной медицинской академии,
Россия, 672090, г. Чита, ул. Горького, 39а, факс (3022) 323058. E-mail: [email protected]
У 36 детей с первичным и вторичным пиелонефритами изучены лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия, содержание иммуноглобулинов, лизосомально-катионных белков (ЛКБ) и оценен лейкоцитарный индекс интоксикации. Установлено, что у детей, больных первичными и вторичными пиелонефритами, в активной стадии заболевания повышается способность лимфоцитов к образованию контактов с кровяными пластинками. В период активных проявлений ПН лейкоцитарный индекс интоксикации у исследуемых пациентов в 4 раза превышает показатели здоровых детей. Содержание иммуноглобулинов при пиелонефритах зависит от периода заболевания и нозологической формы. Более выраженные изменения их концентрации наблюдаются у детей при пиелонефритах обструктивного генеза. При первичном и вторичном пиелонефритах в активную фазу происходит снижение уровня лизосомальных катионных белков в нейтрофилах периферической крови, не достигающее контрольных значений в период клинического улучшения.
Ключевые слова: лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия, лизосомальные катионные белки нейтрофилов, иммуноглобулины, пиелонефрит.
