CC BY
70
L. S. ARZHANENKOVA, M. D. SYCHOV
QUESTIONS OF PROFESSIONAL REHABILITATION IN MEDICAL $ SOCIAL EXAMINATION OF THE PATIENTS WITH MALIGNANT TUMORS FEMALE REPRODUCTIONS OF SYSTEM
The professional rehabilitation of the oncogynaecology patients after radical treatment
is not only state, but also moral problem. The important meaning at transition from a medical stage of rehabilitation to professional rehabilitation, has a principle of a continuity — infringement of this principle can result in loss of results of treatment, and also draw adverse psychological consequences for the patient.
Key words: professional rehabilitation, physical inability, oncogynaecology the patients.
Е. Б. АРТЮШКОВА, Д. В. ПАШКОВ, Б. С. СУКОВАТЫХ, А. Д. МЯСНИКОВ, М. В. ПОКРОВСКИЙ, Т. Г. ПОКРОВСКАЯ, С. Ю. ИВАНОВ, Н. В. СМЕШКО, И. Н. АХМЕТЗЯНОВА, В. Т. ДУДКА, Е. В. АРТЮШКОВА
ВОЗМОЖНОСТИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОМ КОРРЕКЦИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ КОНЕЧНОСТИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Кафедра фармакологии, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии, научно-исследовательский институт экологической медицины ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Росздрава»
Согласно докладу ВОЗ (1988), хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) страдает 5% лиц пожилого возраста. По данным В. С. Савельева, данная патология встречается у 8-10% пациентов старше 40 лет и у 60% пациентов старше 60 лет. Количество ампутаций при ХИНК составляет 16-37%, что является выражением неудовлетворительных результатов лечения. Зачастую реконструктивная операция у пациентов с ХИНК не может быть выполнена из-за отсутствия воспринимающего дистального русла и/или из-за наличия тяжелой сопутствующей патологии [1].
Методом выбора у больных с тяжелой степенью ХИНК являются операции непрямой реваскуляриза-ции, направленные на стимуляцию коллатерального кровообращения или на индукцию неоангиогенеза в пораженной конечности.
Одним из факторов, способствующих развитию сосудов, является оксид азота (N0), т. к. данное вещество обладает эндотелиопротективным действием. В связи с этим интересным является изучение эффективности препаратов, метаболизм которых связан с донорством оксида азота. Одним из таких веществ является незаменимая аминокислота 1_-аргинин [2, 3, 4].
Цель работы - изучить эффективность 1_-аргинина при экспериментальной хронической ишемии конечности у крыс.
Методика исследования
Экспериментальная работа выполнена на 230 кры-сах-самках линии средней массой 230-270 г.
Животные были разделены на контрольную и опытную серии.
В контрольную серию вошли 10 групп по 10 животных в каждой (100 крыс). Оценка микроциркуляции в мышцах голени задней конечности животного проводилась при помощи лазер-допплеровского флоуметра
Biopac-systems MP-100 и датчика TSD-144 (США). Для этого под наркозом иссекали участок кожи в переднебоковом участке области голени. Запись уровня микроциркуляции осуществляли в пяти точках (середина длины мышцы, точки на 3-5 мм выше, ниже, кнаружи и внутри от первой). Запись и обработка данных осуществлялись программой AcqKnowledge-38.
Моделирование хронической ишемии тазовой конечности проводилось под наркозом (этаминал натрия 35 мг/кг) путем удаления участка магистрального сосуда, включающего бедренную, подколенную и начальные отделы артерий голени. Удаление, а не простую перевязку сосуда осуществляли с целью предупреждения образования прямых анастомозов по «vasa va-sorum».
В девяти группах выполнялось моделирование ишемии задней конечности. После операции в этих группах проводили ЛДФ мышц голени на следующих сроках: через 30 минут, на 1, 3, 7, 10, 14, 21, 28 и 90-е сутки. Необходимость брать отдельную группу животных на каждый срок наблюдения обусловлена особенностями методики ЛДФ: после разреза кожи в тканях в короткий срок развивается воспаление, а затем регенерация, пролиферация грануляционной и рубцовой тканей, что делает невозможным повторную флоуметрию в этой зоне. В группе интактных животных, а также в группах, выводившихся на 10, 21 и 28-е сутки, брали биопсию мышцы, где только что производили ЛДФ.
Для коррекции экспериментальной ишемии конечности крыс были использованы следующие препараты:
1. Пентоксифиллин в дозе 60 мг/кг;
2. L-аргинин в дозе 30 мг/кг;
3. L-аргинин в дозе 200 мг/кг.
Для этого в опытную серию было взято 130 животных. Характеристика опытной серии животных представлена в таблице 1.
УДК 616-089.811-092.4:615.22
Таблица 1
Характеристика опытной серии животных
№ п/п Число ж-ных Характеристика группы
1 20 Интактные + пентоксифиллин 60 мг/кг; ЛДФ через 1, 2, 4, 6 часов
2 20 Интактные + 1_-аргинин 200 мг/кг; ЛДФ через 1, 2, 4, 6 часов
3 30 Моделирование ишемии + пентоксифиллин 60 мг/кг; ЛДФ и биопсия на 10-е, 21-е и 28-е сутки
4 30 Моделирование ишемии + 1_-аргинин 30 мг/кг; ЛДФ и биопсия на 10-е, 21-е и 28-е сутки
5 30 Моделирование ишемии + 1_-аргинин 200 мг/кг; ЛДФ и биопсия на 10-е, 21-е и 28-е сутки
После операции моделирования ишемии на 7-е сутки начинали лечение (группы 3, 4, 5). Пентоксифил-лин (трентал 400, Aventis pharma Ltd., India) вводили внутрижелудочно в виде суспензии, которую готовили из таблетированной формы препарата. L-аргинин («Ajinomoto Co. INC.», Japan) вводили внутрибрюшинно в виде водного раствора.
Изготовление морфологических препаратов осуществляли по общепринятой методике. Окрашивание проводили при помощи методики «гематоксилин+ эозин». На световом микроскопе при помощи сетки Автандилова проводили морфометрию. В препарате измеряли площадь некроза, грануляционной и мышечной ткани. Результаты были статистически обработаны: выполнялся расчет средних значений, ошибки среднего значения, t-критерия Стьюдента. Результаты представлены в виде таблиц, графиков и диаграмм.
Результаты исследования
Уровень микроциркуляции в мышцах передней группы голени интактных крыс составляет 535,2+17,0 перфузионных единиц (п. е.). При сравнении значений уровня микроциркуляции на правой и левой задних конечностях различий между ними не выявлено (p>0,05).
После операции моделирования ишемии уровень микроциркуляции достоверно снижается, а затем медленно восстанавливается, но к 28-м суткам остается
ниже интактных значений (р<0,05). Прежних значений уровень микроциркуляции достигает только через 3 месяца (рис. 1).
В остром опыте через один час после внутриже-лудочного введения пентоксифиллина в дозе 60 мг/кг здоровой крысе уровень микроциркуляции в мышцах голени достоверно повышается и остается таким до двух часов, затем снижается и через шесть часов после введения принимает значения достоверно ниже исходного уровня. Статистически значимое повышение уровня микроциркуляции более 6 часов наблюдается при использовании препарата в дозе 240 мг/кг в сутки, что намного превышает допустимые в клинике (1200 мг/сут, или около 20 мг/кг в сутки). При внутри-брюшинном введении 1_-аргинина в дозах 30 мг/кг и 200 мг/кг достоверных изменений уровня микроциркуляции в течение 6 часов наблюдения не отмечено (рис. 2).
Изучение уровня микроциркуляции в опытных группах дало следующие результаты.
В группе, получавшей пентоксифиллин в дозах 60 мг/кг, достоверных различий по сравнению с контролем не отмечено. В группе, получавшей 1_-аргинин в дозе 30 мг/кг, на 28-е сутки имеют место статистически значимые отличия по сравнению с контролем. В группе, получавшей 1_-аргинин в дозе 200 мг/кг, имеют место достоверные различия по сравнению с контролем на всех сроках эксперимента (рис. 4).
Рис. 1. Динамика уровня микроциркуляции в контрольной серии крыс. Черным цветом обозначены точки, значения которых достоверно отличаются от исходного уровня микроциркуляции ф<0,05)
Рис. 2. Динамика уровня микроциркуляции на фоне введения пентоксифиллина и L-аргинина. Белым обозначены точки, значения которых достоверно отличаются от исходного уровня
микроциркуляции ф<0,05)
Рис. 3. Результаты флоуметрии в опытных группах животных.
Звездочкой обозначены значения, которые достоверно отличаются от контрольной группы ф<0,05)
Таблица 2
Результаты морфометрии в контрольной и опытных группах (представлена площадь грануляционной ткани в % от общей площади препарата)
10-е сутки 21-е сутки 28-е сутки
Контроль 20,48±7,06 75,53±8,14 31,90±8,46
Пентоксифиллин 60 мг/кг 23,19±5,37 83,91±4,13 24,07±5,05
L-аргинин 30 мг/кг 24,26±9,22 78,31±5,46 19,22±5,17
L-аргинин 200 мг/кг 25,29±7,05 70,99±9,81 10,71±4,13*
Примечание: * - звездочкой отмечены статистически значимые различия по сравнению с контрольной группой.
Результаты морфологического исследования следующие. У животных опытных и контрольной групп на 10-е сутки после операции моделирования ишемии в препарате определяется субтотальный некроз мышечной ткани с начинающимися резорбтивными явлениями и замещением мышечных клеток грануляционной тканью. При морфометрии отмечается тенденция к отличиям между опытными и контрольной группами по скорости развития грануляционной ткани. На 21-е сутки при морфологическом исследовании имеют место процессы созревания грануляционной ткани и регенерации мышечных волокон, которые замещают грануляции. К 28-м суткам препарат состоит из регенерирующих мышечных клеток и грануляционной ткани. Участков некроза нет. Результаты морфометрии представлены в таблице 2.
В группе, получавшей 1_-аргинин в дозе 200 мг/кг, площадь грануляционной ткани достоверно ниже, чем в контроле, что говорит об интенсивной регенерации в опытной группе и более скором замещении соединительной ткани мышечными клетками.
Обсуждение
Отмечено, что у животных контрольной серии наблюдается самостоятельное восстановление уровня микроциркуляции в мышцах голени оперированной конечности, несмотря на достаточную агрессивность примененной модели экспериментальной ишемии. Динамика уровня микроциркуляции в контрольной серии сопоставима с данными визуального наблюдения (потепление конечности, исчезновение ишемического отека, включение конечности в акт передвижения, исчезновение перемежающейся хромоты). Настоящие факты доказывают известную условность экспериментальной патологии у животного, а также высокие адаптационные возможности крысы.
При проведении острого эксперимента на фоне введения пентоксифиллина отмечается увеличение уровня микроциркуляции, что объясняется наличием у препарата свойств улучшать реологические свойства крови. Статистически значимых изменений уровня микроциркуляции на фоне введения 1_-аргинина не наблюдалось.
Флоуметрические и морфологические данные в группах, получавших лечение с целью коррекции ишемии, свидетельствуют о большей эффективности 1_-ар-гинина по сравнению с пентоксифиллином.
Жизнедеятельность организма прежде всего зависит от функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Центральную роль в регуляции деятельности микроциркуляторного русла играет сосудистый эндотелий. Одним из компонентов, синтезируемых в сосудистом эндотелии, является оксид азота, который вызывает релаксацию резистивных сосудов (ар-териол), снижение периферического сосудистого сопротивления, улучшение микроциркуляции. Подобное мощное протективное действие N0 на систему микроциркуляции позволяет использовать оксид азота в качестве средства коррекции нарушений, возникающих в микроциркуляторном русле на фоне хронической ишемии. Данное влияние могло бы быть реализовано пос-
редством введения в организм субстрата для синтеза NO. Таким субстратом является незаменимая аминокислота L-аргинин [4, 5, 6].
Проведенное нами экспериментальное исследование показало достаточную эффективность L-аргинина при хронической ишемии конечности, что полностью подтвердило наше предположение. Учитывая, что в остром эксперименте не отмечено непосредственного влияния L-аргинина на уровень микроциркуляции, можно предположить, что одним из эффектов этого вещества является стимуляция неоангиогенеза в пораженной конечности за счет эндотелиопротективного действия NO, который является неотъемлемым метаболитом L-аргинина.
Поступила 05.12.2006
ЛИТУРАТУРА
1. Савельев В. С., Кошкин В. М. Критическая ишемия нижних конечностей. М.: Медицина, 1997. 140 с.
2. Голиков П. П. Оксид азота в клинике неотложных заболеваний. М.: Медпрактика М., 2004. 180 с.
3. В. Т. Ивашкин, Драпкина О. М. Клиническое значение оксида азота и белков теплового шока. 2001.
4. Бузиашвили Ю. И. и соавт. Ангиогенез как антиишемический механизм // Кардиология. 2003. Т. 40. № 12. С. 82-86.
5. Давыденко В. В., Мачс В. М. Стимулированный ангиогенез - новое направление в лечении при ишемических состояниях // Вестн. хирургии. 2000. Т. 159. № 1. С. 117-120.
6. Carmeliet P. Mechanisms of angiogenesis and arteriogenesis // Nature Med. 2000. Vol. 6. № 3. P. 389-395.
E. B. ARTYUSHKOVA, D. V. PASHKOV, B. S. SUKOVATYH, A. D. MYASNIKOV, M. V. POKROVSKII, T. G. POKROVSKAYA, S. YU. IVANOV, N. V. SMESHKO, I. N. AKHMETZYANOVA, V. T. DUDKA, E. V. ARTYUSHKOVA
THE POSSIBILITIES OF PHARMACOLOGICAL TREATMENT OF EXPERIMENTAL CHRONIC LIMB ISCHEMIA
230 rats were included into the research. The level of microcirculation was studied in the muscles of a health animal limb and during 28 days after modeling operation. The pentoxyfilline in 60 mg/kg dose, the L-arginine in the 30 mg/kg dose and the L-arginine in the 200 mg/kg dose were used for treatment. There was no significant difference in pentoxyfilline — treated animals. In group which was treated by L-arginine in 30 mg/kg dose significant difference existed on the 28-th day of the experiment. There was significant difference in all terms of the experiment in group which was treated by L-arginine 200 mg/kg. The laser-doppler flowmetry results are correlated with the results of morphological investigation.
Chronic limb ischemia, nitrogenous oxide, neoangiogenesis, L-arginine.
