CC BY
23
Опыт работы
© Коллектив авторов, 2008
УДК 616.34-007.274-06:616.34-007.272-089-072.1
В.М.Седов, В.В.Стрижелецкий, Г.М.Рутенбург, Р.Ж. Избасаров, А.Н.Лучкин
ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
Кафедра факультетской хирургии (зав. — проф. В.М.Седов) Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Городской центр эндовидеохирургии городской больницы святой преподобномученицы Елизаветы, Санкт-Петербург
Ключевые слова: спаечная непроходимость, кишечник, эндовидеохирургия.
Введение. Острая кишечная непроходимость, обусловленная спаечной болезнью брюшной полости, является распространенным и тяжелым заболеванием, часто требующим экстренного оперативного вмешательства [2, 3, 6, 10]. Несмотря на постоянное совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения, сохраняется высокая летальность (от 3 до 9,45%).
В последние годы произошло определенное улучшение результатов лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости в связи с внедрением в практику эндови-деохирургических технологий. Их использование сопровождается уменьшением числа диагностических ошибок, случаев гипердиагностики, поздней диагностики и напрасной лапаротомии [8, 13]. Результаты лечения острой кишечной непроходимости также можно улучшить благодаря применению малоинвазивных эндовидеохирурги-ческих вмешательств, эффективность которых достигает 50-80% [9]. Правда, высока частота конверсии, которая составляет от 20 до 30%, а в некоторых случаях — до 50% [4, 5, 9, 11, 12]. Причинами конверсии являются технические трудности при разделении висцеральных сращений и обширных конгломератов спаянных петель тонкой кишки, повреждение стенки кишки и ее нежизнеспособность [1, 7].
Материал и методы. В настоящей работе приводится анализ результатов лечения 96 больных, оперированных с использованием эндовидеохирургических технологий по поводу острой спаечной кишечной непроходимости.
Среди больных преобладали лица женского пола — 59 (61,4%), в то время как мужчин было 37 (38,6%), возраст пациентов варьировал от 19 до 62 лет (в среднем 32±1,6 года). 36 больных ранее перенесли традиционные оперативные вмешательства: 11 — по поводу гинекологических заболеваний (тубэктомия — 4, аднексэктомия — 3, резекции яичников — 3, экстерпация матки — 1); 5 — аппендэктомию; 7 — холецистэктомию; 2 — операцию по поводу ранений органов брюшной полости; 1 — ушивание перфоративной язвы желудка.
Всем пациентам при поступлении выполнялся стандартный объем клинических, лабораторных и специальных исследований. Особое значение придавалось ультразвуковому исследованию брюшной полости. Оно позволяло не только диагностировать острую кишечную непроходимость, но и определить локализацию точек фиксации кишечника к передней брюшной стенке и выявить «акустические окна» — участки передней брюшной стенки, свободные от висцеропариетальных сращений. На основе этих данных устанавливалось безопасное место для введения первого троакара. Первым этапом эндовидеохирургического вмешательства является диагностическая лапароскопия, которая в условиях спаечного процесса весьма затруднительна. Так как осуществить полноценную ревизию возможно лишь после рассечения спаек и сращений, то неизбежно диагностический процесс накладывается на лечебный. Первый троакар устанавливался в проекции «акустического окна» или в левой подвздошной области. Повреждений кишечника и других органов брюшной полости при этом не отмечалось. Затем оценивалась в доступных обзору зонах распространённость спаечного процесса и состояние внутренних органов, прежде всего кишечника. По мере ликвидации (путем рассечения) спаек и сращений освобождались участки брюшной стенки для введения рабочих троакаров. Рассечение спаек и сращений должно осуществляться с предельной осторожностью и с учетом их характера. Встретились следующие варианты спаек и сращений:
— грубые, шнуровидные спайки, сдавливающие просвет кишки;
— плоские висцеропариетальные спайки;
Том 167 • № 3
Эндовидеохирургия и острая спаечная кишечная непроходимость
— висцеро-висцеральные сращения и спайки;
— смешанные.
Использовали стандартный набор инструментов: эндо-зажим Бэбкокка, ножницы с монополярной коагуляцией, аквапуратор, инструменты для биполярной коагуляции. При обнаружении участка спавшейся петли и зоны сдавления кишечной стенки шнуровидной спайкой, ножницами (без коагуляции) штранг пересекался, производился тщательный контроль гемостаза, оценка жизнеспособности ущемленного участка кишки, удерживаемой зажимом Бэбкокка. Рыхлые сращения разделялись без использования режущего инструментария путем дистракции петель кишечника двумя эндозажимами. Висцеропариетальные сращения, как правило, располагались в проекции послеоперационного рубца либо в зоне перенесенного ранее воспалительного процесса или операции. Трудность вмешательства определялась неудобством проведения манипуляций инструментами в этой зоне, а также повышенной опасностью повреждения стенки кишки, фиксированной к рубцу. В таких случаях кишечную петлю иссекали с париетальной брюшиной. Определенные трудности возникали при разделении плоскостных межкишечных сращений, при которых одним из важных моментов являлось определение линии рассечения «в слой».
Интраоперационная оценка жизнеспособности кишки проводилась традиционно, на основании визуального определения ее цвета, состояния серозной оболочки и перистальтической активности. В наших наблюдениях при динамическом лапароскопическом контроле во всех случаях кишка оказалась жизнеспособной. Полагаем, однако, что наши представления будут достовернее, если оценивать состояние кишки каким-либо объективным методом. В экспериментальных и клинических исследованиях микроциркуляторного кровообращения в кишечнике мы использовали лазерную допплеровскую флоуметрию — ЛДФ (аппарат ЛАКК-01, НПО «Лазма», Москва) и ультразвуковую допплерографию (аппарат «Минимакс-Допплер-К», «Минимакс», Санкт-Петербург). Метод ЛДФ отлично зарекомендовал себя в экспериментальной работе, но применение его в ходе операции затруднено: строгие требования к неподвижности исследуемой поверхности по отношению к гибкому световодному датчику довольно трудно выполнить при эндовидеохирургических манипуляциях с кишечником. Специализированный «лапароскопический» датчик аппарата «Минимакс-Допплер-К» удобнее в использовании и позволяет получить достоверную картину кровотока в сосудах кишки, вплоть до прямых артерий.
Результаты и обсуждение. В
15 (15,6%) случаях выполнялся адгезиоли-зис с иссечением париетальной брюшины, в 13 (13,5%) — произведено иссечение шнуровидных спаек, в 7 (7,3%) — адгезиолизис с резекцией большого сальника, в 36 (37,5%) — был рассечен шнур, в 16 (16,7%) — разделение петель тонкой кишки, спаянные в виде «двустволки», и в 9 (16,7%) — адгезиолизис сочетался с ликвидацией заворота и узлообразования. В 6 случаях была установлена гильза для динамической лапароскопии. Это было обусловлено сомнениями в жизнеспособности тонкой кишки.
По завершении адгезиолизиса необходимо осуществить заключительную тщательную ревизию, контроль гемостаза в зоне операции с осмотром освобожденных петель кишечника, париетальной брюшины и участка странгуляционного сдавле-ния кишки. По мере необходимости производили дозированный лаваж и устанавливали дренажи через порты удаленных троакаров, выполняли десуффляцию газа из брюшной полости.
В послеоперационном периоде всем больным назначалась стимуляция кишечника, инфузионная и антибактериальная терапия. При необходимости стимулировать моторику желудочно-кишечного тракта выполняли продленную эпидуральную анестезию, что позволяло добиться разрешения пареза кишечника в течение ближайших 2 сут.
Применение эндовидеохирургической технологии позволило во всех случаях уточнить диагноз, форму и локализацию непроходимости, оценить жизнеспособность кишки, наличие перитонита и установить возможность проведения адекватного малоинвазивного вмешательства. Благодаря этому значительно сократились диагностический этап, частота осложнений и послеоперационный койко-день. Во всех случаях отмечено разрешение кишечной непроходимости. Все больные на 1-2-е сутки после операции переводились на активный двигательный режим.
Интраоперационные осложнения имели место у 8 (8,3%) больных. При разделении спаек наблюдалось кровотечение различной интенсивности. Источником кровотечения чаще были поврежденные при манипуляциях сосуды большого сальника. Во всех случаях кровотечение было остановлено наложением клипсы. В ближайшем послеоперационном периоде у 7 (7,2%) пациентов имела место раневая инфекция троакарных ран. Контрольная динамическая лапароскопия в послеоперационном периоде выполнена 6 (6,2%) пациентам для исключения осложнений со стороны брюшной полости. Выписка производилась из стационара на 5-7-е сутки. Летальных исходов не было.
Выводы. 1. Эндовидеохирургические технологии могут эффективно использоваться при хирургическом лечении больных с острой спаечной кишечной непроходимостью.
2. Осторожное проведение адекватного характеру спаек и сращений поэтапного адгезиолизиса позволяет избежать развития интраоперационных осложнений у большинства больных. При возникновении технических трудностей и при некрозе кишки показана конверсия.
3. Для повышения достоверности интраопе-рационной оценки жизнеспособности кишки
В.М.Седов и др.
«Вестник хирургии»^2008
необходимо внедрять в клиническую практику существующие способы оценки кровотока в дис-тальных сосудах, в частности, различные варианты допплерографии. При сомнениях в жизнеспособности кишки показана динамическая лапароскопия через установленную в передней брюшной стенке специальную гильзу для лапароскопа.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Бебуришвили А. Г., Воробьев А. А., Михин И. В., Мандри-ков В. В. Малоинвазивные технологии в хирургическом лечении острой спаечной кишечной непроходимости // IX Всерос. съезд хирургов: Материалы съезда.—Волгоград, 2000.— С. 143-144.
2. Борисов А.Е., Мишин С.Е., Пешехонов С.И. и др. Эндовидео-хирургические вмешательства при острых заболеваниях и травмах органов брюшной полости // Эндоскоп. хир.— 1998.—Т. 4, № 1.—С. 6.
3. Борисов А.Е., Федоров А.В., Земляной В.П. и др. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.—СПб., 2000.—162 с.
4. Емельянов С.И. Эндоскопическая хирургия — новые задачи и направления научного поиска // Эндоскоп. хир.—1997.—Т. 3, № 2.—С. 54-55.
5. Емельянов С.И., Матвеев Н.Д., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия желудка.—М.: Медпрактика-М., 2002.— 164 с.
6. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непрохо-димость.—СПб.: Питер, 1999.—443 с.
7. Копылов Ф. Н., Ходаков В. В., Савченко Н. Ф. Лапароскопические операции на желудке и тонкой кишке //Лапароскопическая хирургия: Тез. докл. Междунар. симп.—М., 1994.—С. 72-75.
8. Митин С. Е., Сухопара Ю. Н., Игнатович И.Г. Лапароскопические вмешательства при острой кишечной непроходимости // Эндоскоп. хир.—2000.—Т. 6, № 2.—С. 45.
9. Панцырев Ю.М., Ноздрачев В.И., Тимофеев М.Е. и др. Что определяет успех неотложных лапароскопических вмешательств при острой тонкокишечной непроходимости // Эндоскоп. хир.—1998.—Т. 4, № 3.-С. 55.
10. Сажин В.П., Авдовенко А.Л., Емкужев В.М., Юрищев В.А. Лапароскопические операции в неотложной абдоминальной хирургии // Эндохирургия сегодня.—1995.—№ 4.—С. 162— 163.
11. Benoist S., De Watteville J. C., Gayral F. Place de la coelioscopie dans les occlusions aignes du grele // Gastroenterol. Clin. Biol.— 1996.—Vol. 20, № 4.—P. 357-361.
12. Ibrahim I. M., Wolodiger F., Sussman B. et al. Laparoscopic management of acute small-bowel obstruction // Surg. Endosc.— 1996.—Vol. 10, № 10.—P. 1012-1015.
13. Mouret P. H. Laparoscopic emergencies // Laparoscopic sur-gery.—M. Meinero et al.—Milano etc.: Masson, 1994.—P. 373397.
Поступила в редакцию 31.10.2007 г.
V.M.Sedov, V.V.Strizheletsky, G.M.Rutenburg, R.Zh. Izbasarov, A.N.Luchkin
POTENTIALITIES OF EDOVIDEOSURGERY IN TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE ADHESIVE INTESTINAL OBSTRUCTION
The article analyses an experience with treatment of 96 patients with acute intestinal obstruction caused by peritoneal commissures. The technique of laparoscopic operations and principles of their realization are described. The observation of these principles is shown to give high effectiveness and safety of endovideosurgical interventions for acute intestinal obstruction. Their advantages consist in minimal invasiveness, short periods of postoperative rehabilitation and little frequency of postoperative complications.
Е.И.Зайцев, А.А.Будко, Г.Б.Шикалов Некоторые юбилейные даты отечественной медицины
(по материалам Военно-медицинского музея и другим источникам)
100 лет (1908 г.)
— Опубликована статья итальянского хирурга А.Гроссиха (1849-1926) о методике обработки операционного поля смазыванием кожи 10% спиртовым раствором йода (за 5-10 мин до операции, непосредственно перед разрезом кожи, перед наложением швов на кожу, после наложения швов). Методика получила распространение, но изменялась концентрация йода и спирта с учетом их действия на кожу пациента. Водные растворы йода для обеззараживания операционного поля и в других случаях еще ранее пропагандировал И.М.Филончиков (Воен.-мед. журн., 1904 г.)
— Основан Психоневрологический институт с нейрохирургической клиникой (ныне Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт имени В.М.Бехтерева). Владимир Михайлович Бехтерев (1857-1927) — выдающийся невролог, психиатр, психолог, морфолог и физиолог нервной системы. Его труды и организационная работа во многом способствовали развитию нейрохирургии на научной основе. Л.М.Пуссеп (1875-1942), А.Г.Молотков (1874-1950) и некоторые другие ученики-сотрудники В.М.Бехтерева стали первыми в России специалистами-нейрохирургами. В речи на открытии нового здания клиники нервных болезней Военно-медицинской академии в 1897 г. Бехтерев говорил, что устройство в клинике нервных болезней специальной операционной является прямым последствием развития так называемой «мозговой хирургии». Либо хирурги должны изучить нервные болезни, либо невропатологи должны основательно изучить хирургические приемы в пределах своей специальности и сами должны применять их на деле (речь эта была опубликована в 1897 г).
Начало см. на стр. 23, 42, 58, 62 Продолжение см. на стр. 93
