CC BY
16КАРДИОЛОГИЯ
L 'ciiuiia
Возможности эндоваскулярного лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
Мелешкин В. Г.; Хрипун А В.; Малеванный М. В.; Куликовских Я. В.; Крамаренко А В.; Акбашева М. Т.; Фоменко Е. П.; Областной сосудистый центр ГБУ РО «РОКБ», г. Ростов-на-Дону
Ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний умирает 17,1 млн человек, из них 7,2 млн — вследствие ИБС (ВОЗ, 2010). В настоящее время заболевания системы кровообращения стоят на первом месте в структуре смертности взрослого населения в мире. К 2030 году около 23,6 млн человек умрет от сердечно-сосудистых заболеваний, главным образом от болезней сердца и инсульта, которые, по прогнозам, останутся единственными основными причинами смерти (ВОЗ, 2010). На долю сердечно-сосудистых заболеваний в РФ приходится 56,9% общей смертности населения страны [1]. По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в 2009 году заболеваемость ИБС в РФ составила 566,0 на 100 тыс. взрослого населения, а частота острого инфаркта миокарда (ОИМ) — 141,6 на 100 тыс. взрослого населения.
ОИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ, как правило, обусловлен острой окклюзией коронарной артерии, является жизнеугрожающим состоянием и требует проведения экстренной реперфузионной терапии, направленной на восстановление проходимости сосуда сердца. До внедрения в 90-х годах в клиническую практику интервенционных (рентгеноэндоваскулярных) методов лечения ОИМ, когда тромболитическая терапия была единственным методом восстановления кровотока по сосудам сердца, смертность в течение 28 дней от ОИМ и его осложнений, по данным рандомизированного исследования MONICA (1982—1992), проводимого в 31 научном центре, составляла 13—27% (в том числе 6—12% — на догоспитальном этапе); еще 15—20% пациентов, выживших после ОИМ, умирали в течение первого года жизни [2]. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства позволили снизить летальность от острого инфаркта до 5% (табл. 1). При этом, если рентгеноэндоваскулярное вмешательство проведено в первые часы с момента появления болевого синдрома, процесс формирования инфаркта миокарда можно полностью остановить, предотвратив необратимые изменения ткани сердца, сведя к минимуму риск летального исхода.
В настоящее время существует два основных метода реперфузионной терапии у пациентов с ОИМ: тромболи-тическая терапия и интервенционные (рентгеноэндова-скулярные) методики (то есть ангиопластика и стентиро-
вание коронарных артерий). Рентгеноэндоваскулярные методы лечения в настоящее время занимают ведущее место в лечении данной патологии. Операция стентиро-вания проводится внутри сосуда и заключается в расширении критически суженного или окклюзированного сегмента артерии сердца и имплантации на место сужения/ окклюзии металлического эндопротеза, называемого стентом, который служит каркасом для стенки артерии, предотвращая повторное закрытие сосуда. В результате операции восстанавливается кровоток к мышце сердца, что останавливает процесс инфаркта и сопутствующие ему грозные осложнения. Вся операция занимает около часа, проводится под местной анестезией, минимально травматична для пациента, что позволяет безопасно лечить даже очень пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.
По данным мировой литературы, стентирование как доминирующая методика эндоваскулярного лечения является наиболее эффективным и безопасным методом лечения ОИМ. Коронарная ангиопластика со стентиро-ванием позволяют воздействовать не только на тромб, но и на атеросклеротическую бляшку, суживающую просвет коронарной артерии. Именно эндоваскулярная методика стентирования способна восстанавливать исходную нативную анатомию коронарной артерии, в отличие от консервативной терапии и аорто-коронарного шунтирования. Преимущество коронарной ангиопластики перед тромболизисом было доказано во многочисленных многоцентровых исследованиях [3]. В проведенных исследованиях при коронарографии коронарные артерии после выполненного тромболизиса имели гемоди-намически значимый стеноз во всех случаях, что, естественно, требует дополнительной коррекции просвета коронарной артерии посредством имплантации стента. Данный факт определяет необходимость проведения в максимально короткие сроки после тромболизиса экстренной коронарографии, что зафиксировано во многих национальных рекомендациях.
В целях борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями в 2009 году на базе Ростовской областной клинической больницы в рамках федеральной программы при активной поддержке министерства здравоохранения и социального развития и руководства больницы была
Таблица 1
Этапы развития медицинской помощи больным с ОИМ и их влияние на летальность
(M. Freed, C. Grines, R. Safian, 1997)
Период Этапы развития медицинской помощи Влияние на летальность
1960-е годы Создание палат интенсивной терапии Снижение летальности на 30%
1970-е годы Внедрение операции аорто-коронарного шунтирования Нет достоверных данных
1980-е годы Внедрение тромболитической терапии Снижение летальности на 25%
1990-е годы Развитие эндоваскулярных методов лечения (стентирование) Госпитальная летальность до 5%
www.akvarel2002.ru №1(28) • 2012
навву
КАРДИОЛОГИЯ
Таблица 2
Клиническая характеристика пациентов (п=374)
Возраст 64,2±7,9 лет
Пол (муж) 291 (77,8%)
ФВ 46,2±8,3%
Нестабильная гемодинамика 89 (23,8%)
Операции реваскуляризации в анамнезе: 18 (4,8%)
КШ 12 (3,2%)
Стентирование 6 (1,6%)
ИМ в анамнезе 64 (17,1%)
Желудочковая экстрасистолия Ш-У класса по Ьошп 41 (10,9%)
СД 2 типа 79 (21,1%)
Цереброваскулярные заболевания 52 (13,9%)
ХИНК 34 (9,1%)
Почечная недостаточность 8 (2,1%)
Артериальная гипертензия 271 (72,5%)
ХОБЛ 53 (14,2%)
создана служба, оказывающая экстренную высокотехнологичную помощь кардиологического и неврологического профиля 24 часа в сутки 7 дней в неделю. Мы представляем анализ работы службы по оказанию экстренной высокотехнологичной эндоваскулярной помощи пациентам с ОИМ и подъемом сегмента ST на ЭКГ.
Цель работы — проанализировать эффективность и безопасность эндоваскулярного лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в условиях Областного сосудистого центра.
Материалы и методы
В 2009—2011 гг. в Областном сосудистом центре ГБУ РО «РОКБ» эндоваскулярные вмешательства проведены 714 пациентам с острым коронарным синдромом, из них 374 (52,4%) — больным при ОИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Больные мужского пола составили 77,8% (291 человек). Средний возраст пациентов — 64,2±7,9 года. Сопутствующая патология, отягощающая течение ОИМ, выявлена у 283 (75,7%) больных, в том числе: сахарный диабет 2 типа — у 79 пациентов (21,1%), артериальная гипертензия — у 271 (72,5%), цереброваскулярные заболевания — у 52 (13,9%), хроническая обструктивная болезнь легких — у 53 (14,2%), хроническая ишемия нижних конечностей — у 34 (9,1%), хроническая почечная недостаточность — у 8 (2,1%) больных. В анамнезе документально подтвержденный инфаркт миокарда имелся у 64 пациентов (17,1%), коронарное шунтирование — у 12 (3,2%), стентирование коронарных артерий — у 6 (1,6%). При госпитализации нестабильность гемодинамики отмечалась у 89 пациентов (23,8%), из них острая сердечнососудистая недостаточность по КННр ст. зафиксирована у 48 больных (12,8%), что потребовало проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации в 34 случаях (9,1%). Фракция выброса левого желудочка в среднем составляла 46,2±8,3%. Желудочковая экстрасисто-лия III-V класса по Ьэшп наблюдалась в 41 случае (10,9%) (табл. 2).
Тромболизис до госпитализации в Областной сосудистый центр проводился 159 больным (42,5%).
По скорой помощи поступили 198 пациентов (52,9%), из них 61,1% (121 человек) госпитализированы в сроки до 12 часов от момента появления болевого синдрома, в сроки до 24 часов и более — 38,9% (78 человек) при наличии сохраняющегося или рецидивирующего болевого синдрома, проведенного тромболизиса, проявлений острой сердечной недостаточности, кардиогенного шока, злокачественных нарушениях ритма. Госпитализированы по линии санитарной авиации 159 пациентов (42,5%) в сроки до 72 часов при условии проведенной тромбо-литической терапии, рецидивирующем болевом синдроме. Поступили самотеком в поликлинику ГБУ РО «РОКБ» 17 больных (4,6%).
Всем пациентам с ОИМ и подъемом сегмента ST по ЭКГ в экстренном порядке по жизненным показаниям проводилась коронарография. По данным коронарографии, од-нососудистое поражение имелось в 154 случаях (41,2%), двухсосудистое — в 81 (21,6%), трехсосудистое — в 139 (37,2%). Поражение ствола левой коронарной артерии
но
£п ГриоАцишк.
Рис. 1
№1(28) • 2012
www.akvarel2002.ru
КАРДИОЛОГИЯ
Рис. 4
(ЛКА) выявлено у 27 пациентов (7,2%). Степень поражения коронарного русла по шкале SYNTAX в среднем составила 17,2±9,6.
Инфаркт-зависимый сосуд был представлен правой коронарной артерией у 176 пациентов (47,1%), передней межжелудочковой артерией — у 98 (26,2%), огибающей ветвью — у 68 (18,2%), стволом ЛКА — у 25 (6,7%), шунтом к коронарной артерии — у 7 (1,9%). Характер кровотока по инфаркт-зависимой артерии достоверно отличался в группе пациентов с проведенным тромболи-зисом от группы пациентов без тромболизиса. В группе без тромболизиса при коронарографии достоверно чаще определялась окклюзия инфаркт-зависимой артерии
Рис. 5
(68,4%) в сравнении с пациентами с проведенной ранее тромболитической терапией (40,9%) (рис. 1).
Стентирование только инфаркт-зависимой артерии проведено 358 пациентам (95,7%), стентирование двух и более коронарных артерий — 16 больным (4,3%). При этом полная реваскуляризация произведена 168 пациентам (44,9%). Стентирование ствола ЛКА выполнено 25 пациентам (6,7%), аорто/маммаро-коронарного шунта — 7 больным (1,9%). Трансрадиальный доступ применялся у 71 пациента (18,9%), блокаторы IIb/IIIa гликопротеино-вых рецепторов — у 78 пациентов (20,9%). Внутриаор-тальная баллонная контрпульсация (ВАБК) проводилась 34 больным с нестабильной гемодинамикой (9,1%). Срок
www.akvarel2002.ru №1128) • 2012Д15
8ди»лч
КАРДИОЛОГИЯ
Таблица 3
Характеристика эндоваскулярных вмешательств (n=374)
Вмешательства под местной анестезией 361 (96,5%)
Вмешательства под ЭТН 13 (3,5%)
Трансфеморальный доступ 303 (81,1%)
Трансрадиальный доступ 71 (18,9%)
Применение блокаторов ПЬ/П^ гликопротеиновых рецепторов 78 (20,9%)
Инотропная поддержка 89 (23,8%)
Применение ВАБК 34 (9,1%)
внутриаортальной баллонной контрпульсации в среднем составил 39,8±17,6 часа. Характеристика эндоваскулярных вмешательств представлена в таблице 3.
Клиническое наблюдение №1
Пациентка К., 56 лет, госпитализирована в Областной сосудистый центр ГБУ РО «РОКБ» г. Ростова-на-Дону с диагнозом «острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST». При коронарографии (рис. 2) определяется стеноз ствола ЛКА на грани окклюзии в бифуркации, субокклюзия ОВ в проксимальной трети, стеноз 90% ПМЖВ в проксимальной трети, окклюзия ПМЖВ в средней трети, стеноз 95% ДВ в устье, ПКА без гемодинами-чески значимых стенозов. Пациентке выполнена река-нализация ПМЖВ, стентирование ДВ и средней трети ПМЖВ по методике mini-crush, далее стентирование бифуркации ствола ЛКА по методике mini-crush. В результате вмешательства получен хороший ангиографический и клинический результат (рис. 3). В раннем послеоперационном периоде ангинозные приступы не рецидивировали, в динамике отмечается увеличение фракции выброса ЛЖ.
Клиническое наблюдение №2
Пациентка Ш., 56 лет, поступила в Областной сосудистый центр ГБУ РО «РОКБ» г. Ростова-на-Дону с диагнозом «острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST». Пациентка доставлена в рентгеноперационную через 4 часа от начала болевого приступа в состоянии кар-диогенного шока. Начата внутриаортальная баллонная контрпульсация в режиме 1:1. При коронарографии (рис. 4) определяется тромботическая окклюзия ствола ЛКА. Пациентке выполнено стентирование бифуркации ствола ЛКА, ПМЖВ, ОВ. В результате вмешательства получен хороший ангиографический и клинический результат (рис. 5). Отмечается стабилизация гемодинамики. В раннем послеоперационном периоде ангинозные приступы не рецидивировали, в динамике отмечается увеличение фракции выброса ЛЖ.
Результаты
В результате эндоваскулярного вмешательства кровоток TIMI-3 получен у 352 пациентов (94,1%), TIMI-2 - у 18 (4,8%), TIMI-0/1 - у 4 (1,1%). У пациентов с ОИМ после эндоваскулярной реваскуляризации отмечается положительная динамика на ЭКГ, уменьшение зон гипо- и аки-неза, увеличение ФВ при эхокардиографии на 9,1 ±4,4% (р<0,05), улучшение перфузии миокарда по данным ОФЭКТ. Летальность составила 0,3% (1 пациент
(l^ №1(28) • 2012 www.akvarel2002.ru
с кардиогенным шоком в результате обширного трансму-рального ОИМ).
Выводы
• Рентгеноэндоваскулярные вмешательства при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST являются эффективным и безопасным методом реваскуляризации миокарда.
• У пациентов с развившимся острым инфарктом миокарда вследствие поражения ствола левой коронарной артерии рентгеноэндоваскулярные вмешательства являются методом выбора.
• Проведение тромболизиса у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST оправдано при невозможности или задержке проведения эндоваскулярного вмешательства.
• Пациентам с выполненным тромболизисом показано проведение коронарографии
в максимально короткие сроки.
• Тромболизис характеризуется меньшим числом окклюзированных инфаркт-зависимых артерий, фармакоинвазивная стратегия позволяет обеспечить более оптимальную реперфузию
и увеличить терапевтическое окно.
• Эндоваскулярное лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента SТ возможно
и безопасно без кардиохирургической поддержки.
• У пациентов с мультифокальным поражением коронарного русла в состоянии кардиогенного шока проведение максимально возможно полной реваскуляризации в сочетании с ВАБК позволяет добиться положительных результатов.
Литература
1. Демографический ежегодник России / Стат. сб. Рос-стат. - М, 2008.
2. Lloyd Chambless, Ulrich Keil, Annette Dobson. Population Versus Clinical View of Case Fatality From Acute Coronary Heart Disease Results From the WHO MONICA Project 1985-1990 // Circulation. - 1997. - 96. -Р. 3849-3859.
3. Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L. Comparison of primary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials // Lancet. - 2003. - 361. - Р. 13-20.
