CC BY
30
К.А. АИТОВ1, д.м.н., профессор, Г.А. ДАНЧИНОВА2, д.б.н., В.И. ЗЛОБИН1, д.м.н., профессор, :ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» 2ФГБУ СО РАМН «НЦ проблем здоровья семьи и репродукции человека», г. Иркутск
ВОЗМОЖНОСТИ ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА
На территории РФзаболеваемость клещевым энцефалитом (КЭ) в настоящее время регистрируется более чем в 1 550 административных районах 41 области, края и автономной республики. За весь период статистических наблюдений с 1939 г., когда началась официальная регистрация этого заболевания, сохраняются сезонные проявления (май, август) и периодические подъемы (9-11 лет) заболеваемости, связанные с изменениями численности
и вирусофорности клещей [1, 2].
Ключевые слова: Йодантипирин, клещевой энцефалит, экстренная профилактика
Одним из ведущих факторов, определяющих заболеваемость КЭ в последние годы, является посещение природных очагов неиммунными жителями городов. Заболеваемость среди них доходит до 70%, и они болеют КЭ в 2,5 раза чаще сельских жителей. КЭ у жителей крупного города протекает так же, как у сельских жителей, но по целому ряду клинико-эпидемиологических показателей его следует рассматривать как очень опасное и тяжелое заболевание [4, 6, 7]. Клещевой энцефалит (КЭ) остается актуальной проблемой и для Иркутской области [1, 2, 4].
Цель исследования. Клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости КЭ в Прибайкалье, изучение и оценка эпидемиологической и клинической эффективности экстренной профилактики КЭ с использованием препарата Йодантипирин (ЙА) для экстренной профилактики КЭ у лиц, подвергшихся укусам клещей, содержащих антиген вируса КЭ. Сравнение эффективности экстренной профилактики КЭ у лиц, получивших разные препараты ЙА или Иммуноглобулин (ИГ).
Материалы и методы. Ретроспективный анализ заболеваемости, проведенный за период с 2002 по 2011 г. За 10 лет
Рисунок 1. Обстоятельства присасывания клещей
Занос с дом. животными 3,8 Выпас скота 2,3 Заготовка I 15,9 Работа на даче Сбор дикоросов На отдыхе
36,0
0 5 10 15 20 25 30 35 40
в Иркутской области зарегистрировано 120 143 случая обращения за медицинской помощью по поводу присасывания клещей. Для выявления антигена вируса клещевого энцефалита (ВКЭ) проводили иммуноферментный анализ суспензии клеща с помощью тест-систем «Вектор ВКЭ-антиген» («Вектор-Бест», Новосибирск), а при отсутствии или непригодности клеща для исследования анализировали сыворотки крови с помощью тест-систем «ИФА ТС АГ ВКЭ» («Микроген», Томск) согласно инструкции производителей.
Результаты и обсуждение. Ежегодно от 3,8 до 0,8% обратившихся с укусами клещей заболевали КЭ. Всего за этот период зарегистрировано 1 622 случая КЭ, отмечено снижение показателя заболеваемости в 3,17 раза (с 13,0 на 100 000 в 2002 г. до 4,1 в 2011 г.).
Среди клинических проявлений КЭ обращает на себя внимание наметившееся с 2006 г. снижение удельного веса случаев КЭ с легким течением (в 2006 г. - 37,3%, а в 2011 г. - 7,9%) за счет роста случаев со среднетяжелым течением инфекции (76,9 против 58,4%) и тяжелым течением (8,7 против 6,2%).
Среди прочих природно-очаговых заболеваний КЭ отличается большим разнообразием клинических форм и возможностью летальных исходов. Специфических противовирусных препаратов для лечения КЭ нет. Стоимость лечения в остром периоде заболевания достигает 30-50 000 руб., у половины переболевших сохраняются осложнения, чаще в виде вялых параличей, которые требуют ежегодно 1-2 курсов повторного лечения.
В настоящее время эпидемический процесс КЭ, несмотря на значительное снижение заболеваемости, характеризуется вовлечением в эпидпроцесс детей дошкольного возраста, проживающих в рекреационной местности либо пребывающих с ранней весны на природно-очаговых территориях пригородной зоны. Плановая вакцинация против КЭ проводится с 2005 г. за счет средств областной программы «Вакцинопрофилактика» и программ, финансируемых местным бюджетом.
Ежегодно только в Иркутске прививается до 10 000 человек, в т. ч. более 2 000 детей и подростков, и ревакцинируют-ся согласно схемам от 1 500 до 3 000 человек. В 2012 г. на обеспечение населения Приангарья вакцинами КЭ было выделено 2 млн руб., на которые приобретено 13 000 доз для наименее защищенных групп населения. В 2011 г. КЭ заболело 104 человека, при этом случаи заболевания КЭ среди несовершеннолетних снизились на 10%.
Экспресс-диагностику и профилактическое лечение от клещевых инфекций в Иркутской области прошли 8 000 человек. Для экстренной профилактики с целью предупреждения заболевания людям, покусанным клещами, вводится противоэнцефалитный гомологический ИГ. Использовались или российский иммуноглобулин (титры 1:80, 1:160), или австрийский (фирма НаПаМ 1ттипо) - титры от 1:640 до 1:2 560.
В результате обязательного предварительного лабораторного исследования переносчика на вирус значительно снизилось количество пациентов, нуждающихся в экстренном введении специфического иммуноглобулина, - до 6% среди взрослых и 9% среди детей.
Проводятся и другие организационные мероприятия на муниципальном уровне. Согласно ведомственной целевой Программе по улучшению медико-демографической ситуации и организации специфической профилактики среди населения Иркутска организовано изучение состояния имму-
нитета против КЭ среди взрослого населения. По нашим предварительным данным, 35-40% населения входят в состав «иммунной прослойки».
■ Среди клинических проявлений КЭ обращает на себя внимание наметившееся с 2006 года снижение удельного веса случаев КЭ с легким течением (в 2006 г. - 37,3%, а в 2011 г. - 7,9%) за счет роста случаев со среднетяжелым течением инфекции (76,9 против 58,4%) и тяжелым течением (8,7 против 6,2%).
В неблагоприятной во многих регионах РФ эпидемиологической обстановке остается актуальным поиск и расширение альтернативных мер профилактики клещевых нейро-инфекций.
В последние годы одним из перспективных направлений для ЭП и лечения КЭ стало применение препаратов -индукторов интерферонов, к которым относится ЙА [5, 7]. ЙА - индуктор интерфероногенеза (а-, р-, у-интерферонов) из класса нестероидных противовоспалительных препаратов, производных пиразолона, был зарегистрирован и применяется для профилактики и лечения неочаговых форм КЭ
Таблица 1. Мониторинг данных по КЭ за 2008-2012 гг. в Томской области
Иммуноглобулин Йодантипирин Вакцинированные, обратившиеся с фактом присасывания
всего заболело % всего заболело % всего заболело %
2008 4 593 73 1,59 913 5 0,55 2 729 15 0,55
2009 3 839 32 0,83 951 8 0,84 2 104 13 0,62
2010 3 024 52 1,72 1 714 6 0,35 3 036 15 0,49
2011 3 416 43 1,26 1 921 0 0,00 3 036 14 0,46
2012 2 324 27 1,16 1 250 0 0,00 1 993 5 0,25
Итого 17196 227 1,32 6 749 19 0,28 12 898 62 0,48
и некоторых других вирусных инфекций [5, 6, 7, 8, 9]. ЙА стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет, стабилизирует биологические мембраны, задерживает проникновение вируса в клетку. Способствует более быстрому исчезновению антигена вируса КЭ из организма. Обладает значительной терапевтической эффективностью при лихорадочной и менингеальной формах КЭ. Анализ официальных данных эпидемиологической обстановки по КЭ, проведенный специалистами СибГМУ и НТМ за последние 5 лет, показал высокую эффективность ЙА при профилактике КЭ у населения Томской области.
В таблице 1 приведены данные по количеству лиц, получивших экстренную профилактику ИГ и ЙА, и процент заболевших. Исследования показали, что процент заболевших среди лиц, получивших специфический ИГ, в 4,7 раза выше, чем при использовании ЙА.
Стоимость применения ЙА значительно меньше стоимости использования ИГ. Введение ИГ по полной схеме стоит от 4 000 руб. и выше. Оптовая стоимость ЙА №50 310 руб. (на один курс - 45 таблеток).
Таким образом, затраты на ИГ за 5 лет составили более 65 млн руб., применение ЙА для того же количества укушенных обошлось бы в сумму 5,5 млн руб.
Методом метаанализа проведено обобщение первичных данных официальной статистики федеральных служб Роспотребнадзора и центров гигиены и эпидемиологии по итогам эпидсезонов КЭ на эндемичных территориях РФ (Иркутская, Вологодская, Томская, Омская области и г. Санкт-Петербург) за период 2007-2010 гг. Общий размер выборки составил 230 730 человек. Обобщенные результаты наблюдений указывают на статистически значимое снижение риска заболевания КЭ при применении ЙА в 2,2 раза по сравнению со специфическим ИГ.
В эпидсезоне 2012 г. в НЦ проблем здоровья семьи репродукции человека СО РАМН (Иркутск) обратилось свыше 6 000 человек, пострадавших от укусов клещей, имевших место преимущественно на территории Иркутской области. Наибольшая обращаемость людей, подвергшихся укусам клещей, совпала с пиком активности клещей в природе и пришлась на конец мая - начало июня, когда в течение недели обратилось более 630 человек.
Положительный результат на антиген вируса КЭ обнаружен в 4,6% клещей. В случае положительного анализа на
антиген вируса КЭ лицам старше 18 лет была рекомендована и профилактика заболевания КЭ с помощью ИГ или ЙА. Критерии отбора участников исследования:
■ добровольное и своевременное (в течение 3 суток) обращение в Центр диагностики и профилактики клещевых инфекций по факту присасывания клеща пациента, пострадавшего от укуса членистоногого;
■ отсутствие вакцинации против КЭ;
■ обнаружение антигена вируса КЭ (ИФА) в клеще или в сыворотке крови;
■ отсутствие противопоказаний к применению ЙА или ИГ человека против КЭ (соответственно, для каждой группы);
■ возраст от 18 до 70 лет (мужчины и женщины);
■ письменное информированное согласие.
Всего в исследовании приняло участие 106 пациентов. Они были рандомизированы на две группы: в первую включали лиц, получавших с целью экстренной профилактики ЙА, во вторую - ИГ человека (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика пациентов по возрасту и
Возраст 1-я группа (ЙА) 2-я группа (ИГ)
мужчины женщины мужчины женщины
18-35 лет 16 6 11 8
36-55 лет 11 7 7 12
56-70 лет 6 7 8 7
Всего 33 20 26 27
Пациентам 1-й группы ЙА назначали: 1-2-й день по 0,3 г (3 таблетки); 3-4-й день - по 0,2 г (2 таблетки) и 5-9-й день - по 0,1 (1 таблетка) 3 раза в день. Пациенты 2-й группы получали ИГ внутримышечно однократно из расчета 0,1 мл на 1 кг массы тела.
В 1-й группе (ЙА) через 2 недели у 10% пациентов сохранялся антиген вируса КЭ. У одной пациентки, наряду с антигеном, были обнаружены ^М-антитела к вирусу КЭ. У 4% пациентов 2-й группы (ИГ) антиген вируса КЭ выявлялся в крови через 2 недели, антитела у них не обнаружены. Лишь у каждого третьего пациента обнаружены ^-антитела к вирусу КЭ через 2 недели, хотя, исходя из инструкции по применению ИГ, период полувыведения антител из организма составляет 4-5 недель.
Через 4 недели антиген вируса КЭ сохранялся у одного пациента опытной группы (ЙА), который не предъявлял никаких жалоб весь период наблюдений. В течение месяца антитела сохранились у 13% пациентов контрольной группы (ИГ). В обеих группах больных КЭ не было.
Особую группу наблюдения составили семь пациентов (5 мужчин и 2 женщины), обратившихся на 5-е сутки с положительным результатом исследования на антиген ВКЭ, которые были включены в дополнительную подгруппу и принимали в качестве профилактического средства ЙА. В этих случаях применения ЙА (позднее 4 дней после укуса клеща), когда введение ИГ противопоказано, препарат ЙА также показал свою эффективность.
Следует отметить, что один пациент из 1-й группы с температурой и головной болью выписан через 10 дней с диагнозом ОРВИ, один пациент из 2-й группы с температурой и головной болью выписан с тем же диагнозом - КЭ исключен.
В процессе наблюдения в 1-й группе были отмечены побочные действия препарата в виде головной боли - 2 (3,8%) и головокружения - 3 (5,7%). Во 2-й группе наблюдалась умеренно выраженная местная кожная реакция в виде покраснения и зуда у 2 (3,8%) пациентов, на слабость жаловался 1 (1,9%) больной, сильную тошноту и головокружение отмечали 2 (3,8%), субфебрилитет (37,5-37,8оС) - 1 (1,9%) и повышение АД - 1 (1,9%) человек.
Таким образом, полученные результаты исследования свидетельствуют о высокой (по полученным нами материалам - 100%-ной) эпидемиологической эффективности ЙА.
Его применение сопоставимо с применением специфического иммуноглобулина человека против КЭ, традиционно применяющегося для экстренной профилактики КЭ.
Для увеличения выборки и получения дополнительных данных об эпидемиологической эффективности экстренной
профилактики КЭ с помощью препарата ЙА аналогичные исследования необходимо продолжить.
Учитывая генетическое разнообразие вируса КЭ и в целях демонстрации эффективности препарата ЙА для экстренной профилактики КЭ на различных эндемичных территориях, необходимо расширить географию исследований.
■ Одним из перспективных направлений для ЭП и лечения КЭ стало применение препаратов - индукторов интерферонов, к которым относится Йодантипирин. ЙА - индуктор - интерфероногенеза (а-, р-, у-интерферонов) из класса нестероидных противовоспалительных препаратов, производных пиразолона, был
зарегистрирован и применяется для профилактики и лечения неочаговых форм КЭ и некоторых других вирусных инфекций.
Выводы
Назначение ЙА целесообразно:
■ при отсутствии возможности исследования клеща в ситуациях, когда пациент находится в удаленном районе;
■ при присасывании вирусосодержащего клеща лицам, ранее вакцинированным против КЭ (с учетом числа заболевших среди вакцинированных пациентов от 1,5-7%);
■ при наличии противопоказаний к введению иммуноглобулина против КЭ, многократных введениях иммуноглобулина против КЭ как на протяжении всей жизни, так и на протяжении текущего эпидсезона;
■ при позднем обращении за медицинской помощью от момента присасывания клеща (более 4 суток). Мк
ЛИТЕРАТУРА
1. Аитов К.А. Природно-очаговые трансмиссивные клещевые инфекции Прибайкалья. Автореф. дис.... докт. мед. наук. - М., 2005. - 48 с.
2. Борисов В.А. Клещевой энцефалит в Иркутской области. Автореф. дис.... докт. мед. наук. - М., 2003. -42 с.
3. Лепехин В.А., Ильинских Е.Н., Лукашова Л.В. и др. Изучение клинической эффективности профилактического применения Йодантипирина при клещевом энцефалите // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2012. - № 4. - С. 55-58.
4. Нурсаянова Л.П., Чумаченко И.П Заболеваемость вирусным клещевым энцефалитом населения Иркутской области //Журнал инфекционной патологии. - Иркутск, 2012. - том 19. - № 3. - С. 39-40.
5. Петрила И.Б., Соктуев Б.С., Лысанов Ю.И., Безгодов И.В. Иммунопрофилактика клещевого энцефалита в Приангарье //Журнал инфекционной. патологии. - Иркутск, 2012. - том 19. - № 1-2. - С. 27.
6. Шайхуллина Л.Р. Состояние процессов пероксидаци у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом на фоне терапии с применением йодантипирина. Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 2005. -22 с.
7. Яворовская В.Е., Саратиков А.С., Федоров Ю.В Иодантипирин - средство для лечения и профилактики клещевого энцефалита // экспериментальная и клиническая фармакология. - 1998. - Т. 61. №1. -С.51-53.
8 Couper K.N. Blount D.G., Riley Е.М. IL-10: the mastei regulator of immunity to infection // J. Immunol. - 2008. -Vol 180. №9. - P.5771-5777.
9. Liu X.S., Leerberg /., MacDonald K„ et al. IFN-y promote: generation of IL-10 secreting CD4 + T that suppress generation о CD8 responses in an antigen-experienced host // Immunology. - 2009. - Vol. 183. №3. - P.51-58.
