CC BY
31
: t Вестни% КазНМУ №4 - 2019
of cardiolipin. The accumulation of lysophosphatidylcholine in the cells of the valves of the heart contributes to their calcification. An increase in phosphatidylinositol was observed in the case of cardiac arrest. A decrease in sphingosine level was observed in patients with coronary bypass surgery for acute myocardial infarction. In percutaneous coronary intervention 6 fractions of the phospholipid spectrum were identified like potential markers of coronary artery restenosis. In patients with coronary artery disease, the content of phospholipid fractions revealed significant changes before and after surgical interventions with extracorporeal circulation.
Conclusion: The analysis of literature data showed, that changes in the phospholipid spectrum of cell membranes in various diseases of the cardiovascular system are of great importance in the pathogenesis and diagnosis of these diseases, in particular atherosclerosis, heart failure, and assessment of the degree of ischemia in myocardial infarction and ischemic disease heart and surgery. There is the potential to develop new directions in the diagnosis and treatment of valvular heart disease, cardiomyopathy and arterial hypertension to restore the structural elements of the heart and blood vessels. Keywords: cardiology, phospholipids, cell membrane, lipid peroxidation, heart
УДК 616-072.7
С.Ж. Уразалина1, Г.К. Нургалиева2, Г.Т. Аймаханова2
1АО «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней» 2Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова
ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
(ОБЗОР-ЛЕКЦИЯ)
В статье-лекции описываются возможности, преимущества и ограничения эхокардиографии при различных неотложных состояниях. Обращается особое внимание на эхокардиографическую оценку сократимости миокарда, систолическую и диастолическую дисфункцию левого желудочка. Представлена эхокардиографическая картина острой митральной недостаточности, разрыва миокарда, осложнений инфаркта миокарда, аневризмы и тромбозов левого желудочка, тампонады сердца, тромбоэмболии лёгочной артерии. Ключевые слова: эхокардиография, неотложные состояния, сердечно-сосудистые заболевания
Метод эхокардиографии (ЭхоКГ) широко применяется в диагностике неотложных состояний в отделениях интенсивной терапии. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации сердечнососудистой визуализации врач, проводящий ЭхоКГ исследование в отделении интенсивной терапии должен быть хорошо знаком со следующей патологией [1, 2]:
• Острый коронарный синдром/инфаркт миокарда (ИМ)
• Механические осложнения острого ИМ
• Острый аортальный синдром/диссекция аорты
• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
• Острая сердечная недостаточность/кардиогенный шок
• Острый перикардит
• Тампонада сердца
• Острый миокардит
• Пневмоторакс
• Кардиомиопатии (КМП)
• Аортальный стеноз
• Остро возникшая клапанная регургитация
• Гипертрофическая кардиомиопатия
• Кардиомиопатия такоцубо
• Дисфункция протезов клапанов
• Причины эмболий, исходящих из сердца (новообразования и внутрисердечные тромбозы)
• Диагностика неисправности кардиостимулятора
• Остро возникшие осложнения интервенционных процедур в рентген- ангиографическом или электрофизиологическом кабинетах.
• Остро возникшие осложнения во время кардиохирургических операций
• Эндокардиты
• Травмы сердца .
Метод допплер-эхокардиографии (допплер-ЭхоКГ) широко используется у больных как с хроническими формами ИБС, так и при остром инфаркте миокарда (ИМ) [3, 4]. Важная роль принадлежит ЭхоКГ в оценке структурных и функциональных осложнений ЛЖ (ремоделирования) в
постинфарктном периоде и определении показаний к хирургической коррекции выявленных нарушений. Нередко во время острой ишемии миокарда можно выявить нарушение локальной сократимости миокарда ещё до появления смещения сегмента ST на ЭКГ и ангинозного приступа. В то же время у больных, не переносивших ИМ даже при выраженном и многососудистом поражении коронарного русла, локальная и глобальная сократимость ЛЖ в покое может оставаться нормальной. Ишемизированный миокард может пассивно двигаться вследствие наполнения ЛЖ, но резко уменьшается активная составляющая -систолическое утолщение стенки. Основным ультразвуковым методом диагностики нарушений сократимости является двухмерная ЭхоКГ. От нарушений локальной сократимости следует отличать другие варианты изменений сократимости или асинергии, свойственные целому ряду состояний, нередко патологических, но не связанных непосредственно с ишемией миокарда. Главной характеристикой асинергий является
нарушение синхронности нормальной сократимости миокарда. Несинхронная сократимость миокарда часто обусловлена нарушением проведения электрического импульса (блокады ножек пучка Гиса) или механическими причинами (вскрытие перикарда, объёмная перегрузка правого желудочка). Наиболее ярким примером асинергии является парадоксальное движение
межжелудочковой перегородки (МЖП) при объёмной перегрузке правого желудочка (ПЖ). Парадоксальное движение МЖП достаточно легко отличить от дискинезии МЖП, так как ему свойственно систолическое утолщение в отличие от систолического истончения при дискинезии. Варианты движения МЖП при блокаде левой ножки пучка Гиса, при электрокардиостимуляции правого желудочка, при синдромах преждевременной деполяризации желудочков также могут затруднять дифференциальный диагноз асинергий и гипокинезии. В таких случаях целесообразно использование М-режима с синхронной записью отведения ЭКГ. Для асинергий характерно сохранение систолического утолщения миокарда и нередко наличие нескольких систолических волн в отличие от гипокинезии.
Систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка. Помимо нарушений локальной сократимости ЭхоКГ-исследование позволяет количественно оценить систолическую функцию ЛЖ. Основными причинами нарушения систолической функции ЛЖ являются ИБС, острый миокардит
и дилатационная кардиомиопатия. Основным показателем в этом случае является фракция выброса ЛЖ (ФВ) (норма > 53%). У больных с нарушениями локальной сократимости оценка глобальной сократимости ЛЖ должна базироваться на планиметрических методах, позволяющих
учитывать геометрию полости желудочка и его длину. У больных с нарушениями сократимости одной из стенок ЛЖ с компенсаторным гиперкинезом других стенок более точная оценка ФВ может быть получена при измерениях, по меньшей мере, в двух взаимно перпендикулярных сечениях (режим - Biplane). Наиболее точно оценить объёмы и глобальную сократимость желудочков позволяет трехмерная реконструкция и режимы трехмерной «живой» («real-time») визуализации. Основным ограничением для адекватной оценки глобальной сократимости с помощью планиметрических методов является визуализация эндокарда не на всем его протяжении. В таких случаях в качестве альтернативы может использоваться непрерывно-волновое допплеровское исследование митральной регургитации. Определяется время, за которое скорость потока митральной регургитации увеличивается с 1 м/с до 3 м/с. За это время градиент давления между ЛЖ и левым предсердием увеличивается на 32 мм рт.ст. - с 4 мм рт.ст., соответствующих скорости 1 м/с, до 36 мм рт.ст., соответствующих скорости 3 м/с. Таким образом, разделив 32 на время увеличения скорости митральной регургитации с 1 м/с до 3 м/с, получаем индекс dP/dt - скорость нарастания давления в желудочке в начале систолы («напряжение -время»). В норме этот показатель сократимости для ЛЖ больше 1200 мм рт.ст./с и уменьшается при снижении глобальной сократимости [5]. Условиями для реализации данного метода оценки глобальной сократимости желудочка является наличие митральной регургитации и адекватное выведение в непрерывно-волновом допплеровском режиме хотя бы начального колена митральной регургитации в скоростном диапазоне от 1 до 3 м/с. (рисунок 1).
Рисунок 1 - Эхо-КГ. Расчёт индекса dP/dt («напряжение - время») ЛЖ. Измеряется по потоку МР в отрезке времени между скоростными показателями от 1м/с до 3 м/с: dp/dt =32ммрт.ст./время. Норма: 1000-1200/
Данные о динамике сердечного выброса могут иметь существенное значение у больных ИБС, особенно в остром периоде ИМ. В такой ситуации могут помочь допплеровские методы вычисления сердечного выброса, основанные на произведении площади поперечного сечения на интеграл линейной скорости кровотока через данное сечение. Изменение сердечного выброса при динамическом наблюдении, прежде всего, будет зависеть от интеграла линейной скорости кровотока (ИЛС (VTI - velocity time integral - англ.)), определяемого в режиме импульсно-волнового или непрерывно-волнового допплера в одном и том же месте сканирования
выходного тракта ЛЖ. Поэтому, принимая площадь выходного тракта ЛЖ за постоянную величину, ИЛС можно использовать как показатель, отражающий систолическую функцию ЛЖ. Снижение ИЛС ниже 15 см свидетельствует о значительной систолической дисфункции ЛЖ [6].
В случае сохранения относительно хорошей систолической функции ЛЖ (ФВ более 40%) причиной сердечной недостаточности может быть диастолическая дисфункция. Диастолическая дисфункция может быть обусловлена выраженной гипертрофией ЛЖ при гипертрофической КМП, рестриктивной кардиомиопатии (амилоидоз,
гемосидероз). Выраженное нарушение
диастолического наполнения приводит к повышению внутрижелудочкового давления и дилатации левого предсердия. При этом ЛЖ может иметь нормальные размеры. Основные показатели диастолической функции основаны на измерении
Вестник КазНМУ №4 - 2019
скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ по допплерограмме трансмитрального потока (пики «Е» и «А» и их соотношение), а также скоростей движения фиброзного кольца митрального клапана в режиме тканевой допплерографии (пики em и а™) (рисунок 2).
>14» .
W
а б
Рисунок 2 - Параметры диастолической функции левого желудочка: а-по импульсноволновому допплеру;
б-по тканевому допплеровскому режиму
Характеристика диастолической функции на основе анализа допплерографии трансмитрального потока может иметь существенное значение для прогноза у больных со снижением глобальной сократимости ЛЖ. Обычно при крупноочаговом
нераспространённом Q-инфаркте диастолическая функция ЛЖ нарушается по 1-му типу и может в последующем восстановиться. Неблагоприятным прогностическими признаком является выявление нарушений диастолического наполнения ЛЖ по рестриктивному типу: а) увеличение отношения Е/А > 2; б) время замедления трансмитрального потока в раннюю диастолу DT< 160 мс; в) отношение максимальной скорости трансмитрального потока к максимальной скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу (среднее значение) Е/е' > 14; г) максимальная скорость трикуспидальной регургитации > 2.8 м/с; д) дилатация левого предсердия с индексированным значением объёма > 34 мл/м2 [8, 9].
Преимущества и ограничения эхокардиографии при ИМ.
У больных со стенокардией напряжения, ранее не переносивших ИМ, при ЭхоКГ исследовании в покое нарушения локальной сократимости обычно не выявляются. Систолическая функция ЛЖ, как правило, сохранена. Нарушения локальной сократимости у больных ИБС являются отражением целого ряда патологических состояний миокарда: ишемии, некроза, постинфарктного кардиосклероза, аневризмы, гибернирующего и оглушённого миокарда. Однократно выполненное ЭхоКГ исследование позволяет достоверно выявлять только аневризму ЛЖ. Поэтому при оценке нарушений локальной сократимости ЛЖ у больных ИБС необходимо, прежде всего, опираться на клинико-лабораторные данные. У большинства больных с нестабильной стенокардией, острым коронарным синдромом или после инфаркта миокарда выявляется нарушение региональной сократимости ЛЖ. Однако нарушения локальной сократимости не являются специфическим признаком острого инфаркта миокарда и у больных
с нестабильной стенокардией, у которых еще не развилось тяжелое поражение миокарда. Локальная сократимость может восстановиться на фоне проводимой тромболитической терапии или баллонной ангиопластики. Осложнения ИМ.
Современное эхокардиографическое исследование позволяет выявить следующие осложнения ИМ: Острый период:
3.
Систолическая дисфункция ЛЖ.
Ишемическая вследствие а) папиллярных мышцы. Полный или
митральная дилатации ЛЖ;
регургитация б) дисфункции
мышц; в) отрыва папиллярной
неполный разрыв миокарда: а) свободной стенки ЛЖ, б) дефект МЖП, в) отрыв папиллярной мышцы, г) субэпикардиальная аневризма.
4. Тромбоз ЛЖ.
5. Выпотной перикардит/тампонада.
6. ИМ правого желудочка.
7. Обструкция выходного тракта ЛЖ. Хронический период:
1.Расширение зоны инфаркта.
2.Аневризма желудочка - истинная и ложная.
3.Тромбоз ЛЖ.
Острая митральная недостаточность. Причинами острой митральной недостаточности чаще всего является дисфункция или отрыв папиллярных мышц, при ИМ частичный или полный отрыв хорд в результате воспалительного (инфекционный эндокардит), дегенеративного или травматического повреждения. Основным эхокардиографическим признаком отрыва хорды является «молотящее» движение нефиксированной в результате отрыва хорды створки митрального клапана. В режиме ЦДК определяется выраженная митральная регургитация. Наиболее редкой, но и наиболее грозной причиной митральной регургитации является частичный надрыв или полный отрыв папиллярной мышцы. Следует отметить, что отрывы папиллярных мышц не коррелируют с тяжестью и распространённостью некроза при инфаркте миокарда и даже чаще встречаются у больных с
УевШк КагММи №4 - 2019
ИМ без зубца Q. Это находит подтверждение и на аутопсии. У половины больных с отрывами папиллярных мышц инфаркт миокарда локализуется субэндокардиально. Для отрыва папиллярной мышцы при двухмерной
эхокардиографии характерно:
1) наличие мобильного дополнительного образования в ЛЖ, прикрепляющегося к хорде;
2) отсутствие кончика папиллярной мышцы;
3) выраженный пролапс митрального клапана. Отрыв может быть полным и неполным. Обычно гемодинамически это очень тяжелая ситуация. При
допплеровском исследовании обнаруживается тяжёлая митральная регургитация (рисунок 3). В таких случаях быстро происходит увеличение левых камер сердца, особенно левого предсердия (более 34 мл/м2). При этом отношение площади струи митральной регургитации может уменьшаться по отношению к площади дилатированного левого предсердия, создавая ложное впечатление об уменьшении степени митральной недостаточности. Без хирургической коррекции прогноз у таких пациентов плохой.
Рисунок 3 - Отрыв папиллярных мышц (нижняя стенка ЛЖ акинетична и гиперэхогенна (фиброз). Эксцентрическая, направленная назад струя митральной регургитации из-за ограниченности закрытия задней створки МК).
Полный или неполный разрыв миокарда.
Разрыв свободной стенки ЛЖ в подавляющем числе случаев приводит к смерти больного, но в некоторых случаях формируется ложная аневризма. Доказательством ложного характера аневризмы является образование её стенок из организовавшихся сгустков крови и перикарда при полном отсутствии островков миокарда, однако это
отличие может быть установлено только при морфологическом исследовании. Почти у половины больных ложные аневризмы существуют бессимптомно и обнаруживаются случайно. При УЗ-исследовании ложная аневризма может быть заподозрена по перерыву миокарда в месте узкой щели (перешейка) (рисунок 4).
Рисунок 4 - Псевдоаневризма в результате разрыва стенки ЛЖ
Другим редким и чрезвычайно грозным осложнением ИМ является разрыв
межжелудочковой перегородки с формированием её дефекта. Это приводит к шунтированию крови слева направо с выраженной и быстро прогрессирующей правожелудочковой
недостаточностью, степень которой зависит от размеров дефекта и состояния миокарда правого желудочка, который также может быть вовлечён в некроз. Разрыв межжелудочковой перегородки наблюдается при обширных трансмуральных инфарктах с выраженными нарушениями
сократимости ЛЖ, чаще передней локализации. Разрывы чаще наблюдаются в верхушечном отделе МЖП, но могут происходить в любом месте перегородки обычно на 3-6 сутки ИМ, когда наиболее выражены процессы миомаляции. Выделяют два морфологических типа разрыва МЖП: с формированием прямого соединения между желудочками или в виде канала открывающегося в желудочки на разных уровнях. При цветовом допплеровском исследовании визуализируется шунтирование крови в ПЖ в виде турбулентного потока через дефект МЖП (рисунок 5).
Рисунок 5 - Разрыв МЖП (субкостальный доступ) (при ЦДК - турбулентный поток из левого желудочка в правый)
Аневризма и тромбоз ЛЖ. Аневризма ЛЖ представляет собой истончение и систолическое выпячивание стенки. При истинных аневризмах возникают диастолическая деформация полости желудочка и истончение его стенки (рисунок 6). В зависимости от характера выпячивания стенки желудочка различают диффузные (плоские) и мешотчатые аневризмы. Истинные аневризмы чаще формируются в области верхушки и передней стенки
ЛЖ. Аневризмы ПЖ встречаются крайне редко. Эхокардиография позволяет не только выявлять аневризмы, определять их локализацию, форму, размеры, наличие внутрисердечных тромбов, но и оценивать функциональное состояние миокарда, не вовлеченного в полость аневризмы. Образование аневризмы обычно связано с трансмуральным ИМ и часто локализуется в области верхушки с распространением на задне-базальную стенку.
Рисунок 6 - Аневризма левого желудочка перегородочно-верхушечной локализации (стрелки): апикальная позиция четырехкамерного сердца
Истончение миокарда и диастолическая деформация — признаки истинной аневризмы. Аневризма ЛЖ часто выполнена тромбом и может быть источником опасных нарушений ритма. Нередко при визуализации верхушечных отделов за тромб принимают повышенную трабекулярность или артефакты. И наоборот, не распознают тромб. Обычно тромб имеет гетерогенную акустическую плотность. Часть тромба выступает в полость и нависает над истонченной акинетичной или
дискинетичной стенкой ЛЖ. Двухмерная
эхокардиография позволяет не только диагностировать внутрижелудочковые тромбы, но и определять их эмбологенность (рисунок 7). Эхокардиографическая характеристика
внутрисердечных тромбов включает определение их размеров, формы, подвижности, акустической плотности, контуров тромба и его прилежания к стенке желудочка.
Рисунок 7 - Пристеночный (неэмбологенный) тромб в области аневризмы верхушки ЛЖ
Аневризму ЛЖ можно выявить и при отсутствии стенозирующего атеросклкроза коронарных артерий, что характерно для кардиомиопатии
такоцубо. Стресс-индуцированную кардиомиопатию называют также синдромом такоцубо (takotsubo), ампулоподобной КМП, синдромом транзиторного
апикального баллонирования левого желудочка или синдромом «разбитого сердца». В настоящее время официально принято наименование «стресс-индуцированная КМП», которую относят к
приобретенным кардиомиопатиям. левожелудочковая затрагивающие
неклассифицированным Для заболевания характерны дисфункция и дискинезия, верхушку и часто
межжелудочковую перегородку, не вовлекая в процесс базальные отделы ЛЖ. Клинически стресс-индуцированная КМП представляет собой остро возникающую, преходящую дисфункцию ЛЖ, которой обычно предшествует физический или эмоциональный стресс. В тяжёлых случаях заболевание может приводить к смерти пациента. В редких случаях разрыва миокарда может наблюдаться тампонада сердца В этом случае
иногда в полости перикарда определяется желеобразное эхопозитивное образование. Очень редко после ИМ могут появиться признаки констриктивного перикардита в виде утолщения, сепарации и ригидности листков перикарда, что можно объяснить вовлечением перикарда в воспалительный процесс. Тромбоэмболия легочной артерии. Обычно ЭхоКГ малоинформативна при малой и субмассивной ТЭЛА. При массивной ТЭЛА в редких случаях можно увидеть тромб в правых отделах сердца и легочной артерии (рисунок 8). Основными эхокардиографическими признаками является перегрузка правых отделов сердца, обусловленная острым повышением давления в легочной артерии.
Right А
Pulmonary artery /
— v —
Г1
PSAX
Рисунок 8 - Тромб в бифуркации легочной артерии
Расслаивающая аневризма аорты (диссекция). В настоящее время правильнее называть эту патологию диссекцией аорты или расслоение стенки аорты, которое начинается с надрыва ее интимы и последующей ее отслойки. В пределах медии образуется ложный просвет. Истинный и ложный просветы отделены разделительной мембраной, т.е. отслоившейся частью стенки аорты (рисунок 9). Определенную помощь в диагностике диссекции может оказать выявление аортальной
регургитации. Не во всех случаях можно увидеть диссекцию аорты, используя трансторакальный доступ. Поэтому, не теряя времени, необходимо выполнить чреспищеводную ЭхоКГ,
чувствительность которой выше. Необходимо помнить, что данное исследование следует проводить в условиях седации пациента, чтобы избежать нежелательного в этом случае повышения АД.
Рисунок 9 - Диссекция аорты (истинный и ложный просветы)
Ниже приводятся рекомендации Европейской ассоциации кардиоваскулярной визуализации по
использованию эхокардиографии при неотложных ситуациях (таблица 1).
Таблица 1 - Рекомендации по применению ЭхоКГ в отделении интенсивной кардиологии
Клинич картина 1 Причины 2 ЭхоКГ рекомендована 3 ЭхоКГ не рекомендована 4
Острая боль в груди Часто: ОКС, ТЭЛА, ДАо, ПТ, МП Реже: 1. При подозрении на острый ИМ при отсутствии ЭКГ-ких и серологических признаков ИМ. Во время болевого приступа. 2. Пациентам с диагностируемыми ранее заболеваниями сердца (клапанные пороки, 1. Когда ясно, что боль вызвана не кардиальными причинами. 2. Пациентам с
ОКР/ДПК, ОСН, Т перикардиты и первичные поражения миокарда). 3. При нестабильном гемодинамическом ответе при простых терапевтических действиях. 4. При подозрении на диссекцию аорты, ТЭЛА, миоперикардит, кардиопатию Такоцубо. 5. В качестве первого визуализирующего метода при подозрении на диссекцию аорты в ургентной ситуации. 6. В качестве метода контроля при тромболизисе или тромбэктомии у больных с ТЭЛА. 7. У больных с подозрением на выпотной и/или констриктивный перикардит. 8. При подозрении на гемоперикард вследствие травмы или перфорации стенки сердца. 9. В качестве навигатора и мониторинга при проведении перикардиоцентеза. установленным диагнозом ИМ. 3. При подозрении на ТЭЛА для подтверждения или исключения. 4. В качестве выбранной диагностической стратегии у гемодинамически стабильных, нормотензивных больных с подозрением на ТЭЛА.
Остро возникшая одышка Часто: ОСН, ОКР/ДПК, ТЭЛА, Т, ОКС Реже: ДАо, ПТ, МП 1. В качестве метода для дифференциальной диагностики сердечной и несердечной одышки при неоднозначных клинических и лабораторных признаках. 2. Оценка размеров, формы, глобальной и локальной функции ЛЖ при подозрении на сердечную недостаточность. 3. Выявление выпота в полость перикарда. 4. Выявление острой клапанной регургитации или/и дисфункции протеза клапана. 5. Выявление подозреваемых осложнений ИМ, включая, но не ограничиваясь острой митральной регургитацией, дефектом МЖП, разрывом/тампонадой свободной стенки ЛЖ, вовлечением правого желудочка, СН.
1 2 3 4
Нестабильность гемодинамик и/шок Часто: ОСН, Т, ОКР/ДПК, ТЭЛА, ОКС Реже:ДАо, ПТ, МП 1. Для дифференциальной диагностики причины гипотензии или шока путем выявления кардиальной или не кардиальной патологии. 2. Быстрая диагностика перикардиального выпота, левоили правожелудочковой дисфункции и острой клапанной недостаточности. 3. Быстрая оценка внутрисосудистого объёма. У больных, у которых шок возник вследствие не кардиальных причин (анафилактический, гемморагический и др.).
Новый сердечный шум Часто: ОКР/ДПК, ОКС, ДАо. Реже: ТЭЛА, МП, ОСН 1. У пациентов с сердечными шумами и симптомами или признаками СН, ишемией/инфарктом миокарда, синкопами, тромбоэмболиями, инфекционным эндокардитом или клинически очевидными структурными поражениями сердца. 2. Выявление вегетаций на клапанах, подтверждающих инфекционный эндокардит.
Травма груди Часто: Т, ДАо, ПТ Реже: ОКС, ОКР/ДПК Выявление перикардиального выпота, ушиба или разрыва миокарда, нарушений локальной сократимости, острой клапанной регургитации и диссекции аорты. При незначительной травме грудной клетки, не сопровождающейся изменениями на ЭКГ и биомаркерами повреждения.
Остановка сердца/серде чн легочная реанимация Часто: ОКС, ТЭЛА, Т Реже: ДАо, МП, ОКР/ДПК, ПТ. Определение (неожиданной) причины остановки сердца для оптимизации реанимационных мероприятий (например, тампонада, ТЭЛА, гиповолемия, гипертрофическая кардиомиопатия). При невозможности проведения исследования во время реанимационных мероприятий.
ОКС - острый коронарный синдром; ОСН - острая сердечная недостаточность; ДАо -диссекция аорты; ОКР/ДПК -острая клапанная регургитация/дисфункция протеза клапана;
МП - миоперикардит; ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии; ПТ - пневмоторакс; Т - тампонада сердца.
Vestnik KazNMU №4 - 2019
Заключение.
Основной задачей ЭхоКГ-исследования при неотложных состояниях является быстрая оценка структурных и функциональных нарушений сердца и крупных сосудов. В большинстве случаев исследование проводится в динамике в качестве критерия оценки результатов проводимого лечения. Ключевыми условиями эффективной
диагностической работы являются: наличие современного компактного оборудования; высокая квалификация врача ультразвуковой диагностики, проявляющаяся в выведении наиболее информативных и диагностически значимых изображений; знание ургентной кардиологии; умение врача отделения интенсивной терапии точно сформулировать диагностическую задачу; доступность проведения ЭхоКГ в течение 24 ч; все исследования должны быть записаны и при
необходимости вновь просмотрены и
проанализированы. Современная кардиология невозможна без знания анатомо-функциональных особенностей сердца, которая в первую очередь основывается на данных ЭхоКГ. При неотложных состояниях данные ультразвуковой диагностики позволяют быстро поставить диагноз или оказать существенную помощь в планировании лечебных мероприятий (перикардиоцентез,
антибактериальная и противовоспалительная терапия, реваскуляризация миокарда, операции на клапанах сердца и др.). Сегодня трудно переоценить значение ЭхоКГ-исследования при неотложных состояниях, что отражено в рекомендациях Европейской ассоциации кардиоваскулярной визуализации (ЕАСУ1) и данное направление в настоящее время активно развивается.
СПИСОК
1 A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice guidelines (Committee on Clinical Application of Echocardiography). ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography // Circulation. - 1997. - №95. - Р. 1686-1744.
2 Emergency echocardiography: the European Association of Cardiovascular Imaging recommendations // European Heart Journal -Cardiovascular Imaging. - 2013. - №14. - Р. 1-11.
3 Рыбакова М.К., Алёхин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. Издание 2-е, исправленное и дополненное. - М.: Видар-М, 2008. - 167 с.
4 Фейгенбаум Х. Эхокардиография. 5-е издание. -М.: Видар, 1999. - 247 с.
5 Oh J.K., Seward J.B., Tajik A.J. The Echo Manual. Third edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
6 Toronto General Hospital Department of Anesthesia Perioperative Interactive Education. URL:
ЛИТЕРАТУРЫ
www.pie.med.utoronto.ca/TEE/TEE_content/TEE_sp ectral_lvot.html
7 Roberto M. Lang, Michelle Bierig et al. Recommendations for Chamber Quantification: A Report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, Developed in Conjunction with the European Association of Echocardiography, a Branch of the European Society of Cardiology // Journal of the American Society of Echocardiography. - 2005. -№18(12). - Р. 1440-1463.
8 Otto C.M. Textbook of Clinical Echocardiography. Fourth edition. Ventricular Diastolic Filling and Function // Elsevier. - 2009. - №1674. - Р. 269-277.
9 Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging // J Am Soc Echocardiogr. -2016. - №29. - Р. 277-314.
С.Ж. бразалина1, F.Ц. НурFалиева2, F.Т. Аймаханова2
1«Кардиология жэне шк аурулар гылыми-зерттеу институты» АК„ Алматы к. 2С.Ж. Асфендияров атындагы Цазак ¥лттыкмедицинауниверситетi
ЭХОКАРДИОГРАФИЯНЫН ШYFЫЛ ЖАРДАЙЛАР ДИАГНОСТИКАСЫНДАРЫ МУМК1НД1КТЕР
Тушн: Дэрю мак;аласында эр TYрлi шугыл жагдайларда эхокардиографтын, мумкшджтер^ арты;шылык;тары мен шектеулерi сипатталган. Сол жа; кэрыншанын, миокардты; бузылуын, систолалы; жэне диастоликалы; дисфункциясын эхокардиографиялы; багалауга ерекше назар аударылады. Жедел митральдын, клапасынын, жеткшказджтщ, миокард жыртылуынын,, миокард инфарктюшщ ас;ынуынын,, аневризманын, жэне сол жа; ;арынша тромбозынын,, ЖYрек тампонадасынын,, екпе эмболиясынын, эхокардиографиялы; бейнесi усынылган. ТYЙiндi сездер: эхокардиография, шугыл жагдайлар, ЖYрек-тамыр аурулары.
S.J. Urazalina1, G.K. Nurgalieva2, G.T. Aimakhanova2
1JSC "Scientific-Research Institute of Cardiology and Internal diseases", Almaty 2Asfendiyarov Kazakh National medical university
DIAGNOSTIC CAPABILITIES OF ECHOCARDIOGRAPHY IN EMERGENCIES
Resume: This lecture describes the role, aims and opportunities, as well as the advantages and limitations of echocardiography in various emergencies. Special attention is paid to the echocardiographic assessment of myocardial contractility, systolic and diastolic dysfunction of the left ventricle. An echocardiographic pictures of acute mitral insufficiency, myocardial rupture, complications of myocardial infarction, aneurysm and left ventricular thrombosis, cardiac tamponade, pulmonary embolism are presented.
Keywords: echocardiography, emergency, diagnostic ultrasound, cardiovascular disease
УДК 616.P27-005.4-071
Е.С. Майдыров, С.Ф. Беркинбаев, К.Р. Карибаев, В.Р. Вебер
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ФАКТОРОВ РИСКА У РАЗНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ
В статье рассмотрены наиболее распространенные методы клинического и лабораторно-инструментального обследования пациентов при исследовании факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Ключевые слова: факторы риска, методы диагностики, ишемическая болезнь сердца
Актуальность: Сердечно-сосудистые заболевания, включая ишемическую болезнь сердца, представляют наиболее острую проблему современной кардиологии. Помимо колоссальных затрат государства на диагностику и лечение этих заболеваний, остается высоким и уровень инвалидизации.
Цели: рассмотреть современные методы диагностики в кардиологии позволяющие исследовать выявление и влияние сердечнососудистых факторов риска на развитие ишемической болезни сердца у пациентов различных этнических групп.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в том числе и ишемическая болезнь сердца (ИБС), представляют наиболее острую проблему современной кардиологии и медицины в целом. [1,2] Миллионы новых заболевших регистрируется ежегодно, а половину всех смертей связывают с той или иной формой поражения органов кровообращения. В настоящее время именно эти заболевания являются основной причиной смерти и инвалидизации населения во всем мире. [3,4]
Патология сердца и сосудов имеет не только медицинский, но и социальный аспект. Помимо колоссальных затрат государства на диагностику и лечение этих заболеваний, остается высоким и уровень инвалидизации. Это значит, что заболевший трудоспособного возраста не сможет выполнять свои обязанности, а бремя по его содержанию ляжет на бюджет и родственников. [5, 6]
Но, тем не менее, современные технологии, в том числе медицинские, не стоят на месте. Помимо неинвазивных инструментальных методов: Холтеровское мониторирование
электрокардиограммы, эхокардиография,
биохимические анализы, появились другие более
усовершенствованные методы диагностики и лечения ИБС. Одной из таких методик, успешно вошедших в повседневную практику, считается коронарография. [7,8] Коронарография - это рентгеноконтрастный метод исследования, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ишемической болезни сердца, позволяющий определить общее состояние коронарного русла и степень поражения атеросклеротическим процессом. Этот метод является «золотым стандартом» в диагностике ИБС и помогает решить вопрос о выборе дальнейшей лечебной тактики и при необходимости, объёме проведения таких лечебных процедур, как коронарное стентирование и шунтирование. [9] В нашем исследовании представлен анализ данных 1628 пациентов, условно разделенных на две группы: азиаты и европейцы с основным диагнозом -ишемическая болезнь сердца (ИБС), наличием сердечно-сосудистых факторов риска, которым с целью верификации диагноза и определения дальнейшей тактики лечения, в рамках оказания специализированной медицинской помощи проводилась коронарная ангиография с сопутствующими клиническими и инструментально-лабораторными обследованиями. Сюда входят: данные анамнеза, измерение индекса массы тела (ИМТ), артериального давления по стандартной методике, эхокардиография, электрокардиограмма (в том числе снятие суточной электрокардиограммы -Холтер ЭКГ), биохимический анализ крови, включая липидограмму. Набор материала осуществлялся на базе АО "Центральная клиническая больница" г.Алматы с 2018г по первый квартал 2019г. Из них -азиатов 975 человек, европейцев - 653. Расовая принадлежность определялась по национальной самоидентификации пациента в карте
