CC BY
349
12. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Vitamin E supplementation and cardiovascular events in high-risk patients // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - P. 154-160.
© В.И. Корчин, И.В. Лапенко, Ю.С. Макаева, 2015
УДК 616
Садовникова Елена Андреевна
врач ультразвуковой диагностики ООО «Центр Костно-Суставной Патологии » г.Петрозаводск, РФ, Карелия Е-mail: lena_sad59@mail.ru
ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ТРАВМАТИЧЕСКИХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
Аннотация
В представленной статье рассмотрены вопросы ультразвукового исследования заболеваний и повреждений ахиллова сухожилия . Ультразвуковая диагностика совместно с другими методами исследования может способствовать установлению связей между конкретным повреждением и его клиническим проявлением . Применение мультичастотных датчиков, высокочувствительного цветного допплеровского картирования резко повысило чувствительность эхографии для выявления патологии сухожилий . Анализ эхоструктуры сухожилий позволяет выявить основные дифференциальные критерии патологии.
Ключевые слова
Эхография ;ахиллово сухожилие ;ультразвуковые признаки и дифференциальные критерии патологии
ахиллова сухожилия;
В настоящее время ультразвуковое исследование широко используется в диагностике патологии костно-суставной системы наряду с традиционным рентгенологическим исследованием и МРТ (магнитно-резонансная томография) ,отображая состояние суставов и околосуставных структур. Многие пациенты жалуются на локальную боль в определенных частях стопы или голеностопного сустава , в этих случаях УЗИ (ультразвуковое исследование ) играет важнейшую роль в проведении дифференциального диагноза. Наиболее часто в практике встречается боль по задней поверхности голеностопного сустава и в области пятки. У пациентов с болью или отеком стопы и голеностопного сустава УЗИ суставов и околосуставных структур позволяет визуализировать наличие гематомы, синовита, тендинопатии и разрывов сухожилий. «Золотым стандартом» исследования костно-мышечной системы на сегодняшний день является магнитно-резонансная томография. Но небольшая распространенность магнитно-резонансных томографов и высокая стоимость исследования существенно ограничивают применение данного метода при поиске повреждений голеностопного сустава . Неоспоримыми достоинствами метода ультразвуковой диагностики являются неинвазивность, высокая информативность, простота выполнения исследования, отсутствие противопоказаний, возможность многократного исследования в режиме реального времени с применением функциональных проб и низкие экономические затраты. Целью ультразвукового исследования ахиллова сухожилия является дифференциальный диагноз следующих состояний : паратенопатии, локальной или диффузной тендинопатии без частичного разрыва, с частичным разрывом, с полным разрывом, энтезопаии,
бурситов преахиллярной и ретроахиллярной сумок. Целью моего исследования явилось изучение возможностей эхографии в диагностике заболеваний и травматических повреждений ахиллова сухожилия.
Обследованы 23 пациента с клиническими признаками травматического повреждения ахиллова сухожилия: женщин - 9, мужчин - 14.
Распределение по возрасту: 21-30 лет - 3; 31-40 лет - 5; 41-50 лет -5; старше 50 лет - 10. Первичная диагностика осуществлялась на основании общей оценки результатов стандартного клинического, рентгенологического, ультразвукового, МРТ исследований. В половине случаев было выполнено повторное УЗИ с целью динамического наблюдения результатов лечения.
Таблица 1
Патология ахиллова сухожилия
Выявленная патология ахиллова сухожилия Общее количество пациентов 23, из них: %
Диффузный тендинит 17 73,9
Локальный тендинит 4 17,4
Тендинит с преахиллярным бурситом 18 78,3
Тендинит с ретроахиллярным бурситом 8 34,8
Неизмененное ахиллово сухожилие с теносиновитом сухожилий берцовых мышц и преахиллярным бурситом 2 8,7
Частичное повреждение ахиллова сухожилия 4 17,4
Полный разрыв ахиллова сухожилия 2 8,7
Синдром Хаглунда 10 43,5
Ультразвуковое исследование выполнялось на аппарате Уо1шоп Е8 ^Е, США), линейным датчиком 11-17 МГц . Результаты ультразвукового исследования сопоставлялись с результатами МРТ у большинства пациентов. Ультразвуковое исследование и оценка ахиллова сухожилия проводилось в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, при этом УЗ (ультразвуковой) -луч должен составлять с исследуемым сухожилием прямой угол. В противном случае, даже при небольшом наклоне датчика в сторону, вступает в силу артефакт анизотропии, при котором эхогенность исследуемого участка резко снижается ,это симулирует патологию структуры, создает предпосылки для ошибок в интерпретации изображения сухожилия. Для подтверждения выявленных изменений производилось сравнение с контрлатеральной стороной. При исследовании сухожилия оценивались размеры, эхоструктура, эхогенность, контуры, место перехода в мышечную ткань , динамическое наблюдение позволяло визуализировать функцию сухожилия в движении , взаимоотношение культей при разрывах. При исследовании оценивалась эхогенность и состояние надкостницы пяточной кости в проекции прикрепления сухожилия.
Полные разрывы сухожилий не вызывают трудности при клиническом осмотре и проведение ультразвукового исследования не столь необходимо, потому что диагноз клинически очевиден. Однако, некоторые повреждения сухожилий, расположенных глубоко в мягких тканях, или сильная боль затрудняют клиническую оценку. УЗИ помогает в оценке серьезности и степени повреждения сухожилия. Информация о диастазе между сухожильными концами или от места его прикрепления к суставу при полном разрыве помогает хирургу в выборе оптимального операционного подхода. При частичных разрывах клинический диагноз может быть предположительным и УЗИ помогает в отличии повреждения сухожилия от других заболеваний.
Дегенеративные изменения приводят к утолщению сухожилия, с отсутствием или умеренной болью, нарушению функции . Главные ультразвуковые признаки - центральная или рассеянная гетерогенность структуры с гипоэхогенными областями, внутрисухожильное асептическое воспаление и кальцинозы . Кальцификаты выявляются как линейная эхоструктура, расположенная в толще сухожилия, с эхотенью за ним . Разрывы сухожилия нередко происходят на фоне дегенеративных изменений у пациентов старше 40-
50 лет. Имеются многочисленные теории, объясняющие дегенеративный процесс в сухожилии. Разрыв сухожилия наиболее часто происходит в средней части ,на 5-6 см выше его прикрепления. Разрыв сухожилий данной локализации обычно связан с предшествующей тендинопатией [1,с.399] . Другим типом повреждения является изолированный отрыв сухожилия от места его прикрепления ,иногда вместе с костным фрагментом.
Ахиллово сухожилие лучше всего исследовать в положении лежа на животе, стопы должны свободно свисать с края кушетки. Ахиллово сухожилие является продолжением икроножной и камбаловидной мышц с местом прикрепления к пяточной кости .Около места прикрепления к пяточной кости кпереди от ахиллова сухожилия определяется треугольник Кагера , выполненный жировой тканью. Ахиллово сухожилие не имеет истинной синовиальной оболочки и окружено плотным слоем соединительной ткани. Таким образом , в области ахиллова сухожилия в норме синовиальной жидкости не отмечается. Паратенон ,окружающий сухожилие, выявляется как две эхогенные линии вокруг сухожилия .Кпереди от сухожилия находится преахиллярная сумка, кзади от сухожилия ретроахиллярная сумка. Ахиллово сухожилие исследовалось от места прикрепления к пяточной кости до места перехода в икроножную и камбаловидную мышцы. Группу из 23 человек составили пациенты с повреждениями и заболеваниями пяточного сухожилия - таблица 1. Были диагностированы полные и частичные разрывы пяточного сухожилия, его тендинопатии, а также формирование преахиллярного,ретроахиллярного бурсита с признаками паратенонита. У 2 пациентов патологии ахиллова сухожилия не выявлено, определялся преахиллярный бурсит и теносиновит сухожилий берцовых мышц . Преахиллярная сумка лоцировалась в нижнем углу жирового треугольника Кагера, в норме имеет щелевидную форму с передне-задним размером не превышающим 3 мм. Кроме растяжения сумки жидкостью при эхографии можно выявить утолщение синовиальной оболочки сумки. В 18 случаях преахиллярная сумка была увеличена более ,чем на 4 мм, синовиальная оболочка утолщена , визуализировался жидкостный компонент, усиленная васкуляризация . Поверхностная, подкожно расположенная ретроахиллярная сумка в норме не визуализируется из-за малых размеров. В 8 случаях листки сумки были разобщены, определялось незначительное скопление жидкости, в режиме ЦДК выявлена усиленная васкуляризация.
В норме толщина ахиллова сухожилия в средней трети составляет 4-6 мм, что зависит от возраста, пола и конституции обследуемого, в моем исследовании проводилось сравнение патологически измененного сухожилия с контрлатеральной стороной, где передне-задний размер в средней трети сухожилия варьировал от 6,5 до 7,0 мм, т.е. был больше нормы, что можно объяснить наличием дегенеративных изменений в контрлатеральном сухожилии . Ахиллово сухожилие в норме при поперечном срезе имеет форму эллипса, передний край имеет ровную или немного вогнутую форму.
Причинами тендинопатии ахиллова сухожилия являются занятия спортом и другой физически активной деятельностью, анатомические факторы ,возраст, конституциональные особенности, употребление некоторых лекарственных препаратов ,сопутствующие заболевания . УЗ -признаком тендиноза явились диффузное и локальное веретенообразное утолщение и снижение эхогенности (чаще диффузного характера) исследуемого сухожилия в сравнении с контрлатеральной стороной .В поперечном сканировании сухожилие становилось более округлым. В месте прикрепления сухожилия к пяточной кости (энтезис) определялись гиперэхогенные точечные включения .В исследуемой группе в 17 случаях выявлено веретенообразное расширение ахиллова сухожилия ,передне-задний размер в средней трети сухожилия варьировал от 0,8 см до 1,2-2,3 см, при поперечном срезе сухожилие выглядело как округлое шарообразное образование неоднородное по эхоструктуре с очагами резко сниженной эхогенности. Диффузное снижение эхогенности отмечалось в 14 случаях тендинопатии, в 7 случаях выявлено локальное снижение эхогенности. Во всех случаях выявлена картина патологической гиперваскуляризации сухожилия и окружающих тканей. Паратенонит при ультрасонографии (УСГ) виден как гипоэхогенный край ,вовлекающий в основном заднюю порцию сухожилия, визуализировался во всех случаях тендинопатии. Патологические изменения дистальной порции сухожилия с вовлечением места прикрепления могут развиваться при хроническом растяжении,
импинджменте с костными разрастаниями задне-верхнего края пяточной кости-синдром Хаглунда или ретрокальканеальный бурсит ,который был выявлен в исследуемой группе в 10 случаях. Частой причиной синдрома Хаглунда является длительная микротравматизация мягких тканей по задней поверхности пяточной кости [1,с.397]
Полные и частичные разрывы Ахиллова сухожилия в исследуемой группе случились у 6 пациентов: 2 случая полного разрыва ахиллова сухожилия , 4 случая частичного повреждения. В случаях полного разрыва ахиллова сухожилия возраст пациентов был 62 года и 70 лет, возраст пациентов с частичным разрывом 40,43,44 и 54 года. УЗ -признаками полного разрыва Ахиллова сухожилия явились прерывание сплошного контура сухожилия и появление гипоэхогенной зоны дефекта на расстоянии 5-6 см от места прикрепления к пяточной кости. При расхождении концов сухожилия оно не визуализировалось в анатомическом месте расположения. В первом случае концы сухожилия обнаруживались дистальнее и проксимальнее места повреждения. Между ними находилась гипоэхогенная зона неправильной формы с нечеткими неровными контурами, с полным отсутствием эхосигналов, которая соответствовала образующемуся участку гематомы. Во втором случае организующаяся гематома и плохая локация концов сухожилия на фоне хронической тендинопатии затрудняли диагностику. В этих случаях сухожилие исследовалось при осторожном тыльно-подошвенном сгибании-разгибании, и в результате ранее не определяемый зазор между концами сухожилия становился видимым. Пациенты направлены в стационар для оперативного лечения, где был подтвержден диагноз полного разрыва сухожилия .
В исследуемой группе основным ультразвуковым признаком неполного разрыва сухожилия являлось наличие анэхогенной зоны в толще сухожилия .При динамическом исследовании , подошвенном и тыльном сгибании стопы ,свободные концы поврежденного сухожилия не идентифицировались. Во всех случаях полного и неполного разрыва в структуре сухожилия определялись гиперэхогенные включения с акустической тенью диаметром от 3-5 мм до 15 мм, разрыву сопутствовал выраженный тендинит ахиллова сухожилия на фоне дегенеративных изменений эхоструктуры .В одном случае выявлена компрессионная невропатия сурального нерва . Лечение пациентов с тендинитом ахиллова сухожилия с преахиллярным и ретроахиллярным бурситом и паратенонитом и с частичным разрывом ахиллова сухожилия проводилось в амбулаторных условиях. Из физиотерапевтических методов лечения с успехом применялся метод ударно-волновой терапии, магнитолазеротерапии, эхотермотерапии ,магнито-резонансной терапии, фонофорез с диклофенаком,озоновые обкалывания . На контрольных УЗ-исследованиях выявлена положительная динамика.
Выводы:
Применение мультичастотных датчиков, высокочувствительного цветного допплеровского картирования резко повысило чувствительность эхографии для выявления патологии сухожилий . Анализ эхоструктуры сухожилий позволяет выявить основные дифференциальные критерии патологии. Высокая достоверность и точность выявления повреждений в сочетании с низкими затратами, частота динамического исследования и простота метода выдвигает ультрасонографию на одно из ведущих мест среди других методов исследования (МРТ).
Список используемой литературы 1.Н.А.Еськин .Ультразвуковая диагностика в травматологии и ортопедии/под ред. Академика РАН и РАМН С . П. Миронова.-М. :Издательство «Социально-политическая МЫСЛЬ»,2009.-440 с.
2.Юджин МакНелли . Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы: Практическое руководство/ Пер .с англ. А. Н. Хитровой под ред . Г. И .Назаренко ,И .Б. Героевой.-М.: Издательский дом Видар-М , 2007.- 400с.
3.Н.А.Еськин . Ультрасонография голеностопного сустава. Научно-практическая конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» Москва 6-7 декабря 2001 -стр.196
4.Тезисы 5 Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине,18-21 сентября 2007года, г. Москва, стр.218-232
5.Абдуллаев Р.Я., Дзяк Г. В. Ультрасонография тазобедренного и голеностопного суставов/Харьков: Нове слово, 2012 г.-100 с .:ил.
© Е.А.Садовникова , 2015
УДК 612.172.4
Салаева Оксана Вадимовна, студентка 4 курса педиатрического факультета ВолгГМУ, г. Волгоград, РФ, E-mail: ksusha721128@mail.ru Перепелкин Андрей Иванович, д.м.н., профессор кафедры анатомии человека ВолгГМУ, г. Волгоград, РФ,
similipol@mail.ru
Жидких Андрей Николаевич, к.м.н., ассистент кафедры детских болезней педиатрического факультета ВолгГМУ, г.
Волгоград, РФ, gidkix_vodkb@mail.ru
ЦИРКАДНЫЙ ИНДЕКС И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА КАК ПАРАМЕТРЫ ОЦЕНКИ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ИДИОПАТИЧЕСКОМ СКОЛИОЗЕ У
ДЕВОЧЕК
Аннотация
Проведены исследования суточной динамики циркадного индекса и вариабельности ритма сердца у подростков со сколиозом. Выявлено, что большое влияние на показатели циркадного индекса и временного анализа оказывает вегетативная нервная система. Сравнивая параметры полученных результатов пациентов со сколиозом и нормативным лимитом, прослежена динамика изменений, позволяющая выявить лиц с повышенным риском развития нарушений ритма сердца.
Ключевые слова.
Циркадный индекс, вариабельность ритма сердца, сколиоз, вегетативная нервная система.
Введение. Абсолютно все органы и системы организма человека находятся под постоянным нейро-гуморальным контролем. Отклонения, возникающие в регулирующих системах, предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и, следовательно, являются более ранними прогностическими признаками неблагополучия здоровья пациента [4, c, 16; 5, с. 97, 6. с. 125]. Сердечный ритм - индикатор этих отклонений [1, с. 5].
У детей со сколиотической деформацией позвоночника нередко отмечаются метаболические изменения с дисфункцией клапанного аппарата сердца, формирование легочного сердца с развитием эндотелиальной дисфункции, а также нарушение сердечного ритма [2, с. 22].
В мировой литературе имеются ограниченные данные, посвященные изучению циркадного индекса и вариабельности ритма сердца у больных со сколиозом. Учитывая риск развития фатальных аритмий и
