CC BY
9Возможности динамической объемной МСКТ в диагностике рака желудка Гагарина Н. В., Левкин В. В., Фоминых Е. В., Егоров А. В., Черноусов А. Ф.
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ
Capacities of diagnostic volumetric multislice spiral computed tomography in the diagnosis of gastric cancer
Gagarina N. V., Levkin V.V., Fominykh E. V., Egorov A. V., Chernousov A. F.
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation
В период с 2009 по 2010 г. динамическая МСКТ была выполнена 49 больным раком желудка. Проведена оценка эффективности динамической МСКТ в выявлении опухоли, определении локорегионарной распространенности заболевания. Результаты динамической МСКТ сравнивали с результатами послеоперационного гистологического исследования. Установлено, что возможность выявления рака желудка методом динамической МСКТ зависит от глубины инвазии опухоли и в среднем составляет 96%. Чувствительность динамической МСКТ в оценке глубины инвазии опухоли составила при Т1 -29%, Т2 - 71%, Т3 - 72% и при Т4 - 77%. По результатам динамической МСКТ отмечена корреляция между частотой метастатического поражения и размерами лимфатических узлов (г = 0,54, р = 0,0001) и их количеством (г=0,82, р<0,0001). Помимо размеров лимфатических узлов о возможном их метастатическом поражении с высокой степенью достоверности свидетельствует степень накопления контрастного вещества (г = 0,81, р = 0,0001).
Несмотря на наметившуюся в последние десятилетия отчетливую тенденцию к снижению частоты рака желудка (РЖ) во многих странах мира, это заболевание продолжает занимать лидирующие позиции в структуре онкологических заболеваний и является одной из наиболее частых причин смерти от злокачественных новообразований [1].
Общеизвестным является тот факт, что успех лечения больных РЖ зависит в первую очередь от своевременной диагностики заболевания (выявление опухоли или первичная диагностика).
In the period 2009 to 2010, diagnostic multislice spiral computed tomography (MSCT) was carried out in 49 patients with gastric cancer. The efficiency of dynamic MSCT in detecting a tumor and determining its locoregional extent was evaluated. The results of dynamic MSCT were compared with those of postoperative histological examination. The possibility of detecting gastric cancer by dynamic MSCT was ascertained to depend on the depth of tumor invasion and to average 29, 71, 72, and 77% for T1, T2, T3, and T4, respectively. Dynamic MSCT showed a correlation between the frequency of metastatic lesion and the sizes of lymph nodes (r = 0.54; p = 0.0001) and their number (r = 0.82; p < 0.0001).
фикации ВОЗ. Точное определение локорегионарной распространенности заболевания важно для выбора оптимальной тактики лечения больных (выполнения стандартных, расширенных и комбинированных вмешательств, или, наоборот, малоинва-зивных). С целью установления
Ключевые слова:
рак желудка, динамическая
мультиспиральная компьютерная
томография
Index terms:
gastric cancer, multislice spiral computed tomography
В то же время большой потенциал в свете улучшения как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения имеет не только совершенствование общепринятых методов первичной диагностики РЖ (рентгенография желудка и эзофагогас-тродуоденоскопия), но и точное определение стадии заболевания (вторичная диагностика). Помимо выявления отдаленных метастазов у больных РЖ в последние годы все большее внимание уделяется дооперационному определению локорегионарной стадии заболевания, которая включает категории Т и N по класси-
локорегионарной стадии заболевания и выявления отдаленных метастазов применяется прежде всего УЗИ и эндо-УЗИ, а также МСКТ, МРТ, ПЭТ, лапароскопия и лапароскопическое УЗИ [2-5]. В РФ основным диагностическим методом установления распространенности опухолевого процесса по-прежнему остается трансабдоминальное УЗИ. Тем не менее происходящая модернизация здравоохранения постепенно делает современные технологии и МСКТ, в частности, более доступными.
Работы, посвященные оценке возможностей КТ в выявлении опухолевого поражения стенки желудка, проводили с момента внедрения КТ в клиническую практику. Однако диагностическая точность КТ была несопоставима с традиционными методиками, и связано это было в первую очередь с низким временным и пространственным разрешением томографов в то время. В дальнейшем создание более совершенных систем позволило расширить диагностические возможности КТ в оценке полых органов, в частности желудка [2]. Динамическая объемная КТ позволяет получать изображение выбранной зоны в течение заданного времени без перемещения стола, что дает дополнительные возможности в оценке перистальтики, взаимоотношения рядом расположенных органов, а также в подсчете перфузионных показателей и характеристик опухоли.
Цель исследования: оценка возможностей и эффективности динамической МСКТ в выявлении РЖ и определении локоре-гионарной распространенности опухоли.
Материал и методы
В период с 2009 по 2010 г. динамическая МСКТ была выполнена 49 больным (34 мужчины, 15 женщин). Возраст больных -от 39 до 89 лет, в среднем 63,5± 10,5 года. Всем больным предварительный диагноз РЖ был установлен на основании
Результаты исследования
Из общего числа обследованных больных РЖ (49 человек) были оперированы 42 (86%) пациента. Из них у 36 были выполнены радикальные операции с расширенной лимфаденэкто-мией (гастрэктомии - у 24 больных, субтотальные резекции желудка - у 12 ). У 3 пациентов с IV стадией заболевания выполнена циторедуктивная гастрэктомия, у 3 - эксплоративная лапарото-мия. Четверо больных ввиду распространенности опухолевого процесса оперированы не были.
Возможности выявления опухоли и установление глубины опухолевой инвазии
Чувствительность МСКТ в выявлении рака желудка в среднем составила 96%, специфичность 100%. Чувствительность в выявлении опухоли напрямую зависела от глубины опухолевой инвазии. При Т1 она составила 85% (5 из 7 случаев), в 2 наблюдениях выявить опухоль не удалось. При Т2 выявляемость была 87,5%. При глубине инвазии Т3 и Т4 выявляемость опухоли желудка была абсолютной, во всех случаях легко удавалось выявить опухоль при оценке аксиальных срезов, в то же время мульти-планарные реконструкции позволяли более точно определить протяженность поражения и оценить состояние окружающей клетчатки и прорастание в соседние органы.
Что касается вопроса точности в определении глубины инвазии опухоли (индекс Т), то она составила в среднем 60% (29% для Т1, 71% для Т2, 72% для Т3 и 71,4% для Т4 стадии). В 18% случаев стадия была переоценена, в частности в 4 наблюдениях глубина инвазии вместо Т1 была расценена как Т2; Т3 вместо Т2 диагностирована в 2 случаях, Т4 вместо Т3 - у 3 пациентов. В 12% (6) случаев глубина опухолевой инвазии была недооценена: в 2 наблюдениях диагностирована глубина инвазии Т2 вместо Т3, в 4 - Т3 вместо Т4.
данных рентгенографии желудка и эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).
МСКТ выполняли на 320-сре-зовом томографе Тошиба с шириной детектора 16 см и возможностью объемного динамического сканирования, что позволяло получать изображение всего желудка в динамическом режиме без перемещения стола. Исследование выполняли натощак (не менее 8 ч голодания), после употребления 1 л теплой воды, без применения дополнительных лекарственных средств. После выполнения нативной серии выбирали зону исследования 16 см по оси Z (захватывающую весь желудок) и на фоне введения контрастного препарата (йодикса-нол, 320 мг1/мл, объемом 90 мл, со скоростью 4,5 мл/с, с помощью автоматического инжектора) проводили серию из 11 сканирований через 3 с (с 20 по 50 с), затем 5 серий через 5 с (с 70 по 90 с) со следующими параметрами: толщина среза 0,5 мм, питч = 0, 100 кВ, 250 мА. Затем выполняли томографию всей брюшной полости и малого таза в отсроченную венозную фазу. Побочных реакций и дискомфорта на введение контрастного препарата не отмечено. Постобработка включала в себя построение мультипланарных рефор-маций и динамических видеофайлов. Оценивали нарушение перистальтики, толщину стенки желудка, вовлеченность окружающей клетчатки и органов, наличие и характер лимфоузлов.
В целях объективной оценки информативности методов, применяемых в диагностике РЖ и оценке его распространенности, было проведено сопоставление результатов диагностики с данными, полученными при операции и гистологическом исследовании препаратов желудка.
Анализ клинических данных производился с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения Microsoft Excel, SPSS 14.0., MedCak 5.0.
Рис. 3. МСКТ желудка при опухолевом поражении стенки. Глубина инвазии Т4.
В 4% (2 случая Т1) опухоль выявить не удалось. Таким образом, чувствительность и специфичность в оценке глубины опухолевой инвазии составили соответственно для Т1 - 29 и 67%, Т2 -71 и 56%, Т3 - 72 и 72%, Т4 - 77 и 71%. Следует также отметить, что толщина стенки желудка тесно коррелировала с глубиной инвазии (коэффициент корреляции г =0,54,р = 0,0001) и составила для стадий Т1-Т4 10 ±4, 14,4±6,7, 18,2±8, 24±6,9 мм соответственно.
Наиболее характерным КТ-симптомом при глубине инвазии Т1/Т2 является ограниченное утолщение стенки желудка с нарушением перистальтики в этом отделе без вовлечения парагаст-ральной клетчатки (рис. 1). При
ских областей желудка, что особенно хорошо прослеживалось при построении мультипланар-ных изображений.
КТ-картина при глубине инвазии Т4 при динамической МСКТ характеризовалась выраженным утолщением стенок органа с их нечетким контуром, инфильтрацией окружающей клетчатки, отсутствием границы между стенкой желудка и близлежащими органами и инвазией опухоли в окружающие органы (рис. 3).
Оценка регионарных лимфатических узлов
Немаловажное значение в диагностике распространенности рака желудка имеет исследование регионарных лимфатических
глубине инвазии Т3 отмечается наличие выраженного утолщения стенки органа, неровность наружного контура с сетчатым или линейным уплотнением окружающей клетчатки (рис. 2). Накопление контрастного вещества опухолью имело различный характер и в большей степени зависело от гистологического варианта опухоли. Выявить опухолевое поражение на этой стадии процесса, ввиду его распространенности, не представляло сложности по сравнению со стадией Т2, и тем более Т1. Кроме того, при данной стадии заболевания имеется не только значительное утолщение стенки желудка, но и, как правило, более протяженное распространение опухоли, захватывающее несколько анатомиче-
Рис. 4. Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов при раке желудка: а - мультипланарная реформация; б - мультипланарная реформация с цветовым картированием.
узлов. Следует отметить, что абсолютных КТ-критериев наличия метастазов в лимфатических узлах при раке желудка на настоящий момент не разработано. Однако увеличение размеров лимфатических узлов более 8 мм, наличие конгломератов и контрастного усиления позволяют с большой долей вероятности заподозрить их метастатическое поражение [6, 7]. Тем не менее провести дифференциальную диагностику при их увеличении между метастатическим поражением и реактивной гиперплазией оказалось при стандартном МСКТ затруднительно, в том числе и после ретроспективного анализа. В то же время динамическая МСКТ позволяет с большей степенью достоверности судить о метастатическом поражении лимфатических узлов, как регионарных, так и забрюшинных, не только на основании их размера, но и по характеру накопления контрастного вещества. На рис. 4. представлены томограммы при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов. Метастатическое поражение лимфоузлов выявлено у 27 пациентов. Увеличенные регионарные лимфатические узлы выявлены у 29% пациентов с глубиной инвазии Т1 (средний размер 12,2±6,3 мм), у 63% пациентов с Т2 (средний размер 13,8±7,5 мм), у 83% пациентов с Т3 (средний размер 16,1±8,3 мм) и у 100% пациентов с Т4 (средний размер
15,8±6,9 мм). Совпадение с результатами интраоперационной ревизии и данными гистологического исследования отмечено в 94% случаев. У одного пациента с метастатическим поражением парагас-тральных лимфоузлов метастазы по данным МСКТ не были выявлены (размер лимфоузлов в этом случае составил 4-5 мм). В двух случаях в лимфоузлах, классифицированных как метастатические по данным МСКТ, метастазы рака не были выявлены. Таким образом, чувствительность МСКТ в выявлении метастатического поражения лимфоузлов составила 94%, специфичность - 74%.
Проведение КОС-анализа позволило определить критерии наибольшей точности в оценке метастатического поражения лимфоузлов. Так, наилучшие показатели чувствительности и специфичности были получены при размере лимфоузлов более 12 мм (чувствительность 63%, специфичность 86%, площадь под КОС-кривой 0,818), при количестве лимфоузлов более 4 (чувствительность 82%, специфичность 91%, площадь под КОС-кривой 0,893), при накоплении контрастного препарата лимфатическими узлами (чувствительность 93%, специфичность 91%, площадь под КОС-кривой 0,918).
Обсуждение
До настоящего времени КТ рассматривали в основном как метод вторичной диагностики
рака желудка, направленный прежде всего на выявление отдаленных метастазов. В значительно меньшей степени методику использовали для определения локорегионарной распространенности заболевания и как метод первичной диагностики. Это связано с тем, что в исследованиях, выполненных в недавнем прошлом, отмечали невысокие диагностические возможности традиционного КТ-исследова-ния прежде всего в выявлении раннего рака желудка. Что касается оценки глубины инвазии опухоли, то при стадии Т1 обычно не удавалось выявить изменений со стороны стенки желудка. В целом точность выявления глубины опухолевой инвазии при более распространенных формах была тоже недостаточно удовлетворительной [8]. Главными ограничительными факторами являлись артефакты от перистальтических движений стенки желудка, что не позволяло оценить ее состояние при стандартном исследовании. Однако в настоящее время появление динамической объемной МСКТ с возможностью оценки стенки желудка во всех отделах в четырехмерном режиме значительно повысило диагностические возможности метода как в выявлении опухоли, так и в оценке глубины опухолевой инвазии и вовлечении соседних органов.
В нашем исследовании динамическая объемная КТ оказалась
высокоинформативным методом выявления рака желудка (чувствительность 96%). Такие высокие показатели были достигнуты в первую очередь благодаря появившейся возможности при данной методике КТ, в отличие от традиционной, ориентированной на определение утолщения органа, выявлять ранний рак желудка. Динамическая МСКТ позволила в нашем исследовании выявить 5 из 7 (85%) ранних раков желудка, прежде всего, за счет характерного контрастирования слизисто-подслизистого слоя и нарушения перистальтики, при этом утолщения стенки практически не было. В двух наблюдениях раннего рака желудка (карцинома in situ) опухоль выявить не удалось. Справедливости ради надо отметить, что в настоящее время информативность МСКТ при раннем раке желудка уступает традиционному эндоскопическому исследованию.
Касаясь вопроса возможностей метода в определении локо-регионарной стадии заболевания, следует отметить следующее. Точность в выявлении глубины опухолевой инвазии составила в среднем 65%. Наиболее точно удалось диагностировать глубину прорастания при более распространенных формах Т3 и Т4; наихудшие результаты получены при раннем раке желудка, что соответствует результатам других авторов [9, 10]. В целом, динамическая МСКТ характеризуется достаточно высокой точностью в выявлении глубины опухолевой инвазии, результаты ее могут быть определяющими в выборе тактики лечения и объема оперативного вмешательства. В то же время возможна как переоценка, так и недооценка глубины опухолевой инвазии. Переоценивают глубину инвазии обычно в тех случаях, когда отмечается массивная опухолевая инвазия под-слизистого слоя почти до мышечного слоя или глубокая инвазия в мышечный слой почти до
серозной оболочки, и тогда, соответственно, подобные изменения ошибочно трактуют как Т2 и Т3, а не как Т1 и Т2. Глубину инвазии Т3 ошибочно принимают за глубину инвазии Т4 обычно у истощенных больных с отсутствием парапанкреатической клечатки или массивным задним перигастритом, что и было отмечено в нашем исследовании. Что касается недооценки глубины опухолевой инвазии, то ее обычно отмечают в случаях микроинвазии следующей оболочки желудка по результатам послеоперационного исследования, и это никак не может быть выявлено при МСКТ.
Основными критериями метастатического поражения лимфатических узлов являются, по нашим данным, не только размеры и количество (наличие конгломерата) лимфатических узлов, но и характер накопления контрастного препарата пораженными лимфоузлами. В зависимости от принятого за норму размера лимфатического узла чувствительность и специфичность метода будут подвержены значительным колебаниям в ту или иную сторону. В нашем исследовании наибольшие чувствительность и специфичность (93 и 91%) отмечены при размерах лимфоузлов более 12 мм, количестве их более 4 и при наличии контрастного усиления лимфоузлов идентично первичной опухоли.
Выводы
1. Возможность выявления рака желудка при динамической МСКТ не зависела от локализации опухоли и составила 96% во всей группе больных, достигнув абсолютных значений в группах Т3 и Т4.
2. Динамическая МСКТ является информативным методом определения глубины опухолевой инвазии. При этом наиболее высокая чувствительность метода отмечена при глубине инвазии от Т2 - 71% до Т4- 77%.
3. При оценке состояния регионарных лимфоузлов чувствитель-
ность метода была удовлетворительной, при этом для точного диагностирования следует ориентироваться не только на их размеры и количество, но и на характер накопления контрастного вещества.
Литература
1. Старинский В. В., Петрова Г. В., Чиссов В. И. и др. Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями в 2000 г. // Рос. онкол. журн. - 2002. - №3. -С. 39-44.
2. Портной Л.М., Вятчанин О.В., Сташук Г.А. Новые взгляды на лучевую диагностику рака желудка (методико-семиотические и организационные аспекты). - М.: Ви-дар-М, 2004.
3. Горовая Н.С. Роль комплексного ультразвукового исследования в хирургическом лечении больных раком желудка: автореф. дис. ... канд. мед. наук.
4. Bhandari S., Shim C.S., Kim J.H. etal. Usefulness of three-dimensional, multidetector row CT (virtual gastroscopy and multiplanar reconstruction) in the evaluation of gastric cancer: a comparison with conventional endoscopy, EUS, and histo-pathology // Gastrointest. Endosc. -
2004. - Vol. 59. - P. 619-626.
5. Yun M., Lim J.S., Noh S.H. et al. Lymph node staging of gastric cancer using 18F-FDG PET: a comparison study with CT //J. Nucl. Med. -
2005. - Vol. 46. - P. 1582-1588.
6. Chen C.-Y., Wu D.C., Kuo Y. T. et al. MDCT for differentiation of category T1 and T2 malignant lesions from benign gastric ulcers // AJR Am. J. Roentgenol. - 2008. - Vol. 190, №6. - P. 1505-1511.
7. Karpeh M.S., Leon L., Klimstra D, Brennan M.F. Lymph node staging in gastric cancer: is location more important than number? An analysis of 1,038 patients // Ann. Surg. -2000. - Vol. 232. - P. 362-367.
8. Cidon E., Cuenca I. Gastric Adeno-carcinoma: is computed tomography useful in preoperative staging? // Clin. Med. Oncol. - 2009. - Vol. 3. -P. 91-97.
9. Chen C.-Y., Hsu J.-S, Wu D.-C. et al. Gastric cancer: Preoperative local staging with 3D multi-detector row CT-correlation with surgical and histopathologic results // Radiology. -2007. - Vol. 242. - P. 472-482.
10. Kwee R.M., Kwee T.C. Imaging in Local staging of gastric cancer: A Systematic Review Journal of Clinical Oncology. - 2007. - Vol. 25. -P. 2107-2116.
Поступила 11.04.2011
