Возможности диагностики забрюшинных гематом при ранениях поясничной области в условиях многопрофильного стационара Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-001.44-45

ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ЗАБРЮШИННЫХ ГЕМАТОМ ПРИ РАНЕНИЯХ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

В. П. Земляной1, А. Б. Сингаевский1, А.М. Данилов2, Б. В. Сигуа1, К. Д. Ялда1

1 ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия 2 Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия

Проанализированы результаты лечения 43 пациентов с ранениями поясничной области, сопровождавшимися образованием забрюшинных гематом. Установлено, что проведение объективного осмотра, ревизии раны поясничной области и УЗИ при поступлении пострадавшего в стационар не обладают достаточной информативностью для выявления забрюшинных гематом. Диагностическая лапароскопия позволяет своевременно выявить повреждения внутренних органов и установить показания к лапаротомии. Забрюшинные гематомы I и III типов должны подвергаться ревизии в связи с высоким риском повреждения крупных сосудов.

Ключевые слова: забрюшинная гематома, ранения поясничной области, диагностика, ультразвуковое исследование, лапароскопия.

Введение

Забрюшинные гематомы (ЗБГ) часто сопровождают закрытые и открытые повреждения живота, в том числе и ранения поясничной области. Диагностика, хирургическая тактика, послеоперационное лечение забрюшинных гематом до настоящего времени остаются актуальными вопросами неотложной абдоминальной хирургии. Лечебно-диагностическая тактика, по данным литературы, варьирует от неинвазивной инструментальной диагностики и динамического наблюдения [1] до ла-паротомии с ревизией забрюшинного пространства [2], в зависимости от локализации гематомы, тяжести состояния пациента и др. СКТ и МРТ обладают высокой чувствительностью и в 85-98% случаев оказываются эффективными для обнаружения забрюшинных гематом [3, 4], а также для установления источника кровотечения [5]. Однако большинство раненых поступают в стационары, где применение этих методов недоступно. Поэтому важное место в обследовании пострадавших занимают УЗИ и диагностическая лапароскопия.

Литературные данные, характеризующие чувствительность ультразвукового метода для обнаружения забрюшинных гематом, варьируют в широких пределах, составляя от 14,3% до 52,0% [2, 4]. Распространенность

УЗИ как скринингового метода диагностики обусловлена его доступностью, быстротой и неинвазивностью. Однако на результативность этого метода влияет большое количество факторов. В исследовании А. Н. Смоляра и соавт. чувствительность УЗИ в выявлении забрюшинных гематом составила 14,3% [2]. Следует отметить, что во всех случаях при проведении УЗИ были обнаружены пара-нефральные гематомы, тогда как обнаружить паравазальные гематомы не представлялось возможным. Э. Я. Дубров и соавт. также указывают на зависимость информативности УЗИ от локализации ЗБГ: гематомы таза удавалось обнаружить, только когда они распространялись выше крыла подвздошной кости [6]. Также авторы отмечают трудности диагностики при сочетании забрюшинных гематом с повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В исследовании Е. Ю. Трофимовой и соавт. выявлена зависимость частоты обнаружения ЗБГ при УЗИ от времени, прошедшего с момента травмы: в течение первых трех часов ЗБГ были обнаружены у 39,7% пациентов, у оставшихся пациентов ЗБГ удавалось выявить в течение первых суток [7]. Аналогичные данные представлены М. М. Абакумовым и соавт.: точность УЗИ при проведении повторных исследований возрастает до 68,4% [8].

Информативность диагностической лапароскопии высоко оценивается большинством авторов [9, 10]. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность лапароскопии для уточнения необходимости лапаро-томии при травмах составляет 75-100% [11]. Многие авторы отмечают высокую диагностическую значимость лапароскопии при забрю-шинных гематомах. Кроме непосредственно выявления забрюшинной гематомы, лапароскопия позволяет наметить дальнейшую тактику, установить показания к лапаротомии, определить объем гематомы и осуществить динамическое наблюдение, а также определить объем необходимой гемотрансфузии [9, 10].

В данной работе рассматриваются диагностические возможности УЗИ и лапароскопии, которые наиболее часто используются в многопрофильных стационарах при ранениях поясничной области, сопровождающихся образованием забрюшинных гематом.

Материалы и методы

С 1990 по 2012 годы в больницу Святой преподобномученицы Елизаветы были госпитализированы 308 пострадавших с ранениями поясничной области.

Средний возраст пациентов составил 31,8±8,2 года (от 15 до 77 лет): до 44 лет — 266 человек (86,4%), от 45 до 59 лет — 35 человек (11,4%), от 60 до 74 лет — 5 человек (1,6%), старше 75 лет — 2 человека (0,6%). Среди пострадавших преобладали мужчины (88,0%).

Время, прошедшее с момента травмы до госпитализации, составило в среднем 3,5±3,3 часа (от 0,5 до 46 часов). Средняя продолжительность госпитализации — 6,1±3,5 суток (от 1 до 23 суток).

У большинства пациентов (204 раненых) раневой канал заканчивался в пределах подкожной клетчатки и мышц и не проникал в за-брюшинное пространство и брюшную полость. У 104 пострадавших были проникающие ранения поясничной области.

Забрюшинные гематомы обнаружены у 43 пациентов. У 39 (90,7%) из них были колото-резаные ранения, огнестрельные — у 4 (9,3%). В 7 случаях ранения поясничной области сочетались с ранениями других областей: головы, шеи, верхних и нижних конечностей. В 2 случаях огнестрельные ранения поясничной области осложнились переломами позвоночника:

в одном случае — переломом 3 поясничного позвонка, в другом — переломом крестца и седалищной кости. Чаще встречались повреждения левой поясничной области — у 28 пациентов (65,1%), правой — у 15 (34,9%). 11 пострадавших (25,6%) поступили в состоянии шока.

По локализации забрюшинные гематомы разделили на три типа: I тип — центральные, II тип — боковые, III тип — тазовые (рис. 1) [12, 13].

Рис. 1. Типы забрюшинных гематом: 1 — центральные (I тип), 2 — боковые (II тип), 3 — тазовые (III тип)

К центральному (I) типу относятся гематомы, располагающиеся в центральной части забрюшинного пространства: от пищеводного отверстия диафрагмы до мыса крестца. Обусловлены они, как правило, повреждением аорты, нижней полой или воротной вен, двенадцатиперстной кишки (ДПК), поджелудочной железы. Боковые гематомы (II тип) располагаются в забрюшинном пространстве, от латеральной части диафрагмы до гребня подвздошной кости. Причиной их возникновения чаще всего служит повреждение почки. Тазовые гематомы (III тип) располагаются в ретроперито-неальном пространстве полости таза и связаны с повреждением подвздошных сосудов. В отдельную группу были выделены комбинированные (обширные) гематомы, захватывающие несколько областей забрюшинного пространства.

УЗИ органов брюшной полости и забрю-шинного пространства проводилось с использованием УЗ-системы Shimadzu. Диагностическая лапароскопия выполнялась в условиях операционной под общим обезболиванием, использовалось оборудование фирмы Olympus.

Результаты и обсуждение

В данном исследовании центральные гематомы были обнаружены у 4 пострадавших (9,3%), боковые — у 33 (76,8%), тазовые — у 1 (2,3%). В 5 случаях (11,6%) выявлены комбинированные забрюшинные гематомы. Образование забрю-шинных гематом наблюдалось при повреждении органов и крупных сосудов у 27 пострадавших (62,8%). При I, III типе и при обширных забрюшинных гематомах повреждение внутренних органов и сосудов обнаружены во всех случаях. При II типе повреждения внутренних органов выявлены у 17 раненых (51,5%); у большинства из них (13 пациентов — 76,5%) обнаружены повреждения почки.

В 4 случаях при огнестрельных ранениях выявлены множественные повреждения внутренних органов.

Среди 39 пациентов с ножевыми ранениями, в 16 случаях (41,0%) были выявлены забрюшинные гематомы, не сопровождавшиеся повреждением внутренних органов. По локализации все они относились ко II типу. В 23 случаях (59,0%) при ножевых ранениях образование забрюшинных гематом сопровождалось повреждением внутренних органов и крупных сосудов. У 6 из них (15,4%) повреждения оказались множественными.

Обнаружены повреждения следующих органов и структур: почек — у 17 пострадавших, печени — у 7, селезенки — у 4, тонкой кишки — у 3, брыжейки кишки — у 2, поясничных артерий — у 2, левой толстокишечной артерии — у 1, подвздошных вен — у 1, поджелудочной железы — у 1, ДПК — у 1, прямой кишки — у 1 (табл. 1).

Таблица 1

Зависимость типа забрюшинной гематомы от поврежденного органа

Повреждения внутрен- Тип заб рюшинной гематомы

них органов I II III Комбинированные

Всего

1. Изолированные:

— почки 7 1 8

— печень 1 1

— селезенка 1 1

— тонкая кишка 2 2

— брыжейка 1 1 2

— поясничные артерии 1 1 2

- ДПК 1 1

2. Множественные 6 1 3 10

Всего 4 17 1 5 27

Обследование гемодинамически нестабильных пострадавших проводилось в условиях операционной. Пациентам, находившимся в состоянии шока, одновременно проводились противошоковые мероприятия. У подавляющего большинства раненых, находившихся в стабильном состоянии, клиническая картина была малоинформативна. В двух случаях были отмечены достоверные клинические признаки проникающего ранения — наличие пряди большого сальника в ране. В трех случаях при объ-

ективном осмотре наблюдались симптомы раздражения брюшины и притупления в отлогих частях живота. Ревизия раневого канала у большинства пациентов так же оказывалась малоинформативной, в связи со сложностью анатомического строения поясничной области.

Для уточнения характера повреждений 5 пациентам (11,6%) с ранениями поясничной области при поступлении было выполнено УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. Время, прошедшее с момента травмы

до проведения исследования, составило от 1 ч 20 мин. до 2 ч 45 мин. (в среднем 2 ч 20 мин.). Ни в одном случае УЗИ не выявило наличие забрюшинной гематомы. При этом у одного из пострадавших при операции была выявлена центральная гематома (I тип) в области дуоде-ноеюнального перехода (связки Трейца) и корня брыжейки тонкой кишки, обусловленная повреждением последнего; у 4 пострадавших были обнаружены боковые гематомы (II тип), в одном из них забрюшинная гематома наблюдалась наряду с повреждением печени.

Небольшое количество наблюдений в исследовании не позволяет сделать выводы о чувствительности и специфичности УЗИ при забрюшинных гематомах. Однако наличие ложноотрицательных результатов исследования, связанных, вероятнее всего, с отсутствием должной подготовки пациентов к обследованию и проведения контрольных УЗИ в предоперационном периоде, указывает на необходимость использования УЗИ в комплексе с другими методами.

Видеолапароскопия была выполнена 7 пострадавшим (17,3%) с ранениями поясничной области, осложнившимися образованием за-брюшинных гематом. Забрюшинные гематомы были обнаружены во время проведения диагностической лапароскопии в 3 случаях, все они располагались в проекции бокового канала. У остальных 4 пациентов показанием к конверсии доступа послужило наличие гемоперитоне-ума, а забрюшинные гематомы были выявлены при лапаротомии. Объем гематом в этих случаях был незначительным. У одного из пострадавших проведение исследования было затруднено в связи со спаечным процессом в брюшной полости. Среди пациентов, у которых во время лапароскопии не была визуализирована за-брюшинная гематома, в 3 случаях гематома локализовалась в проекции бокового канала, в одном — около правой почки. У одного из 7 пострадавших образование забрюшинной гематомы было обусловлено ранением 2 поясничных артерий, в остальных случаях повреждений органов и крупных сосудов забрюшинного пространства не было. У 2 из 7 пациентов были обнаружены повреждения печени.

Таким образом, полученные данные подтверждают высокую чувствительность диагностической лапароскопии в выявлении гемопе-ритонеума и забрюшинных гематом. Как было

нами ранее показано, внедрение лапароскопии в лечебно-диагностический алгоритм при ранениях поясничной области позволило снизить частоту эксплоративных лапаротомий с 48,9% до 27,8% и повысить частоту лечебных лапаро-томий с 51,1% до 72,2% (р<0,05) [14]. В то же время возможности этого метода не всегда позволяют адекватно установить, что является источником формирования гематомы, поэтому при осуществлении конверсии доступа в каждом случае обнаружения ЗБГ полностью избежать диагностических лапаротомий не удается.

После проведенного обследования всем пациентам были выполнены оперативные вмешательства. Оперативный доступ выбирался в соответствии с локализацией ранения и направления раневого канала, предполагаемыми повреждениями, а также предпочтениями хирурга. Было выполнено 4 люмботомии и 39 лапаротомий. Из них 17 операций (39,5%) (3 люмботомии и 14 лапаротомий) носили диагностический характер. Всем пациентам во время операции выполнялась ревизия и — по показаниям — дренирование забрюшинного пространства. При обнаружении повреждений внутренних органов пострадавшим были выполнены соответствующие лечебные манипуляции: нефрэктомия — 9, ушивание раны почки — 6, в двух случаях дополненные уре-теропиелостомией, ушивание ран печени — 4, спленэктомия — 3, ушивание тонкой кишки — 3, ушивание брыжейки тонкой или толстой кишки — 2, ушивание поджелудочной железы — 1, ушивание ДПК — 1, выключение прямой кишки по Гартману — 1.

Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось, что свидетельствует об адекватности применяемой лечебно-диагностической тактики. Один пациент с множественными огнестрельными ранениями, переломом крестца и седалищной кости, повреждением прямой кишки, внутренней подвздошной вены и вен таза, обширной тазовой забрюшинной гематомой скончался в раннем послеоперационном периоде.

Таким образом, следует отметить, что ультразвуковой метод исследования не обладает достаточной чувствительностью для первичной диагностики забрюшинных гематом при ранениях поясничной области и должен применяться в сочетании с другими методами. В то же время диагностическая лапароскопия позволяет избежать тактических оши-

бок за счет своевременного распознавания повреждений внутренних органов брюшной полости, выявления гемоперитонеума, забрю-шинных гематом, определения показаний к ла-паротомии. Полученные данные подтверждают, что забрюшинные гематомы I и III типов должны подвергаться ревизии, в связи с высоким риском повреждения крупных сосудов. При забрюшинных гематомах II типа необходимо определение индивидуальной тактики, основанной на тяжести состояния пострадавшего, а также клинических данных и данных инструментальных исследований, позволяющих исключить повреждения почки.

Литература

1. Feliciano D. V. Management of traumatic retroperitoneal hematoma // Annals of Surgery. — 1990. — Vol. 211. — No. 2. -P. 109-122.

2. Диагностика и лечение ранений живота с повреждением забрюшинных структур/А. Н. Смоляр, М. М. Абакумов, Т. Г. Бармина, Л. В. Донова, Н. Р. Черная // Хирургия. — 2009. — № 1. — С. 9-13.

3. Nemsadze G. Sh. Diagnostic possibilities of multilayer computer tomography in blunt abdominal trauma/G. Sh. Nemsadze, O. P. Urushadze, L. T. Tokhadze, N. N. Kipshidze // Georgian Med. News. — 2011. — Vol. 191. — No. 2. — P. 12-18.

4. Wang F. The diagnosis and treatment of traumatic retroperitoneal hematoma/F. Wang, F. Wang // Pakistan Journal Of Medical Sciences. — 2013. — Vol. 29 — No. 2. — P. 573-576.

5. SagelS. S. Detectionofretroperitoneal hemorrhage by computed tomography/S. S. Sagel, M.J. Siegel, R.J. Stanley, R. G. Jost // American journal of roentgenology. — 1977. — V. 129 — No.3. — P. 403-407.

6. Дубров Э.Я. Ультразвуковая диагностика забрюшинных гематом/Э. Я. Дубров, А. В. Червоненкис // Хирургия. — 1978. — № 12. — С. 77-80.

7. Трофимова Е. Ю. Значение ультразвукового исследования в наблюдении за течением забрюшинных кровоизлияний у пациентов с закрытой травмой живота/Е. Ю. Трофимова, Т. В. Богницкая, А. Н. Смоляр // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2012. — № 4. — С. 18-23.

8. Диагностика и лечение травматических забрюшинных кровоизлияний/М. М. Абакумов, А. Н. Смоляр, Е. Ю. Трофимова, В. А. Ша-рифуллин, Т. Г. Бармина, Т. В. Богницкая // Хирургия. — 2013. — № 12. — С. 5-10.

9. Горшков С. З. Посттравматические за-брюшинные гематомы/С. З. Горшков,

B. С. Волков // Медицинская помощь. — 2004. — № 6. — С. 45-49.

10. Использование эндохирургических технологий при лечении гематом забрюшинного пространства/М. Ф. Черкасов, В. Н. Ситников, М. В. Турбин, Д. Э. Ситникова, В. А. Бон-даренко // Эндоскопическая хирургия. — 2006. — № 2. — С. 151.

11. Guidelines for Diagnostic Laparoscopy, Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. URL: http://www.sages.org/publica-tions/guidelines/guidelines-for-diagnostic-laparos-copy/Сдата обращения: 14.02.2015)

12. Selivanov V. Mortality in retroperitoneal he-matoma/V. Selivanov, H. S. Chi, J. C. Alverdy, J. A. Morris, G. F. Sheldon // The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. -

1984. — Vol. 24. — No. 12. — P. 1022-1027.

13. Henao F. Retroperitoneal hematomas of traumatic origin/F. Henao, J. S. Aldrete // The Journal of Surgery, Gynecology and Obstetrics. —

1985. — Vol. 161. — No. 2. — Р. 106-116.

14. Возможности оптимизации лечения ранений поясничной области в многопрофильном стационаре/А. Б. Сингаевский, А. М., Сигуа Б. В. Данилов, К. Д. Ялда, Ж. Э. Бада-лова // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2014. — № 14 (48). —

C.127-131.

В. П. Земляной

Тел.: +7 (921) 931-51-48

E-mail: vyacheslav.zemlyanoy@spbmapo.ru

Земляной В. П., Сингаевский А. Б., Данилов А. М., Сигуа Б. В., Ялда К. Д. Возможности диагностики забрюшинных гематом при ранениях поясничной области в условиях многопрофильного стационара // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. — 2016. — Том 8. — № 2. — С.

DIAGNOSTICS OF RETROPERITONEAL HEMATOMA CAUSED BY BACK AND FLANK INJURIES IN A MULTIDISCIPLINARY HOSPITAL

V. P. Zemlyanoy1, A. B. Singaevskiy1, A.M. Danilov2, B. V. Sigua1, K. D. Yalda1 1 Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia 2 Saint-Petersburg State University, Saint-Petersburg, Russia

The outcomes of 43 patients with injuries of the lumbar region accompanied by the formation of retroperitoneal hematoma were analyzed. It is established that an objective examination, wounds revision and ultrasound test at admission of a victim to a hospital don't give sufficient information for the identification of retroperitoneal hematoma. Diagnostic laparoscopy allows to reveal injuries of internal organs and to establish indications for laparotomy. Types I and III of retroperitoneal hematoma should be checked in connection with a high risk of damage to the major blood vessels.

Key words: retroperitoneal hematoma, back and flank injuries, diagnostic, ultrasound, laparos-copy.

Author

V. P. Zemlyanoy

Phone: +7 (921) 931-51-48

E-mail: vyacheslav.zemlyanoy@spbmapo.ru

Zemlyanoy V. P., Singaevskiy A. B., Danilov A. M., Sigua B. V., Yalda K. D. Diagnostics of retroperitoneal hematoma caused by back and flank injuries in a multidisciplinary hospital // Herald of the Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov. — 2016. — V. 8. — No. 2. — P.

Земляной Вячеслав Петрович, д.м.н., проф., зав. кафедрой факультетской хирургии им. И. И. Грекова СевероЗападного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, тел. 8 (921) 931-51-48,

vyacheslav.zemlyanoy@spbmapo.ru Сингаевский Андрей Борисович, д.м.н., проф. кафедры факультетской хирургии им. И. И. Грекова Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, тел. 8 (911) 211-16-18, andrew_spb.surg@mail.ru Данилов Анатолий Михайлович, к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, тел. 8 (921) 759-28-58, amidan@yandex.ru Сигуа Бадри Валериевич, д.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии им. И. И. Грекова Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, тел. 8 (911) 197-93-43, dr.sigua@gmail.com Ялда Ксения Давидовна аспирант кафедры факультетской хирургии им. И. И. Грекова Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, тел. 8 (911) 223-48-78, yalda.ksenia@yandex.ru

Zemlyanoy Vyacheslav Petrovich, MD, prof., head of faculty surgery department named after I. I. Grekov, North-Western

State Medical University named after I. I. Mechnikov 8 (921) 931-51-48, vyacheslav.zemlyanoy@spbmapo.ru Singaevskiy Andrey Borisovich, MD, prof. of faculty surgery department named after I. I. Grekov, North-Western State

Medical University named after I. I. Mechnikov 8 (911) 211-16-18, andrew_spb.surg@mail.ru Danilov Anatoliy Mihaylovich, PhD, docent of faculty surgery department, St. Petersburg State University, Faculty of

Medicine, 8 (921) 759-28-58, amidan@yandex.ru Sigua Badri Valerievich, MD, docent of faculty surgery department named after I. I. Grekov, North-Western State Medical

University named after I. I. Mechnikov, 8 (911) 197-93-43, dr.sigua@gmail.com Yalda Ksenia Davidovna, postgraduate of faculty surgery department named after I. I. Grekov, North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, 8 (911) 223-48-78, yalda.ksenia@yandex.ru