CC BY
87
[5] Рудов И.В. Социально-гигиенические аспекты, медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов вследствие болезней почек: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Екатеринбург, 2008. — 25 с.
AGE ASPECTS OF THE BASHKORTOSTAN REPUBLIC POPULATION OF URINOGENITAL SYSTEM DESEASES
M.A. Sharafutdinov
Department of public health and the organization of health services The Bashkir state medical university Lenin str., 3, Ufa, Russia, 450000
The analysis of primary and general disease rate of the population of Republic Bashkortostan of uri-nogenital system during 2005—2007 are introduced in this report. During this period the parameters had been increased accordingly by 17,5 and 11,3%. The structure of disease rate and dynamics among men and women is determined. Among population of Republic age parameters of disease been analyzed. In all age groups disease rate are increasing, but more intensively in 5—9, 10—14 age group among women and 45—49, 50—54, 55—59 years — among mans.
Key words: disease of urinogenital system, primary and general disease rate, structure and age dynamics of disease rate.
ЗАБРЮШИННАЯ ГЕМАТОМА У БОЛЬНЫХ ПРИ СОЧЕТАННОЙ И ИЗОЛИРОВАННОЙ ТРАВМЕ
А.А. Щеголев, Д.В. Платонов, Г.К. Аллахвердиева
Кафедра хирургических болезней Московского факультета РГМУ Городская клиническая больница № 36 ул. Фортунатовская, 1, Москва, Россия, 105318
В работе представлены результаты консервативного лечения 71 больного с забрюшинной гематомой, возникшей вследствие изолированной и сочетанной травмы. Определены критерии отбора пациентов, нуждающихся в диагностической лапароскопии, и пациентов, которые не нуждаются в инвазивных вмешательствах, что позволило уменьшить число «напрасных» лапаротомий. Измерение внутрибрюшного давления позволило определить показания к декомпрессионной лапарото-мии у больных с синдромом интраабдоминальной гипертензии.
В настоящее время травма является одной из ведущих причин смертности и инвалидизации населения. Так, по данным В.А. Соколова и др. (2006) у лиц, не достигших 40 лет, травма занимает первое место среди причин смертности населения, причем у мужчин превалирует в 4,4 раза [1]. К наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата относят перелом костей таза. Тяжесть состояния таких пациентов усугубляет объем кровопотери, который зависит от вида перелома костей таза, а также от образования забрюшинной гематомы, которая может быть односторонней или двухсторонней. Забрюшинные гематомы при переломах костей таза могут быть односторонними или двусторонними. По данным М.М. Абакумова, в зависимости от распространенности забрюшинная гематома может вмещать от 500 до 3000 мл крови [2]. Помимо скелетной травмы причиной забрюшинной гематомы могут быть повреждения почки и поджелудочной железы. В настоящее время наиболее информативными методами диагностики забрюшин-ной гематомы являются ультразвуковое исследование, мультиспиральная компьютерная томография, а также диагностическая лапароскопия.
С забрюшинной гематомой связано развитие ряда осложнений, таких как развитие интраабдоминальной гипертензии, пареза кишечника, а также эндоток-сикоза, клиническим проявлением которого в первую очередь является желтуха. Причиной развития эндотоксикоза служит резорбции продуктов распада из забрю-шинной гематомы. Эти проявления забрюшинной гематомы закономерно усугубляют тяжесть состояния пациентов.
Феномен интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) одним из первых описал Wendt в 1872 г. Еще в конце XIX века Marey и Burt обратили внимание на прямую зависимость выраженности дыхательной недостаточности от напряженности передней брюшной стенки. В XX столетии Emerson продемонстрировал развитие полиорганной недостаточности (ПОН) и как следствие — высокую смертность экспериментальных животных, которым искусственно повышали давление в брюшной полости. Изначально причиной смерти вследствие ИАГ считались ге-модинамические и дыхательные нарушения, но в дальнейшем исследователи обратили внимание также и на высокую частоту развития у таких пациентов тяжелой почечной недостаточности. Позднее Kron и Iberti разработали простой метод точного измерения внутрибрюшного давления через мочевой пузырь, который позволил продолжить изучение патологического влияния интраабдоминальной гипер-тензии на развитие полиорганной недостаточности [3]. По данным Б.Р. Гельфанд и соавт., значительное повышение интраабдоминального давления происходит у 30% пациентов при сочетанной травме.
В настоящее время внутрибрюшное давление рассматривается как установившееся давление в брюшной полости. В норме у взрослых оно равно 5—7 мм рт. ст. Принято считать, что интраабдоминальная гипертензия — это постоянно или периодически регистрируемое повышение внутрибрюшного давления более 12 мм рт. ст. Так же существует понятие синдрома внутрибрюшной гипертензии: это стойкое повышение внутрибрюшного давления более 20 мм рт. ст. [3]. Интраабдоми-нальная гипертензия является фактором развития полиорганной недостаточности.
Однако работ, посвященный изучению ИАГ у больных с абдоминальной травмой, в том числе с забрюшинной гематомой, мало.
В настоящее исследование включен 71 пациент, находившийся на лечении в ГКБ № 36 за период с 2006 по 2008 год с сочетанной и изолированной травмой, осложненной образованием забрюшинной гематомы, гемоперитонеумом. Всем этим больным было решено проводить консервативное лечение указанной патологии. Мужчин было 43, женщин — 28. Средний возраст составил 41,5 ± 19,6.
Умерло 22 пациента. По данным аутопсии причиной смерти у 8 пострадавших явилась черепно-мозговая травма у 8 пострадавших, у 10 больных — бронхо-легочные осложнения (абсцедирующая пневмония, двусторонняя сливная пневмония), и еще у 4 — полиорганная недостаточность.
Сочетанная травма выявлена у 51 пострадавшего: черепно-мозговая травма — у 33 пациентов, торакальная травма — у 22 пациентов, скелетная травма — у 18 пациентов (у 13 пациентов — травма 3 и более областей тела). Сопутствующая патология выявлена у 15 больных, среди них заболевания сердечно-сосудистой системы — у 7 пациентов (ИБС, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность), заболевания органов пищеварительной системы — у 3 пациентов (у всех цирроз печени), заболевание органов дыхания — у 4 (туберкулез легких, внеболь-ничная пневмония), сахарный диабет — у 1 больного. В алкогольном опьянении поступали 17 человек, в наркотическом — 4 пациента, ВИЧ-инфекция и гепатит С выявлены у 3.
Повреждения костей таза явились причиной забрюшнинной гематомы у 47 пациентов, а у 24 забрюшинная гематома была обусловлена повреждением почек или поджелудочной железы.
Все пациенты были первоначально госпитализированы по тяжести состояния в отделение реанимации. Диагностическая лапароскопия выполнена 33 пациентам. Показаниями к диагностической лапароскопии являлись отсутствие сознания, нестабильность гемодинамики, а также подозрение на повреждение полого органа. У всех этих больных выявлена забрюшинная гематома и гемоперитонеум. Трем пациентам после лапароскопии выполнена лапаротомия в связи с тем, что забрю-шинная гематома нарастала, пульсировала или были выявлены признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения. У 30 пациентов при диагностической лапароскопии данных за продолжающееся кровотечение в забрюшинную гематому или внутрибрюшное кровотечение выявлено не было. Гемоперитонеум составил от 500 мл до 1000 мл. Выполнена эндоскопическая санация и дренирование брюшной полости. В последующем всем пациентам выполнялось динамическое УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Данных за нарастание забрюшинной гематомы и признаков продолжающегося кровотечения у пациентов не выявлено.
У остальных 37 пациентов УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства явилось ведущим (а иногда единственным) методом инструментального исследования, из них 27 пациентам выполнено КТ-органов брюшиной полости и забрюшинного пространства. При этих исследованиях диагностирована забрюшинная гематома и гемоперитонеум до 500 мл. При динамическом контро-
ле данных за продолжающееся кровотечение в забрюшинную гематому, а также в брюшную полость не выявлено. Эти пациенты получали сугубо консервативное лечение. Показанием к проведению консервативного лечения являлись стабильность гемодинамики, наличие сознания при поступлении, отсутствие признаков перитонита. Однако у одного пациента через 2 суток от поступления пришлось прибегнуть к выполнению лапаротомии, нефрэктомии справа, в связи с продолжающейся гематурией по поводу разрыва почки IV ст. по классификации Moore.
Все пациенты получали антисекреторную терапию с целью профилактики желудочно-кишечного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также антибактериальную терапию с целью профилактики инфицирования забрюшинной гематомы.
С сочетанной травмой при наличии забрюшинной гематомы производилось измерение внутрибрюшного давления. Внутрибрюшное давление измерено у 42 пациентов. У 27 пациентов зарегистрированы цифры внутрибрюшного давления от 15 до 19 мм рт. ст., что соответствует II степени интраабдоминальной гипертензии. У этих пациентов наблюдался парез кишечника в течение 1—2 суток. Им произведена эндоскопическая интубация тонкой кишки, парез кишечника был разрешен. В биохимических показателях крови у этих пациентов выявлена гипер-билирубинемия 80 ± 12 ммоль/л, что связано с всасыванием продуктов распада из забрюшинной гематомы. Проводилась инфузионная, дезинтоксикационная терапия с положительным эффектом. При динамическом измерении внутрибрюшно-го давления цифры на 3-и сутки составляли 12—17 мм рт. ст (I—II ст. интраабдоминальной гипертензии), на 4-е сутки — 8—10 мм рт. ст. (I ст. интраабдоминальной гипертензии), на 5—6-е сутки — 5 мм рт. ст. — норма внутрибрюшного давления. Умерло 8 пациентов этой группы, причиной смерти явилась черепно-мозговая травма, а также двустороння сливная пневмония, что не связано с повышением внутрибрюшного давления.
Цифры внутрибрюшного давления от 21 мм рт. ст. и выше зафиксированы у 15 пациентов, что соответствовало III—IV ст. интраабдоминальной гипертен-зии. У пациентов наблюдался стойкий парез кишечника до 4 суток, выраженная желтуха, наблюдались признаки эндотоксикоза, нарастающая полиорганная недостаточность, в биохимическом анализе крови отмечен рост билирубина 231 ± 52 ммоль/л (максимально 368 ммоль/л). Таким образом, у таких больных развивался синдром интраабдоминальной гипертензии. При динамическом измерении внут-рибрюшного давления выявлен рост цифр внутрибрюшного давления до 30 мм рт. ст. У 3 пациентов в связи с выраженным стойким парезом кишечника, который не разрешался при эндоскопической интубации тонкой кишки, а также прогрессивным нарастанием органной недостаточности принято решение выполнить ла-паротомию. При ревизии органов брюшной полости другой патологии не выявлено, забрюшинная гематома достигала у таких больных уровня диафрагмы, у одного пациента она была односторонняя. С целью декомпрессии брюшной полости операция закончена лапаростомией. Констатирована смерть одного из трех оперированных пациентов, причина смерти — полиорганная недостаточность. Двум оставшимся пациентам через 48 часов от момента первой операции выполнено
послойное ушивание раны передней брюшной стенки. После этого пациентам производилось дальнейшее динамическое измерение внутрибрюшного давления. Зафиксировано снижение цифр внутрибрюшного давления сразу после повторной операции: 18—20 мм рт. ст, при первоначальных 30 мм рт. ст.
Не оперировано 12 пациентов с синдромом интраабдоминальной гипертен-зии. Пациентам выполнена эндоскопическая интубация тонкой кишки с целью разрешения пареза кишечника. Так как у пациентов диагностирована выраженная желтуха, являющаяся признаком эндотоксикоза, производилась гемофильт-рация с выраженным клиническим эффектом. При измерении цифр внутрибрюш-ного давления у 6 пациентов зарегистрировано снижение внутрибрюшного давления и уменьшение клинических признаков эндотоксикоза. Однако у 6 пациентов цифры внутрибрюшного давления оставались на уровне 25—30 мм рт. ст., нарастали признаки эндотоксикоза, сохранялся парез кишечника, пациенты умерли от нарастающей полиорганной недостаточности. Выводы.
1. Консервативное лечение гемоперитонеума, обусловленного забрюшин-ной гематомой, возможно при соблюдении следующих условий: стабильной гемодинамике, сознании пациента, отсутствии признаков перитонита, объеме гемоперитонеума не более 500 мл по данным УЗИ.
2. Пациентам с обширной забрюшинной гематомой необходимо проводить измерение внутрибрюшного давления. При регистрации повышенных цифр внутрибрюшного давления высока вероятность развития полиорганной недостаточности.
3. При регистрации цифр внутрибрюшного давления свыше 22 мм рт. ст. целесообразно в комплекс проводимой терапии включить эндоскопическую интубацию тонкой кишки, эфферентные методы детоксикации.
4. При стойком повышении цифр внутрибрюшного давления свыше 22 мм рт. ст. в течение 48 часов с развитием синдрома интраабдоминальной гипертен-зии необходимо решение вопроса о выполнении декомпрессионной лапаротомии.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Повреждение живота при сочетанной травме. — М.: Медицина, 2005. — C. 175.
[2] Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Чубченко С.В. и др. Синдром интраабдоминальной гипер-тензии у хирургических больных: состояние проблемы в 2007 г. // Инфекция в хирургии. — 2007. — Т. 5. — № 3. — C. 24—25.
[3] Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Подачин П.В. и др. Синдром интраабдоминальной гипер-тензии: Методические рекомендации / Под ред. академика РАН и РАМН В.С. Савельева. — Новосибирск: Сибирский успех, 2008. — C. 30.
[4] Саркисян В.А. Диагностика и лечение повреждений толстой кишки при изолированной и сочетанной травме (клинические и экспериментально-анатомические исследования): Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — Ростов-на-Дону, 2007. — C. 24.
[5] Diebel L.N., Dulchavsky S.A., Brown W.J. Splanchnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome // J Trauma. — 1997. — Nov; 43(5). — P. 852—5.
RETROPERITONEAL HEMATOMA IN PATIENTS WITH ISOLATED AND COMBINED TRAUMA
A.A. Shegolev, D.V. Platonov, G.K. Allakhverdiev
Department of Surgery of Moscow Faculty RSMU Municipal Clinical Hospital N 36
Fortunatovskaja str., 1, Moscow, Russia, 105318
The outcome of conservative treatment of 71 patients with retroperitoneal hematoma as a result of isolated and combined trauma are presented. Criteria of selection of patients requiring a diagnostic laparo-scopy and patients who do not require any invasive interventions that had allowed to reduce number of non-therapeutic laparotomy are defined. Measurement of intraabdominal pressure had allowed to define indications to decompressive laparotomy in patients with a syndrome of intraabdominal hypertension.
Key words: retroperitoneal hematoma, isolated trauma, combined trauma, intraabdominal pressure, intraabdominal hypertension,decompressive laparotomy
ОСОБЕННОСТИ МАКРО-И МИКРОЭЛЕМЕНТНОГО СТАТУСА БЕРЕМЕННЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
И.Е. Мишина, Н.М. Шехтер, О.А. Громова, В.Л. Геллер
Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО ИвГМА пр. Ф. Энгельса, 8, Иваново, Россия, 153012
Беременные с экстрагенитальной патологией, в том числе с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, составляют группу риска по развитию дефицита витаминов и микроэлементов. В настоящее время до конца не изучен микроэлементный статус беременных с артериальной ги-пертензией и роль дисмикроэлементозов в развитии такого серьезного осложнения беременности, как гестоз.
В сроки до 20 недель беременности был проведен анализ макро- и микроэлементного статуса у 68 женщин в возрасте 26,8 ± 0,93 лет: 25 беременных с гипертонической болезнью (ГБ), 12 женщин с высоким нормальным артериальным давлением (ВН АД) и 31 с нормотензией (группа контроля). Проведено количественное определение 45 макро- и микроэлементов в волосах и цельной крови беременных методами атомно-абсорбционной спектрометрии и масс-спектрометрии.
При анализе макро- и микроэлементного состава волос беременных с ГБ, ВН АД и контрольной группы выявлено, что женщины первых двух групп имели достоверное по сравнению с нор-
