Возможности антацидов в терапии кислотозависимых заболеваний Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

■ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

М.И. ЩЁКИНА 1 к.м.н., О.М. АНТОНЕНКО 2, к.м.н.

1 Клиника «МЕДСИ», гастроэнтерологическое отделение, Москва 2 ОАО «ЭТИРК», консультативно-диагностическое отделение

ВОЗМОЖНОСТИ АНТАЦИДОВ

В ТЕРАПИИ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Кислотозависимые заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — это большая группа заболеваний, в возникновении и прогрессировании которых центральным или дополнительным фактором является агрессивное воздействие соляной кислоты на фоне ослабления защитных свойств слизистой оболочки (СО).

Ключевые слова: кислотозависимые заболевания, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, антациды

Многообразные патогенетические механизмы кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) базируются на дисбалансе между факторами защиты и агрессии.

Это происходит по целому ряду причин:

■ в результате непосредственного воздействия этиологических факторов (Helicobacter pylori при гастрите и язвенной болезни);

■ при нарушении моторики верхних отделов ЖКТ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), функциональная диспепсия);

■ на фоне приема лекарственных средств, вызывающих нарушение синтеза простагландинов (нестероидных противовоспалительных препаратов — НПВП и кортикостероидов);

■ при гиперпродукции соляной кислоты (синдром Золлин-гера — Эллисона, гиперпаратиреоз, сахарный диабет).

Среди КЗЗ выделяют язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ГЭРБ, неязвенную (функциональную) диспепсию (НФД), рефлюкс-гастрит, язвы, ассоциированные с НПВП, язвы при гипертиреозе, панкреатит (острый, обострение хронического), синдром Золлингера — Эллисона.

Учитывая широкую распространенность КЗЗ и наличие опасных осложнений (рубцовые стриктуры, желудочнокишечные кровотечения и т. д.), крайне важно повсеместное внедрение во врачебную практику современных методов терапии этой группы заболеваний.

ТЕРАПИЯ КЗЗ

В конце XIX — начале XX в. надежное лечение КЗЗ осуществлялось главным образом хирургами. Хирургические методы были направлены на уменьшение объема продуцируемой желудком соляной кислоты посредством частичной или тотальной гастрэктомии или с помощью различных вариантов ваготомии. Экстракт белладонны, содержащий атропин и гиосцин, длительное время был единственным лекарственным средством, снижавшим секрецию HCl на достаточно продолжительное время. Однако такие побочные

эффекты, как нарушение аккомодации, сухость во рту, затруднение при мочеиспускании, существенно препятствовали длительному применению этого препарата

Перечень препаратов, применяемых в настоящее время для базисной терапии (т. е. направленной на подавление кислотно-пептической агрессии) КЗЗ, представлен 4 группами лекарственных средств:

■ ингибиторы протонной помпы (ИПП),

■ блокаторы Н2-рецепторов гистамина,

■ антихолинергические средства,

■ антациды.

Эти препараты различаются между собой по силе и продолжительности действия, направленного на повышение внутрижелудочного рН.

ИПП обладают самым мощным эффектом среди всех антисекреторных лекарственных средств. Применение этих препаратов значительно улучшает прогноз при заболеваниях, обусловленных избыточной продукцией кислоты в желудке (язвенная болезнь желудка и ДПК, ГЭРБ, синдром Золлингера — Эллисона, НПВП-гастропатия, функциональная диспепсия). Н2-блокаторы применяются главным образом в гастроэнтерологии как средства, подавляющие секреторную деятельность желудка. Блокируя Н2-гистамино-рецепторы париетальных (обкладочных) клеток желудка, они существенно снижают их базальную секрецию и секрецию, стимулированную пищей, гистамином, пентагастрином и кофеином. Побочные действия чаще проявляются в системе пищеварения (сухость во рту, расстройства вкуса, тошнота, метеоризм, диарея, иногда запор, повышение активности печеночных трансаминаз, признаки холестаза). Наблюдается также головная боль, головокружение, преходящие психические расстройства, лейкоцито- и тромбоцитопения.

Антациды

Антациды еще несколько столетий назад использовались как средства для лечения КЗЗ. С появлением лекарственных средств других фармакологических групп (ИПП, Н2-блока-торы и т. д.), которые в настоящее время входят в стандарты лечения ГЭРБ, язвенной болезни, ФНД, антациды не утратили своего значения. При эндоскопически негативной ГЭРБ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВЖКТ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВЖКТ

возможен прием антацидов с препаратами, нормализующими моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (про-кинетиками). При язвенноподобном варианте функциональной диспепсии (ФД) рекомендуется применять антаци-ды, а при отсутствии эффекта — блокаторы Н2-рецепторов гистамина и антациды по требованию, при неспецифическом варианте ФД — антациды и прокинетики. В схемы терапии хронического поверхностного и атрофического гастрита с морфологически подтвержденным диагнозом также входят антациды.

На фоне применения антацидов реакция нейтрализации соляной кислоты в полости желудка продолжается до достижения рН — 3,0—4,0. Эти значения все же позволяют осуществить желудку вышеперечисленные физиологические функции и более благоприятны для процесса пищеварения. Значительное защелачивание приводит к микробной контаминации кишечника. Так, в работах Dial S. и соавт. (2003) и

MCat T.B. (2004) показан ассоциированный с приемом ИПП рост риска внебольничного Clostridium difficile, а также ассоциированного псевдомембранозного колита. Активно обсуждается роль длительного приема ИПП в инфицировании дыхательной системы [Laheij R., 2004; Sarkar M., 2008]. Yang Y и соавт. (2006) на основании исследования, включавшего 135 386 пациентов, сообщают о повышении риска перелома шейки бедра у пациентов, длительно получавших ИПП. Помимо этого, на фоне длительного защелачивания желудка имеется тенденция к снижению продукции бикарбонатов поджелудочной железой, что может приводить к увеличению вязкости панкреатического секрета и, как следствие, к нарушению его оттока [Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О., 2006].

Помимо приведенных данных, поводом для продолжения активного использования антацидных препараты послужило выявление у них дополнительных свойств:

■ адсорбировать желчные кислоты и лизолецитин (участвующие в повреждении слизистой оболочки желудка и пищевода);

■ оказывать протективный эффект, связанный со стимуляцией синтеза простагландинов (и в этой связи имеют приоритетное использование в случаях, где патогенез язвы или повреждения слизистой оболочки связаны с ослаблением защитных свойств) последней;

■ связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, стимулируя тем самым локальные репаративно-регенераторные процессы, клеточную пролиферацию и ангиогенез, способствуя полноценному восстановлению слизистой оболочки в функциональном отношении, что заметно удлиняет период ремиссии.

Однако эти свойства характерны для невсасывающихся антацидов. Антациды неоднородны по своим свойствам и механизму действия на организм. Разнообразие антацидов создает определенные трудности при выборе оптимального антацидного препарата в клинической практике. Определенную помощь в этом оказывает современная классификация антацидных препаратов. Традиционно все антациды делят на всасывающиеся — ВА и невсасывающиеся — НА (рис. 1).

К ВА относятся:

■ натрия гидрокарбонат (сода — ШНС03);

■ магния окись (жженая магнезия);

■ магния карбонат основной — смесь Mg(OH)2, 4MgCO3. Н20;

■ кальция карбонат основной — СаС03;

■ смесь Бурже (сернокислый Ш, фосфорнокислый Ш, бикарбонат Ш);

■ смесь кальция карбоната и магния карбоната.

Все антациды действуют в просвете желудка и/или непосредственно у его стенки и имеют схожий механизм действия. Он заключается в непосредственном взаимодействии с соляной кислотой желудочного сока. При этом уменьшается раздражающее действие соляной кислоты на СО желудка, внутри-желудочный рН повышается до 4—5. Повышение рН в желудке сопровождается снижением активности ряда протеолитиче-ских ферментов и ослаблением действия агрессивных факторов. Сила действия антацидных препаратов определяется их кислотонейтрализующей активностью (КНА), которая выражается в миллиэквивалентах (количество Ш соляной кислоты, титруемое до рН 3,5 определенной дозой препарата за установленное время). КНА различных антацидов значительно отличается. Она считается низкой, если составляет менее 200 мэкв/сут; средней — в диапазоне 200—400 мэкв/сут и высокой — более 400 мэкв/сут.

Скорость наступления антацидного эффекта определяется скоростью растворения препарата и его лекарственной формой. Быстрое развитие буферного эффекта характерно для натрия гидрокарбоната, кальция карбоната, а также гидроксида магния, которые достаточно легко растворяются в желудке. Суспензии обычно растворяются быстрее, чем твердые лекарственные формы. На продолжительность действия антацидов существенно влияет скорость их эвакуации из желудка, которая определяется в свою очередь наличием или отсутствием пищи в желудке. Антацидный препарат, принятый через 1 час после еды, дольше задерживается в желудке и обеспечивает более продолжительный эффект.

Рисунок 1. Сравнение всасывающихся и невсасывающихся антацидов

ВА (натрия гидрокарбонат, или питьевая сода)

ВА действует непродолжительно, нейтрализуя соляную кислоту. Всасываясь, он может существенно влиять на обмен электролитов, вызывая развитие алкалоза (слабость, головная боль, ухудшение аппетита, тошнота, рвота, боль в животе, спазмы мышц и судороги). Риск алкалоза особенно высок у пациентов с нарушением функции почек. Вместе с тем гидрокарбонат натрия приводит к ощелачиванию мочи и способствует образованию фосфатных камней, ухудшает водно-электролитный обмен организма. Это в свою очередь может обусловливать повышение артериального давления, усиление отеков и нарастание признаков сердечной недостаточности у пациентов пожилого возраста с патологией сердечно-сосудистой системы.

Для ВА характерен «феноменом рикошета» (рис. 2) с вторичным возрастанием секреции соляной кислоты. Усилению секреции кислоты способствует и выделение в процессе реакции нейтрализации углекислого газа, растягивающего стенки желудка и вызывающего болевой синдром. Углекислый газ обусловливает также отрыжку и метеоризм — побочные эффекты, особенно нежелательные для больных ГЭРБ. При желудочных пептических язвах с глубоким язвенным дефектом растяжение стенок желудка чревато перфорацией (т. е. стимулируют желудочную секрецию), поэтому ВА не используются в лечении КЗЗ. Из-за большого количества побочных эффектов они практически утратили свое клиническое значение и применяются населением в основном для самолечения как симптоматические средства

для купирования тех или иных симптомов желудочной диспепсии. Однако приверженность многих пациентов именно этой группе обусловлена тем, что всасывающиеся антациды быстро купируют изжогу и боль в эпигастрии. Длительность латентного периода у этой группы антацидов значительно меньше, а значит, быстрота наступления нейтрализующего эффекта больше, чем у невсасывающихся антацидов (хотя кислотонейтрализующее действие последних более продолжительно). Поэтому некоторые пациенты не удовлетворены скоростью наступления антисекреторного действия и ошибочно считают невсасывающиеся антациды малоэффективными.

Невсасывающиеся антациды (НА)

На подразделяются на 3 группы: 1-я — алюминиевая соль фосфорной кислоты; 2-я — алюминиево-магниевые антаци-ды; 3-я — алюминиево-магниевые препараты с добавлением алгината.

Поскольку основной механизм действия НА связан с адсорбцией соляной кислоты, их эффект развивается несколько медленнее (в течение 10—30 минут), чем у всасывающихся препаратов. Обладая большей, чем у ВА, буферной (нейтрализующей) емкостью, продолжительность их действия достигает 2,5—3 часа. Большинство препаратов из данной группы содержит соединения алюминия и магния в различных пропорциях. При этом начальный антацидный эффект обеспечивают соли магния, пролонгированный — соединения алюминия.

За дополнительной информацией обращаться: Общество с ограниченной ответственностью «Тева»

Россия, 119049 Москва, ул. Шаболовка, д. 10, корп. 1 | Тел. +7.495.6442234 | Факс +7.495.6442235 | www.teva.ru Группа компаний Теуа: ООО «Тева» | ООО «ПЛИВАРУС» | ООО «ратмофарм РУС» |1УАХ | РША | гайорИагт

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВЖКТ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВЖКТ

Рисунок 2. Порочный круг: синдром «кислотного рикошета» при приеме всасывающегося антацида

Помимо нейтрализации свободной соляной кислоты в желудке, НА адсорбируют пепсин и желчные кислоты, способствуют снижению внутриполостного давления в желудке и ДПК, обладают опосредованным спазмолитическим действием. НА нивелируют негативное воздействие на СО дуо-деногастрального рефлюкса, обладают цитопротективным эффектом.

Вне зависимости от состава все НА уменьшают абсорбцию других препаратов при их совместном применении, что необходимо учитывать, назначая схему приема лекарств (например, сердечных гликозидов, непрямых антикоагулянтов, антигистаминных, снотворных и многих других средств). В связи с этим необходимо следовать единому правилу: промежуток времени между приемом антацидов и других препаратов должен составлять не менее 2 часов.

Длительный прием антацидов, содержащих кальций, может привести к гиперкальциемии и развитию молочнощелочного синдрома. Помимо этого гиперкальциемия вызывает снижение продукции паратгормона и, как следствие, задержку экскреции фосфора и накопление нерастворимого фосфата кальция. На этом фоне возможна кальцификация тканей и развитие нефрокальциноза. Также антациды, содержащие кальций, могут приводить к появлению запоров в результате замедления эвакуаторной функции кишечника.

Тактика выбора антацидного препарата

На фоне повышения цитотоксических воздействий неизбежно истощаются факторы защиты. Избыточная продукция соляной кислоты нарушает динамическое равновесие между скоростью разрушения и обновления гликопротеидов, входящих в состав защитного слоя, что открывает пути для нарастающего цитотоксического воздействия факторов агрессии. В этой связи чрезвычайно важно непосредственное цитопро-

тективное воздействие алюминийсодержащих антацидов, которое заключается в том, что они обладают обволакивающим действием и создают защитную пленку на поверхности слизистой. Алюминий способствует связыванию эпителиального фактора роста и фиксации его в области дна язвы или эрозии, что стимулирует деление клеток желудочного эпителия и новообразование сосудов.

Учитывая вышесказанное, необходимо помнить и о цитотоксичности желчных кислот и лизолецитина, раздражающих слизистую желудка и пищевода при гастродуоденальном и эзофагогастродуоденальном рефлюк-се. Алюминийсодержащие антациды активно абсорбируют желчные кислоты и лизолецитин, что усиливает терапевтический эффект.

Гастал — комбинированный анта-цидный препарат, содержащий гидроксид магния и гидроксид алюминия. Антацидное действие препарата проявляется немедленно после приема таблетки Гастал и продолжается около 2 часов. 1 таблетка препарата нейтрализует около 21,5 ммоль соляной кислоты. Гастал ингибирует действие пепсина, лизолецитина и желчных кислот. Гастал не оказывает системного действия у пациентов с нормальной функцией почек. После взаимодействия с соляной кислотой желудочного сока гидроксид алюминия реагирует с фосфатами и карбонатами в щелочной среде кишечника и выделяется в виде нерастворимых солей. Гидроксид магния реагирует с соляной кислотой в желудочном соке с образованием хлорида магния, который оказывает осмотическое слабительное действие в тонкой кишке. Магний также выводится с калом в виде нерастворимого карбоната.

Высокая способность невсасывающегося антацидного препарата Гастал эффективно и быстро устранять появление изжоги (жжения) и боли эпигастральной области, ассоциируемых с кислотно-пептическим фактором, делает его одним из препаратов выбора в терапии КЗЗ в условиях поликлиники и стационара. г\/|

ЛИТЕРАТУРА

1. Бордин Д.С. Преимущества невсасывающихся антацидов // Лечащий врач. — 2011. — №2. С. 50—55.

2. Минушкин О.Н., Елизаветина ГА Антациды в современной терапии кислотозависимых заболеваний // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2010. №2—3. С. 9—12.

3. Маев И.В., Дичева Д.Т., Красников В.В., Бурагина ТА Применение антацидов в комплексной терапии гастроэзофагеальной реф-люксной болезни тяжелого течения // Лечащий врач. 2007. №1. Полный список литературы вы можете запросить в редакции.