CC BY
174
А.Н. КАЗЮЛИН 1 д.м.н., профессор, академик РАЕН, Е.Б. ГРИЩЕНКО 2, к.м.н. 1 Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии 2 Клинико-диагностический центр «МЕДСИ», Москва
РОЛЬ СОВРЕМЕННЫХ АНТАЦИДНЫХ СРЕДСТВ
В ТЕРАПИИ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Серьезную медико-социальную проблему в настоящее время представляют кислотозависимые заболевания (КЗЗ). Оказывая выраженное негативное влияние на качество жизни больных и являясь потенциально опасными в отношении развития жизнеугрожающих состояний, они в той или иной степени имеют отношение к 30% россиян. Помимо изменения образа жизни, диетических рекомендаций, на первый план выходит рациональная терапия КЗЗ. Происходит переоценка некоторых подходов к терапии КЗЗ, накапливается как положительный, так и отрицательный опыт применения широко используемых лекарственных препаратов. Взвешенный подход с учетом всех патогенетических моментов сочетанной патологии позволит добиться стойкой ремиссии КЗЗ, предотвратить прогрессирование заболеваний и развитие тяжелых осложнений.
Ключевые слова: кислотозависимые заболевания, рациональная терапия, антациды
ВВЕДЕНИЕ
Ведущее место в структуре заболеваемости ЖКТ занимают кислотозависимые заболевания. До 10% населения Западной Европы страдает язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, в США на долю этой патологии приходится 7-10%, в Японии - 11%. Именно с ними наиболее часто приходится сталкиваться врачу общей практики и гастроэнтерологу. В первую очередь это связано с широким возрастным пределом, в течение которого могут дебютировать и активно прогрессировать КЗЗ: начиная от подросткового возраста и до преклонных лет. Однако следует помнить, что в каждом из периодов жизни заболевшего они имеют свои особенности течения, диагностики и, соответственно, лечения [3, 4, 10].
Согласно современным представлениям, КЗЗ - это группа нозологических единиц, ассоциируемых с кислотной агрессией желудочного сока. Заболевание может считаться кислотозависимым, если имеется доказанная связь агрессивного влияния эндогенной соляной кислоты с возникновением или обострением данного заболевания и положительным эффектом от противокислотной терапии.
Причинами КЗЗ может явиться дисбаланс между механизмами кислотопродукции и кислотонейтрализации, недостаточностью кардиального или пилорического сфинктеров, нерациональное питание и злоупотребление алкоголем [1, 4].
Спектр состояний, относящихся к КЗЗ, достаточно широк и включает следующие заболевания: гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), язвенную болезнь, эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, гастродуоденит, НПВП-гастропатию,
гастро- и дуоденопатию на фоне гастриномы, первичного гиперпаратиреоза, функциональную диспепсию и хронический панкреатит.
Длительное течение, затяжные обострения, достаточно часто возникающие осложнения основного заболевания обусловливают частую обращаемость больных с КЗЗ к врачам. Отмечается существенное снижение качества жизни этой категории пациентов. КЗЗ оказывают значимый социально-экономический ущерб примерно в той же мере, что и сердечно-сосудистые заболевания и онкопатология.
■ Причинами КЗЗ может явиться дисбаланс между механизмами кислотопродукции и кислотонейтрализации, недостаточностью кардиального или пилорического сфинктеров,
нерациональным питанием и злоупотреблением алкоголем
ИЗ ИСТОРИИ ТЕРАПИИ КЗЗ
В прошлом предлагались различные способы купирования изжоги и болевого синдрома как основных проявлений КЗЗ. С давних времен для купирования эпигастральных болей, обычно сопровождающих КЗЗ, использовали антаци-ды - щелочные соединения, применяющиеся для нейтрализации соляной кислоты желудочного сока. Ведь в возникновении болевого синдрома основная роль принадлежит стимуляции положительными ионами водорода протон-активи-руемых катионных каналов болевых рецепторов, которые в норме реагируют на чрезмерное растяжение желудка поступающей пищей или спазм гладкой мускулатуры. В античности для борьбы с изжогой применялась пудра из кораллов.
Экстракт беладонны стал основным средством от изжоги в средние века. В дальнейшем вместе с гидрокарбонатом калия он еще долгое время оставался практически единственным средством в терапии КЗЗ ЖКТ.
До середины XX в. антациды оставались основными для лечения абдоминальной боли и изжоги при КЗЗ. Применявшиеся в прошлом веке периферические М-холино-литики, как неселективные (атропина сульфат, метоциния йодид, платифиллина гидротартрат), так и селективные (пирензепин), длительное время использовавшиеся для лечения КЗЗ, теперь отошли на второй план. Их отличает невыраженный антисекреторный эффект, непродолжительность действия и побочные реакции (сухость во рту, тахикардия, запор, нарушение мочеиспускания, повышение внутриглазного давления и др.).
Серьезный прорыв в лечении КЗЗ произошел после 1972 г., когда Джеймс Блэк синтезировал первый Н2-гистамино-блокатор - циметидин, снижающий секрецию соляной кислоты на 50-70% за счет блокады рецепторов к гистамину непосредственно на париетальных клетках. Широкое применение циметидина и более поздних представителей этой группы препаратов - ранитидина и фамотидина - позволило в большинстве случаев избежать хирургического лечения и качественно изменить жизнь многих пациентов.
Однако и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов имеют ряд серьезных недостатков. При их применении сохраняются альтернативные пути стимуляции кислотообразования (гастриновый, ацетилхолиновый), и поэтому клинический эффект в большинстве случаев остается недостаточным. Около 15-20% больных резистентны к лечению этими средствами. К Н2-блокаторам быстро развивается толерантность, что ведет к потере антисекреторного эффекта. Для них характерны синдром отмены, частые рецидивы после лечения и на фоне поддерживающего приема. Такие побочные эффекты, как головная и мышечная боль, нарушение функций печени и почек, эндокринные расстройства, импотенция и другие, существенно ограничивают возможность длительного приема Н2-блокаторов.
Кардинальное изменение ситуации в терапии КЗЗ произошло в 1982-1988 гг., когда был был синтезирован, испытан и внедрен в практику омепразол - первый ингибитор протонной помпы (ИПП), ознаменовавший новый качественный этап в лечении язвенной болезни и позволивший полностью отказаться от хирургических методов.
По сравнению с Н2-блокаторами ИПП оказывают гораздо более сильное и продолжительное антисекреторное действие. Высокая эффективность ИПП в терапии КЗЗ, эра-дикационных схемах доказана в многочисленных клинических исследованиях. Однако спустя десятилетия после начала активного применения ИПП обозначились некоторые серьезные недостатки, характерные для этой группы ЛС.
Во-первых, существует определенный риск длительного применения ИПП, связанный в основном с возникновением гипергастринемии, гиперплазией ECL-клеток слизистой оболочки желудка, а также с развитием, при ассоциации патологического процесса с H. pylori, атрофии в теле желудка.
Во-вторых - отсутствие воздействия на желчные кислоты, известные своими агрессивными свойствами и отрицательным влиянием на слизистую оболочку желудка и пищевода при желчных и смешанных рефлюксах.
Регистрируются и случаи непереносимости ИПП. В различных популяциях резистентность к ИПП достигает 10%. У ряда пациентов при длительном приеме ИПП развиваются различной степени выраженности нарушения процессов пищеварения (метеоризм, диарея). Некоторые исследователи выявили определенную связь между длительным приемом ИПП и увеличением риска перелома бедренной кости, дефицитом витамина В12, случаями развития антибиотикоассо-циированной диареи, внутри- и внебольничной пневмонии.
■ Серьезный прорыв в лечении КЗЗ
произошел после 1972 г., когда Джеймс Блэк синтезировал первый Н2-гистаминоблокатор - циметидин, снижающий секрецию соляной кислоты на 50-70% за счет блокады рецепторов к гистамину непосредственно на париетальных клетках
В сложившейся ситуации перед врачом возникает вопрос: как оптимально использовать имеющийся у него арсенал ЛС для борьбы с КЗЗ. Одного-единственного препарата недостаточно для решения многих проблем, связанных с клиническими проявлениями КЗЗ. Целесообразен комплексный подход и выбор средств, обладающих не одним, а несколькими полезными при данной патологии эффектами. Согласно современным представлениям, это должны быть препараты с доказанной эффективностью и высоким уровнем безопасности. Немаловажным аспектом является удобство применения и быстрота действия лекарства, что качественно повышает приверженность пациента к лечению и, соответственно, повышает эффективность терапии.
АНТАЦИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
За многолетнюю историю применения, несмотря на появление принципиально новых ЛС антациды не утратили своего значения и продолжают быть востребованными.
Первое неорганическое соединение, примененное в качестве антацида для нейтрализации соляной кислоты - пищевая сода. Она относится к группе всасывающихся антацидов. Гидрокарбонат натрия (пищевая сода), как и ряд других аналогичных соединений (карбонат натрия и магния, окись магния - «жженая магнезия», сернокислый и фосфорнокислый натрий), обеспечивает быстрое наступление нейтрализующего эффекта при короткой его продолжительности. Из-за способности абсорбироваться в желудке применение соды приводит к нарушениям электролитного баланса (в частности, баланса кальция) и обусловливает сдвиг щелоч-но-кислотного равновесия в сторону алкалоза.
Таблица 1. Преимущества и недостатки всасывающихся и невсасывающихся антацидов
Группа антацидов Преимущества Недостатки
Невсасывающиеся • быстрый эффект • доступность препаратов • продолжительность эффекта • приятные вкусовые свойства • длительное купирование болевого синдрома, дислептических расстройств • способны поддерживать рН в пределах 3-4 Возможны: • понос, запор • отрыжка • тошнота, рвота
Всасывающиеся • быстрое снижение кислотности после приема препарата • кратковременность действия • тошнота, головная боль, слабость • отрыжка, вздутие живота • чувство тяжести в желудке, распирание в подложечной области • рвота, боли в животе • повышение артериального давления • усиление отеков и нарастание признаков сердечной недостаточности • влияние на обмен электролитов • сонливость
Резкое повышение уровня рН при приеме соды приводит к развитию феномена «рикошета», при котором происходит стимуляция желудочной секреции во второй фазе действия вследствие растяжения углекислым газом стенок желудка, что недопустимо при глубоких язвах желудка и чревато развитием перфорации. Использование всасывающихся антацидов может приводить к возникновению отрыжки и метеоризма. Из-за негативных побочных эффектов всасывающихся анта-цидов возможно только эпизодическое использование.
Появившиеся позднее невсасывающиеся антацидные препараты при взаимодействии с соляной кислотой образуют невсасывающиеся или слабо всасывающиеся соли. Нейтрализующая активность этих соединений проявляется только до тех пор, пока кислотность содержимого желудка не превысит рН 3,0-4,0, т. е. эти препараты работают в диапазоне физиологических значений кислотности, при которых осуществляется нормальное пищеварение и реализуется антимикробное действие соляной кислоты. Эффект этих антацидов развивается медленнее, но и продолжается более длительное время, чем у всасывающихся препаратов. В отличие от последних невсасывающиеся антациды не имеют таких побочных эффектов, как влияние на электролитный обмен и моторику желудочно-кишечного тракта. Быстрота наступления лечебного эффекта от их приема сопоставима с таковой от приема гидрокарбоната натрия (табл. 1).
Антациды обычно принимают через 40-60 мин после еды, когда удлиняется срок их действия и снижается защитное действие пищи, а также перед сном - для уменьшения агрессивного влияния соляной кислоты в ночное время (кислотный прорыв).
На сегодняшний день суммарный механизм действия современных антацидных препаратов включает:
■ нейтрализацию свободной соляной кислоты в желудке;
■ предотвращение обратной диффузии ионов водорода;
■ адсорбцию пепсина и желчных кислот;
■ цитопротекцию;
■ опосредованное спазмолитическое действие;
■ нормализацию гастродуоденальной эвакуации.
Для того чтобы быть востребованными, антациды должны обладать следующими качествами (табл. 2):
■ высокой способностью к связыванию HCl и поддержанию рН на уровне 3,5-5,0;
■ высокой адсорбирующей способностью желчных кислот, лизолецитина и пепсина;
■ отсутствием феномена обратного пика секреции HCl;
■ незначительным влиянием на минеральный обмен, моторную активность ЖКТ и рН мочи;
■ минимальной энтеральной абсорбцией ионов алюминия и магния;
■ оптимальным соотношением Al/Mg;
■ отсутствием метеоризма;
■ быстрым купированием болевого и диспепсического синдромов и значительной продолжительностью действия;
■ наличием нескольких лекарственных форм, включая суспензию или гелевую форму препарата; приятным вкусом.
Таблица 2. Свойства компонентов, входящих в состав невсасывающихся антацидов
Невсасывающиеся антациды Свойства
Mg-содержащие • антипептический эффект • усиление слизеобразования • усиление моторики • усиление резистентности слизистой оболочки желудка
AI-содержащие • антипептический эффект • усиление синтеза простагландинов • образование защитной пленки на поверхности поврежденных тканей • адсорбция желчных кислот, пепсина и лизолецитина • ослабление моторики • повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера
РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ КЗЗ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АНТАЦИДОВ
Каково место антацидных средств в лечении КЗЗ? Согласно обширной доказательной базе, пальма первенства пренадлежит ИПП и препаратам, включенным в схемы эра-дикационной терапии инфекции H. pylori. Однако рациональный подход к терапии КЗЗ, необходимость различной степени супрессии соляной кислоты, учета побочных эффектов обязует врача подходить к проблеме индивидуально, используя препараты из различных фармгрупп. В зависимости от клинической ситуации это может быть монотерапия, последовательная смена или комбинация ЛС.
Например, при присоединении антацидов в начале терапии ИПП в качестве дополнительного средства основная симптоматика купируется быстрее, нейтрализуется «ночной кислотный прорыв». Антациды назначают на начальных стадиях КЗЗ - для терапии по требованию, для эпизодического приема, для устранения изжоги и загрудинной боли или боли в эпигастрии как при проведении основного курса терапии, так и в период ремиссии, в качестве симптоматического средства.
Какому из антацидных препаратов отдать предпочтение? Выбор на фармацевтическом рынке широк. Но исходя из сформулированных требований, предъявляемых к антаци-дам, доказанной эффективности, хорошего уровня безопасности, спектра показаний к применению, мы акцентируем ваше внимание на комбинированном невсасывающемся антациде Маалокс (табл. 3, 4). Препарат является оптимальным средством в терапии КЗЗ. Этот препарат представляет собой сбалансированную комбинацию гидроокиси магния и гидроокиси алюминия, сочетая в себе высокую кислотонейтра-лизующую активность (40,5 мэкв/15 мл суспензии или 18,5 мэкв/табл.), адсорбирующие, обволакивающие и прочие гастропротективные свойства. Маалокс отличает быстрое начало антацидного эффекта и достаточная длительность дей-
ствия. Эти свойства позволяют в максимально короткие сроки купировать болевой синдром и изжогу. Оптимальное соотношение алюминия гидроксида и магния гидроксида обеспечивает взаимодополняющее действие компонентов препарата, определяющее быстрый и продолжительный антацидный эффект и легкое слабительное действие.
Активно нейтрализуя соляную кислоту, Маалокс может адсорбировать ее. Это способствует скорости наступления антацидного эффекта и увеличению его продолжительности. После однократного введения Маалокса действие может наступить уже через 9 мин, рН в желудке сохраняется на уровне 4,5 не менее 3 ч. Буферное действие препарата обеспечивает достижение внутрижелудочного рН 3,0-5,0, что позволяет не только предотвращать нежелательные последствия более высокого повышения рН (вторичной гиперсе-
Таблица 3. Сравнение активно используемых врачами общей практики антацидных препаратов (суспензии)
Параметры сравнения Маалокс1 (суспензия/саше) Гевискон2 форте (суспензия для приема {анисовая}) Алмагель3 (суспензия для приема внутрь) Фосфалюгель4 (гель для приема внутрь)
страна производитель Франция Великобритания Болгария Франция
срок годности 3 года 2 года 2 года 3 года
группа препаратов антацидное средство средство лечения реф-люкс-эзофагита антацидное средство антацидное средство
состав (активные вещества) гидроксид магния и алюминия натрий алгинат; калий гидрокарбонат алгелдрат + магния гидроксид алюминия фосфата гель 20%
показания
изжога + + + +
кислая отрыжка + + - +
боли в эпигастрии + - + -
чувство тяжести + + - -
рефлюкс-эзофагит + + + +
гастрит + - + +
язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки + - + +
гастродуоденит + - + -
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы + - + +
Таблица 4. Сравнение таблетированных форм препаратов, активно применяемых в лечении КЗЗ
Параметры сравнения Маалокс1 (таблетки жевательные) Ренни2 (таблетки жевательные без сахара/мятные) Де-Нол3 (таблетки, покрытые пленочной оболочкой) Гастал4 (таблетки для рассасывания) Гевискон5 (табл. жеват. мятные 250 мг) Ортанол6 (капсулы)
страна производитель Италия Франция Нидерланды Польша Великобритания Словения
срок годности 5 лет 5 лет 4 года 3 года 2 года 2 года
группа препаратов антацидное средство антацидное средство антисептическое кишечное и вяжущее средство антацидное средство средство лечения рефлюкс -эзофагита ингибитор протонной помпы
состав (активные вещества) гидроксид алюминия и магния кальций + магний карбонат висмута трикалия дицитрат алюминия гидроксида-магния карбоната гель + магния гидроксид натрия альгинат; натрия гидрокарбонат; кальция карбонат омепразол
показания
изжога + + + + + +
кислая отрыжка + + + + + +
боли в эпигастрии + + + + - -
чувство тяжести + + + + + -
рефлюкс-эзофагит + + - + + +
гастрит + - + + - -
язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки + - + + - +
гастродуоденит + - + - - -
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы + - - + - -
1 Инструкция по применению лекарственного препарата Маалокс для медицинского применения П N014986/01-070410 2 Инструкция по применению лекарственного препарата Ренни для медицинского применения П N012507/01 - 241013 3 Инструкция по применению лекарственного препарата Де-Нол для медицинского применения П N012626/01 - 201112 4 Инструкция по применению лекарственного препарата Гастал для медицинского применения П N014448/01 - 120511; П №014448/01- 190713 5 Инструкция по применению лекарственного препарата Гевискон для медицинского применения ЛС - 002445 - 291211 6 Инструкция по применению лекарственного препарата Ортанол для медицинского применения ЛСР - 007825/08 - 290312
Рисунок 1. Динамика рН в антральном отделе желудка после перорального приема антацида маалокса
10 мин 1 ч
креции), но и применять его при кислотозависимых заболеваниях в сочетании с антисекреторными средствами, значительно ускоряя купирование боли и диспепсических расстройств (рис. 1).
Поскольку препарат обладает умеренной пепсинадсорби-рующей активностью, это не только усиливает его терапевтический эффект, но и не блокирует процесс гидролиза компонентов химуса в желудке.
Как препарат, содержащий в своем составе алюминий и магний, Маалокс обладает высокой (на уровне до 96%) адсорбирующей способностью по отношению к желчным кислотам и лизолецитину. Гидроксид алюминия преимущественно сорбирует пепсин и компоненты желчи, а гидрок-сид магния препятствует их высвобождению. Препарат адсорбирует желчные кислоты и лизолецитин, что позволяет предотвращать пептическое поражение слизистой оболочки желудка и пищевода у больных с желчным реф-люксом.
В настоящее время выявлена положительная роль антаци-дов в постпрандиальный период. После приема пищи происходит неравномерное снижение рН во всех отделах желудка. Так, в кардиальной части и дне желудка образуется т. н. пост-прандиальный кислотный карман (рис. 2) [20]. И в течение двух часов после еды в полости желудка существует два слоя с разным значением рН - более низким в верхнем слое («постпрандиальный кислотный карман») и более высоким в теле желудка. Данное явление может быть причиной перси-стенции кислых гастроэзофагеальных рефлюксов в пост-прандиальный период.
Препарат оказывает цитопротективное действие, обусловленное увеличением синтеза простагландина Е2. Он стимулирует секрецию бикарбонатов и защитной мукополи-сахаридной слизи, улучшает микроциркуляцию, что способствует повышению устойчивости слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к влиянию различных уль-церогенных факторов, включая нестероидные противовоспалительные препараты.
Также Маалокс обладает способностью связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в зоне язвенного дефекта, стимулируя тем самым локальные
Рисунок 2. Схема образования «постпрандиального кислотного кармана»
репаративно-регенераторные процессы, клеточную пролиферацию и ангиогенез. Благодаря этим свойствам Маалокс может предотвращать дальнейшее развитие КЗЗ.
■ Антациды назначают на начальных стадиях КЗЗ - для терапии по требованию, для эпизодического приема, для устранения
изжоги и загрудинной боли или боли в эпигастрии как при проведении основного курса терапии, так и в период ремиссии, в качестве симптоматического средства
Отличительным свойством Маалокса является практическое отсутствие нежелательных побочных эффектов, присущих некоторым антацидным препаратам. Так, в отличие от антацидов, содержащих карбонаты кальция, магния или натрия, Маалокс не вызывает газообразования, метеоризма и отрыжки, что очень важно для пациентов с ГЭРБ, СРК. Поскольку этот антацид не содержит в качестве активного вещества карбонат кальция, он не усугубляет стеаторею у больных хроническим панкреатитом. Отсутствие в составе препарата натрия лишает его недостатка в виде увеличения объема циркулирующей крови, в связи с чем его можно назначать пациентам с сопутствующей гипертонической болезнью, недостаточностью кровообращения, портальной гипертензией и беременным. В отличие от ряда других анта-цидов, Маалокс существенно не влияет на электролитный состав и рН мочи и не способствует возникновению уроли-тиаза. Он не вызывает гиперкальциемии и снижения выработки паратгормона, возникающих при приеме АП, содержащих кальция карбонат. Усложнение состава комбинированных АП зачастую не приводит к повышению эффективности, усиливая побочные эффекты. В отличие от препаратов, содержащих соли висмута, Маалокс не вызывает изменения окраски кала и не маскирует мелену.
Накопление в организме алюминия и магния при применении Маалокса возможно только у больных с выраженной почечной недостаточностью.
МААЛОКС В ТЕРАПИИ КЗЗ ГЭРБ
Маалокс на начальных стадиях ГЭРБ (I и II ст.) и при неэрозивной форме заболевания - НЭРБ, может с успехом применяться в виде монотерапии. Отсутствие значимых побочных явлений дает возможность терапии впервые выявленной НЭРБ у широкого круга пациентов. При эрозивных проявлениях ГЭРБ Маалокс целесообразно применять в сочетании с ИПП [2, 5]. Продолжительность ощелачивающего действия препарата до 3,5 ч обеспечивает необходимую нейтрализацию соляной кислоты до начала действия ИПП. Эффективен прием препарата при сочетании гастроэзофаге-ального и дуоденогастрального рефлюксов для связывания желчных кислот. А поскольку есть данные, свидетельствующие об участии желчных кислот в формировании пищевода Барретта, антациды становятся препаратами выбора у подобных пациентов.
■ Отличительным свойством Маалокса является практическое отсутствие нежелательных побочных эффектов, присущих некоторым антацидным препаратам
По данным проспективного многоцентрового несравнительного открытого исследования эффективности и безопасности антацида Маалокс для больных НЭРБ, проявлявшейся умеренной и выраженной изжогой, было показано, что основное курсовое лечение (8 нед. по 1 табл./саше 4-6 раз в сутки через 1-1,5 ч после еды и на ночь) и поддерживающая терапия (8 нед. по 1 табл./саше 2 раза в сутки) приводят к полному купированию клинической симптоматики и улучшению показателей качества жизни по шкале ББ-Зб у 96,7% пациентов. Следует подчеркнуть хорошую переносимость Маалокса, отмеченную во всех исследованиях, проведенных к настоящему времени [6, 8, 9].
Наличие «кислотного кармана» может быть причиной персистенции кислых гастроэзофагеальных рефлюксов при ГЭРБ в постпрандиальный период. Так, было показано, что у пациентов с ГЭРБ протяженность «кислотного кармана» больше, чем у здоровых добровольцев (4-6 и 2 см соответственно) [22]. Наличие «кислотного кармана», сопровождающегося клиникой ГЭРБ, создает показания к назначению антацидов как препаратов, быстро выравнивающих кислотность в полости желудка в постпрандиаль-ный период.
Язвенная болезнь
При язвенной болезни Маалокс целесообразно назначать в комбинации с ИПП в качестве вспомогательных средств для быстрого купирования симптоматики (абдоминальная боль, изжога и пр.) в комбинации с ИПП. Подобная комбинированная терапия особенно показана при длительно незаживаю-
щих язвах для усиления цитопротективного эффекта лечения [4, 11]. При язве ДПК Маалокс при монотерапии рекомендуется назначать через 1-2 ч после еды и перед сном в виде суспензии по 30 мл, в виде таблеток - по 2 в том же режиме, что и суспензию. Увеличение дозы, как правило, не сопровождается ускорением репаративных процессов. При комбинированной с ИПП терапией дозу антацидом рекомендуется сократить в 2 раза.
После завершения эрадикационной терапии для купирования эпизодических болевых и диспептических синдромов также показан прием антацидов. При этом во время проведения эрадикационной терапии инфекции H. pylori на ее срок от приема антацидов необходимо воздерживаться из-за выраженных сорбирующих свойств последних и возможного снижения эффективности антибиотиков.
В ряде случаев при применении в качестве антисекреторных препаратов Н2-блокаторов, при их отмене, для нивелирования «кислотного рикошета» пациентам необходимо назначение антацидных препаратов.
Функциональная диспепсия
При функциональной диспепсии, особенно синдроме эпигастральной боли, Маалокс может быть успешно использован в качестве монотерапии или как дополнительное средство к антисекреторной терапии ИПП, что достоверно повышает эффективность лечения. Включение Маалокса в комбинированную схему лечения таких больных способствует исчезновению клинической симптоматики у 93,4% в течение 3 нед., а дальнейшая монотерапия антацидом полностью купирует клинические проявления у 100% пациентов с данным клиническим вариантом функциональной диспепсии. Данный эффект от включения Маалокса в схему лечения, вероятно, связан со снижением на фоне приема препарата повышенной чувствительности слизистой оболочки к раздражающим факторам, в первую очередь к соляной кислоте [18].
Хронический панкреатит
При обострении хронического панкреатита для эффективного купирования болевого синдрома, создания покоя поджелудочной железе возможен прием и антацидных препаратов. Это приводит к повышению рН в двенадцатиперстной кишке и обеспечивает своевременность активации ферментных препаратов, быстроту наступления обезболивающего и заместительного эффекта.
Изжога у беременных
Изжога при беременности часто носит постоянный и нередко мучительный характер. Ее продолжительность -от нескольких минут до часов, многократность возникновения - значительно ухудшает качество жизни беременных. С целью устранения изжоги до 30-50% беременных женщин применяют антацидные средства. Маалокс как препарат с доказанным высоким уровнем эффективности и безопасности является средством симптоматической терапии функциональной изжоги у беременных,
характеризуется отличной переносимостью и удобством применения.
В качестве дополнительного средства к антисекреторной терапии антациды могут успешно применяться также при гастро- и дуоденопатиях на фоне приема НПВП [23]. Кроме того, именно антацидные препараты являются препаратами выбора при противопоказаниях к приему других антисекреторных средств, наличии побочных эффектов ИПП, Н2-рецепторов гистамина и непереносимости указанных средств.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Используя возможности современных антацидов у больных с кислотозависимой патологией желудочно-кишечного тракта, можно добиться хороших и длительных клинических результатов, повысив качество жизни пациентов. Маалокс как эффективный и наиболее безопасный антацид, оказывающий комплексное действие (кислотонейтрализующее, цито-протективное, адсорбирующее), с успехом продолжает применяться при различных КЗЗ. ьл
ЛИТЕРАТУРА
1.
Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Роль и место антацидов в современных алгоритмах терапии кислотозависимых заболеваний. Фарматека, 2013, 2: 66-72.
2. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Возможности применения домперидона в комплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Медицинский совет, 2012, 2: 56-60.
3. Самсонов А.А. Место антацидных препаратов в терапии кислотозависимых заболеваний. Военно-медицинский журнал, 2007, 10: 39-45.
4. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. Антациды в современной терапии кислотозависимых заболеваний. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2010, 2-3: 9-12.
5. Трухманов А.С., Маев И.В., Самсонов А.А. Особенности назначения современных антацидных средств при кислотозависимых заболеваниях. РЖГГК, 2009, 19 (2): 85-89.
6. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Лощинина Ю.Н., и соавт. Оценка эффективности Маалокса в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2008, 4: 2-11.
7. Антацидные средства. В кн.: Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. М., 2003. С. 38-42.
8. Голубев Н.Н., Маев И.В., Мотузова Е.В. и др. Положительный опыт применения антацида Маалокс у больных с впервые выявленной неэрозивной рефлюксной болезнью. РМЖ, Болезни органов пищеварения, 2008, 10 (2): 50-5.
9. Бордин Д.С, Машарова А.А. Эффективность Маалокса при длительной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. РМЖ, 2008, 16 (5): 349-53.
10. Антоненко О.М., Грищенко Е.Б. Место антацидов в терапии кислотозависимых заболеваний. Гастроэнтерология: Приложение к журналу Consilium Medicum, 2010, 2: 73-77.
11. Гастроэнтерология: национальное руководство. Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.П. Лапиной. М., 2008.
12. Бабанов С.А., Грищенко Е.Б. позиция антацидных препаратов в современной терапии кислотозависимых заболеваний. Медицинский совет, 2014, 4: 34-37.
13. Васильев Ю.В., Грищенко Е.Б. Роль современных антацидов в повышении качества жизни у пациентов с кислотозависимыми заболеваниями. Медицинский совет, 2013, 10: 16-21.
14. Гребенев А.Л., Шептулин А.А., Охлобыстин А.В. Сравнительная оценка антацидных свойств препаратов «Маалокс» и «Альмагель». Терапевт, арх, 1994, 8: 44-47.
15. Lee I, Сгуег В. Epidemiology and role of nonsteroidal antiinflammatory drugs in causing gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2011, 21 (4): 597-612.
16. Губергриц Н.Б. Применение Маалокса в гастроэнтерологической практике. Сучасна гастроентерологiя, 2002, 4: 55-59.
17. Полунина Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: алгоритм лечебной тактики. Врач, 2012, 10: 7-13.
18. Бордин Д.С., Машарова А.А. Эффективность Маалокса при длительной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Русский медицинский журнал, 2008, 16 (5): 349-353.
19. Shin JM, Vagin О, Munson К, et al. Molecular mechanisms in therapy of acid-related diseases. Cell Mol Life Sci, 2008, 65 (2): 264-81.
20. Fletcher J, Wirz A, Young J, et al. Unbuffered highly acidic gastric juice exists at the gastroesophageal junction after a meal. Gastroenterology, 2001, 121: 775-83.
21. Mejia A, Kraft WK. Acid peptic diseases: pharmacological approach to treatment. Expert Rev Clin Pharmacol, 2009, 2(3): 295-314.
22. La A, Bouali H, Xue S, et al. Postprandial stomach contents have multiple acid layers. J Clin Gastroenterol, 2006, 40 (7): 612-17.
23. Шептулин А.А. Гастропатия, связанная с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов: факторы риска, лечение, профилактика. Клин, Перспективы гастроэнтерол, гепатол,, 2001, 1: 27-31.
